© roche pharma ag, 2011 rheumatoide arthritis b-zellen-therapie mit rituximab referent: ihr name
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Inhalt
• Was ist Rheuma?• RA: Merkmale…• RA: Die Symptome• Unterscheidung Arthritis und Arthrose • RA: Die Diagnose• Das gesunde Immunsystem• Behandlungsmöglichkeiten der RA• Biologika• Rituximab
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Was ist Rheuma?Rheuma = Krankheiten des rheumatischen
Formenkreises• Gruppenbegriff für schmerzhafte und funktionsbeeinträchtigende Zustände
des Muskel-Skelett-Systems (Bewegungsapparat). • „Rheuma“ ist keine Diagnose im engeren Sinn• Keine einheitliche Krankheit, sondern ca. 400 einzelne Erkrankungen• Betroffen können z.B. Knochen, Gelenke, Muskeln, Organfunktionen sein• Zum rheumatischen Formenkreis zählen z.B.
• rheumatoide Arthritis • Morbus Bechterew• Kollagenosen (Bindegewebserkrankungen)• Vaskulitiden (entzündliche Gefäßerkrankungen)• Arthrose
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Was ist Rheumatoide Arthritis = RA?• Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine der Krankheiten des rheumatischen
Formenkreises• Sie zählt zu den entzündlichen rheumatischen Erkrankungen. • Sie ist eine Autoimmunerkrankung. • Körpereigenes Abwehrsystem (Immunsystem) greift die Gelenkinnenhaut,
die die Innenseite der Gelenke auskleidet, an und es kommt zur Entzündung.
• Diese Entzündung führt zu druckempfindlichen, schmerzhaften, geschwollenen Gelenken.
• Bei fortdauernder Entzündung können die Gelenke versteifen. • Ohne Behandlung können Gelenke zerstört werden.• RA manifestiert sich überwiegend an den Gelenken, involviert aber – als
Systemerkrankung – auch z.B. Sehnenscheiden, Schleimbeutel, Gefäße, Augen, Haut und innere Organe.
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RA in Deutschland: Daten und Fakten
Krankheitshäufigkeit: RA ist eine VolkskrankheitIn Deutschland sind etwa 800.000 Menschen betroffen (0,5 – 1 % weltweit)
Neuerkrankungen: 30.000 - 60.000 pro Jahr
Manifestationsalter: In jedem Lebensalter, am häufigsten zwischen 30. und 50. Lebensjahr
Genetik: Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer
Risikofaktoren: z. B. Genetik, Rauchen, Infektionen
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RA: Merkmale…... eine unbehandelte bzw. inadäquat behandelte Erkrankung kann:
Fortschreitend
Zerstörerisch
Lebensverkürzend
Invalidisierendverlaufen
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Rheumatoide Arthritis: Synonyme
Gelenkrheuma
Rheuma
Chronische Polyarthritis (CP)
Rheumatoide Arthritis (RA)
Primär chronische Polyarthritis (PCP)
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RA: Die Symptome
• Morgensteifigkeit > 1 Stunde• Arthritis > 3 Gelenkregionen• Beteiligung von Handgelenk, Fingergrund (MCP)-
oder Fingermittel (PIP)-Gelenken• Symmetrisches Verteilungsmuster • Subkutane Rheumaknoten• Positiver Rheumafaktor• Typische radiologische Veränderungen
Mindestens 4 von 7 Symptomen sind notwendig. Die ersten 4 Kriterien müssen mindestens 6 Wochen bestehen:
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Überwiegend symmetrische Polyarthritis großer und kleiner Gelenke mit häufigem Befall der Handgelenke und Finger
• Finger (90%)* • Handgelenk (81%)• Knie (79%)• Zehen (71%)• Fuß (61%)• Schulter (60%)• Ellenbogen (56%)• HWS (34%)• Hüfte (23%)• Kiefer (20%)
*Typischerweise werden die Fingermittelgelenke und Fingergrundgelenke befallen
Welche Gelenke können betroffen sein?
