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„ Aktionsbündnis Patientensicherheit – Was bedeutet Patientensicherheit im deutschen
Gesundheitswesen?“
6. Forum Qualitätskliniken 23. & 24. Juni 2015
Hedi François-Kettner Vorsitzende
Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
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Agenda
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Bedeutung von Patientensicherheit
Das Aktionsbündnisses Patientensicherheit
Aufbau & Struktur
Ziele –Erreichtes - Offenes
Was ist & bleibt zu tun?
Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Bedeutung von Patientensicherheit
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„Was alle angeht, können nur alle lösen.
Jeder Versuch eines einzelnen, für sich zu lösen, was alle angeht, muss scheitern.“
Friedrich Dürrenmatt in: Die Physiker
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Ziele
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Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Patientensicherheit ist ein gesellschaftlich akzeptierter Wert und integraler Bestandteil der Versorgung
Förderung und Weiterentwicklung der PS durch
• Wissenschaft und Forschung • Bildung und Ausbildung • Praxis- und Anwendungsorientierung • Patientenorientierung und Patientenbeteiligung • Einbindung aller Interessierten • Kommunikation auf Augenhöhe • Von einander lernen !
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Aktionsbündnis Patientensicherheit
Aufbau & Struktur
Ziele
Erreichtes
Offenes
Was ist zu tun?
5 Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
APS als Partner im Gesundheitswesen
• Bundesgesundheitsminister für Gesundheit Hermann Gröhe seit 21. Februar 2014 Schirmherr des APS e.V.
• APS ist beratend beteiligt bei Anhörungen des BMG
• Zusammenarbeit mit • Gemeinsamer Bundesausschuss • Patientenbeauftragten der Bundesregierung
• Wichtiger Ansprechpartner für Medien und Presse in Sachen Patientensicherheit
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Aktionsbündnis Patientensicherheit
Aufbau & Struktur
Ziele
Erreichtes
Offenes
Was ist zu tun?
Einzelpersonen; 194
Kliniken/KH; 129
Hersteller/Berater; 60
Verbände/Organisationen; 26
Kammern/Vereinigungen; 17
Kassen; 12
Fachgesellschaften; 11 Sonstige; 11
Selbsthilfe/Patientenorg.; 8 Stadt/Ministerium;
3
Rettungsdienste; 3
Kanzleien; 2
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Mitglieder
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Aktionsbündnis Patientensicherheit
Aufbau & Struktur
Ziele
Erreichtes
Offenes
Was ist zu tun?
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Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Wir sehen nur die Spitze des Eisbergs.
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Aufbau & Struktur
Ziele
Erreichtes
Offenes
Was ist zu tun?
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Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
APS – Arbeitsstruktur
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Ziele
Erreichtes
Offenes
Was ist zu tun?
Arbeitsgruppen • AG Arzneimitteltherapiesicherheit
Handlungsempfehlungen für mehr Sicherheit in der Arzneimitteltherapie
• AG Behandlungsfehlerregister Identifikation von Risiken durch koordinierte Registerauswertung
• AG Bildung und Training Lernzielkatalog: Entwicklung von Ausbildungs- und Trainingsinhalten
• AG CIRS II Überarbeitung der HE zur Einführung von CIRS im Krankenhaus
• AG Informieren - Beraten - Entscheiden Handlungsempfehlungen für Patientinnen und Patienten
• AG Mindestanforderungen an klinische Risikomanagement- systeme und deren Methoden
• AG Notfall Handlungsempfehlungen für die sichere Versorgung in Akutsituationen
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Ziele
Erreichtes
Offenes
Was ist zu tun?
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Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Aus Fehlern lernen
• Inhalt • Erlebnisberichte • Fallanalysen • Serviceteil
• Adressaten • Alle, insbesondere junge
Menschen in der Ausbildung
• Ziel • Offener Umgang mit Fehlern • für eine neue
Sicherheitskultur
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Ziele
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Was ist zu tun?
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Ziele: Neue Sicherheitskultur
Basisausbildung „Patientensicherheit“ für alle Gesundheitsberufe
• Was jeder wissen und können sollte
• angelehnt an deutsche und internationale Empfehlungen (BÄK, WHO, Ca etc.)
• Orientierung am Arbeitsalltag
• unter Berücksichtigung von Human Factors
Lernzielkatalog „Wege zur Patientensicherheit“
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Ziele
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Was ist zu tun?
Ziele: Neue Sicherheitskultur
Maßnahmen
• Team-Time-Out mit Checkliste: Sicherheit für die Akteure: der richtige Patient zur richtigen Zeit am richtigen Ort mit der richtig markierten OP-Stelle
• prä-, intra- und postoperative Zählkontrollen
OP-Checklisten erhöhen die Patientensicherheit !
Voraussetzung
• Entwicklung einer Sicherheitskultur in einem interdisziplinär und multiprofessionell abgestimmten klinischen Prozessmanagement
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Ziele
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Was ist zu tun?
