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58 MEDIZIN & PRAXIS »VENENERKRANKUNGEN/ULCUS CRURIS«

MEDIZINLokale Schmerz-therapie mit einermodernen Wund-auflage

Mit 57 - 80 % stellt das Ulcus crurisvenosum die häufigste Form desUlcus cruris dar. 4 - 30 % leidenunter einem Ulcus cruris arteriosumund ca. 10 % unter einem Ulcuscruris mixtum.18 Mehr als 60 % derPatienten mit venösen Beinulzera9

und bis zu 80 % der Patienten mitarteriellen Beinulzera5 haben Wund-schmerzen.

R. Zimmer1, H. Braunwarth2

1Chirurgische Universitätsklinik Erlangen, 2Coloplast GmbH, Hamburg

Lokale Schmerztherapie mit einer modernenWundauflage beim Ulcus cruris venosumund arteriosum – Erfahrungen aus der Praxis

therapie mit Ibuprofen betrachtet wird. Es sei daher auf dieumfangreiche Literatur insbesondere zum WHO Stufenschemaverwiesen.Bei der lokaltherapeutischen Wundschmerztherapie kommendie nicht-medikamentöse und die medikamentöse Behandlungin Betracht (Tab. 1, nächste Seite). In der Literatur finden sichhierzu nur wenige Hinweise.12 Für die Anwendung von EMLA-Creme vor dem Débridement beim Ulcus cruris venosum lie-gen gute Evidenzdaten vor.1

Eine neue weitere BehandlungsoptionIbuprofen ist eines der am meisten (oral) eingesetzten Analge-tika der Welt. Ibuprofen ist ein nichtsteroidales Antiphlogisti-kum (NSAID) und hat damit neben seiner analgetischen(schmerzlindernden) Wirkung zugleich eine antiphlogistische(entzündungshemmende) und antipyretische (fiebersenkende)Wirkung. Für die Schmerztherapie bei chronischen Wundenist wesentlich, dass Ibuprofen den nozizeptiv vermitteltenSchmerz reduziert. Dieser Schmerz ist charakteristisch für eineGewebeschädigung bzw. Verletzung. Die schmerzreduzierendeWirkung von Ibuprofen basiert darauf, dass Ibuprofen die anEntzündungsprozessen beteiligte Prostaglandinsynthese hemmt.Prostaglandine kommen in allen entzündeten Geweben vor.Sie fördern den entzündlichen Prozess und aktivieren dieNozizeptoren, deren Funktion es ist, Schmerzimpulse an dasGehirn weiterzuleiten und die Schmerzwahrnehmung zu er-möglichen. Der Entzündungsmediator Prostaglandin wird vomkörpereigenen Enzym Cyclooxygenase gebildet und Ibuprofenblockiert die Ausschüttung des für das Schmerzempfinden we-sentlichen Prostaglandins.Aus diesem Grund ist es naheliegend, Ibuprofen lokal (topisch)zur Wundschmerztherapie einzusetzen.

Der Wundschmerz beeinflusst nachweislich die Lebensqualitätdes Patienten und der chronische Wundschmerz kann dieWundheilung negativ beeinflussen.13 Der Expertenstandard zurPflege von Menschen mit chronischen Wunden geht von 3 - 4Millionen Menschen, die unter den häufigsten chronischenWunden – Dekubitus, Diabetisches Fußsyndrom und gefäß-bedingtem Ulcus cruris – leiden, aus.18

Der Wundschmerz und das damit verbundene Leid wird aberimmer noch von den Pflegenden nur unzureichend wahrge-nommen, obwohl es inzwischen zahlreiche Publikationen undEmpfehlungen zum Thema Wundschmerz gibt.16,18,19,20

Abb. 1:Rezidiv eines Ulcus curisvenosum bei einer 90-jährigen Patientin.Ein häufiger Satz derPatientin: Es gibt keinenschmerzfreien Tag!

