BDr. Christian LamestFachzahnarzt für Oralchirurgie & Kollegen

Fachzahnarzt für Oralchirurgie

Ünerweisungsbogen für ein DVT Täti g keitsschwe rp u n kte

lmplantologie BDO, DGMKG, BDIZ, EDl, DGl, DGZIParodontologie BDO, DGMKG

Zuweisender ZahnarzU Arzt:

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Lokalisation ( bitte ankreuzen und einzeichnen ):

n Kompletter OK I Kiefergelenk li

X Kompletter UK n Kiefergelenk re

I Teilausschnitt regio _

Kieferhöhle li

Kieferhöhle re

Datenformat:

n Dicom-Daten mit Viewer zur Befundung

E Reine Dicom-Daten zum Einlesen in Planungssoftware

Relevante Voruntersuchungen und Erkrankungen:

Anoaben zur gewünschten Untersuchunq:

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Stummstraße33l66763DillingenlTelefon06831-89444-0lTelefax0683l-894/14-39lkontakt@zahnaerztesaarland.delwww.zahnaerztesaarland.de