· 3 frequenz schwerer blutungen bei antikoagulation nach vte thromb haemost 2008; 100:26 oldgren...
TRANSCRIPT
1
AntikoagulantienblutungJH Beer
Bern 28 4 11Triple ist heute schon Quadrupel…
ASA + Clopidogrel + Cilostazol (ohne VKA)
JACC 2011; 57: 1264:
AntikoagulantienblutungJH Beer
Bern 28 4 11
Heutige Ziele1. Def major Bleeding
2. Häufigkeit unter VKA nach VTE und bei VHF
3. Single- vs Triple AK-Risiko
4. Risiko-Abwägung/Individualisierung/Scores
5. Risiko-Minimierung
Patientin, 75j
ACS mit s-Stent vor 3 Monaten
Diabetes
Hypertonie
TIA vor 2 Jahren
Herzinsuffizienz
CCr 30ml/min
Magenulcus vor 5J.
Alcohol 3U/d
Kaffee 6U/d
Entwickelt neu ein VHFli
Medikation
Aspirin
Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor
ACE-Inhibitor
Ca-Antagonist
Torasemid
Ibuprofen (selber)
Statin
2 orale Antidiabetica
Amiodarone
Temesta 1mg tägl (selber)
Neu:Coumarin/Dabigatran/
Rivaroxaban/Apixaban…
Der Fall aus der Praxis
Der typische Patient
75j Frau
ACS mit s-Stent vor 3 Monaten
Diabetes
Hypertonie
TIA vor 2 Jahren
Herzinsuffizienz
CCr 30
Magenulcus vor 5J.
Alcohol 3U/d
Kaffee 6U/d
Entwickelt neu ein VHFli
Die typische Medikation
Aspirin
Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor
ACE-Inhibitor
Ca-Antagonist
Torasemid
Ibuprofen (selber)
Statin
2 orale Antidiabetica
Amiodarone
Temesta 1mg tägl (selber)
Neu:Coumarin/Dabigatran/
Rivaroxaban/Apixaban…
CHADS VASC=8
CHADS2 =6
HAS-BLED=6
Risk Assessment and Stratification
CHEST 2010; 137:263
8-9 Punkte**************
*
2
Risk Assessment and Stratification: CHADS-VASc
CHEST 2010; 137:263
Ca 10%
Def: Schwere Blutung
1) Tödliche Blutung
2) Blutung in ein kritisches Organ -
retroperitoneal, IC, spinal, perikardial, oculär
3) Trf von 2U Blut
4) Blutung mit Hb-Abfall von ≥ 2 g/dl
5) Hospitalisationsbedürftige Blutung
Klinisch relevante Blutung
1) Spontane Hamaturie
2) Hämodynamisch wirksame Blutung
3) Epistaxis > 5 Minuten, welche eine Intervention erfordert, oder
mehrfach vorkommt
4) Spontane Zahnfleischblutung oder > 5 Minuten dauernd
5) Gastro-intestinale Blutung
6) Subkonjunktivale Blutung
7) Hämoptyse oder fur den Patienten relevante Blutung
8) Subkutanes Hämatom > 25 cm2 spontan oder > 100 cm2 nach
Trauma
Def Major Bleeds: Any bleed requiring hospitalisation, decrease of Hb >2g% or transfusion
CHEST 2010/3/18 online
Our Patient:6 points
*
*
**
**
Major Bleeds gem HAS-BLED Score, berechnet aus der SPORTIF Population
JACC 2011;57: 173
NNH 10
JACC 2010; 55:2565
3
Frequenz schwerer Blutungen bei Antikoagulation nach VTE
Thromb Haemost 2008; 100:26 Oldgren ACC 3/2011
CHADS-VASc und Outcome mit Dabigatran vs VKA (Re-Ly-Analyse)
ICB und Ausblick auf „die Neuen“:
Warfarin vs Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban
beim Vorhofflimmern Outcomes in %/year
D110 D150 Riva OT Riva ITT Apix War(-D) War(-R) ASA(-A)
RE-LY RE-LY ROCKET-AF AVER
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Warfarin
S/SE 1.53 1.11 1.71 2.12 1.6 1.69 2.16/2.42 3.7
ICB 0.23 0.30 0.49 0.20 0.74 0.74 0.3
Death 3.75 3.64 1.87 3.5 4.13 2.21 4.4
M‘Bleed 2.71 3.11 3.60 1.4 3.36 3.45 1.2
Annu Rev Med 2011; 62:41
RE-LY: Blutungen unter Antikoagulation bei Vorhofflimmern
Dabigatran
CHEST 2011; 139:240 ed (feb 17)
4% nach 30d
10% nach 1 Jahr
TRIPLE vs Dual Anti-Plt-The
Meta analysis in 9 studies
and 1996 pts after 6months
CHEST 2011; 139:240 ed (feb 17)
MACE
O.R.:0.60
O.R. 2.12
Major Bleeds
All Cause Mortality
O.R.:0.59
Ischemic Stroke
O.R.:0.38
4
Arch Int Med 2010 (sept) 170:1433
5-10% Blutungen
1.5-4%
x3
Circ 2007; 115:2689
Pat >80j sind besonders
Gefährdet
„Anfänger sind gefährlich“
Resp. „Markoumar-naive“
Patienten…
13.1%
4.7
30 90 180 360 d
14 10 7 6% ppy
Fatal and non fatal major bleeds
Arch Int Med 2010 (sept) 170:1433
„Anfänger sind gefährlich“
NEJM 2003; 349:1019
0.6 0.35
TTR Subgruppen-Analyse nach Ländern
(RE-LY study)
23Disclaimer: Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation.This information is provided for medical education purposes only.
