· • kappa-opioide und andere analgetika wie ibuprofen wirken unterschiedlich • mehr schmerz...

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Schmerzzentrum„Kappelchen“

DGS e.V.

DSL

DGSSe.V.

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THOMAS H.CEGLA

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Welche Medikamente in welcher Dosierung verordnen Sie für einen Patienten mit akutem

Rückenschmerz ?

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Chronischer SchmerzDaten und Fakten

Deutschland – 6 Millionen Menschen

schwer therapierbares Schmerzsyndrom - 500.000 bis 600.000 Patienten

• Rückenschmerzen - die häufigste Form chronischer Schmerzen

• Kopfschmerzen an zweiter Stelle

– Erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität

– gravierende psychosozialen Folgen

– volkswirtschaftlichen Belastungen

» Kosten für Behandlung, Rehabilitation, Arbeitsausfälle und

frühzeitige Berentung

» Rückenschmerzen > 15,3 Milliarden EURO pro Jahr

» Kopfschmerzen etwa 2,5 Milliarden EURO pro Jahr.

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Demographische Entwicklung:

– die Häufigkeit chronischerErkrankungen wird zunehmen

8.000.000 Schmerzpatienten3.000.000 über 65 Jahre25% aller älteren Menschenca.800.000 Patienten mit problematischen Schmerzen

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7%9%

6%

4%

23% 26%

13%

10%2%

nicht ausgefüllt

Kopfschmerz

Gesichtsschmerz

Durchblutungsstörungen

neurogener Schmerz

Wirbelsäule

muskuloskelettal

viszeraler Schmerz

sonstige

Diagnosen aus 6 SchmerzambulanzenTumorschmerzanteil: 20,6%Klinikarzt 2005; 34(10):299-305

SchmerztherapeutischeVersorgung

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Wann, wie , warum..............wird ein akuter Schmerz

chronisch?.....kann eine

medikamentöse Therapie

dieses verhindern?

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Ein guter Arzt versteht es, seine Patienten so lange zu beruhigen bis die Natur sie wieder gesund gemacht hat.

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SCHMERZweiterleitung

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Chronifizierung

• Glutamat depolarisiert den AMPA-Rezeptor stark

• Der NMDA-Rezeptor wird geöffnet-Ca++strömt ein

• Ca++abhängige Enzyme aktivieren Zellproteine

• Bahnung der Erregungs-weiterleitung

• Langzeitpotentierung

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Die körpereigene Schmerzabwehr

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Opiatwirkung

Präsynaptische Hemmung der Glutamatfreisetzung

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Zentral gesteuertes System zurSchmerzempfindungskontrolle

• Synapsen der Interneurone enthalten Substanzen die als Liganden der Opiodrezeptorenwirken:

– Endorphine– Enkephaline– Dynorphine– Unterbrechung der

Schmerzweiterleitung durch Hemmung der präsynaptischenCalciumkanäle

• Die Endorphin-haltigenInterneurone werden ihrerseits von Neuronen kontrolliert, deren Zellkörper im Gehirn liegen. Ihre Axone verlaufen das Rückenmark hinab und enden in serotonergenSynapsen, mit denen sie die endorphinhaltigen Zellen aktivieren können.

Stephan Frings, Uni Heidelberg, Abt. Molekulare Physiologie Mai 2003 s.frings@zoo.uni-heidelberg.de

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Die körpereigene Schmerzabwehr• Starke oder langanhaltende Schmerzreize

• Individuell geschwächte körpereigene Schmerzabwehr

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Schmerzhemmung

• Die Ad- und C-Faser der Nozizeptoren enden im Hinterhorn des Rückenmarks.

• Die Synapsen der Nozizeptoren nutzen Glutamat und Neuropeptide als Transmitter.

• Das körpereigene Schmerzunterdrückungssystem kann die Weiterleitung des Schmerzsignals blockieren

• Morphin aktiviert dieses System durch Bindung an die Opioidrezeptoren der Nozizeptoren.

• Die Schmerzfasern des Rückenmarks erreichen durch den Vorderseitenstrang den Thalamus.

• Projektionen in das limbische System sind die Basis für die Verflechtung von Emotionen und Schmerz.

Stephan Frings, Uni Heidelberg, Abt. Molekulare Physiologie Mai 2003 s.frings@zoo.uni-heidelberg.de

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„„Diese WirbelsDiese Wirbelsääule ist ein Trule ist ein Trüümmerfeld.mmerfeld.““

„„Irgendwann werden Sie im Rollstuhl landen.Irgendwann werden Sie im Rollstuhl landen.““

„„Das ist der RDas ist der Rüücken eines 90cken eines 90--jjäährigen.hrigen.““

ChronifizierungsfaktorenChronifizierungsfaktoren

ÄrztlicheBeratung

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Hasenbring, Hildebrandt, 2002

ChronifizierungsfaktorenChronifizierungsfaktoren

• Depression

• Chronische Alltagsbelastung

• Inadäquate Strategien

• (Vermeiden körperlicher Aktivität, zwanghaftes Durchhalten)

Psychische

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ChronifizierungsfaktorenChronifizierungsfaktoren

• Unzufriedenheit mit der Arbeit

• Niedrige soziale Schicht

• Medizinisches System (Krankschreibung, Renten)

Soziale

Hasenbring, Hildebrandt, 2002

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stern, Nr. 16, 2004

• Mitleidvolle Umsorgung

• Schmerzbedingte Zuwendung

Partnerschaft

ChronifizierungsfaktorenChronifizierungsfaktoren

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Soziale Bedingungen

Seelischer Kontext

Körperlichkeit

Schmerz

Biopsychosoziales SchmerzmodellBiopsychosoziales Schmerzmodell

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Wann, wie , warum......... .....wird ein akuter Schmerz chronisch?