Ulcus cruris venosum undUlcus cruris arteriosumMit dem Begriff Ulcus cruris wird ein Geschwür am Unterschen-kel, d. h., eine offene, meist nässende Wunde, welche oftmalsüber einen längeren Zeitraum nicht abheilt, bezeichnet. Um-gangssprachlich wird es auch als „offenes Bein“ bezeichnet.Betroffen sind hiervon meistens ältere Menschen, die nichtselten an mehreren verschiedenen Grunderkrankungen leiden.Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter an undliegt bei 2,4 % im Lebensalter von 70 - 79 Jahre.18 Mehr als 60 %der Patienten mit venösen Beinulzera9 (Abb. 2) und bis zu 80 %der Patienten mit arteriellen Beinulzera5 (Abb. 3) haben Wund-schmerzen.

Behandlungsoptionenin der WundschmerztherapieAn erster Stelle ist hier die systemische Wundschmerztherapiezu nennen. Diese Therapieoption steht nicht im Zentrum die-ser Betrachtung, da die lokale medikamentöse Wundschmerz-

Abb. 2:Ulcus cruris venosum

Abb. 3a,b:Ulcus cruris arteriosum mit Angiografiebefund (Engstelle am Tractustibiofibularis)

Zimmer_Braunwarth MP Venen_Ulcus.pmd 01.12.2009, 11:592

Biatain Ibu SchaumverbandIm Biatain Ibu Schaumverband ist Ibuprofen in einer Konzen-tration von 0,5 mg/cm2 homogen verteilt. Einsatzgebiete sindexsudierende Wunden, z.B. Ulcus cruris, Dekubitus unddiabetische Ulzera sowie Brandwunden 2. Grades, Spalthaut-entnahmestellen (Abb. 4), postoperative Wunden und Hautab-schürfungen (Abb. 5).Es können maximal 2.400 cm2 Wundfläche (= 6 Wundauf-lagen 20 x 20 cm) behandelt werden. Dies entspricht einer

maximalen lokalen Dosis von 1.200 mg. Zum Vergleich: Diemaximale orale Tageshöchstdosis beträgt 800 - 1.200 mg.Ibuprofen wird an die Wunde erst abgegeben, wenn Wund-exsudat aufgenommen wird.

Studien zu Biatain IbuIbuprofenfreisetzungVoraussetzung für eine erfolgreiche Schmerztherapie ist dieVerfügbarkeit des Wirkstoffes in der Wunde. Das Herauslösenvon Ibuprofen aus dem Schaumverband erfolgt durch die Auf-nahme von Wundexsudat.Im standardisierten Laborversuch zeigt sich, dass Ibuprofendurch Wundexsudat kontinuierlich in wirksamen Konzentratio-nen herausgelöst wird (Grafik 1).21

Wichtiger Hinweis!Bei schwach exsudierenden Wunden muss der Verband mitsteriler physiologischer Kochsalzlösung angefeuchtet werden,damit das Ibuprofen sich lösen und in der Wunde wirken kann(Abb. 6).

Tab. 1:Übersicht über die in der Praxis durchgeführten lokalen Wundschmerztherapien12

Behandlungsoption Beschreibung Anmerkung

Nicht-medikamentöse Feuchter Umschlag Der Umschlag wird mit Schmerzlinderung aufgrund Behandlungsoption Ringerlösung oder 0,9 % Absorption von irritativen

NaCl-Lösung getränkt Stoffen aus der Wunde

Medikamentöse Feuchter Umschlag Der Umschlag wird mit Schmerzlinderung aufgrund Behandlungsoption getränkt mit Lokalanästhetikum des Lokalanästhetikums, z.B.

Lokalanästhetikum getränkt Lidocain. Die Einwirkzeit füreine ausreichende anästhe-sierende Wirkung beträgtmindestens 30 Minuten.Die Schmerzlinderung hältca. 20 - 40 Minuten nachEntfernen des Umschlages an.

Feuchter Umschlag Der Umschlag wird mit Schmerzlinderung aufgrundmit Lokalanästhetikum Lokalanästhetikum Lokalanästhetikum, z.B.mit Okklusion getränkt und okklusive Lidocain. Die Einwirkzeit für

Abdeckung z.B. mit eine ausreichende anästhe-Folienverband sierende Wirkung beträgt

mindestens 30 Minuten.Die Schmerzlinderung hältca. 30 - 60 Minuten nachEntfernen des Umschlages an.

