Stand: Juni 2020 Seite 1 von 3 ADBW Geschäftsstelle | Tami Moraru | Neue Straße 11 | 72820 Sonnenbühl

A N M E L D U N G 1. ONLINE-JAHRESKONGRESS d e r A D B W Universitätsmedizin Mannheim 1 7 . u n d 1 8 . J u l i 2 0 2 0

Für Teilnahmebescheinigungen ist es zwingend notwendig, bereits hier Ihre Angaben zu machen, da sich die Anmeldecodes unterscheiden.

LÄK Teilnahmebescheinigung: EFN-NR: _____________________________

VDBD Teilnahmebescheinigung

Student

Sponsor

Referent

Teilnehmerdaten (bitte deutlich schreiben 😊): Rechnungsadresse, falls abweichend:

Titel, Vorname, Name: __________________________________ Straße: __________________________________

PLZ / Ort: __________________________________

E-Mail (erforderlich): __________________________________

Praxis/Firma: __________________________________

Titel, Vorname, Name: __________________________________

Straße: __________________________________

PLZ / Ort: __________________________________

Kongressgebühren & ADBW Mitgliedschaft

Bitte schicken Sie mir einen Mitgliedsantrag zu, damit ich als Neumitglied die kostenlose Kongressteilnahme in Anspruch nehmen kann!

Kongressgebühr Freitag und Samstag 30 € (ADBW-Mitglied ) 60 € (ADBW-Nichtmitglied) 0 € (Neumitglied)

Der entsprechende Betrag wird per einmaliger SEPA-Basislastschrift mit beigefügtem SEPA Lastschriftmandat eingezogen. Bitte senden Sie die Anmeldung per E-Mail / Scan an info@adbw.de | per Fax Nr. 07128 / 30040-23 Stornierungen sind nicht mehr möglich.

JA, ich akzeptiere die Verarbeitung meiner Daten. Ich habe die Informationen zur Erhebung meiner personenbezogenen Daten nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) zur Kenntnis genommen (Seite 3). Die hier erhobenen Adressdaten sind Durchführung der vertragsgemäßen Teilnahme an der diesjährigen ONLINE-Jahrestagung unverzichtbar. Auf eigenen Wunsch werden meine Daten (Titel, Name, Vorname, EFN-Nr.) zur Zertifizierung für die Punkte der LÄK entsprechend weitergeleitet. Darüber hinaus werden die Daten nicht an Dritte weitergegeben. Ich kann jederzeit eine Änderung oder Löschung meiner gespeicherten Daten veranlassen. Die oben erklärten Einwilligungen kann ich jeweils jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen. Ich habe jederzeit die Möglichkeit, vom Verein Auskunft über die über mich gespeicherten Daten zu erhalten. Meine Daten werden 1 Jahr nach dem Kongress gelöscht.

Ort: __________________ Datum: __________2020 Unterschrift: __________________________________

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SEPA–Lastschriftmandat Fax: 07128/30040-23

Zahlungsempfänger:

Arbeitsgemeinschaft Diabetologie Baden-Württemberg e.V. Neue Strasse 11 72820 Sonnenbühl

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE12ZZZ00000113922 Mandatsreferenz: wird separat vergeben und erscheint auf der Rechnung

Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die ADBW, einmalig eine Zahlung von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Arbeitsgemeinschaft für Diabetologie Baden-Württemberg auf mein (unser) Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Bankdaten:

Kreditinstitut (Name): __________________________________________________

IBAN: DE _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _

BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _

Kontoinhaber (wenn vom Teilnehmer abweichend):

Firma/Titel, Vorname und Name: __________________________________________________

Straße und Hausnummer: __________________________________________________

PLZ und Ort: __________________________________________________

Das SEPA-Lastschriftmandat gilt für: _________________________________________________ (Name des Teilnehmers)

JA, ich akzeptiere die Verarbeitung meiner Daten. Ich habe die Informationen zur Erhebung meiner personenbezogenen Daten nach Art.

13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) zur Kenntnis genommen (Seite 3). Die hier erhobenen Adress- und Bankdaten sind für die Durchführung der vertragsgemäßen Teilnahme an der diesjährigen ONLINE-Jahrestagung unverzichtbar. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Ich kann jederzeit eine Änderung oder Löschung meiner gespeicherten Daten veranlassen. Die oben erklärten Einwilligungen kann ich jeweils jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen. Ich habe jederzeit die Möglichkeit, vom Verein Auskunft über die über mich gespeicherten Daten zu erhalten. Meine Daten werden 1 Jahr nach dem Kongress gelöscht.