Körper

Partnerschaft

Sozial

Akut-schmerztherapie

Psyche

Immunsystem

SCHMERZ

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If it were not the greatvariability among individualsmedicine might as well be a

science and not an art

Sir William Osler (1849-1919)

Jeder Jeck is anders(Kölsches Brauchtum)

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Was muß die Therapie berücksichtigen?

Umwelt

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Mutationen am µ-Opiatrezeptor

Polymorphismen im µ-Opiatrezeptor können die Wirkung von Opioidanalgetika verändern!Die Allelhäufigkeit beträgt ca. 12%. Analgesie kann mit höheren Dosen ohne NW-Steigerung erreicht werden

Der Schmerz Heft5 Oktober 2005Sind µ-Opioidrezeptorpolymorphismen wichtig für die Opioidtherapie? J.Lötsch - Frankfurt

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Cytochrom P450

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Relevante genetische Varianten• Codein

– Poor Metaboliser

• Mangelnde Analgesie

• NW

• Tramadol

– Interaktion mit monoaminergen Transmittern

– Hemmt die Wiederaufnahme von 5-HAT

– Und Noradrenalin

– Poor Metaboliser

• Mangelnde Analgesie

• Trizyclische Antidepressiva

– Poor Metaboliser

• NW

– Extensive Metaboliser

• Keine Antidepressive Wirkung

• Nichtsteroidale Antiphlogistika

– PM

– EM

• CYP2D6

– PM = Poor Metaboliser

• Keine enzymatische Aktivität

• Wird das Enzym zur Metabolisierung benötigt, fehlt die Wirkung bei Mangel

• Wird es zum Abbau der aktiven Substanz benötigt, verlängert sich die Wirkung - es kann zur Überdosierung kommen

– EM = Extensive Metaboliser• Besonders schnelle Metabolisierung

Der Schmerz Heft5 Oktober 2005 – Stammer, BonnPharmakogenetik: Bestimmt das Gen die Wirksamkeit des Analgetikums?

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37Schmerz und Geschlecht – wem tut´s mehr wehChristiane Zimmer Marburg

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38

Geschlecht und Schmerz

Schmerz und Geschlecht – wem tut´s mehr wehChristiane Zimmer Marburg

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Schmerz bei Frauen

• 1,5-facherhöhte Schmerzprävalenz• Erhöhte Schmerzsensivität• Sexualhormone verändern die periphere und zentrale Scherzverarbeitung• Kappa-Opioide und andere Analgetika wie Ibuprofen wirken unterschiedlich• Mehr Schmerz bei mehr Bewältigungsstrategie• Traditionelle Geschlechtsrollenstereotype

Schmerz und Geschlecht – wem tut´s mehr wehChristiane Zimmer Marburg

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Moderne Schmerztherapie: Ein individuelles Puzzle

• Anamnese

• Untersuchung

• Akupunktur

• TENS

• Medikamente

• Spritzen und Infusionen

• Entspannung

• Physiotherapie

• Psychologische Betreuung

• Spritzen in Rückenmarksnähe

• Katheter

• Pumpen

• Elektrostimulation

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Stärkung der Schmerzabwehr

• Training körperlicher Aktivität

– Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer

• Patienteninformation

– Schmerzforum

• Verhaltensänderung

• Sonstiges

– Kälte

– Wärme

– Akupressur

– TENS

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Welche Schmerzen werden mit Opiaten behandelt?

- Definitionen

Schmerz

akut chronifizierend chronisch

• Akuter Schmerz– Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das

mit aktuellen oder potentiellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schäden beschrieben wird.

• Perioperativer Schmerz

• Chronischer Schmerz– Über 6 Monate

– Keine Leit- und Warnfunktion

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Erste Frage vor der Therapie:Was ist die Schmerzursache?

NozizeptorschmerzSomatisch viszeral

Haut

BGW

Muskulatur

Knochen

Sympathischinvervierte

Organe

ParenchymatöseOrgane

Hohlorgane

Peritoneum

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Neuropathischer Schmerz

peripher zentral

Polyneuropathe Nervenkompression

Phantomschmerz

Thalamusschmerz Lanzierende Neuralgie

Mischform

PexusinfiltrationPostherpetische

NeuralgieNeuroforamina

Lanzierende Neuralgie Kausalgie

Was ist die Schmerzursache?Was ist die Schmerzursache?

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Wenn du niemals Schmerzen hast, dann mußt du skeptisch werden oder misstrauisch im

Hinblick darauf, ob du noch lebst. (William Falkner)

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Was ist zu beachten?