TTR = time in therapeutic range
Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83
Mean T
TR (
%)
10
30
50
60
70
80
0
Country
20
40
Taiw
an
Mexi
co
Peru
Rom
ania
India
Colo
mbia
Russ
ia
Bra
zil
Chin
a
Kore
a
Gre
ece
Thaila
nd
Mala
ysia
Pola
nd
South
Afr
ica
Japan
Fra
nce
Slo
vaki
a
Port
ugal
Cze
ch R
epublic
Isra
el
Phili
ppin
es
Bulg
aria
Hungary
Hong K
ong
Turk
ey
Belg
ium
United S
tate
s
Aust
ria
Spain
Germ
any
Sw
itze
rland
Sin
gapore
Arg
entina
Neth
erlands
Norw
ay
Canada
United K
ingdom
Italy
Ukr
ain
e
Denm
ark
Aust
ralia
Fin
land
Sw
eden
4447 48
49 4953 53 54 55 55 56 56 56 57 58 58
60 60 61 62 64 64 64 64 64 65 65 66 66 66 67 68 6870 70 70 71 71 72 72 72
74 7477
TRIPLE-Schlussfolgerungen
Individualisieren von Risiko
und von Therapie-Option1. …Ist gefährlich: „5-10%“-Regel
2. …und effektiv!
3. Checken: ob nötig!
4. Checken, wie lange nötig !
– so kurz wie möglich.
Nie „lebenslänglich“ schreiben.
Check ob BMS eine Option ist.
Co-Medi checken (NSAIA).
5. Auf INR 2-2,5 zielen
6. Check eigenen TTR. Evtl PPI.
7. Evtl. Vit K 150ug /d bei schwer
einstellbarer AK.
8. Scores und Individualisieren
9.Prasugrel/Ticagrelor/Dabigatran/
Rivarox/Apixa- Kombinationen?
10.Weniger ICBs mit neuen
Antikoagulantien; Dosis und
Auswahl der OAK wird möglich.
Risiko AK: 1-4%
mit 1 P-Hemmer x1.5-3
mit 2 P-Hemmern x 2-4
Mit „Neuen“ (+)
Mortalität nach Bleed 8%
(Sportif Trial)
5
QJM 2010; 103: 367
Minor Bleeds: Prasugrel vs Clopidogrel/Meta analysis
Circ 2010; 121:2067
2.2% Bleeding in 1349 Patients receiving
Triple AC Therapy in 30dNNH: 45
Faustregel: 5-10%/Jahr
The FDAs ViewBlutungsrisiko der neuen AK in der orthopädischen Prophylaxe
Annu Rev Med 2011; 62:41
6
ATLAS 1 Outcomes in Doses to be Taken
Forward in Phase 3 Trial
Stratum 1: ASA Alone
Placebo
Riva 2.5 & 5.0 mg BID
Death, MI, Stroke
TIMI Major Bleed
11.9%
6.6%
1.2%
0.0%
HR=0.54
(0.27-1.08)
p=0.17
15%
12%
9%
6%
3%
0%
0 90 180
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Stratum 2: ASA + Clop.
0 90 180
3.8%
2.0%
1.2%
0.2%
HR=0.55
(0.27-1.11)
p=0.03
Placebo
Riva 2.5 & 5.0 mg BID
Death, MI, Stroke
TIMI Major Bleed
* If fewer than 5 events were present in a cell, raw event rates are reported and a Fisher’s exact test was used, otherwise Kaplan-Meier(KM) estimates and a Hazard Ratio(HR) with confidene interval are
provided for 180 day period. Raw event rates were reported for TIMI Major Bleed . KM estimates of HR and rates of secondary efficacy endpoints are provided. Death=All Cause Death; MI=Myocardial
Infarction Note change in right hand panel.
Gibson CM, AHA 2008
P=0.08
P=0.09
JACC 2010; 55:2556
Risk Hierarchy of the Bleeding „Size“
7
Thromb Haemost 2008; 100:1076
x1.5-3.5
CHEST 2011; 139:240 ed (feb 17)
Der typische Patient
75j Frau
ACS mit s-Stent vor 3 Monaten
Diabetes
Hypertonie
TIA vor 2 Jahren
Herzinsuffizienz
CCr 30
Magenulcus vor 5J.
Alcohol 3U/d
Kaffee 6U/d
Entwickelt neu ein VHFli
Die typische Medikation
Aspirin
Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor
ACE-Inhibitor
Ca-Antagonist
Torasemid
Ibuprofen (selber)
Statin
2 orale Antidiabetica
Amiodarone
Temesta 1mg tägl (selber)
Neu:Coumarin/Dabigatran/
Rivaroxaban/Apixaban…
CHADS VASC=8
CHADS2 =6
HAS-BLED=6