Pflege von Patienten mit Sonden und Drainagen25

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Merken Seröses SekretWenn postoperativ sehr viel seröses Sekret austritt, werfen Sie einen Blick in den OP-Bericht. Sind viele Lymphknoten entfernt worden, kann das normal sein. Halten Sie dennoch sicherheits-halber Rücksprache mit dem Arzt oder Operateur.

25 3 7 KomplikationenZu den Komplikationen bei Drainagen gehören folgende:

● Infektion: Sie erfolgt meist aufsteigend, d. h., die Keime

(oft Hautkeime) „wandern“ am Drainageschlauch hoch.

Der Verband sollte deshalb stets unter sterilen Kautelen

gehandhabt werden.

● Arrosion: Die Ableitung kann mit dem Gewebe verwach-

sen oder Verletzungen setzen, ggf. muss die Drainage

mobilisiert oder entfernt werden.

● Dislokation: Durch Bewegung des Patienten verrutscht die

Drainage. Dies ist daran zu erkennen, dass eine Drainage

plötzlich nichts mehr oder ein anderes Sekret fördert.

● Schmerzen: Sie können bei Stauung des Sekrets eintre-

ten, z. B. wenn die Drainage abgeknickt ist oder die Ablei-

tung verstopft ist. In diesem Fall muss ein Arzt informiert

werden. Aber auch ein zu straffer Verband kann solche

Beschwerden verursachen.

25 3 8 Wechsel der AblaufsystemeDer Wechsel eines Drainageauffangsystems (Sekretbeu-

tel, Sekretflasche) erfolgt auf ärztliche Anordnung, wenn

das Ablaufsystem nicht mehr funktioniert (z. B. kein Sog

mehr auf der Redondrainage ist) oder wenn das Behältnis

voll ist.

Merken Routinemäßiger WechselVon routinemäßigen Wechseln (z. B. einmal pro Schicht) sollte Abstand genommen werden, da jede Diskonnektion/Manipula-tion an einem geschlossenen System das Eindringen von Mikro-organismen und damit eine aufsteigende Infektionen begünstigt.

Zum Eigenschutz sollte das Personal Handschuhe tragen. Vor

dem Wechsel muss sich die Pflegekraft davon überzeugen,

dass Drainageschlauchsystem und Auffangsystem zueinan-

der passen. Laut Hygieneordnung des Unternehmens wird

die Diskonnektionsstelle desinfiziert, ggf. sollte ein Bett-

schutz untergelegt werden. Bei Bedarf kann zusätzlich als

Sicherung das Drainagesystem mit einer Schlauchklemme

abgeklemmt werden. Nach der Diskonnektion der Systeme

wird das neue Auffangsystem mittels Non-Touch-Technik

mit dem Drainagesystem verbunden. Danach muss die Pfle-

gekraft die Funktionstüchtigkeit der Drainage überprüfen

und sie geeignet fixieren. Der Wechsel und ggf. die Sekret-

menge werden doku mentiert. Eine ausführliche Darstellung

des Wechsels einer Redondrainage finden Sie in Kap. 41 „Pe-

rioperative Pflege“ (S. 743).

WISSEN TO GO

Pflege bei Drainagen

Drainagen liegen in Körperhöhlen oder Geweben und sol-

len Sekret nach außen ableiten� Zu den Aufgaben der Pfle-

genden gehören die Überwachung der Funktion, die Be-

urteilung des Sekrets und die Beobachtung auf mögliche

Komplikationen�

● Markierung und Dokumentation: Im Patientenblatt

dokumentieren, wo welche Drainage mit welcher Num-

mer liegt�

● Positionierung: Drainage so befestigen, dass sie die

Bewegung so wenig wie möglich einschränkt und der

Schlauch nicht abknickt; Schwerkraft-Drainagen unter-

halb des Niveaus der Wunde platzieren

● Sekret beurteilen und dokumentieren: Aussehen,

Menge, Geruch, Konsistenz

● Komplikationen – Infektion: meist aufsteigend → Asepsis beachten – Arrosion → ggf. Drainage mobilisieren oder entfernen – Dislokation: Drainage fördert plötzlich nichts mehr

oder ein anderes Sekret

– Schmerzen: bei Stauung des Sekrets, z� B� wenn die

Drainage abgeknickt ist oder die Ableitung verstopft

ist → Arzt informieren; zu straffer Verband → Verband überprüfen

25 3 9 Thoraxdrainage/ Pleuradrainage Definition Thoraxdrainagen/PleuradrainagenThoraxdrainagen dienen dazu, Flüssigkeiten und/oder Luft aus dem Brustkorb (Thorax) bzw. dem Pleuraraum oder Mediastinal-raum zu drainieren. Seltener dienen sie dazu, Medikamente zu applizieren oder zu spülen.