• Anamnese– Sorgen-Nöte-Ängste

• Diagnostik• Therapie

– Aufklärung– Familie– persönlicher Kontakt – physikalische Maßnahmen– 80% mit Analgetika– Invasive Maßnahmen nur in 0,4 - 1%

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Behandlungsstufen

SchmerzmedikamenteSchmerzmedikamentenachnach WHOWHO--StufenschemaStufenschema

IntrathekaleIntrathekaleMedikamentenpumpenMedikamentenpumpen

NeuroStimulationNeuroStimulation(SCS)(SCS)

TranscutaneTranscutaneNervenstimulationNervenstimulation

NervenblockadenNervenblockaden

EntspannungstrainingEntspannungstrainingAkupunkturAkupunktur

etc.etc.SchmerzSchmerz

--anamneseanamnese--dokumentationdokumentation

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Ein Training körperlicher Aktivität sollte für alle Patienten mit chronischen Schmerzen angeregt werden.

Dieses Training sollte Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit, der Kraft und der Ausdauer enthalten.

Patientenedukation sollte integrativer Bestandteil der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome sein.

Kognitiv-behaviorale Therapie soll Schmerzpatienten bei entsprechender Indikation angeboten werden.

IA

IA

IA

IA

IIICAndere Modalitäten (z.B. Kälte, Wärme, Massage, Chiropraxis, Akupunktur, TENS) führen zur vorübergehenden Linderung und können adjuvant eingesetzt werden.

Nicht pharmakologische TherapieNicht pharmakologische Therapie

AGS, Panel on Persistent Pain in Older Persons (2002) JAGS 50: S205 – S224

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50

Das WHO-Stufenschema

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• Schmerzart:Beispiel: NSAR helfen nicht bei Neuropathie.

• Prognose:Beispiel: Bei Langzeittherapie (Osteoporose,Spinalkanalstenose) steht die Verträglichkeit im Vordergrund.

• Vormedikation:Beispiel: Bei Polymedikation wenige, aber trotzdem effektive Analgetika, bei Sensitivität frühzeitig Opioid.

• Psychosozialem Umfeld:Beispiel: kein Opioid bei somatoformen Schmerzen.

Med. Therapie konzeptionieren nach:Med. Therapie konzeptionieren nach:

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ngen

2005

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54

Periphere AnalgetikaMedizin deines Lebens?

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Ursache und Therapie

Lokale Anästhetika Salben

Antibiose

Plexusanästhesie

Haut

Paracetamol

Muskelrelaxantien

Physikalische Therapie: Wärme, Reizstrom

Antdepressiva

Muskulatur

Bisphosphonate

NSAID

Antidepressiva

Steroide

Opiate (Stufe III)

Stützkorsett

Knochen

Somatisch

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Ursache und Therapie

ZentraleDeafferenzierung

BlaseHaut

PeriphereNeuropathie

MagenMuskulatur

Nervenwurzel-Infiltration

ÖsaphagusKnochen

neuropathischviszeralsomatisch

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Ursache und Therapie

Antidepressiva

Scopolamin

NSAID

Metronidazol

Suprapubischer Katheter

Lokalanästhetika

Blase

Schleimhautprotektion

Antipropulsiva und s.o.

Magen

Opiate: s.c.-s.l.-transcutan

Thorakale Periduralanästhesie

Ösaphagus

viszeral

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Ursache und Therapie

Zentrale Deafferenzierung

Periphere Neuropathie

Nervenwurzel - Infiltration

neuropathisch

Antidepressiva

Antikonvulsiva

Opiode

Inthrathekal:Clonidin, Opioide, Baclofen

Antidepressiva

Methyldopa

Opioide

SCS

Regionalanästhesie

Opiate

NSAID

Antikonvulsiva

Antidepressiva

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Nicht-Opioid-Analgetika ergänzen die Opiattherapie

46-8100-200Flupiritin

42241x20-40Piroxicam

26-83-440-600Ibuprofen

1212-142x250-500Naproxen

26-83x25-50Indometacin

1-26-83x50-100Diclofenac

512250-500Diflunisal

12-241x200Celecoxib

344-6x750-1000Metamizol

444x500-1000Paracetamol

HWZ(h)Intervall(h)Dosis(mg)Substanz

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Nebenwirkungen und Organschädigungen begrenzen die therapeutischen Möglichkeiten der Stufe-1-Analgetika

Müdigkeit, grüner Urin (Biliverdin)Flupiritin

Cave: NI Na+H2O-RetentionPiroxicam

Ibuprofen

KnochenschmerzNaproxen

Idem idem s.o.Indometacin

GI-NW aber Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerz

Diclofenac

Geringe GI-NW aber Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerz

Diflunisal

Cave:Magenulcera, NiereninsuffizienzCelecoxib

Anaphylaxie bei schneller i.v. GabeMetamizol

Hepatotoxizität >6g/die; parenterale Gabe jetzt möglich

Paracetamol

BesonderesSubstanz

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wie Ibuprofen 1,2,3 (12) - 24 12,5 - 25 Rofecoxib

wie Ibuprofen 1,2,3 (12) - 24 100 - 200 Celecoxib

wie Ibuprofen 1,2,3 12500Naproxen

wie Ibuprofen 1,2,3 8-12 50 - 100 Diclofenac retard

Schmerzen mit entzündlicher Komponente, Knochenschmerzen1,2,3 8-12 600 - 800 Ibuprofen retard

leichte Schmerzen1,2 4500 - 1000 Paracetamol

kolikartige/viszerale Schmerzen, Knochenschmerzen1,2,4 4500 - 1000 Metamizol

HauptindikationWirkprofilWirkdauer (h) Einzeldosis (mg) Substanz

Tabelle 3: Nicht-Opioid-Analgetika (Die Auswahl der Nicht-Steroidalen Analgetika erfolgte willkürlich).