Angabe in ungefähren Werten:
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Was kann RA auslösen?• Autoimmune Vorgänge mit starkem genetischen Hintergrund sind
wahrscheinlich die Ursache
• Raucher haben ein ca. 2-faches Risiko (aber auch Nichtraucher werden krank)
• Externe Auslöser (noch unbekannte Viren?, Umweltfaktoren?) werden immer wieder diskutiert, sind aber weiter (außer Rauchen) unbekannt
• Manchmal stehen Infekte, Operationen u. a. im Zusammenhang mit erstem Schub, sie sind jedoch nicht die Ursache
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Unterscheidung Arthritis und Arthrose Typischer Symptome der Arthritis (Entzündung) und der Arthrose (Abnutzung)
Arthritis• Morgendliches und
nächtliches Schmerzmaximum
• Morgensteifigkeit der Gelenke meist über Stunden
• Weiche, teigige Schwellung der Gelenke und auch der Weichteile
Arthrose• Eher belastungs- und
witterungsabhängige Schmerzen
• Kurze Morgensteifigkeit der Gelenke, welche sich normalerweise durch Bewegung und Wärme bessert („wie eingerostet“)
• Harte, knöcherne Schwellung
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Unterscheidung Arthritis und ArthroseRheumatoide Arthritis (Entzündung) Arthrose
(Abnutzung der Gelenke)
HandgelenkeFingergrundgelenke Fingermittelgelenke
Daumensattelgelenke Fingermittelgelenke Fingerendgelenke
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RA: Die Diagnose
Körperliche Untersuchung: • u. a. Fokus auf Hände, Muskelkraft, Zeichen von Schwellungen,
Rötungen, Schmerzen
Bildgebende Verfahren:• Röntgen, Ultraschall, Magnetresonanztomographie
Labor:• u. a. Entzündungswerte (Blutsenkungsgeschwindigkeit,
C-reaktives Protein, Rheumafaktor)
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RA: Die Diagnosekriterien I
DAS28-Kriterien
• Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke
• Anzahl der geschwollenen Gelenke
• Blutsenkungsgeschwindigkeit
• Patientenurteil zur Krankheitsaktivität
• „Remission“ = DAS28 < 2,6
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RA: Die Diagnosekriterien II
HAQ
• Health Assessment Questionnaire
• Fragebogen in dem die Patienten ihr subjektives Empfinden in Kategorien einteilen können
• Die Fragen beziehen sich auf alltägliche Aktivitäten z.B. Aufstehen,
Gehen, Essen und Trinken
unter dem Einsatz oberer und unterer Extremitäten
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Innerhalb der Rubriken zählt nur der jeweils höchste Wert.
Addition aller Werte ergibt Punktwert 0 – 10
4-5 Punkte = RA wahrscheinlich> 6 Punkte = definitive RA
RA: Neue ACR-Klassifikationskriterien (Seit 2010)
Nach G. Westhoff, 10-11 Rheuma Management 2/2010
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Serologie I
Besonders wertvoll für die Frühdiagnose:
• Nachweis von Rheumafaktor (RF) und • Antiköpern gegen cyclische citrullinierte Peptide (Anti-CCP)
Rheumafaktor
• ein Antikörper, der von den B-Zellen bei rheumatoider Arthritis gebildet wird
• liegt der Rheumafaktor (RF) in höheren Mengen im Blut vor, kann dies mit einem aggressiveren Krankheitsverlauf einhergehen
• der Rheumafaktor kann bei 65 - 75 Prozent der Patienten mit rheumatoider Arthritis im Blut nachgewiesen werden
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Serologie II
Besonders wertvoll für die Frühdiagnose:
• Nachweis von Rheumafaktor (RF) und • Antiköpern gegen cyclische citrullinierte Peptide (Anti-CCP)
Anti-CCP
• Anti-CCP-Antikörper treten bei ca. 2/3 der Patienten mit rheumatoider Arthritis auf (Sensitivität)
• Menschen, die Antikörper gegen cyclische citrullinierte Peptide im Blut haben, haben mit hoher Wahrscheinlichkeit eine rheumatoide Arthritis oder entwickeln zukünftig eine RA (94-99 % Spezifität)
• Anti-CCP-Antikörper haben die höchste Spezifität aller bisher bekannten Autoantikörper für die RA (ca. 95 %)
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RA: Kriterien zur Verlaufskontrolle
ACR 20/50/70-Kriterien
• Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke• Anzahl der geschwollenen Gelenke
• Gesamtbeurteilung der Krankheitsaktivität durch den Arzt• Gesamtbeurteilung der Krankheitsaktivität durch den Patienten• Schmerz (visuelle Analogskala; VAS)• HAQ-Funktionsbehinderungsindex• CRP-Wert (C-reaktives Protein)
20/50/70%ige Besserung im Vergleich zum Ausgangswert in folgenden Werten:
Außerdem muss bei mindestens 3 der 5 folgenden Werte eine mindestens 20/50/70%ige Besserung vorliegen:
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Das gesunde ImmunsystemKomplexes Netzwerk aus Organen, Zelltypen und Molekülen
Es bekämpft Krankheitserreger, die zu Funktionsstörungen und Erkrankungen führen können, wie z. B. Viren, Bakterien
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B-Zellen
• ...gehören zu den weißen Blutkörperchen• ...sind die einzigen Zellen, die in der Lage sind Antikörper zu bilden• ...werden in verschiedene Stadien unterteilt• ...spielen eine Schlüsselrolle bei der RA
B-Zellen...