Pleuradrainagen sind Kunststoffkatheter bzw. -schläuche, die in den Pleuraspalt zwischen Pleura visceralis und Pleura parieta-lis platziert werden, um Flüssigkeit (Blut, Eiter, Lymphe, Sekret) abzuleiten, Luft abzusaugen und/oder einen negativen Druck zur Entfaltung der Lungen zu schaffen.

Unter die Thoraxdrainagen fallen Pleura-, Mediastinal- und

Perikarddrainagen. Wobei die Herzchirurgie die beiden

letzteren einsetzt, um Blut- oder Wundsekret aus dem Ope-

rationsgebiet abzuleiten. Dann funktionieren die Thorax-

drainagen wie Wunddrainagen (S. 754).

Relativ häufig sind Pleuradrainagen, die oft als Saugdrai-

nagen arbeiten: Sie sollen den physiologischen Unterdruck

in der Pleura wiederherstellen oder Luft oder Sekret ablei-

ten (▶ Tab. 25.1). Im weiteren Text wird die Pleuradrainage

beschrieben. Im klinischen Sprachgebrauch wird Thorax-

drainage oft synonym für Pleuradrainage verwendet.

Lokalisationen von PleuradrainagenWo punktiert wird und welche Pleuradrainage infrage

kommt, hängt von der Aufgabe der Drainage ab. Soll ein

Pneu (also Luft) gesaugt werden, befindet sich die Punkti-

onsstelle weiter oben (an der Lungenspitze), denn Luft steigt

hoch. Ein Erguss sackt eher nach unten ab, denn Flüssigkeit

ist schwerer als Luft, in diesem Fall wird auf Höhe der Lun-

genbasis punktiert. Die Durchführung einer Pleurapunktion

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wird in Kap. 26 „Pflege bei Punktionen und Biopsien“ be-schrieben (S. 519).

KomplikationenDie möglichen Komplikationen einer Punktion und Drai-nage sind:

● Blutung ● Punktion der Lunge ● Verletzung von Nerven, Zwerchfell und bei tiefer Punktion auch der Bauchorgane und Thoraxorgane (z. B. Herz)

● Herzrhythmusstörungen ● Infektion der Punktionsstelle, aufsteigende Infektion über die Drainage

● Hautemphysem

Beispiel HautemphysemEin Patient mit Pleuradrainage meldet sich. Eine Gesichts- und Halshälfte sind geschwollen, der Arm der gleichen Seite ist dick. Wenn Sie den Patienten an diesen Stellen berühren, fühlen Sie ein Knistern unter der Haut („Schneeballknirschen“, Krepitation). Dieser Patient hat sicherlich ein Hautemphysem. Bei ihm hat sich aufgrund eines Lecks Luft in der Subkutis gesammelt.

Wichtig ist, die Ursache für das Leck im System zu finden und dieses zu schließen, damit das Emphysem nicht größer wird. Sa-gen Sie unverzüglich dem Arzt Bescheid. In einem ersten Schritt wird er die Lage und Dichtigkeit der Drainage überprüft (optisch, z. B. Röntgen; akustisch, z. B. Blubbern, Zischen) und die Ursache besei tigen. Oft werden dann die Ränder des Emphysems mar-kiert, z. B. mit einem Hautstift. So lässt sich beurteilen, ob das Emphysem größer oder kleiner wird. Beruhigen Sie den Patienten.