Leitlinien AWMF

1=antipyretisch, 2= analgetisch, 3= antiphlogistisch; 4 = spasmolytisch

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Ibuprofen

• Ibuprofen (2-(4-Isobutyl-phenyl)-propionsäure, Summenformel: C13H18O2) ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der nichtsteroidalenAntirheumatika, der zur Behandlung von Schmerzen, Entzündungen und Fieber eingesetzt wird. Chemisch gehört es in die Gruppe der Arylpropionsäuren.

• Ibuprofen hemmt nichtselektiv die Cyclooxygenasen I und II, die im Organismus für die Bildung von entzündungsvermittelndenProstaglandinen verantwortlich sind.

Nebenwirkung• gastrointestinale Beschwerden wie

Sodbrennen, Übelkeit oder Durchfall auftreten• Das Auftreten von Magen-Darmblutungen,

Magengeschwür,Magenschleimhautentzündung (Gastritis) hängt von der Dosis und der Anwendungsdauer ab.

• Überempfindlichkeitsreaktionen wie Hautauschlag oder Hautjucken (Pruritus) sind möglich.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln• Antikoagulantien und Thrombolytika: Ibuprofen

bewirkt eine reversible Thrombozytenaggregationshemmung.

• Lithium: Ibuprofen steigert die Plasmakonzentration von Lithium, in dem es seine Ausscheidung in der Niere verringert. Es kann dadurch zu einer Lithium-Vergiftung (Intoxikation) beitragen.

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Diclofenac

• Diclofenac ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der nichtopioiden Analgetika, das bei leichten bis mittleren Schmerzen undEntzündungen eingesetzt wird, z. B. bei Rheuma, Prellungen, Zerrungen, Arthrose. Seine Wirkung beruht auf einer nichtselektiven Hemmung der Cyclooxygenasen (COX), die im Körper für die Bildung von Entzündungsmediatoren,den Prostaglandinen, verantwortlich sind.

• Diclofenac besitzt antipyretische,analgetische, antiphlogistische undantirheumatische Wirksamkeit.Verantwortlich für diese Wirksamkeit ist eine Inhibition der Cyclooxygenasen und damit eine Inhibition der Synthese entzündlicher Prostaglandine. Möglicherweise ist Diclofenac direkt am Lipoxygenase-Stoffwechsel beteiligt und unterdrückt die Bildung von Leukotrienen

Wechselwirkungen• blutgerinnungshemmenden Substanzen wie

z. B. Phenprocoumon• Lithium, Phenytoin und Herzglykosiden,

Infarktrisiko

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Infarktrisiko:

• Nach neuesten wissenschaftlichen Forschungen und Berichten hat man an Probanden eindeutig feststellen können, dass das Herzinfarktrisiko um 24% anstieg, wenn Patienten vorher Medikamente mit dem Wirkstoff "Ibuprofen" eingenommen hatten. Deutlich höher, nämlich bei 55% aller Fälle stieg das Risiko eines lebensbedrohlichen Herzinfarkts bei vorheriger Einnahme des Wirkstoffs Diclofenac.

• In der bislang größten Untersuchung ihrer Art hatten die Professorinnen Julia Hippisley-Cox und Carol Coupland von der Universität Nottingham die Verschreibung sogenannter nichtsteroidaler Entzündungshemmer (NSAID) bei 9218 Herzinfarkt-Patienten untersucht. Zu den NSAID gehören unter anderem die weitverbreitetenWirkstoffe Ibuprofen, Diclofenac und die bereits in die Diskussion geratenen Coxibe.

• Auch die Metastudie von Patricia McGettigan und David Henry zeigt ein deutlich erhöhtes Risiko für Herzinfarkt bei der Einnahme von Diclofenac[1]. Dafür wurden elektronische Datenbanken ausgewertet, die Fälle von 1985 bis Januar 2006 umfassten. Für die Metastudie wurden daraus 23 Studien über zusammen rund 540.000 Patienten und mehr als 1.100.000 Kontrollpersonen ausgewählt. Aus diesen Studien ließ sich ein um 40% erhöhtes Herzinfarktrisiko im Zusammenhang mit der Einnahme von Diclofenac ableiten.

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Etoricoxib

• Etoricoxib ist ein verschreibungspflichtigesSchmerzmittel aus der Klasse der Coxibe (Nicht-steroidaleAntirheumatika, NSAR) zur Behandlung der Arthrose, der rheumatoiden Arthritis und bei akuten Gichtanfällen.

• In Deutschland seit September 2004 zugelassenen unter dem Namen Arcoxia®. Das Präparat ist für Erwachsene ab 16 Jahren zugelassen. Folgende Dosierungen sind erhältlich: 60 mg, 90 mg, 120 mg.

