ambulantereha prim gattringer · sehr hohe therapiedichte , ca. 5 stunden therapie pro tag und...
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Ambulante Rehabilitation
Das Konzept der Zukunft
Prim. Dr. Daniela Gattringer
Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz
Agenda
1. Rehabilitation – Definition, Allgemeine Grundlagen
2. Möglichkeiten der Reha in Ö - Rehakompass
3. Ambulante Rehabilitation
4. Eigene Erfahrungen - ambulante BSR-Rehabilitation
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Rehabilitation
� lat. rehabilitare : re (wieder) + habilitare (fähig machen) „wiederbefähigen“
� Definition -Technical Report 668/1981 der WHO:
„Rehabilitation umfasst den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer,
beruflicher, pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie
Einflussnahmen auf das physische und soziale Umfeld zur
Funktionsverbesserung zum Erreichen einer größtmöglichen Eigenaktivität zur
weitgehenden Partizipation in allen Lebensbereichen, damit der Betroffene in
seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird.“4
� Rehabilitation ist neben Prävention, Kuration und palliativer Medizin ein eigenes Gebiet mit einer eigenen Systematik und spezifischen Grundlagen.
� Das Ziel der Kuration ist die „Restitutio ad Integrum“
� Ziel der Rehabilitation ist die „Restitutio ad Optimum“
Rehabilitation
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� Die rehabilitative Medizin unterscheidet sich prinzipiell von der kurativen Medizin, deren Aufgabe die Heilung von Krankheiten ist. Dies wird auch durch die unterschiedliche Systematik der jeweiligen Klassifikationen deutlich.
� Die krankheitsdiagnostische Klassifikation: International Classification ofDiseases (ICD) aus 1903
� Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) aus dem Jahr 2001.
Rehabilitation
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Rehabilitation ist nicht gleichzusetzen mit „Nachbehandlung“. Diese ist klar der Kuration zuzuordnen und hat andere (organspezifische) Aufgaben.
Die Zielrichtung rehabilitativer Interventionen ist entsprechenddem ICF-Modell breiter, d.h. „mehrdimensional“ angelegt.
Ganzheitliches Krankheitsverständnis (biopsychosoziale Sichtweise)
Rehabilitation
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Reha als Prozess, aktives Geschehen
Voraussetzungen:
� Vorhandenes Rehabilitationspotential
� Rehabilitationsfähigkeit des Patienten
� Positive Rehabilitationsprognose
� Motivation und
� aktive Teilnahme
� …
Rehabilitation
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Phasen im Rehabilitationsprozess
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PhasenAllgemein
(nach WHO)
Begriffe Strukturen Dauer Rechtstitel
Phase I Akutbehandlung
Frühmobilisation
Frührehabilitation
Akut-KH
AG/R, RNS
bei unkompl. Verlauf
1-2 Wo.
Anstaltspflege/
Krankenbehandlung
Phase II AHV
Stat. Reha
Ambul. Reha
Stat. Rehaeinrichtungen
Ambul.
Rehaeinrichtungen
3-4 Wo.
6 Wo.
Rehabilitation
Rehabilitation
Phase III Ambul. Reha Ambul. Rehaeinrichtungen
3-12 Mo. Rehabilitation
Phase IV Langzeitsekundär-prävention
Langfristige ambul. Nachsorge
„Langzeitrehabilitation“
Private Einr., Vereine, Sportgr., Heimtraining
Ggf. Einzelmaß-nahmen durch Therapeuten
Langfristig – lebenslang
Langfristig - lebenslang
Kein Rechtstitel, Durchführung in Eigenverantwortung
Krankenbehandlung bzw. Eigenverant.