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Ziele: Neue Sicherheitskultur
Reden ist Gold – Kommunikation nach einem Zwischenfall • Inhalt
• Kommunikation mit Patienten und Angehörigen
• Kommunikation mit den betroffenen Mitarbeitern
• Kommunikation mit der Öffentlichkeit
• Adressaten • Ärzte, Pflegende, Verwaltungsmitarbeiter
• Ziel • eine neue Sicherheitskultur • mit einer guten
Kommunikationskultur
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Ziele
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Ziele: Neue Sicherheitskultur
Krankenhaus - CIRS - Netz Deutschland
• getragen vom ÄZQ, APS, DPR und der DKG
• Ziel: gemeinsames Lernen aller Beteiligten für mehr Patientensicherheit
• Veröffentlichung regelmäßiger Berichte
• Kommentierte Fälle des Monats
KH CIRS Netz
D
CIRS – Forum
Regionale CIRS – Netze
CIRS in allen KHs
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Ziele: Neue Sicherheitskultur
Projekt Simparteam • Teamtraining mit allen Beteiligten an Simulatoren für
Notfallsituationen im Kreißsaal
Eine Kommission des APS mit den Kooperationspartnern AOK, DGGG, DGPM, GNPI, DHV, INM, MDK Bayern, TüPASS, VK Bayern
www.simparteam.de
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Was ist zu tun?
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Pressemeldungen und Stellungnahmen
Normierung Sept. 2014
eGK Feb. 2015
Infektion Prävention April 2015
GKV-VSG März 2015
CIRS Jan. 2015
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Ziele
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Aktion Saubere Hände • Fortbildungen zu Basismaßnahmen
der Händehygiene • Verbesserung der Ausstattung der
Krankenhäuser mit Händedesinfektionsmitteln
• Messung der Verbesserung durch Messung des Verbrauchs von Händedesinfektionsmitteln
• Messung der Compliance der Händedesinfektion durch Beobachtung
• Bisher machen mit • 970 Krankenhäuser • 40 Unikliniken • 83 Rehabilitationskliniken • 350 Alten- und Pflegeheime • 455 ambulante Einrichtungen
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www.aktion-sauberehaende.de Aktionsbündnis Patientensicherheit
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Ziele
Erreichtes
Offenes
Was ist zu tun?
Erreichtes: APS - Projekte
Erreichtes: Neue Sicherheitskultur
Handlungsempfehlungen für Krankenhausmitarbeiter
Checkliste des APS zu AMTS im Krankenhaus
Vermeidung von Stürzen im Krankenhaus
- Empfehlungen für Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen
- Checkliste für Klinikmitarbeiter - Sturz im Krankenhaus: Daten und
Fakten Patientensicherheit durch Prävention
medizinprodukt-assoziierter Risiken
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Ziele
Erreichtes
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Was ist zu tun?
Handlungsempfehlungen für Patienten
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Erreichtes: Neue Sicherheitskultur
• Sicher im Krankenhaus – Tipps für Patienten
• Medikationsplan für Patienten
• Tiefer Venenthrombose vorbeugen
• Patienteninformation zur Vorbeugung und Vermeidung von Krankenhaus- infektionen
• Tipps für die ambulante Versorgung
• Tipps zum sicheren Umgang mit Medikamenten
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Ziele
Erreichtes
Offenes
Was ist zu tun?
Deutscher Preis für Patientensicherheit
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• Förderpreis des APS* für Best-Practice-Beispiele zur Patientensicherheit
• wirksame Lösungsansätze zur Fehlerprävention • systematische wissenschaftliche Forschung • Praxisrelevante Ergebnisse
• Teilnehmer • alle Akteure im Gesundheitswesen aus allen Professionen • Wissenschaftler und Forscher • Verbände und Organisationen
* In Kooperation m. Aesculap Akademie, Ecclesia; MSD Sharp & Dohme; Thieme Verlag
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Ziele
Erreichtes
Offenes
Was ist zu tun?
Forschung am IfPS
Krankenhausstudie zum kRM
• Ziel: Erhebung zum Einführungsstand von klinischem Risiko-Management (kRM) in deutschen Krankenhäusern
• Planung: - Längsschnittstudie zu Veränderungsprozessen in KHs - Folgestudie ist in 2015 gestartet
• Teilnehmer 2010: - 1815 deutsche Krankenhäuser zur Befragung eingeladen - Rücklauf von 26,7%, d.h. N = 484 Häuser
• Befragung fokussierte auf: - Strukturen und Prozesse des kRM - praktische Planung und Umsetzung - nicht auf subjektiv wahrgenommene Sicherheitskultur
• Aktuelle Studie ist dieses Frühjahr gestartet
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Ziele
Erreichtes
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Was ist zu tun?