Zugelassen für:• Arthrose, empfohlene Dosis 60

mg• Rheumatoide Arthritis

(Rheuma), empfohlene Dosis 90 mg

• Akute Gichtarthritis (Gicht),empfohlene Dosis 120 mg

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Etoricoxib

Nebenwirkungen• Kontraindiziert bei Niereninsuffizienz (mit einer Kreatinin-

Clearance unter 30 ml/min) • akute Magengeschwüre und Magen/Darmblutungen• Hypertonie und Ödemen• Dehydrierte Patienten (z. B. Leistungssportler mit zu

geringer Flüssigkeitsaufnahme) dürfen ebenfalls kein Etoricoxib erhalten.

• Bezüglich des kardiovaskulären Sicherheitsprofils sind bisher nur Daten über einen Zeitraum von 12 - 15 Monaten bekannt.

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Neubewertung der Klasse der Coxibe durch die FDA (Food and Drug Administration, USA) und die EMEA (europäische Zulassungsbehörde) durchgeführt. Folgende Gegenanzeigen wurden für alle Coxibe neu aufgenommen:

• Ischämische Herzerkrankungen wie:• Herzinsuffizienz (NYHA II-IV)• Klinisch gesicherte Koronare Herzkrankheit (KHK, z.B. Angina

Pectoris) und/oder zerebrovaskuläre Erkrankungen (z.B. Schlaganfall)

• Zusätzlich für Etoricoxib:• Patienten mit Hypertonie, deren Blutdruck nicht ausreichend

kontrolliert ist.

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Metamizol

• Metamizol (N-Methyl-N-(2,3-dimethyl-5-oxo-1-phenyl-3-pyrazolin-4-yl) aminomethansulfonsäure)ist ein stark wirksames und im Allgemeinen gut verträgliches Schmerzmittel.

• Metamizol gehört zu den nichtsauren Nichtopioid-Analgetika (Gruppe der Pyrazolone). Da es kein Opiatoder Opioid ist, wird das Suchtpotenzial als gering eingeschätzt, dagegen sind bei chronischer Einnahme Organschädigungen (z. B. der Nieren) zu beachten. Metamizol ist in Deutschland verschreibungspflichtig.

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MetamizolAnwendungsgebiete• akute starke Schmerzen nach Verletzungen oder

Operationen• Koliken• Tumorschmerzen• sonstige akute oder chronische starke Schmerzen,

soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht angezeigt sind

• hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht

• Zugelassen in:– Deutschland– Österreich– Belgien– Frankreich– Israel– Niederlande– Polen– Spanien– Schweiz– Russland– Lateinamerika– Indien

Nebenwirkungen• rot gefärbter Urin• Asthma-Anfall bei bestehendem Asthma bronchiale,

Heuschnupfen und chronischen Atemwegserkrankungen

• Beeinträchtigt die Nierenfunktion• anaphylaktische Reaktionen• Blutdruckabfaei zu schneller Gabe• selten schwere Blutbildveränderungen

(Agranulozytose)– Anzeichen: – Fieber, – Zahnfleisch- und Mundschleimhautentzündungen– Halsschmerzen ohne grippeähnliche

Krankheitsanzeichen.

• nekrotische Entzündungen im Bereich der Körpereintrittspforten hervorrufen (Auftreten 1: 100 000, hohe Letalität)

• Übelkeit, Erbrechen

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Flupirtin

• Nicht-opioides Analgetikum • spinal u. zentral wirksam• zusätzlich

muskelrelaxierendes• neuronaler Kaliumkanalöffner.• zur Behandlung akuter und

chronischer Schmerzen

Wechselwirkungen• Bei einer Kombination von

Flupirtin und ParacetamolAnstieg der Leberenzyme beobachtet.

Nebenwirkungen• zentralen Nervensystems• Müdigkeit und Schwindel • Magen-Darm-Trakts • Übelkeit, Magenbeschwerden,

Verstopfung oder Durchfall• vermehrtes Schwitzen• Mundtrockenheit• Sehstörungen • Hautreaktionen • Erhöhung der Leberenzyme im

Blut.

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Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?

Diclofenac 150mg/d

Ibuprofen 2400mg/d

(n=3124)

Diclofenac 150mg/d

Ibuprofen 2400mg/d

(n=3124)

Pro

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00 4040 8080 120120 160160 200200 240240 280280 320320 36036000

0.50.5

1.01.0

Behandlungsdauer in TagenBehandlungsdauer in Tagen

Häufigkeit thromboembolischer cerebro-/kardiovaskulärer EreignisseHäufigkeit thromboembolischer cerebro-/kardiovaskulärer Ereignisse

Celecoxib 800mg/d

(n=3105)

Celecoxib 800mg/d

(n=3105)

CLASS & VIGORCLASS & VIGOR(Patienten ohne ASS-Komedikation)(Patienten ohne ASS-Komedikation)

1.51.5

2.02.0

2.52.5

Naproxen 1000mg/d

(n=4029)

Naproxen 1000mg/d

(n=4029)

Rofecoxib50mg/d

(n=4047)

Rofecoxib50mg/d

(n=4047)

White WB, Faich G, Whelton A, Maurath C, Ridge NJ, Verburg KM, Geis GS, Lefkowith JB. Comparison of thromboembolic events in patients treated with celecoxib, a cyclooxygenase-2 specific inhibitor versus ibuprofen or diclofenac. Am J Cardiol 2002; 89: 425-430; FDA-Homepage

White WB, Faich G, Whelton A, Maurath C, Ridge NJ, Verburg KM, Geis GS, Lefkowith JB. Comparison of thromboembolic events in patients treated with celecoxib, a cyclooxygenase-2 specific inhibitor versus ibuprofen or diclofenac. Am J Cardiol 2002; 89: 425-430; FDA-Homepage

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72

Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?