Erklären Sie ihm, was passiert ist, dass er sich bitte melden soll, wenn er weitere Symptome spürt (z. B. Emphysem wird größer, Schluck- oder Atembeschwerden). Kontrollieren Sie den Patien-ten regelmäßig. Die Therapie eines Hautemphysems besteht bei einem Patienten ohne weitere Symptome in Abwarten. Der Kör-per beseitigt das Emphysem von allein. Entwickelt der Patient Symptome, erfolgt die Behandlung symptomatisch.

Das EinflaschensystemEs ist das historische Prinzip der Pleuradrainage und das einfachste Pleuradrainagesystem. Es funktioniert über das Wasserschlossprinzip. Der Drainageschlauch wird dabei über ein Glasrohr (Steigrohr) in eine Flasche mit Wasser geleitet, sodass Luft aus dem Pleuraspalt entweichen, aber nicht zurückströmen kann (▶ Abb. 25.7a). Der Vorgang kann ganz einfach nachgestellt werden: Mit einem Strohhalm kann man Luft in ein mit Flüssigkeit gefülltes Glas pusten, aber umgekehrt keine Luft ansaugen. Wichtig ist, dass das Steigrohr immer nur ca. 2 cm in die Flüssigkeit eingetaucht ist. Sonst ist der Druck zu hoch, gegen den die Luft austreten muss.

Das Einwegflaschensystem kann auch Sekret ableiten, wenn es unterhalb des Patientenniveaus angebracht wird und das Schwerkraftprinzip wirkt. Das Problem dabei ist, dass der Flüssigkeitsspiegel durch das einfließende Sekret kontinuierlich steigt. Das Steigrohr muss also regelmäßig auf 2 cm zurückgezogen werden. Das Zweiflaschensystem beseitigt dieses Problem.

Tab 25 1 Indikationen und Ursachen für Pleuradrainagen

Indikation Ursachen

● geschlossener und offener Pneumothorax (Luft im Pleuraspalt) ● Hämatothorax (Blutansammlung im Pleuraspalt) ● Hämatopneumothorax (Blut- und Luft im Pleuraspalt)

● mechanische Traumen wie Stich-, Schuss- und Quetsch-wunden, Pfählungsverletzungen

● Baro- oder Volutrauma bei Überdruckbeatmung ● operative Eröffnung der Pleura bei OPs

● Serothorax/Pleuraerguss (seröse Flüssigkeit im Pleuraspalt) ● Pyothorax/Pleuraempyem (Eiteransammlung im Pleuraspalt)

● Flüssigkeit (z� B� Lymphe, Eiter-Empyem) ● Thoraxtrauma ● Infektionen, z� B� Pneumonie ● Abszesse, Tuberkuloseherde, Tumoren in der Lunge ● operative Eingriffe am Thorax ● Sepsis

Chylothorax (Lymphe im Pleuraspalt) Ruptur (spontan oder traumatisch, auch intraoperative Verlet-zung) des Ductus thoracicus (Brustmilchgang)

Tab 25 2 Die verschiedenen Pleuradrainagen, Material und Lokalisation

Drainage Anwendung Art Material Lokalisation

Bülau-Drainage Ableiten von Sekreten halbgeschlossenes Ein- oder Mehrwegsystem als Ein-, Zwei- oder Dreiflaschen-system

PVC, Silikon 4�–6� ICR (Interkostalraum) in der vorderen bis hinteren Axillarlinie

Monaldi-Drainage Ableiten von LuftPleuraspülung, z� B� bei Tuberkuloseherden

halbgeschlossenes Ein- oder Mehrwegsystem als Ein-, Zwei- oder Dreiflaschen-system

PVC 2�–3� ICR in der Medioklavi-kularlinieDie Monaldi-Drainage besitzt ein kleineres Lumen als die Bülau-Drainage�

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Das ZweiflaschensystemDem Einflaschensystem ist eine weitere Flasche vorgeschal-

tet, die das Sekret auffängt. Die Ventilfunktion des Wasser-

schlosses in der 2. Flasche bleibt davon unangetastet.

Merken PrinzipBeide Systeme funktionieren durch Druck im Thoraxraum und Schwerkraft.