EMLA unter Okklusion EMLA Creme wird Schmerzlinderung durchaufgetragen und EMLA. Die Einwirkzeit für eineokklusiv mittels ausreichende anästhesierendeFolienverband Wirkung beträgt mindestensabgedeckt 30 Minuten.

Schmerzlinderung hält ca.2 - 4 Stunden nach Entfernendes Umschlages an.

Abb. 4:Behandlungsbeispiel Spalt-hautentnahmestelle

Abb. 5:Behandlungsbeispiel Schürf-wunde

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Im Modell der stark exsudierenden Wunde wurden 61 % desIbuprofens innerhalb eines Tages freigesetzt, und es dauertedrei Tage bis 95 % freigesetzt wurden. Im Modell der schwach/mittel exsudierenden Wunde wurden 18 % des Ibuprofens in-nerhalb eines Tages freigesetzt, und es dauerte mehr als sie-ben Tage um 95 % freizusetzen. Die Ergebnisse des Laborver-suches werden durch die klinische Prüfung bei der Behand-lung von venösen Beinulzera bestätigt.10

Lokale Verfügbarkeit von IbuprofenOftmals sind die Patienten mit Ulcus cruris älter und multimor-bide und daher sind Nebenwirkungen sofern möglich zu ver-meiden. Eine ausschließlich lokale Verfügbarkeit von Ibuprofenist daher wünschenswert.

In der bereits erwähnten Studie10 an 10 Patienten mit venösenBeinulzera wurde der Ibuprofengehalt im Blut und im Wund-exsudat bestimmt (Tab. 2).

Ibuprofen kann innerhalb der Nachweisgrenze von 0,5 µg/mlnur im Wundexsudat nachgewiesen werden, nicht jedoch imBlut. Die höchste gemessene Ibuprofen-Konzentration imWundexsudat betrug 172 µg/ml und im Mittel 61 µg/ml.Ibuprofen-Konzentrationen von 520 µg/ml sind nicht-toxischfür Fibroblasten3 und praktisch nicht-toxisch für Keratinozyten14.

Klinische WirksamkeitsprüfungDie Wirksamkeit und die Verbesserung der Lebensqualität derBehandlung mit Biatain Ibu Schaumverband bei schmerzhaf-ten, exsudierenden Wunden ist an knapp 1.000 Patienten inmehreren randomisierten klinischen Prüfungen gut belegt(s.Tab. 3, nächste Seite).2

Grafik 1:Ibuprofenfreisetzung im Laborversuch – die stark exsudierendeWunde wird simuliert. Bewerkstelligt wird dies, indem die Wund-auflage direkten Kontakt mit der Flüssigkeit hat. Bei der schwachexsudierenden Wunde wird kontinuierlich eine definierte Flüssig-keitsmenge perfundiert.

Abb. 6:Anfeuchten von Biatain Ibu bei schwach exsudierenden Wunden

Tab. 2:Die experimentell bestimmten Konzentrationen vonIbuprofen im Wundexsudat und im Blut10

Vorphase Testphase Nachphase(Biatain) (Biatain Ibu) (Biatain)

Ibuprofen-Konzen- tration im Wund- exsudat (µg/ml) – 61.5 ± 40.41 15.6 ± 29.1

Ibuprofen-Konzen- tration im Blut- plasma < 0.5 µg/ml < 0.5 µg/ml < 0.5 µg/ml

Klinische Erfahrungen mit Biatain Ibubeim Ulcus crurisIn der Studie von Jorgensen et al.10 wurden 10 Patienten mitvenösen Beinulzera eingeschlossen. Die ersten zwei Verband-wechsel wurden mit wirkstofffreiem Schaumverband (= Vor-phase) durchgeführt. Bei den nächsten 5 Verbandwechseln(= Testphase) wurde der ibuprofenhaltige Schaumverband ein-gesetzt und bei den dann anschließenden 2 Verbandwechseln(= Nachphase) wurde wieder der wirkstofffreie Schaumverbandverwendet.Die Verwendung des Biatain Ibu Schaumverbandes korreliertmit einer Abnahme der Schmerzintensität von 7 in der Vor-phase auf ca. 2,5 während der Behandlung mit Biatain Ibu(p 0.0001) auf einer 11-Stufen-Schmerzskala. Diese deutli-che Schmerzlinderung belegt die klinische Relevanz: Eine Ab-nahme von zwei Punkten auf einer 11-Stufen-Schmerzskalahat eine klinische Relevanz.6