Cyclooxygenasen, thromboembolische Ereignisse und ErklärungsversucheCyclooxygenasen, thromboembolische Ereignisse und Erklärungsversuche

nach: Hinz B. & Brune K. Cyclooxygenase-2 – 10 years later. J Pharm Exp Ther 2001; 300: 367-375)nach: Hinz B. & Brune K. Cyclooxygenase-2 – 10 years later. J Pharm Exp Ther 2001; 300: 367-375)

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73

Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?Kardiovaskuläre Risiken von Cox-2 Inhibitoren – alle(s) Einerlei ?

Ursachen thromboembolischer KomplikationenUrsachen thromboembolischer Komplikationen

Vasoprotektion durch NOVasoprotektion durch NO

L-ArgininL-Arginin

NO-Synthase

NONOVasodilatationVasodilatation

Plättchenaggregation

Monozytenadhäsion

Proliferation glatter Muskelzellen

Bildung freier Superoxidradikale

LDL-Oxidation

Plättchenaggregation

Monozytenadhäsion

Proliferation glatter Muskelzellen

Bildung freier Superoxidradikale

LDL-Oxidation

nach: Chenevard R, et al. Selective cox-2 inhibition improves endothelial function in coronary artery disease. Circulation 2003; 107: 1-5

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74

NSAR + ASS + PPI oder

COXIB + ASS + PPI

-COXIB anstelle tNSAR

tNSAR + ASS-Komedikation mit PPI verringert das GI-Restrisiko

-TIA

-Bypass

+

COXIB oder tNSAR + PPI*-PPI sind ohne Einfluss auf das (geringere) NSAR-Risiko im distalen GI-Trakt

tNSAR-Kein Magenschutz erforderlich

-Geringes GI-Restrisiko bleibt

Cardiovas. Risiko-MI Anamnese

-Angina pectoris

o-Zerebrovasc. Anamnese

-Hohes Alter

-Ulcusanamnese

-Allgemeinkrankheit

-Kortison

-Antikoagulantien

+

GastrointestinalesRisiko:

o

IndividuelleTherapie bei entzündlichenSchmerzen

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75

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76

Opiate - Grundlagen

• Entwicklung der Opioide– Historisch: Schlafmohn, Laudanum– Sertüner isoliert 1803 das Morphin

• Indikationen– Tumorschmerzen– Nichttumorbedingte Schmerzen

• Abhängigkeit– Körperlich– Psychisch

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77

Therapiegrundlagen

• Schmerzanamnese• Schmerzbefund• Schmerztagebuch• Opioidsensitiver Schmerz ?• Adjuvantien• Therapie der Nebenwirkungen• Kombination mit:

– Nichtopioidanalgetika– Adjuvante Therapie

• Opioidwechsel/rotation

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78

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79

Welche Eigenschaften hat das ideale Opiat ?

• Einnahme....

• Wirkung....

• Dauer....

• Anschlagzeit....

• Nebenwirkungen....

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80

Opioidanalgetika

• Opiate: Opiumhaltige oder Alkaloide des Opiums enthaltende Arzneimittel

• Opioide: synthetische Analoga• Narkotische Analgetika• Aktivieren den Opiat -µ- Rezeptor• 15-50% der Morphindosis sind bioverfügbar und

systemisch wirksam• Ein erheblicher Teil wird in der Leber und evtl.

im ZNS in M-6-G umgewandelt und über die Nieren ausgeschieden (Akkumulation bei NI)

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81

Opiatrezeptoren+++Analgesie

supraspinal

++++Analgesie

Spinal

++Harnretention

++Miosis

+Bradykardie

Hypothermie

Obstipation

Abhängigkeit

Euphorie

Atemdepression

++

(+)+

++

+

++

DELTAKAPPAµ2µ1

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82

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83

ÜberdosierungAnalgesie

24 h

Überdosierung

Unterdosierung = Schmerz

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84

ÜberdosierungAnalgesie

24 h

Überdosierung

Unterdosierung = Schmerz

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85

ÜberdosierungAnalgesie

24 h

Überdosierung

Unterdosierung = Schmerz

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86

ÜberdosierungAnalgesie

24 h

Überdosierung

Unterdosierung = Schmerz

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87

Algorithmus frei nach Rationale Schmerztherapie Fokus

auf retardierte Opioide U.Junker, Remscheid

Indikation für ein Opioid

Retardiertes Morphin

ungenügendeSchmerzlinderung

Nebenwirkungen behandeln keineNebenwirkungen

Dosiserhöhung

Koanalgetika und/oder Adjuvantien

Opiatwechsel

BefriedigendeSchmerzlinderung

Nebenwirkungen

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88

Opioid-Analgetika

300mg10 – 904-6x50-100mg

Max.600mg 4-6

Tilidin

150-300mg p.o.10 – 604-6x50-200 mg

Max. 600mg 4

Tramadol

250-300mg p.o.