Das DreiflaschensystemBeim Dreiflaschensystem wird aktiv gesaugt. Da es mit

den in Krankhäusern üblichen Saugquellen (Vakuumwand-

anschlüsse) i. d. R. nicht möglich ist, den Sog zu regulieren

oder zu begrenzen, benötigt man eine 3. Flasche. Diese Fla-

sche wird auch Saugkontrollflasche oder Sogbegrenzungs-

kammer genannt. Sie liegt distal des Patienten, hinter dem

Wasserschloss. In Flaschensystemen wird der Sog über das

Steigrohr reguliert, bei Kammersystemen über den Pegel der

Wassersäule (Eintauchtiefe des Steigrohrs bzw. Höhe der

Wassersäule beträgt meist 20 cm).

EinwegsystemeAm gebräuchlichsten sind heute Einwegsysteme mit 3 Kam-

mern (▶ Abb. 25.8). Sie funktionieren wie das Dreiflaschen-

system und haben zusätzlich verschiedene Sicherheitsven-

tile. Beim täglichen Gebrauch und beim Vorbereiten dieser

Systeme ist nicht mehr nötig, als die Kammern laut Herstel-

lerangaben zu befüllen. Die Erstanlage und Einstellung der

Drainage erfolgt durch einen Arzt. Dennoch ist es wichtig,

das Prinzip der Pleuradrainagen grundsätzlich verstanden

haben, um die Einheit richtig kontrollieren zu können.

Sicherheitsventile • Verschiedene Sicherheitsventile an den

Einwegsystemen schützen vor Komplikationen:

● Positivitätsentlastungsventil: Wenn der Patient hustet

oder wenn z. B. die Verbindung zur Sogquelle abknickt,

verhindert das Ventil einen Druckanstieg im Pleuraraum

und beugt einem Spannungspneumothorax vor (S. 977).

● Belüftungsventil (Hochnegativitäts-Entlastungsventil):

Wenn man z. B. den Sog von 15 auf 10 mmH2O reduziert,

ändert sich der Druck im Pleuraraum dadurch nicht –

Abb 25 7 Pleuradrainagen

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WasserschlossSekretsammel-flasche

Wasserschloss Saugkontroll-flasche

Sog

20 cm

Sekret

SekretSekret

Luft aus demPleura-spalt

LuftblasenWasser

2 cm

Sekretsammel-kammer

Sekretaus demPleura-spalt

Luft entweicht in

die Atmo-sphäre

Luft

Luft aus der Atmosphäre

Steigrohr

Ein- und Zweiflaschensysteme sind passive Drainagen� Diese Systeme müssen also immer unterhalb des Patientenbrustkorbs angebracht wer-

den�

a Einflaschensystem: Der Druck der Exspiration befördert Luft aus der Pleurahöhle in die Flasche� Sie „blubbert“ durch das Wasser in die Atmo-

sphäre� Durch das Wasserschlossprinzip kann die Luft nicht zurück in die Pleurahöhle� Ein einfaches Ventilsystem�

b Zweiflaschensystem: Das Sekret läuft in die 1� Flasche, die Luft strömt eine Flasche weiter�

c Dreiflaschensystem: Die 3� Flasche reguliert den Sog�

Abb 25 8 Einwegsystem

Typisches Einwegsystem, das mit einem Wasserschloss funk-

tioniert�

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denn das System ist geschlossen. Der Sog wird erst dann reduziert, wenn über das Belüftungsventil die 5 mmH2O aus dem gesamten System abgelassen wurden.

● Negativitätsventil: Dieses Ventil verhindert, dass bei hohem Unterdruck im Pleuraspalt (z. B. bei sehr tiefer Ein-atmung), die Flüssigkeit des Wasserschlosses in die Sekret-kammer gezogen wird.

Elektrische ThoraxdrainageBei dieser Drainage wird der Unterdruck durch eine akkube-triebene Saugpumpe erzeugt. Der Verlauf der verschiedenen Parameter über 24 Stunden kann auf dem Display des Geräts abgelesen werden. Die elektrischen Thoraxdrainagen sind sehr klein und geben dem Patienten die größte Bewegungs-freiheit (▶ Abb. 25.9).