Ort, Datum __________________________________________________

Unterschrift/en __________________________________________________

Stand: Juni 2020 Seite 3 von 3 ADBW Geschäftsstelle | Tami Moraru | Neue Straße 11 | 72820 Sonnenbühl

Informationen zur Erhebung Ihrer personenbezogenen Daten nach Art. 13

Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Zur ordnungsgemäßen Durchführung unseres Jahreskongresses 2020 erheben wir von Ihnen mit einem

Anmeldeformular auch Daten, die sich auf Sie als Person beziehen (personenbezogene Daten). Hiermit informieren wir

Sie über die von uns bezweckte Verarbeitung dieser Daten.

A N G A B E N Z U M V E R A N T W O R T L I C H E N , A R T . 3 0 A B S . 1 A ) D S G V O Arbeitsgemeinschaft für Diabetologie Baden-Württemberg (ADBW)

Neue Straße 11

72820 Sonnenbühl

Z W E C K E U N D R E C H T S G R U N D L A G E ( N ) Die hier erhobenen Adressdaten sind Durchführung Ihrer vertragsgemäßen Teilnahme an unserer diesjährigen

Jahrestagung für uns unverzichtbar.

Die ADBW nutzt gemäß den datenschutzrechtlichen Bestimmungen sowie der Regelungen in der Vereinssatzung der

ADBW Ihre Daten für die Bearbeitung dieses Auftrages. Wir übersenden Ihnen dazu alle relevanten Informationen.

Ausschließlich zu Informationen über diesen und zukünftige Jahreskongresse wird die ADBW Sie per Email und Post

kontaktieren.

Die Rechtsgrundlage der Verarbeitung ergibt sich aus Art. 6 Abs. 1 lit. b) DSGVO.

Auf eigenen Wunsch werden Ihre Daten (Titel, Name, Vorname, EFN-Nr.) zur Zertifizierung für die Punkte der LÄK

entsprechend weitergeleitet. Darüber hinaus werden die Daten nicht an Dritte weitergegeben.

S P E I C H E R D A U E R

Ihre Daten werden nach der Erhebung bis nach dem folgenden Jahreskongress aufbewahrt, um ein Anschreiben für

diesen folgenden Jahreskongress zu gewährleisten. Danach werden Ihre Daten gelöscht, außer sie werden für die

Erfüllung unserer gesetzlichen Aufbewahrungspflichten nach Handels- bzw. Steuerrecht benötigt.

R E C H T E D E S B E T R O F F E N E N

Sie haben jederzeit das Bestehen eines Rechts auf Auskunft, Art. 15 DSGVO sowie auf Berichtigung, Art. 16 DSGVO

oder Löschung, Art. 17 DSGVO oder auf Einschränkung der Verarbeitung, Art. 18 DSGVO. Sie haben gegebenenfalls ein

Widerspruchsrecht nach Art. 21 DSGVO sowie das Rechts auf Datenübertragbarkeit nach den Voraussetzungen des

Art. 20 DSGVO.

B E S C H W E R D E R E C H T S B E I E I N E R A U F S I C H T S B E H Ö R D E Sie haben das Recht sich bei der für die Überwachung des Datenschutzes zuständigen Behörde zu beschweren.

F O L G E N D E R N I C H T B E R E I T S T E L L U N G D E R D A T E N Die Bereitstellung der durch das Ausfüllen des Anmeldeformulars ist die notwendige Bedingung für Ihre Teilnahme an

dem Kongress. Ohne diese Daten können wir keinen entsprechenden Vertrag mit Ihnen schließen.

Gesetzlicher Vertreter (Vorstand)

Arbeitsgemeinschaft für Diabetologie BW e.V.

1. Vorsitzender | Prof. Dr. Reinhard Holl

2. Vorsitzender | Dr. med. Stefan Gölz

Neue Straße 11

72820 Sonnenbühl

Tel. 07128 / 300 40-32

Fax 07128 / 300 40-23

E-Mail: info@adbw.de

Ansprechpartner Datenschutz

Arbeitsgemeinschaft für Diabetologie BW e.V.

Geschäftsstelle | Tami Moraru

Neue Straße 11

72820 Sonnenbühl

Tel. 07128 / 300 40-32

Fax 07128 / 300 40-23

E-Mail: tmo@Alb-IT.com