Macrolide per il mal di gola?

• Resistenza ai macrolidi di Str . pyogenesisolati da T. faringei , RER 2011= 12,8%

• ( Grande variabilità tra le Aziende ) .

Antibiotic selection pressure and Resistance in S. pneumoniae and S. pyogenes

Consumo territoriale di antibiotici per Azienda. RER 2005-2011

Uso di antibiotici negli ospedali dell’Emilia Romagna 2005-2011

Consumo di antibiotici sistemici presso l’ASMN di Reggio Emilia

( DDD/100 giornate di degenza)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Capatti C : Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN

Only ceftaroline has been approved by the FDA since 2010 and few new drug are in the pipeline . Only 7 new antibiotics targeting MDR gram-negative have reached phase2 or phase 3 trials since 2010. However this do not mean all 7 drugs will reach the market.

Fattori di rischio per Germi resistenti ( MDR)

Recente ricovero o degenza prolungataRecente terapia antibiotica ( soprattutto cefalosporine o chinolonici)Ospite di Casa di RiposoPrecedente colonizzazione da parte di germi resistentiDialisiUlcere da decubitoCatetere urinario CVCPEG

Pazienti a rischio per resistenze

• Soldati• Sopravvissuti a disastri naturali• Dializzati• In attesa di trapianto• “Turisti sanitari”

“Alert organisms”

• MRSA• VISA• VRSA• VRE• Pseudomonas aeruginosa MDR• Stenotrophomonas maltophilia• Acinetobacter baumannii MDR• Enterobacter spp• Klebsiella, Proteus e E. coli ESBL +• Klebsiella KPC o altri enterobatteri produttori di carbapenemasi• Clostridium difficile• Candida su sangue

Neuhauser MM, JAMA 2003;289:885

PA (r=0.976; p<0.001)

GNB (r=0.891; p<0.001)

Correlation Between Ciprofloxacin use and Resista nce of P. aeruginosa and Gram-Negative Bacilli to FQ

Resistenza di E. coli ai chinoloni ASMN

29,2 35,0 36,6 37,3 38,323,621,319,218,0Uro

34,0 37,0 47,7 44,7 41,527,227,326,023,2Emo

2008 2009 2010 2011 20122007200620052004

Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN

Bacilli gram negativi

0

5

10

15

20

25

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

% o

rgan

ism

s re

sist

ant

FQ-R P. aeruginosa

Ceftaz-R K. pneumoniae

FQ-R E. coli

MRSA nosocomiale :Health-care associate MRSA

(HA-MRSA)

MRSA comunitario :Community associated MRSA

(CA-MRSA)

MRSA

HA-MRSA v.s. CA-MRSA

HA-MRSA

� Contiene SCCmec I, II, III� MDR (oxa, clinda, genta, FQ..)� Sensibilità a glicopeptidi� Origine multifocale� Non produce PVL* � Infezioni di ferite, sepsi,IVU.. � Pazienti ospedalizzati � Anziani

CA-MRSA

� Contiene SCCmec IV� Resistenza a pen, ox + macrolidi

+ FQ � Sensibile a clinda,TMP/SMX,

rifampicina, tetraciciline, vanco� Origine clonale� Generalmente produce PVL� Infez.cutanee e dei tessuti molli� Alta virulenza (cute, polmone)� Persone sane in comunità� Giovani

• Precedenti infezioni da MRSA

• Colonizzazione da MRSA• Precedenti ospedalizzazioni

• Durata dell’ospedalizzazione (>8.4 gg)

• Interventi chirurgici

• Presenza di CVC• Nutrizione parenterale

• Ventilazione meccanica

• Precedenti terapie antibiotiche (FQ)

• Dialisi• Ulcere cutanee, cellulite

LeBlanc L, Emerg Inf Dis. 2006;12(9): 1398-1405; Wilcox MH, Hosp Med. 2005;66:180–4; Tacconelli E, JAC 2004 Mar;53(3):474-9; Graffunder EM, JAC 2002;49:999-1005

MRSAFattori di rischio per infezione da HA-MRSA

MRSA

ASMN di Reggio EmiliaASMN di Reggio Emilia 2012 : 37,7%

Batteriemie da MRSA:

Reggio Emilia: 0,81/10.000 gg/pz

Ginevra: 0,36/10.000 gg/pz

UK: 0,5-1,5/10.000 gg/pz

Regione Emilia Romagna: 39,1%

Italia:38%Olanda: <1%Grecia : 51%

MRSA da emocolture a Reggio Emilia. ASMN

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN

ANTIBIOTICI ANTI MRSA: VANCOMICINA

• Efficacia insoddisfacente– attività battericida lenta– MIC fluttuanti– risente dell’effetto inoculum

• Valori di MIC in aumento• Eteroresistenza• Scarsa penetrazione tissutale• Tossicità renale• Posologia “spesso” inadeguata

Tamponi nasali di screening per Tamponi nasali di screening per StaphStaph. aureo . aureo

cosa dobbiamo aspettarci?cosa dobbiamo aspettarci?

�� Popolazione generale: 15Popolazione generale: 15--20% MSSA20% MSSA

�� Popolazione generale: 1.5% MRSA Popolazione generale: 1.5% MRSA

�� Dializzati 60% MSSA, 20% MRSADializzati 60% MSSA, 20% MRSA

�� Operatori sanitari 6% MRSAOperatori sanitari 6% MRSA

Fattori di rischio per MRSA:Fattori di rischio per MRSA:

�� Ospedalizzazione nellOspedalizzazione nell’’ultimo annoultimo anno

�� Casa di riposo Casa di riposo

�� Dialisi. CVC Dialisi. CVC

�� Antibiotici negli ultimi mesiAntibiotici negli ultimi mesi

�� Infezioni della cute o dei tessuti molliInfezioni della cute o dei tessuti molli

�� HIV+HIV+

�� NB: La colonizzazione può durare anche molti mesi . Il 29% dei NB: La colonizzazione può durare anche molti mesi . Il 29% dei colonizzati sviluppa una infezione invasiva entro 18 mesi ( 30% colonizzati sviluppa una infezione invasiva entro 18 mesi ( 30% sono batteriemie), ( 50% compare dopo la dimissione) (Huang sono batteriemie), ( 50% compare dopo la dimissione) (Huang SS CID 2003)SS CID 2003)

MRSA e MSSA : ricerca e bonifica dei portatoriMRSA e MSSA : ricerca e bonifica dei portatori

�� Ricerca:Ricerca:

�� Tampone nasale + Tampone nasale + evev

�� T. faringeo o T. faringeo o perineale o di ferite perineale o di ferite

�� Aspirato tracheale in Aspirato tracheale in ICUICU

�� BonificaBonifica�� MupirocinaMupirocina nasale ( 2nasale ( 2--3 3

mm di crema x narice x 2 mm di crema x narice x 2 volte al dvolte al dìì per 5 per 5 gggg

�� ClorexidinaClorexidina saponosa 4%( saponosa 4%( NeoxidinaNeoxidina mani) : mani) : bagno/doccia/spugnatura bagno/doccia/spugnatura 1 volta al d1 volta al dìì per 5 per 5 gggg

�� ClorexidinaClorexidina saponosa 4%: saponosa 4%: shampoo il 1shampoo il 1°° e il 5e il 5°°giornogiorno

�� Sciacqui con Sciacqui con ClorexidinaClorexidinacolluttorio 3 v/colluttorio 3 v/diedie

Insistere particolarmente su ascelle, perineo, piedi , pliche cutanee e ombelico. *In alternativa usare un normale detergente e dopo asciugatura bagnare tutta la superficie cutanea tranne capo, mucose e genitali con un disinfettante a base di clorexidina in alcool ( es Citroclorex 2%) servendosi di manopole o teli puliti.Il disinfettante deve essere lasciato asciugare spontaneamente

• Diffusione crescente in tutto il mondo (in alcuni p aesi il 70% della popolazione è portatore fecale) .

• Causa di outbreaks caratterizzati da elevata morbidi tàe mortalità, in Unità di Terapia Intensiva.

• Spesso associate a MDR (fluorochinoloni, cotrimossazolo, tetracicline, aminoglicosidi).

• Nel 15% dei casi, sono responsabili di batteriemie di origine comunitaria.