Der Schmerz beim Verbandwechsel wurde ebenfalls im Ver-gleich zum Placebo reduziert (p 0.0001).Gottrup et al. untersuchten an 122 Patienten die Wirkungeines ibuprofenhaltigen Schaumverbandes im Vergleich mit ei-nem wirkstofffreien Schaumverband.8 Der primäre Endpunktwar die Wundschmerzreduktion, die anhand einer 5-Stufen-Skala bewertet wurde. Signifikant mehr Patienten in der Grup-pe mit Biatain Ibu-Behandlung erfuhren eine Schmerzreduktion

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als in der Vergleichsgruppe (p<0.05). Darüber hinaus war derWirkungseintritt signifikant schneller: 74% der Patienten be-richteten über eine Schmerzlinderung am ersten Tag im Ver-gleich zu 58% in der Vergleichsgruppe (p<0.05, Grafik 2).

In einer Real Life Studie wurden 853 Patienten mit Wundenunterschiedlicher Genese in 12 Ländern, darunter auchDeutschland, eingeschlossen und Biatain Ibu mit dem vor Ortgültigen Standard (Local Best Practice, LBP) verglichen.4 InDeutschland wurden in 34 Studienzentren 155 Patienten ein-geschlossen. Die Patienten wurden über einen Zeitraum von 7

Tagen zufällig der Behandlung mit Biatain Ibu oder dem loka-len Behandlungsstandard zugewiesen. Die Behandlung mitBiatain Ibu zeigt eine signifikant stärkere Schmerzlinderung(p<0,0001) als auch Reduktion der Schmerzintensität(p= 0,0008) und hat einen signifikant positiven Einfluss aufdie Lebensqualität der Patienten).Dieses Ergebnis zeigt sich auch in Detailanalysen für das Ulcuscruris.

Biatain Ibu Schaumverbandbeim venösen Beinulkus17

Die Analyse umfasst 348 exsudierende, schmerzhafte venöseBeinulzera (UCV): - Signifikant mehr Patienten in der Biatain Ibu-Behand-

lungsgruppe erfuhren eine Schmerzlinderung als in derLBP-Gruppe (p<0,001, Grafik 3)

- Die Schmerzlinderung beim Verbandwechsel und zwi-schen den Verbandwechseln war in der Biatain Ibu-Grup-pe signifikant besser als in der LBP-Gruppe (p<0,0001)

- In der Biatain Ibu-Gruppe erfuhren mehr Patienten eineVerbesserung der Lebensqualität im Vergleich zur LBP-Gruppe (p<0,05, Grafik 4)

- Die Applikation und das Entfernen des Wundverbandeswurde bei Biatain Ibu als einfacher im Vergleich zur LBP-Gruppe bewertet (p<0,001)

- Es wurde in der Biatain Ibu-Gruppe weniger Zeit für denVerbandwechsel benötigt als in der LBP-Gruppe (p<0,03).

- Es wurde kein Unterschied in der Wundheilung zwischender Biatain Ibu-Gruppe und der LBP-Gruppe beobach-tet.