Österreichischer Rehabilitationskompasshttp://rehakompass.oebig.at
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Ambulante Rehabilitation in Ö
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Blick nach Deutschland:
Entwicklung der ambulanten und stationären Reha (Rentenversicherung, 2000-2006)
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Ambulante Reha
� Definition: alle Rehabilitationsangebote, die nicht stationär erbracht werden, d.h. die nicht mit Übernachtung des Rehabilitanden verbunden sind
� Ersatz einer stationären Rehamaßnahme (Phase II)
� Im Anschluss an eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme bei weiterem Reha-Bedarf (Phase III)
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Argumente für eine ambulante Reha I
� Komplexe, mehrwöchige, strukturierte Behandlung
� Wohnortnähe mit Aufrechterhaltung des sozialen Netzes
� Stärkere Aktivierung des Selbsthilfepotenzials durch Einbeziehung der Lebenswelt (Familie, Alltagsbelastungen, Arbeitswelt)
� Rollenkonflikte des Betroffenen: oft nur ambulantes Setting praktikabel
� Möglichkeit zu alltagsnahem Training und Belastungserprobung
� Vernetzung mit weiterführenden Maßnahmen (Arbeitsplatz, berufliche Reha, weiterführende ärztliche Behandlungen)
� Verbesserte Kooperation in der Nachsorge (Selbsthilfegruppen, mobiler Pflege-und Sozialdienste)
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Argumente für eine ambulante Reha II
� Verkürzung der Arbeitsunfähigkeit, gleichzeitige stufenweise Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess, Reha auch berufsbegleitend mögl.
� flexible Gestaltung, Therapiefrequenz individuell bestimmbar
� individuelles bedarfsgerechtes Therapieangebot
� Medizinisches Leistungsangebot ist für Patienten kostenfrei
� Kostenreduktion für Kostenträger (Ersatz einer stat. Rehabilitation)
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Kosten amb. und stat. Reha im Vergleich
Quelle: Deutsche Rentenversicherung 16
Eine ambulante Rehabilitation ist deutlich kostengünstiger als eine stationäre Reha
� Wegfall der Hotelkomponente
� Geringe Pflegesätze
� Behandlungsfreie Tage werden nicht vergütet
Einschlusskriterien amb. Reha
� Abschluss der Akutmedizin, stabile Vitalparameter
� Erforderliche Mobilität und Selbstständigkeit besteht
� Rehabilitationsziel kann durch eine ambulante Rehabilitation erreicht werden.
� Physische und psychische Belastbarkeit ist gegeben.
� Compliance und Motivation
� Die Notwendigkeit der Herausnahme aus dem sozialen Umfeld besteht nicht.
� Die häusliche Versorgung ist gesichert.
� Anfahrtsweg „zumutbar“ – maximal 30 min.
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Argumente gegen eine ambulante Reha
� Entfernung vom Wohnort zu weit
� ausgeprägte Multimorbidität, Fähigkeitsstörungen so schwer, dass diese durch
ambulante Rehabilitation nicht ausreichend behandelt werden können
� nicht ausreichende Mobilität
� mangelnde psychische Belastbarkeit (psychiatrische Erkrankungen,
Orientierungsstörungen, Abhängigkeitsprobleme – Alkohol, Drogen..)
� Notwendigkeit pflegerischer Betreuung und ständiger ärztlicher Überwachung
� Nicht-Gewährleistung der häusliche Versorgung
� Notwendigkeit einer Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld.
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Vergleich stationäre und ambulante RehaUntersuchung der Deutschen Rentenversicherung
� Ambulante Rehabilitanden sind jünger, mehr Männer als Frauen, etwas
weniger stark beeinträchtigt.
� Reha-Prozesse in amb. Einrichtungen weisen eine bessere
Qualitätsbewertung durch Fachkollegen auf
� mehr Leistungen in ambulanten Einrichtungen (Bewegungstherapien,
Schulungen, arbeitsplatzbezogener Beratung, Ergotherapie, Sozialtherapie,
Psychotherapie)
� Kommunikation über Rehaziele ist im ambulanten Setting besser.
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Vergleich stationäre und ambulante RehaUntersuchung der Deutschen Rentenversicherung
� Qualität bd. Rehamaßnahmen wird von Rehabilitanden gleichermaßen
überwiegend gut - sehr gut beurteilt.
� Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass es keine signifikanten
Unterschiede in der Wirksamkeit der beiden Versorgungsformen gibt.
� Klingelhofer HE, Timm A. Wirtschaftlichkeit ambulanter Rehabilitation – Abschließende Ergebnisse eines Projektes in Mecklenburg-Vorpommern. Die Rehabilitation 2005; 44: 1-13
� Bührlen B, Jäckel WH. Teilstationäre orthopädische Rehabilitation: Therapeutische Leistungen, Behandlungsergebnis und Kosten im Vergleich zur stationären Rehabilitation. Die Rehabilitation 2002; 41: 103-111
� Bürger W et al. Ambulante und stationäre orthopädische Rehabilitation – Ergebnisse einer Studie zum Vergleich der Behandlungsergebnisse und Kosten. Die Rehabilitation 2002; 41: 92-102
� Orde A vom et al. Behandlungsergebnisse der kardiologischen Rehabilitation und Kosten-Wirksamkeits-Relationen. Ein Vergleich stationärer und ambulanter Versorgungsformen. Die Rehabilitation 2002; 41: 119-129
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Ambulante Reha …… ist keine….
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Behandlungsfrequenz
� sehr hohe Therapiedichte , ca. 5 Stunden Therapie pro Tag und Patient,
� Therapiezeiten: 07.00-12.00 Uhr oder 11.00-16.00 Uhr
� 3 Tage/Woche (Mo/Di/Do)
� Therapieumfang: ca. 60 Therapieeinheiten a 50 min
� Behandlungszeitraum: 6 Wochen f. Phase 2, (12 Wochen f. PHASE 3)
Ärztliche Leistungen
� Anfangs-, Zwischen-,Enduntersuchung
� Berücksichtigung aller mitgebrachten Befunde, evt. ergänzende Untersuchungen:
EKG, Röntgen
� Behandlung baut auf einer Gesamtschau der Beschwerden und Befunde auf �
Erstellen eines individuellen Therapieplans
� 14-tägige interdisziplinäre Teambesprechungen mit Überprüfung der Reha-Ziele
� nach Bedarf: Angehörigenberatung
Medizinisches Leistungsangebot
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Medizinisches Leistungsangebot
Ärztliche Leistungen
� Infiltrationen, Akupunktur,
� Medikamentöse Therapiemaßnahmen
� Manuelle Therapie, Osteopathie, Stoßwelle
� Sonographie des Bewegungsapparats,
� Assessments
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Medizinisches Leistungsangebot
� Einzeltherapie je nach Diagnose
Physiotherapie/Ergotherapie
Medizinisches Leistungsangebot
� Medizinische Trainingstherapie (MTT) � Unterwassertherapie
Medizinisches Leistungsangebot
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Ergotherapie
� Gelenksschutzberatung, Schienen
� Hilfsmittelabklärung,
� Berufsspezifische Trainingsbehandlung
� Ergonomische Arbeitsplatzberatung,
� Rückenschule
� Alltagsorientiertes Training
� Behandlung von Problemen der OEX
Medizinisches Leistungsangebot
Passive Therapien
� Massage
� Lymphdrainage
� Hydrojet
� APM zur Narbenbehandlung
� Reflexzonenmassage
� Thermotherapie
� Elektrotherapie, US, Laser, Magnetfeld
� Packungen (Moor, Heublumen, Paraffin)
Medizinisches Leistungsangebot
Schulungen/Beratungen
� Diätologie (Ernährungsberatung, Gesundheitsberatung)
� Psychologie (Muskelrelaxation, Autogenes Training, Erlernen von Strategien zur Schmerz-,
Stress-bewältigung)
� Sportberatung
� Information über Krankheitsbild, Training, Wundheilung, Schmerz,…
Ablauf - BSR Reha BHS
� Rehaantragstellung durch Zuweiser (Facharzt,
Hausarzt) od. Ärzte des Instituts
� Genehmigung des Rehaantrages durch den
Kostenträger
� Terminvereinbarung für optimalen Rehastart
� Ärztliche Untersuchung
� Erstellen eines Therapieplans, speziell auf
Patienten-Bedürfnisse zugeschnitten
Voraussetzungen
� GKK OÖ versicherte Pat.:
Berufstätig, AMS, laufendes Pensions- oder Invaliditätsverfahren
� Bei den Krankenfürsorgeeinrichtungen (Lehrer, Landes- u. Gemeindebedienstete,
Magistrat Linz + Wels + Steyr) und bei der SVA versicherte Patienten und deren
anspruchsberechtigte Angehörige : Berufstätigkeit, Pension
� Rehabilitation ist nach stationärem Aufenthalt (Phase 2) oder nach bereits erfolgter
stationärer Reha (Phase 3) möglich
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Welche Patienten sind für die ambulante BSR-Reha geeignet?