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Wenn das Immunsystem verrückt spielt
Überreaktion des Immunsystems: B-Zellen greifen die Gelenkinnenhaut an
Dadurch wird eine dauerhafte Entzündung ausgelöst, die unbehandelt zur Zerstörung der Gelenke (Knorpel, Knochen) und bis zum Verlust der Beweglichkeit führen kann
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Unzureichende Behandlung der RA
Fortschreitende Gelenkerosionen mit der Zeit
zu spät diagnostiziert zu spät behandelt
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RA – Wandel der Therapieziele
1900 1930-1940 1950 1985 1995 1998
GoldSulfasalazin
Aspirin KortikosteroideNSARAntimalariamittel
MTX Kombi Biologika
TherapiezielSymptombekämpfung
TherapiezielVerlaufsbeeinflussung
TherapiezielRemission
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Das Ziel der Behandlung heute: Remission
Schmerzfreiheit
Erhalt derBeweglichkeit
Entzündungshemmung
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Behandlungsmöglichkeiten der RA
Rheumatoide Arthritis
MedikamenteErgotherapieKrankengymnas
tik
Operationen Physikalische Therapie
Psychologische Hilfen
Patientenschulung
Sozialberatung
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Ziel der medikamentösen Therapie der RA
Sympto
m-beginn
ZeitAuftreten von Schäden
Prog
ress
ionBeginn der Therapie
Natürlicher Verlauf
Verzögerte Behandlung
Frühe Behandlung
Idealer Verlauf
Vorstellung beim
Rheumatologen
Früher Therapiebeginn bei RA, um Gelenkschäden zu verhindern und damit die Lebensqualität zu verbessern
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Medikamentöse Therapie der RA I
Zu den wichtigsten Medikamenten gehören:
• Analgetika
• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
• Kortisonpräparate
• Basismedikamente (DMARDs = Disease modifying anti-rheumatic drugs)
• Moderne Biologika
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Medikamentöse Therapie der RA II
Analgetika...
• ...Schmerzmittel, die eine schmerzstillende oder schmerzlindernde Wirkung entfalten
• ...die Weiterleitung der Information „Schmerz“ zum Gehirn wird unterdrückt
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Medikamentöse Therapie der RA IIINSAR...
• ... Nichtsteroidale Antirheumatika, abgekürzt NSAR
• ... schmerzlindernde und entzündungshemmende Medikamente
• ... enthalten kein Kortison (Steroid), daher der Name „nichtsteroidal“.
• ... im Unterschied zu den Basismedikamenten wirken NSAR nur symptomatisch
• ... sie hemmen zwar die Entzündung und lindern schnell den Schmerz, nehmen aber keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf und auch nicht auf die Gelenkzerstörung
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Medikamentöse Therapie der RA IVKortison...
• ...hat eine entzündungshemmende Wirkung
• ...die Wirkung setzt normalerweise rasch ein
• ...hat einen festen Platz in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis
• ...kann die Krankheitsaktivität unterdrücken, bis die Wirkung der Basismedikamente einsetzt
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Medikamentöse Therapie der RA V
Basismedikamente (DMARDs = Disease modifying anti-rheumatic drugs)...
• ...sollten so früh wie möglich eingesetzt werden
• ...können das Fortschreiten der rheumatoiden Erkrankung verlangsamen bzw. aufhalten
• ...können positiv und langfristig den Verlauf der Rheumatoiden Arthritis beeinflussen
• ...wirken normalerweise erst nach einiger Zeit
• ...sind u. a.: Methrotrexat, Leflunomid
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Medikamentöse Therapie der RA VIBiologika...
