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Stellenwert und Ausführlichkeit der medizinischen Dokumentation
A. H. Hölscher Berlin, Arbeitskreis der AWMF „Ärzte und Juristen“ 2. 12. 2017
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Definition
Medizinische Dokumentation
Ziel der Medizinischen Dokumentation ist geordnete Information und Wissen über
Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden (Typen) und für die individuellen Fälle einzelner
Patienten (Instanzen) so zu ordnen, dass die medizinische Versorgung im weitesten Sinne
unterstützt werden kann. Die medizinische Dokumentation erfasst Informationen nicht nur von
Patienten, sondern auch von Gesunden, sofern sie z. B. systematisch untersucht werden
(Beispiel Screening auf Krankheiten).
Die medizinische Dokumentation ist gleichzeitig Beweisunterlage für die Leistungsabrechnung.
Sie muss daher nach SGB V revisionsfest und im Haftungsfall gerichtsfest verfasst sein.
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Definition
DokumentationspflichtDie ärztliche Dokumentationspflicht erstreckt sich
auf alles, was für die Diagnose und die weitere
Behandlung des Patienten medizinisch
erforderlich ist.
RA für Medizinrecht Rüdiger Martis,
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Definition
Dokumentationspflicht
Die ärztliche Dokumentationspflicht ist erfüllt, wenn sich
einem Mediziner der jeweiligen Fachrichtung hinreichend
erschließt, wie der Operateur vorgegangen ist und welche
Besonderheiten dabei aufgetreten sind. Es ist nicht zu
beanstanden, wenn der operierende Arzt sich auf den
Hinweis beschränkt, der Zugang sei „in typischer Weise“
erfolgt und übliche Zwischenschritte nicht dokumentiert.
RA für Medizinrecht Rüdiger Martis,
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Medizinische DokumentationWelche Daten?• Diagnosedaten• Therapiedaten• Labordaten• Bildmaterial
• ARZTBRIEFE
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Medizinische DokumentationWelche Daten? Diagnosedaten
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Medizinische DokumentationWelche Daten? Diagnosedaten
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Medizinische DokumentationWelche Daten? Therapiedaten
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Medizinische DokumentationWelche Daten? Therapiedaten
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Medizinische DokumentationWelche Daten? Diagnosedaten
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Medizinische DokumentationWelche Daten? Diagnosedaten
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Medizinische DokumentationWelche Daten? Therapiedaten
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Medizinische DokumentationWelche Daten? Therapiedaten
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Medizinische DokumentationWelche Daten? Therapiedaten
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Medizinische DokumentationWelche Daten? Therapiedaten
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Medizinische DokumentationWelche Daten? Therapiedaten
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Medizinische DokumentationWelche Daten?
OP-Aufklärung
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Medizinische DokumentationWelche Daten?
Bildmaterial
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Medizinische DokumentationWelche Daten?
Bildmaterial
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Medizinische DokumentationWelche Daten?
Bildmaterial
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Medizinische DokumentationWelche Daten?
Bildmaterial
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Medizinische DokumentationWelche Daten?
Bildmaterial
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Medizinische Dokumentation• Medizinische Versorgung “Krankengeschichte”• Leistungsabrechnung• Qualitätsmanagement• Juristische Absicherung ?• Wissenschaftliche Auswertung (Klinische Studien)• Lehre, studentische Ausbildung
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Medizinische Dokumentationwann?
• direkt• retrospektiv• Änderung von Fehldokumentation
– z.B. links/rechts Verwechslungen
• Compliance des Patienten
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Medizinische Dokumentation• tradiert• Keine Vorgaben, z.B. durch DIMDI• Umstellung schriftliche Form• à digital
à sehr zeitaufwendig
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Medizinische Dokumentation• Pflegepersonal
• OP• Intensivstation• Normalstation, etc.
• Laborpersonal• Ärzte• Studenten• Codierer• Study Nurses• Dokumentations-Assistent
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Medizinische Dokumentation
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Medizinische Dokumentation
Wolff et al, Dt Ärzteblatt 2017
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Medizinische Dokumentation
Erhebung DKG 2003
1010 Ärzte der Allgemeinchirurgie und Inneren Medizin
Dokumentation in der Chirurgie: 2 h 42 minpro Arzt und Arbeitstag
• patientenbezogen: 2 h
• administrativ: 42 Min.
Dokumentation in der Inneren Medizin: 3 h 15 min
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Verbale
Dokumentation
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Dienstübergabe
Informations-verlust
Auswirkungen
auf Qualität der
Patientenversorgung ?