WISSEN TO GO

Thoraxdrainagen – Grundlagen

Sie dienen der Ableitung von Luft oder Flüssigkeit aus dem Brustraum� Unter die Thoraxdrainagen fallen Pleura-, Me-diastinal- und Perikarddrainagen (▶ Tab. 25.1)� Pleuradrainagen:

● Lokalisationen und Drainage der Pleurahöhle (▶ Tab. 25.2):

– Ableiten von Luft: Monaldi-Drainage an der Lungen-spitze

– Ableiten von Sekret: Bülau-Drainage an der Lungen-basis

● Prinzip: – Einflaschensystem: Drainageschlauch wird über ein Glasrohr (Steigrohr) in eine Flasche mit Wasser gelei-tet, sodass Luft aus dem Pleuraraum entweichen, aber nicht zurückströmen kann (▶ Abb. 25.7a)�

– Zweiflaschensystem: Dem Wasserschloss ist eine wei tere Flasche vorgeschaltet, die das Sekret auffängt (▶ Abb. 25.7b)�

– Dreiflaschensystem: Über die 3� Flasche lässt sich ex-tern Druck aufbauen (Saugkontrollflasche/Sogbegren-zungskammer) (▶ Abb. 25.7)�

– Einwegsysteme: Dreiflaschenprinzip mit 3 Kammern und verschiedenen Sicherheitsventilen (▶ Abb. 25.8)

Pflegerische AufgabenDie Aufgaben der Pflegenden sind folgende:

● Patienten regelmäßig beobachten: Atemfrequenz und -rhythmus, Schmerzen, Geräusche, Hautemphysem

● Menge und Aussehen des Sekrets beobachten und doku-mentieren (Bilanz)

● Punktionsstelle auf Zeichen einer Infektion beurteilen ● Punktionsstelle mit einem sterilen Verband versorgen ● Fixierung kontrollieren ● Saugsystem auf Funktion und Dichtigkeit prüfen ● Stärke des Sogs kontrollieren: Stimmt die Stärke mit der angeordneten überein?

Steigrohr-Manometer • Wenn das System zur Dosierung des Unterdrucks ein Steigrohr verwendet, sollte es aus diesem Steigrohr ständig „blubbern“. Diese Luftblasen zeigen an, dass der Unterdruck aus der Quelle ausreicht, um den durch die Eintauchtiefe des Steigrohrs gewählten Unterdruck auf-rechtzuhalten.

Wechsel des Einmalsystems • Ist die Sekret-Sammelkammer vollständig gefüllt, muss das komplette System gewechselt werden. Dazu wird die Drainage kurzfristig mit 2 Schlauch-klemmen gegengleich abgeklemmt. Um den Schlauch nicht zu beschädigen, sollten Kunststoffklemmen verwendet wer-den. Danach wird der Sog ausgestellt und der noch vorhan-dene Unterdruck abgelassen, indem das Belüftungsventil am Thoraxdrainage-Set gedrückt wird. Auf diese Weise können die Verbindungen leichter gelöst werden. Nachdem das Sys-tem gewechselt wurde, werden der Sog wieder eingestellt und die Klemmen entfernt.

Information des Arztes • Der zuständige Arzt sollte informiert werden, wenn

● sich die Atemsituation des Patienten verschlechtert, ● Zeichen einer Infektion oder eines Schocks auftreten, ● die Drainage plötzlich neben Sekret auch Luft fördert, ● sich ein Hautemphysem gebildet hat, ● der Patient durch die Drainage Schmerzen leidet, ● sich die Menge oder das Aussehen des Sekrets ändert.

Röntgenkontrollen • Um die freie Entfaltung der Lunge zu do-kumentieren, sind regelmäßige Röntgenkontrollen (mindes-tens nach Anlage und jeder Manipulation an der Drai nage) notwendig.

Atemunterstützende Maßnahmen • Sie sind bei Patienten mit Pleuradrainagen zur Prophylaxe einer Pneumonie bzw. Atelektasen unbedingt angezeigt und verbessern mitunter auch subjektiv die Atemsituation des Patienten. Der Patient sollte möglichst schmerzfrei sein und nicht unter starkem Hustenreiz leiden. Pflegende sollten angeordnete Schmerz-mittel bzw. Antitussiva möglichst kurz vor den atemun-terstützenden Maßnahmen verabreichen. Ausführliche Informationen siehe Kap. 28 „Pflegetechniken zur Unter-stützung der Atmung“ (S. 542).