ESßL: problemi

Rodriguez-Baño, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:37–35 ;Ben-Ami, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:925–934

Prevalence of ES β-lactamase – and AmpC-producing Enterobacteriaceae in Europe and the USA

0

5

10

15

20

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Pre

vale

nce

(%)

E. coliKlebsiella spp.

MYSTIC Program

ESBL Urocolture

40.7 38,8 38,7 36,5 27,332.830.7RSA

3.8 8,3 4,4 4,5 7,44.26.7Amb. ASMN

2424.0Osp Correggio

18.0 11.0Osp Guastalla

2.3 8,6 13,5 23,9 14,46.40.0Osp Scandiano

16.6 22,2 46,4 45,4 18,214.613.6Osp Montecchio

12.1 17,6 17,3 16,5 16,810.311.1ASMN

2008 2009 2010 2011 201220072006

Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN

Trasmissione intrafamiliare delle ESBL

Same strain (37%) Same plasmid (26%)

ESBL e adozione internazionale

ESBL e viaggi internazionaliHigh frequency of faecal colonization with ESBL-producin gEnterobacteriaceae (ESBL-E) among Swedish persons aftertravelling outside the Scandinavian countries:

Klebsiella ESBL + in Asia Shio-Shin J . Int. J. Antimicrob. Agents 2011

• Degenza prolungata• Quadro clinico severo (APACHE II score)• Permanenza in Terapia intensiva• Ventilazione meccanica• Catetere urinario • Catetere arterioso e catetere venoso centrale• Gastro-digiunostomia percutanea• Terapia con C3G, FQ, carbapenemi

Fattori di rischio per ESßL in paz. ospedalizzati

Bradford PA Clin Microbiol Rev 2001,14:933- 51 Wiener J et al. Jama 1999, 281:517- 23

Pena C et al, J Hosp Infect 1997, 35:9- 16 Giammarellou H Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl.4) : 1-16

Impatto delle ES ßL

0.0031.57Costo ricovero

<0.00125.1 Ritardo nella terapiaappropriata

0.0011.56Permanenza in ospedale

0.0083.6 Mortalità

POR

Schwaber et al. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:12 57–1262, Schwaber et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:913 –920

Effect of initial antibiotic therapy on mortality i n patients with BSI by ESBL-producing Enterobacteriaceae

Mortality (%)

Inadequate initial therapy

(n=89)

Adequate initial therapy

(n=97)

p<0.001

TumbarelloTumbarello et al. et al. AntimicrobAntimicrob Agents Agents ChemotherChemother 2007;51:19872007;51:1987––19941994

59,5

18,5

0

10

20

30

40

50

60

70

n=186

Effect of switching initial antimicrobial therapy on mortality

Switching after Switching after

susceptibility resultssusceptibility results

p<0.001p<0.001

Adequate treatment Adequate treatment

within a few hourswithin a few hours

Mortality (%)

Mortality (%)

n=75n=75TumbarelloTumbarello et al. et al. AntimicrobAntimicrob Agents Agents ChemotherChemother 2007;51:19872007;51:1987––19941994

52

18

0

10

20

30

40

50

60

70

Oltre le ESBL:le Carbapenemasi

• Classe A Carbapenemasi (Enzimi KPC Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasi)

• Classe B Metallobetalattamasi ( New Delhi M, Verona IM, IMP)

• Classe C : Cefalosporinasi ( AMP-C o ESBL tipo CTX M) + perdita di porine

• Classe D Carbapenemasi (Oxacillinasi)

KPC

• Descritte per la prima volta del 2000• Estese ora, oltre alla Klebsiella, ad altre

Enterobatteriacee e a Pseudomonas• Difficili da rilevare con i metodi standard• Presenza di eteroresistenza ( per la R completa

necessaria la copresenza di porine)• Possono risultare S ai carbapenemici fino a una

MIC di 32 mcg/ml ( S<4 mcg/ml)• Elevata capacità di disseminazione • Sensibili solo a colistina e tigeciclina

EMOCOLTURE

2010 - 2011

01020304050607080

S. ORSOLA

BO

OSP R

IUNITI

PR

NOCSAE

BAGGIOVARA

MO

POLICLINICO

MO A

SMN

RER

KPC in Emilia Romagna

Per quanto tempo un paziente resta portatore di KPC?(Zimmerman FS Am.J.Infect.Control 2013)

• Tempo medio di negativizzazione : 387 giorni• 78% ancora positivo a 3 mesi• 39% ancora positivo a 12 mesi

• Fattori favorenti la persistenza: Riospedalizzazione , stato funzionale, isolato clinico vs tampone di sorveglianza , terapie antibiotiche, presenza di devices ecc

• Il 9% dei carriers sviluppa una infezione invasiva