• ...sind eine neue Klasse von Medikamenten
• ...unterscheiden sich in der Herstellung und Wirkweise von anderen RA-Medikamenten
• ...greifen gezielt in das überschießende Abwehrsystem ein
• ...haben einen entzündungshemmenden Effekt kann mit der Gabe eines Basismedikamentes noch gesteigert werden
• ...werden unter hohem technischen Aufwand hergestellt
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Medikamentöse Therapie der RA VII
Analgetisch Antiphlogistisch
Krankheits-modifizieren
d
Remissions-fördernd
Analgetika + Ø Ø Ø
NSAR + ++ Ø Ø
Kortiko-steroide
Ø ++ + Ø
DMARD Ø Ø ++ +
Biologika Ø (+) ++ ++
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Medikamentöse Therapie der RA VIII
NSARKortiko-steroide
„DMARDs“
starke Entzündungshemmung, insbesondere während
aktiver Phasen
Entzündungshemmung und
Verlangsamung des Fortschreitens der Gelenkzerstörung
gezielte Hemmung der Entzündung und der fortschreitenden
Gelenkzerstörung
DMARDs
Biologika
Linderung der Schmerzen und
Entzündung
z. B. Tocilizumab & Rituximab
NSAR: nicht-steriodale AntirheumatikaDMARD: disease modifying anti-rheumatic drug
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Historie der in der Rheumatologie eingesetzten Biologika
• 1998 Infliximab (Remicade®) – TNF-Blocker• 1999 Etanercept (Enbrel®) – TNF-Blocker• 2002 Anakinra (Kineret®) – Interleukin-1-Hemmer• 2004 Adalimumab (Humira®) – TNF-Blocker• 2006 Rituximab (MabThera®) – B-Zell-Antikörper• 2007 Abatacept (Orencia®) – T-Zellen Co-Stimulationsblocker• 2009 Tocilizumab (RoActemra®) – Interleukin-6-Hemmer• 2009 Certolizumab Pegol (Cimzia®) – TNF-Blocker• 2009 Golimumab (Simponi®) – TNF-Blocker
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Rituximab: Der gezielte Angriff auf B-ZellenRituximab...• ...wirkt zielgerichtet auf bestimmte B-
Zellen, die an der Entstehung und Aufrechterhaltung der RA beteiligt sind
• ...schaltet gezielt B-Zellen mit dem Merkmal „CD 20“ aus
• ...lässt andere B-Zellen unbeeinflusst, Stamm- und Plasmazellen bleiben erhalten ( Immunabwehr bleibt bestehen)
CD20-positive B-Zellen
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Rituximab: Der gezielte Angriff auf B-Zellen
1. Zerstörung durch Fresszellen des Immunsystems2. Auflösung der Zelle
3. Programmierter Zelltod
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Wirkung von Rituximab auf die B-Zelle
ADCC: Antibody-dependent cellular cytotoxicityCDC: Complement-dependent cytotoxicity
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Die Therapie mit Rituximab bei RAEntzündetes Gelenk
Gesundes Gelenk
Gelenk nach erfolgreicherTherapie mit Rituximab
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Die Therapie mit Rituximab bei RAKennen Sie Ihren Rheumafaktor und/oder
Anti-CCP-Status?
Rheumafaktor positiv und/oder positiver Anti-CCP-Antikörper-Status
Besonders gutes Ansprechen auf eine Therapie mit Rituximab
RA-Patient:
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Allgemeine Informationen: Rituximab bei RA• Mehr als 130.000 RA-Patienten weltweit wurden bereits mit Rituximab
behandelt
• Rituximab kann besonders wirksam bei seropositiven Patienten sein
• Rituximab ist die erste und bisher einzige zugelassene B-Zellen-Therapie der Rheumatoiden Arthritis
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Rituximab
• genetisch hergestellter monoklonaler chimärer Anti-CD20-Antikörper (Maus/Mensch)
• zugelassen für RA seit Juli 2006 (seit 1998 in der Hämatologie zugelassen)
• wirkt zielgerichtet auf bestimmte B-Zellen (mit dem Merkmal „CD20“), die an der Entstehung und Aufrechterhaltung der RA beteiligt sind und führt zur Zerstörung dieser B-Zellen („Depletion“)
• andere B-Zellen, wie Stamm- oder Plasmazellen („Gedächtniszellen“), bleiben erhalten (Immunabwehr bleibt bestehen)
• zugelassen für schwere, aktive RA in Kombination mit Methotrexat bei erwachsenen Patienten, die ungenügend auf DMARDs, einschließlich einer oder mehrerer Therapien mit TNF-Blockern angesprochen haben oder diese nicht vertragen haben
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Informationen über RA und Rituximab
Weitere Informationen erhalten Sie in den Roche Patientenbroschüren und -flyern
und im Internet unter: www.roche.de