Abb 25 9 Elektrische Thoraxdrainage

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WISSEN TO GO

Thoraxdrainage – pflegerische Aufgaben

● Menge, Aussehen und Beschaffenheit des Sekrets beob-achten und dokumentieren (Bilanz)

● Verbandwechsel, Kontrolle der Fixierung ● Punktionsstelle auf Zeichen einer Infektion beurteilen ● Saugsystem auf Funktion und Dichtigkeit prüfen ● Stärke des Sogs kontrollieren ● Wechsel des Systems: Drainage mit 2 Schlauchklemmen abklemmen, Sog ausstellen und über Belüftungsventil Unterdruck ablassen, System wechseln, Sog wieder ein-stellen und Klemmen entfernen

● Information des Arztes, z� B�: – sich verschlechternde Atemsituation – Zeichen einer Infektion oder eines Schocks – Hautemphysem, Schmerzen – geänderte Menge oder geändertes Aussehen des Se-krets

● Atemunterstützende Maßnahmen: zur Pneumo nie pro-phy laxe, angeordnete Schmerzmittel bzw� Antitussiva möglichst kurz davor verabreichen

Häufige Fragen im Umgang mit Pleuradrainagen

● Bleibt der Sog beim Einwegsystem erhalten, wenn ich die Drainage vom Anschluss nehme? Die Systeme besitzen zwar keinen integrierten Sog, dennoch kann ein Patient mit Pleuradrainage transportiert werden. Wird das System vom Dauersog getrennt, besteht im Pleuraspalt der zuvor eingestellte Unterdruck. Dieser Unterdruck zieht die Was-sersäule im Steigrohr nach oben. Bei den Einwegsystemen ist der Anstieg am Manometer in der 3. Kammer zu sehen. Ist im Pleuraspalt weder Luft noch Sekret, so ist der Druck im System genauso hoch wie im Pleuraspalt (es kann ja

nichts mehr herausgesaugt werden). Das Druckverhältnis bleibt unbegrenzt bestehen. Fördert die Drainage noch, sinkt der Unterdruck. Das System arbeitet dann nach ei-ner Weile wie eine Schwerkraftdrainage. Dies ist daran zu sehen, dass sich der Wasserpegel im Wasserschloss atem-synchron bewegt.

● Wann klemme ich eine Drainage ab? Nur wenn das kom-plette System gewechselt werden muss, z. B. weil der Sekre tablauf voll ist. Auch bei einem Transport muss nicht abgeklemmt werden, solange das System ein Wasser-schloss hat. Ein patientennahes Abklemmen ist insofern sogar kontraindiziert, weil Luft, die in den Pleuraspalt ge-langt, dann nicht einmal mehr über das Überdruckventil der Drainage entweichen kann. Liegt die Drainage aufgrund eines Ergusses, kann es vor-kommen, dass der Arzt anordnet, die Drainage abzuklem-men. Er möchte dann wissen, ob Sekret in die Pleurahöhle nachläuft.

● Muss ich den Sauganschluss (Verbindung zwischen Saug-kon trollflasche/-kammer und Sogquelle) zum Transport abklemmen? Nein, denn über den Ansatz dieses Schlau-ches verlässt die Luft den Pleuraspalt. Wird er verschlossen, kann ein Spannungspneumothorax entstehen. Für diesen Fall haben Einwegsysteme zwar das Positivitätsventil, aber dennoch sollte der Sauganschluss aus Sicher heitsgründen nie verschlossen werden. Die Luft muss auch dann heraus, wenn z. B. das Ventil defekt sein sollte.

● Warum dürfen die Schläuche nicht durchhängen? In die-sen Schlingen sammelt sich Sekret, das den Sog vermin-dert. Deshalb sollten die Schläuche auch regelmäßig in den Behälter entleert werden.

● Muss das System immer unter Patientenniveau hängen? Bei Schwerkraft-Drainagen ja. Bei Drainagen unter Sog ist das egal. So oder so sollten aber mit Sekret gefüllte Schläuche nie über Patientenniveau gehoben werden, da das Sekret sonst zurückfließt.

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