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Klinik für Allgemein-Viszeral- und TumorchirurgieUniversität zu Köln
Röntgenbesprechung und Dienstübergabe
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Einfluß des Arbeitszeitmodells auf die Qualität der Patientenversorgung
Ergebnisse einer prospektiven Multicenter-Studie auf der Intensivstation
Elfriede Bollschweiler, Arnulf H. HölscherKlinik und Poliklinik für Visceral- und Gefäßchirurgieder Universität zu Köln Direktor: Univ.-Prof. Dr. A.H. Hölscher
Achim Krings, Uschi Backes-GellnerSeminar für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Personalwirschaftslehre der Universität zu Köln Direktorin: Univ.-Prof. Dr. U. Backes-Gellner
Fragestellung
Welche Auswirkungen haben unterschiedliche Arbeitszeitmodelle auf die Qualität der Krankenversorgung ?
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Einfluß des Arbeitszeitmodells auf die Qualität der Patientenversorgung
Teilnehmende Kliniken:
•Chirurgische Universitätsklinik, Abt. für Allgemeinchirurgie, Abdominal- und Gefäßchirurgie der Universität Homburg / Saar (Direktor: Univ.-Prof. Dr. G- Feifel)
•Klinik und Poliklinik für Visceral- und Gefäßchirurgie der Universität zu Köln (Direktor: Univ.-Prof. Dr. A. H. Hölscher)
•Chirurgische Klinik der Universität Lübeck (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Bruch)
• Zentrum für Chirurgie der Universität Leipzig (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Schönfelder)
•Chirurgische Klinik der Universität Regensburg (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Jauch)
•Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Würzburg (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Thiede)
Patienten; Homburg;
74
Patienten; Köln; 79
Patienten; Leipzig; 48
Patienten; Lübeck; 80
Patienten; Regensburg
; 24
Patienten; Würzburg;
42
Anzahl der Patienten
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Einfluß des Arbeitszeitmodells auf die Qualität der Patientenversorgung
Prospektive Multicenter-Studie auf der Intensivstation
Material und Methoden
•Prospektive Multicenter Studie
•Vergleich Zweischicht - Dreischicht Modell
•Intensivstationen in Universitätskliniken unter chirurgischer Leitung (ICU)
•Patienten: Konsekutive Aufnahme auf Intensivstation während eines Monats
•Zeitraum der Erhebung: November 1997 – Februar 1998
•Auswertung:
• Univariate Analyse der Einzelparameter• Multivariate Analyse
•Faktorenanalyse zur Reduzierung der Anzahl der Variablen•Regressionsanalyse zur Bewertung der Qualität der Krankenversorgung
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Erhebungsinstrumente• Patientendaten• Informationsfluß zwischen den Ärzten• Tagesablauf auf der Intensivstation
– aus Sicht des Stationsarztes– aus Sicht des leitenden Oberarztes
• Ausstattung der Intensivstation• Personelle Ausstattung der Klinik und der
Intensivstation– quantitativ– qualitativ
• Fragen zur Arbeitszufriedenheit
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Studie Qualität der Patientenversorgung
Parameter• Patientenstatus
– Alter– Geschlecht– Diagnose / Therapie– Vorerkrankungen
(ASA)– Schwere der
Erkrankung– APACHE - Score
Tag 1– TISS-Score Tag 1
• Verlauf– Dauer des ITS-Aufenthaltes– Abweichung: erwartet-
realer Aufenthalt– Verlauf TISS-Score– Verlauf APACHE II-Score– Komplikationen– Reeingriffe– Rückverlegungen– Kliniks-Mortalität
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APACHE II-Score
• Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
• Mißt den aktuellen Gesundheitszustand
• durch Quantifizierung des Grad der Abweichung von physiologischen Parametern.
• Parameter zu Berechnung des APACHE II-Scores– Körpertemperatur
– Blutdruck
– Herzfrequenz
– Atemfrequenz
– Blutgase
– Kreatinin
– Hämatokrit
– Glasgow-Coma-Skala
– Alter
– Chronische Erkrankungen
– ...
Knaus et al 1981, 1985
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Verteilung: Fachgebiet
69,0%
21,0%
10,0%
Zwei-Schicht
67,0%
14,0%
19,0%
Drei-Schicht
Allgemein-, Visceral-
und Thoraxchirurgie
Allgemein- ,Visceral-
und Thoraxchirurgie
Unfall-chirurgie
Unfall-chirurgie
Gefäß-chirurgie
Gefäß-chirurgi
e
n.s.