Forschung am IfPS
High 5s Projekt
• Internationales WHO-Projekt „Action on Patient Safety: High 5s“ • Ziele:
- Entwicklung einer SOP zur Prävention von Eingriffsverwechslungen, (Patienten, Eingriffsart, Eingriffsort) - Standardisierung des präoperativen Prozesses • Einführung von OP-Checklisten in 16 KHs unterschiedlicher
Versorgungsstufen • Evaluation der Implementierung von OP-Checklisten • Auswertung von 151.546 OP-Checklisten Ergebnisse in Deutschland: weiterhin Optimierungsbedarfe (Ergebnisse wurden am 01.- 02.Juni in Berlin vorgestellt- siehe www.aezq.de und www.ifpsbonn.de)
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Was ist zu tun?
Forschung am IfPS
High 5s Projekt
• Internationales WHO-Projekt „Action on Patient Safety: High 5s“ • Ziele: Medication Reconcilliation (MedRec): - Verringerung von Medikationsfehlern - Optimierungen bei Umstellungen auf Hausliste - Kosteneffektivität • Ergebnisse: im Projekt wird ein hoher Handlungsbedarf bei der
Arzneimitteltherapiesicherheit deutlich Gründe u. a. zu wenig Transparenz im Behandlungsprozess! (Ergebnisse wurden am 01.- 02.Juni in Berlin vorgestellt – siehe www.aezq.de und www.ifpsbonn.de )
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Erkenntnisse aus den AG:
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Was ist zu tun?
Behandlungsfehler und unerwünschte Ereignisse
sind in hohem Maße vermeidbar, wenn durch Transparenz & bessere Kommunikation
Erkrankungen und Verläufe beim Patienten für den behandelnden Arzt und das Team z. B. in der Notfallambulanz sehr schnell
sichtbar werden.
Veröffentlichung des APS im November 2014:
Zur praktischen Umsetzung der elektronischen Gesundheitskarte
Ergebnis eines vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
moderierten Dialogs mit Patientinnen und Patienten, Experten,
Patientenberatungsstellen und Selbsthilfeorganisationen
Offenes:
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Was ist zu tun?
E-Health - Gesetzentwurf
Positionierung des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. im April 2015:
Pro: Die Bundesregierung sieht die Bedeutung u.
zeigt deutlich in die gewünschte Richtung.
Kritik: Zu später elektronischen Zugang für die sog. „nicht-ärztlichen“ Heilberufe
Offenes:
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Forderungen des APS zu mehr Patientensicherheit: • Patient muss Eigner seiner Daten sein, er entscheidet,
was sichtbar wird • Wichtig: Hohes Sicherheitsnetz und sinnvolle
Datenschutzvorgaben • Individuelle Risikopotentiale müssen im Notfall schnell
zugänglich sein • Transparenz im diagnostischen und therapeutischen
Verlauf für Patient & seine Behandler • Stufenweiser u. zügiger Einstieg mit eGK; Mittelfristig:
EINE E-Patientenakte/je Patient über alle Sektoren-Grenzen hinweg
Offenes:
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Offenes:
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Vorwurf heute: Ökonomische Anreize Zu viele Indikationsstellungen wären gewinnorientiert, z. B.
• unnötige Herzkathetereingriffe • weltweit höchste Rate an langzeitbeatmeten
Patienten • Spitzenreiter bei Hüftendoprotheseneinsatz
Vorwurf heute: Notwendige Behandlungen fänden aus Kostengründen nicht statt Diese Vorwürfe sind NUR durch mehr Transparenz & Korrekturen im System widerlegbar!
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Offenes
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Systemgrenzen in Deutschland – bedienen wir weiter unser föderales System oder wie rückt der Patient in den Mittelpunkt?
Partialinteressen & Gesamtverantwortung – sind unsere Gesetze geeignet, aus Input & Outcome einen Paradigmenwechsel zu befördern?
Personalisierte Medizin & Molekulare Gesundheit – sind wir systemseitig auf die Chancen & Risiken gesamt-gesellschaftlich vorbereitet?
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Was ist zu tun?
Ihre & unsere persönliche Einflussnahme pro mehr Patientensicherheit ist unabdingbar: • Patienten benötigen unsere Wachsamkeit &
Aufmerksamkeit – Lebensqualität ist oberstes Ziel für den Patienten!
• Vorgesetzte benötigen unsere Hinweise & unsere Resilienz – Eigenverantwortung!
• Politik benötigt unsere Einmischung & unsere Unerschrockenheit – Systemseitige Bearbeitung ist Bürgerpflicht!
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Alle Akteure aus dem Gesundheitswesen sind eingeladen, sich zu beteiligen, um - die Öffentlichkeit für Patientensicherheit zu sensibilisieren, - Eigene Aktivitäten und Anstrengungen sichtbar zu machen - Ein klares Zeichen für Patientensicherheit zu setzen
Schwerpunktthema: Hygiene und Infektionsprävention
Der Tag lebt von Ihrem Engagement !
Kontakt
Aktionsbündnis Patientensicherheit Am Zirkus 2 10117 Berlin
Fon + 49 (0)30 – 36 42 81 60 Fax + 49 (0) 30 – 36 42 81 611
E-Mail: [email protected] Infos:
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de www.tag-der-Patientensicherheit.de
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