BSR:
� Bewegungsapparat
� Stützapparat
� Rheumatische Erkrankungen
� Phase II – nach stat. Aufenthalt (Op od. konservative Behandlung)
� Phase III – nach Reha-Phase II
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Welche Patienten sind geeignet?
Schulter:
� Impingement
� Tendinosis calcarea
� Risse der Rotatorenmanschette od. Bicepssehne
� Frozen Shoulder
� Instabilität, Z.n. Luxation
� Omarthrose, Schulter-TEP,
� ACG-Arthrose
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Wirbelsäule:
� BS-Chirurgie,
� Op bei deg. Veränderungen od.
Spinalkanalstenose,…
� WK-Frakturen: Kyphoplastie, Vertebroplastie
� Skoliose
� Konservative LWS-Pat. mit stat. Aufenthalt zur
Schmerztherapie, CT-gezielte Infiltrationen,
Epiduralblockade
� Cervicale BS-Problematik, konservativ
Welche Patienten sind geeignet?
Knie:
� VKB-Plastik, Kreuz/Seitenbandruptur-
konservativ
� Meniskuschirurgie, Meniskustransplantation,
� Knorpeltransplantation
� Patella-Luxation, Umstellungsosteotomie
� Narkosemobilisation
� KTEP
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Hüfte:
� Hüft-ASK , HTEP
Komplexe Fuß- oder handchirurgische Eingriffe
Komplikationen nach Trauma od. OP:
� CRPS,
� Postoperative Nervenläsionen
Welche Patienten sind geeignet?
Erkrankungen d. Rheumatischer Formenkreis:
� Mb. Bechterew
� Spondylarthropathien
� Rheumatoide Arthritis
� Kollagenose
� Fibromyalgie
Knochenstoffwechselstörungen:
� Osteoporose,
� Gicht
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Eigene Erfahrungenmit der ambulante BSR-Reha
Eigene Daten – amb. BSR-Reha
� Vertrag mit der PVA, SVA und OÖ
Krankenfürsorgen
� 2013 haben bis dato über 100
Patienten die Reha erfolgreich
abgeschlossen.