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Vergleich Zweischicht und DreischichtGrund für erste Aufnahme auf ITS
74,2% 82,2%16,2% 13,9%
3,1% 1,0%6,6% 3,0%
244 (100,0%) (100,0%)
postoperativvon außerhalbanderer GrundRückverlegung
Gesamt
%
Dreischicht ZweischichtSchichtsystem
%n n
103
n.s.
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Status der Patienten bei Aufnahme auf der Intensivstation
Modell 2-Schichtn = 103
3-Schichtn = 234
Sign
Alter in Jahren(x +SE)
62 (1,1) 63 (1,4) n.s.
Geschlecht m : w
1,8:1 1,3:1 n.s.
ASA (Median) 3 3 n.s.
OP-Dauer Median(LQ-UQ)
3 h (2-4,0)
3 h (2-4,5)
n.s.
Schweregrad(Median):= Begleiterkrankungen + Schwere der OP;(1 = leicht, 6 = sehr schwer)
4 3 n.s.
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Vergleichbarkeit der PatientenAPACHE II - Score am Tag 1
Schichtsystem
ZweischichtDreischicht
Apa
che-
Scor
e de
s 1.
Tag
es
40
30
20
10
0
-10 n.s.
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Verlauf auf der Intensivstation: APACHE II-Score
APA
CH
E II
-Sco
re
Max. = 36
Min = 2
3-Schicht-Modell
2-Schicht-Modell
12.8 11.4
11.79.1
14.214.3
Bollschweiler, Langenbeck‘s Arch Surg 2001
Tag 1 2 3
Steigung
p<0.01
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Verlauf: Liegezeit in der Klinik(Tage)
Modell nICU (x + SE)
Stationgesamt(x+SE)
2 - Schicht1035,6 (+0,9)20,5 (+1,5)
3 - Schicht2347,2 (+0,6)22,8 (+1,3)p < 0.01n.s.
Bollschweiler, Langenbeck‘s Arch Surg 2001
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Qualität der PatientenversorgungPostoperativer Verlauf
Modell nsehr gut(%)
normal(%)
schwer( % )verstorben(%)
Zwei- Schicht
1038,671,26,15,1
Drei- Schicht
24412,058,321,78,7
p < 0.01
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Multivariate Analyse: Behandlungsverlauf
Variablen B SE Beta T Sign.
(Konstante) -44,40 13,80 -3,20 0,00
ln SCHWERE 17,40 1,80 0,48 9,20 0,00
ln ALTER 0,90 0,05 0,09 1,90 0,06
ln PERSO1 -4,95 1,86 -0,18 -2,60 0,01
ln PERSO2 -2,76 1,79 -0,13 -1,50 0,13
ln TECH -0,30 2,50 0,00 -0,12 0,99
Arbeitszeit -0 ,15 0,07 -0,20 -2,36 0,02
Die Variablen “SCHWERE”, “PERSO1”, “PERSO2” und “TECH” sind Ergebnisse der Faktorenanalyseln = natürlicher LogarithmusSCHWERE = Schwere der Erkankung, ASA, APACHE Tag 1, TISS-Score Tag1, Schweregrad des akuten FallesPERSO 1 = quantitative Personalausstattung der KlinikPERSO 2 = qualitative Personalausstattung der KlinikTECH = technische Ausstattung der Klinik
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Zusammenfassung:Ergebnis der Multicenter-Studie
• Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf von Patienten auf der Intensivstation:– Univariat
• Längere Liegezeiten und• Schlechterer Verlauf im 3-Schicht – Modell
– Multivariat• Signifikanter Einfluß des Arbeitszeitmodells
• - à Das Arbeitszeitmodell kann die Qualität der Patientenversorgung auf der ICU beeinflussen.
• Ärzte im 2-SM finden die Freizeitregelungen besser und sind nach Dienstschluß weniger durch die Probleme aus dem Dienst belastet.
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Ergebnisse aus der Literatur:
• Einführung einer Arbeitszeitbeschränkung für Ärzte in New York– Bisher durchschnittlich 105 h pro Woche – Danach maximal 80 h pro Woche
• Vergleich von Komplikationen und Aufenthaltsdauer vor und nach Einführung.
• à Signifikant mehr Komplikationen und• à Längere Aufenthaltsdauer nach
Reduzierung
• Laine, JAMA 1993
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Dienstübergabe und AZG
• Informationsverlust ist evident• Auswirkung auf die Qualität der
Patientenversorgung bisher noch nicht klar nachgewiesen, aber sehr wahrscheinlich.
• à Sicherheitsnetz enger spannen• Teamarbeit besser trainieren ist ein
Ansatz
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Medizinische Dokumentation
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Salus aegroti
suprema lex