20 mg i.m.

30 -- 1802-3x60-120mg

8-12

Dihydrocodein

15mg p.o.2x10mg 8-12Oxycodon retard

1-2mg i.m.303-4x2-4 3-4Hydromorphon

15mg i.m.104-6x7,5-15mgi.m. 2-4Piritramid

0,4-0,8mg s.l.

0,3-0,6mg i.m.

15 -- 503-4x0,2-1,0mg

6-8

Buprenorphin

30mg60-90 --

240-360

2x10mg

12

Morphin retard

30mg20 -- 604-6x10-20mg 4Morphin-HCL

10mg Morphin Dosisaequivalenz

Wirkungs-beginn in Minuten/W.max

Dosis(mg) 24h

Wirkdauer in Std

Substanz

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89

Opioid-Analgetika

Hohe Wirkverfügbarkeit -70%, Fehlen aktiver Metabolite, geringere NW

Oxycodon retard

µ -Agonist-serotonerge und noradrenerge WirkungTramadol

µ -Agonist, keine Organtoxizität, keine BB-Veränderungen, keine Obstipation

Tilidin

Analgetische Potenz 1/5-1/10 bei gleicher obstipierender Wirkung wie MO

Codein,Dihydrocodein

µ + -Antagonist, -Agonist, analgetisch, sedativ, halluzinogenPentazozin

µ -Agonist, Wirkverfübarkeit -50%, Fehlen aktiver Metabolite, geringere NW, Diamorphin (heroin)-ähnliche Wirkung

Hydromorphon

Kurze Wirkdauer, Pethidin

Keine HistaminfreisetzungPiritramid

Partialagonist, geringere NW, schlecht antagonisierbar (Dopram, Naloxon?)

Buprenorphin

Morphin retard

Antagonist: Naloxon 20-30min Wirkung i.v., M-e-G und M-6-GMorphin-HCL

Substanz

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Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie

90

• Tilidin / Naloxon

• Tramadol

• Morphin

• Hydromorphon

• L-Methadon

• Oxycodon

• Fentanyl

• Buprenorphin

WHO- Stufe II WHO- Stufe III

Opioide - was wissen wir? - RetardopioideOpioide - was wissen wir? - Retardopioide

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Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie

91

• Folge einer längeren Zufuhr einer Substanz

• Physiologischer Anpassungsprozess

• Entzugssymptomatik

• Kein abruptes Absetzen (z.B. auch bei ß-Blocker, Steroide)

Körperliche Abhängigkeit

• Psychotrope Wirkung steht im Vordergrund

• Tendenz zur Selbstschädigung /soz. Rückzug in Einzelfällen

Bei retardierten Opioiden ist die Gefahr einerpsychischen Abhängigkeit sehr gering.

Psychische Abhängigkeit

Opioide – was wissen wir?Opioide – was wissen wir?

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Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie

92

Charakteristika:

• Bei Niereninsuffizienz keine Dosisänderung nötig

• Kaum Missbrauchspotential

• Geringere Obstipation (keine Tonuserhöhung der glatten Muskulatur)

• Nicht BtMVV-pflichtig

• Cave: Leberinsuffizienz

• Potentiell zentralnervöse Nebenwirkungen (bes. Ältere)

Indikaktionsprofil: mittelstarker Schmerz,opioidnaiver Patient, eingeschränkte Nierenfunktion

Tilidin/NaloxonTilidin/Naloxon

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93

AWB, 18.596 Patienten: Dosierung, Behandlungsverlauf, Wirksamkeit und Verträglichkeit von Tilidin/Naloxon unter Berücksichtigung von Funktionalität und Patientenzufriedenheit in der Praxis Niedergelassener

• Schmerzreduktion von Ø NRS 7 auf 3,1

• Verbesserung der Funktionalität von 40,2 auf 66,0 Punkte

• Patientenzufriedenheit 92,7 %

• NW im Zusammenhang mit der Medikation bei 378 Patienten (2 %): Schwindel 0,5 %, Erbrechen 0,4 %

• Alter Ø 61,7 Jahre (57,1 % weibl., 42,9 % männl.)

WHO - Stufe II noch aktuell? – Tilidin/NaloxonWHO - Stufe II noch aktuell? – Tilidin/Naloxon

Junker U, Sarnow E, Tilker C; Poster DGSS 2005

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94

Morphin und andere Opioidenach Radbruch, Nauck Schmerz 2002 . 16:186-193

• Morphin ist das Opioid der ersten Wahl

• Ideal: oral – normale Freisetzung zur Dosisfindung – modifiziert zur Erhaltung

• Titration: Dosis alle 4h und zusätzlich die gleiche Dosis bei Durchbruchschmerz bis stündlich

• Bei nl freisetzendem Morphin evtl.Verdopplung zur Nacht

• Alternative zu oral, subcutan, da einfach und wenig schmerzhaft

• Oral:subcutan = 1:2 ; oral: intravenös = 1:2 und 1:3

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95

Morphin und andere Opioidenach Radbruch, Nauck Schmerz 2002 . 16:186-193

• Keine Verneblung, Vorteil der buccalen Gabe ungewiss

• Orales transmukös appliziertes Fentanyl bei breakthrough pain des mit Stufe 3 Opiaten stabil eingestellten Tumorpatienten