� Pro Woche beginnen 4 neue Patienten
� Diagnose - bezogene Gruppen
Ergebnisqualität
Erfassung von etablierten Outcome-Messverfahren
� VAS Schmerz-Score: 0-100, Schmerzgraduierung nach Korff
� Adaptierter ICF Fragebogen zu Mobilität und Selbstversorgung
� Euroquol (Fragebogen zum Gesundheitszustand)
� GOAL Attainment Score: Zielerreichungsgrad objektiv/subjektiv
� Diagnose-, Gelenks- und extremitätenspezifische Scores :
OEX: disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), Handkraftmessung,
UEX: WOMAC, short physical performance battery,
WS: Roland-Morris-Score,
Rheuma: HAQ, BASFI
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Qualitätsergebnisse (1)
Erläuterung: Die Skalen stellen das subjektive Schmerzausmaß (0 = kein Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz)
jeweils zu Beginn und zum Ende der Rehabilitationsmaßnahme dar. Eine Veränderung ab >0,5 Punkte wird als
klinisch signifikant gewertet � signifikante Veränderung
4,3
5,5
3,6
6,0
1,8
3
1,11,5
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
alle Patienten Patienten OE Patienten UE Patienten WS
VAS (Schmerzskala)
Beginn
Ende
Qualitätsergebnisse (2)
Erläuterung: Die Skalen stellen die Bewertung des allgemeinen Gesundheitszustandes der Patienten zu Beginn und zum
Ende der Rehabilitationsmaßnahme dar, wobei 0 = extrem schlechter Gesundheitszustand und 100 = sehr guter Gesund-
heitszustand darstellt. � signifikante Besserung des Gesundheitszustandes
58,2 60,357,0 55
75,5 77,874,1 75
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
alle Patienten Patienten OE Patienten UE Patienten WS
Euro-Qol - Allgemeiner Gesundheitszustand
Beginn
Ende
Qualitätsergebnisse (3)
Erläuterung: Die Skalen stellen das Funktionsausmaß jeweils zu Beginn und am Ende der Rehabilitationsmaßnahme dar.
WOMAC: UE-Patienten (0 – 240), 0 = keine Beeinträchtigung, 240 = extreme Beeinträchtigung,Veränderungen ab 17%
vom Ausgangswert gelten als signifikant
HAQ: OE-Patienten (0 – 3), 0 = keine Beeinträchtigung, 3 = extreme Beeinträchtigung. Veränderungen ab 0,48P. Vom
Ausgangswert gelten als signifikant
Roland Morris: WS-Patienten, (0 – 24, 0 = keine Beeinträchtigung, 24= extreme Beeinträchtigung),
Veränderungen ab 4 P. vom Ausgangswert gelten als signifikant � hochsignifikante Veränderung
63,9
24,2
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
Beginn Ende
WOMAC
12,3
8,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
Beginn Ende
Roland Morris
Regionsspezifische Scores
0,8
0,4
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Beginn Ende
HAQ
Qualitätsergebnisse (4)
Goal Attainment Score
4,3 4,24,4
4
4,3 4,3 4,44,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
alle Patienten Patienten OE Patienten UE Patienten WS
subjektiv
objektiv
Erläuterung: Der Goal Attainment Score bewertet die Zielerreichung der Ambulanten Rehabilitation.
Legende: 0 = Verschlechterung, 1 = keine Veränderung, 2 = beginnende merkliche Verbesserung, 3 = Rehaziele etwa
zur Hälfte erreicht, 4 = Rehaziele nahezu vollständig erreicht, 5 = Rehaziel vollständig erreicht, 6=Rehaziele sogar
übertroffen
Qualitätsergebnisse (5)
27%
67%
4% 2%
Status Erwerbsfähigkeit am Beginn d. ambulanten Reha
berufstätig
Krankenstand
Karenz
AMS
ld. Pensionsantrag
Pension
k.A.
69%
22%
2%
2%3%
2%
Status Erwerbsfähigkeit am Ende d. ambulanten Reha
berufstätig
Krankenstand
Karenz
AMS
ld. Pensionsantrag
Pension
k.A.
Unsere Erfolgsfaktoren
� Individuelle Therapie-Planung je nach Situation des Patienten, Flexibles Reagieren auf
Patientenbedürfnisse
� Festlegung des Rehabilitationsplans und Therapieziels gemeinsam mit dem Patienten
und dem gesamten Reha-Team
� Längere Dauer der Rehamaßnahme
� Therapiefreie Tage � Integration des Erlernten in den Alltag
� Berufsbegleitende Rehabilitation möglich
� Positive Gruppendynamik, Förderung vom eigenem Antrieb,
Pat. bleiben auch über die Rehamaßnahme hinaus in Kontakt, gegenseitige Motivation
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The human factor….
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