Studienziel N Typ Autor

Vergleich der Wundheilung von Biatain 15 Randomisierte Placebostudie Gad et al. 20067

und Biatain Ibu bei künstlich laser- induzierten Wunden

Nachweis der Schmerzreduktion bei 122 RCT* Gottrup et al. 20078

venösen Beinulzera durch Ibuprofen durch Vergleich Biatain Ibu vs. Biatain

Nachweis der Schmerzreduktion von 24 RCT* (Real Life Studie) Sibbald et al. 200720

Biatain Ibu bei exsudierenden Wunden unter realen Bedingungen (Real Life) durch Vergleich Biatain Ibu mit dem lokalen Standard (Local Best Practice, LBP) als Pilotstudie

Nachweis der Schmerzreduktion von 853 RCT* (Real Life Studie) Domenech et al. 20084

Biatain Ibu bei exsudierenden Wunden unter realen Bedingungen (Real Life) durch Vergleich Biatain Ibu mit dem lokalen Standard (Local Best Practice, LBP)

Nachweis der Schmerzreduktion und 1o Einfach verblindete Jorgensen et al. 200610

Verbesserung der Lebensqualität bei venösen Cross-Over-Studie Beinulzera durch Vergleich Biatain Ibu vs. Biatain

*RCT = Randomisierte, kontrollierte klinische Studie

Tab. 3:Übersicht über die klinischen Prüfungen mit Biatain Ibu Schaumverband2

Grafik 2:%-Anteil der Patienten mit Ulcus cruris venosum, die am erstenAbend über eine Schmerzlinderung berichtete. Der Unterschiedvon 28 % ist signifikant (p<0,05).





FallbeispielBei dem Fallbeispiel handelt es sich um eine 87jährige Frau miteinem nicht heilenden schmerzhaften Ulcus cruris venosum.Bisherige Lokaltherapie war eine antibiotikahaltige Salbe undtrockene Kompressen. Die Kompressionstherapie wurde zeitweisevernachlässigt!

Grafik 4:Im Vergleich zur LBP erfuhren mehr Patienten in der Biatain Ibu-Gruppe eine Verbesserung der Lebensqualität in Bezug auf Ap-petit, allgemeines Wohlbefinden, Mobilität und soziale Aktivitä-ten.

Abb. 7a-d:a) Wenig nässendes, sehr schmerzhaftes Ulcus cruris venosumb) Biatain Ibu mit Ringerlösung einfeuchten, damit das Ibuprofen in die Wunde eindringen kannc) Lockeres Fixieren mit einer Mullbinded) Überziehen des Kompressionsstrumpfes

Grafik 3:Patienten mit Schmerzlinderung (a = abends, m = morgens)Mehr Patienten in der Biatain Ibu-Gruppe erfuhren eine Schmerz-linderung im Vergleich zur LBP-Gruppe.

Verbandwechsel Schritt um Schritt beim Ulcus crurisvenosum

Abb. 8a-f:Behandlungsbeispiel Ulcus cruris venosum

Biatain Ibu Schaumverband beim Ulcus crurisarteriosum11

Die Analyse umfasst 78 exsudierende, schmerzhafte arterielleBeinulzera und zeigt:

- Eine schnelle Wirkung von Biatain Ibu und mehr als70 % der Patienten berichteten am ersten Abend übereine Reduktion ihres Wundschmerzes

- Signifikant mehr Patienten in der Biatain Ibu-Behand-lungsgruppe erfuhren eine Schmerzlinderung im Ver-gleich zur LBP-Gruppe (p=0,003, Grafik 5).

- Der Gesamteindruck der Schmerzreduktion der Patien-ten, die mit Biatain Ibu behandelt wurden, ist signifi-kant besser im Vergleich zur LBP-Vergleichsgruppe(p<0,001, Grafik 6).

- Es wurde kein Unterschied in der Wundheilung zwischender Biatain Ibu-Behandlungsgruppe und der LBP-Ver-gleichsgruppe beobachtet.

Nur durch konsequente Kompression wird sich die Wundeschließen. Der Schmerz wurde genommen!

Aufnahme am 29.06.09

7a 7b

7c 7d

8a 8b

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8e 8f



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Grafik 5: Prozentualer Anteil der Patienten, die am ersten Abendüber eine Schmerzlinderung berichteten.

Grafik 6: Der Gesamteindruck der Schmerzlinderung während derBehandlung. Die Bewertung war signifikant besser zu Gunstenvon Biatain Ibu (p<0,001).

Verfasser:R. ZimmerChirurgische Universitätsklinik ErlangenDr. rer. nat. H. BraunwarthColoplast GmbH, Hamburg




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