• Bei intolerablen NW- Opiatwechsel

• Hydromorphon und Oxycodon sind Alternativen

• Methadon: individuell unterschiedliche Analgesie und Plasma-HWZ

• Transdermales Fentanyl bei stabilem Dosisbedarf

• Alternative: spinale Opiat- und Clonidinapplikation

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96

Charakteristika:

• Gut erforscht und verbreitet

• Hohe analgetische Potenz

• Viele Applikationsformen

• Obstipation stärker als andere Opioide

• Potentiell Kumulation aktiver Metabolite

• Juckreiz

• Morphinmythos

Indikaktionsprofil: starker Schmerz, WHO II-Opioid nicht ausreichend, Dosistitration auf modernes WHO III-Opioid

MorphinMorphin

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97

Charakteristika:• Schnellere Anschlagzeit als retardiertes Morphin

• Biphasische Absorption auch als Bdf.-Med. einsetzbar

• In Niedrigdosis verfügbar für Opioidneueinstellung geeignet

• Weniger zentralnervöse NW als Tramadol

• Hohe orale Bioverfügbarkeit

• Kein Morphin – Stigma (Name!)

• Gut wirksam bei neuropathischen Schmerzen

Indikaktionsprofil: starker Schmerz, wechselnde Intensität, neuropathische Komponente

OxycodonOxycodon

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98

Charakteristika:• Beste Retardierung aller oralen Opioide

• Keine Akkumulation aktiver Metabolite

• Tendenziell weniger Obstipation

• Retardgalenik in Kapseln sondenfähig

• Geringe Plasmaeiweißbindung

• Cytochrom P450 – unabhängige Metabolisierung

• Wirkstoffgleiche unretardierte Form verfügbar

Indikaktionsprofil: starker Schmerz,multimorbide Patienten, palliative Situation

HydromorphonHydromorphon

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Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie

99

Charakteristika:• Einfache Handhabung (?)

• Gleichmäßige Zufuhr der Wirksubstanz

• Compliance erleichtert

• Vorteile bei Schluck- und Passagestörung

• Geringere Obstipation (?)

• Sehr langsamer Wirkeintritt

• Ungeeignet bei niedrigem oder hohem Dosisbedarfbzw. wechselndem Schmerzniveau

• Resorption von der Hautdurchblutung abhängig

Indikaktionsprofil: starker Schmerz,stabiles Schmerzniveau, Schluckstörungen

Transdermale SystemeTransdermale Systeme

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100

Vor- und Nachteile der transdermalen Applikation

• Unabhängigkeit

von der gastrointestinalenPassage

vom First - pass -Effekt

von möglichen SchluckproblemendesPatienten

• Vermeidung von Injektionsschmerz (i.m. / i.v. / s.c.)

• geringererPersonalaufwand, vor allem in der Pflege

• Für Opiat naive Patienten nicht geeignet

• Schlechte Steuerbarkeit

• Hautirritationen

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101

Matrix - Pflaster

Schematischer Aufbau

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102

Wirkstoff: Fentanyl

Technologie: Matrix- Pflaster

Indikation: starke bis stärkste nicht akute Schmerzen, Tumorschmerzen

4 Wirkstärken: Durogesic 12 µg / hDurogesic 25 µg / h Durogesic 50 µg / h Durogesic 75 µg / hDurogesic 100 µg / h

Tragezeit: 3 Tage = 72 Stunden pro Pflaster

Durogesic

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103

Wirkstoff: Buprenorphin

Technologie: Matrix - Pflaster

Indikation: mäßig starke bis starke nicht akute Schmerzen

3 Wirkstärken: Transtec 35 µg / h ( Tagesdosis ~0,8 mg Buprenorphin)Transtec 52,5 µg/ h ( Tagesdosis ~1,2 mg Buprenorphin)Transtec 70 µg / h ( Tagesdosis ~1,6 mg Buprenorphin)

Tragezeit: 3-3,5 Tage = 72-84 Stunden pro Pflaster ? 2x/Woche

Transtec

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104

Verträglichkeit von Transtec

Systemische Verträglichkeitbei Tumorpatienten

Besonders auffällig ist die niedrige Rate der Obstipation mit 5,3% über alle Patienten.

Systemische Verträglichkeitbei Nicht-Tumorpatienten

Übelkeit 19,3 %Erbrechen 12,7 %Müdigkeit 7,2 %Schwindel 6,6 %Obstipation 5,5 %

Übelkeit 13,4 %Erbrechen 4,9 %Müdigkeit 3,5 %Schwindel 5,5 %Obstipation 4,9 %

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105

Opioid-Analgetika

0,30,5mg i.m6 - 10Transdermal:

35-70 yg/h

Buprenorphin*

0,1mg i.m.12 – 24Transdermal:

25-100yg/h

48-72

Fentanyl

10mg Morphin Dosisaequivalenz

Wirkungs-beginn in Minuten/W.max

Dosis(mg) 24h

Wirdauer in Std

Substanz

*Ceilingeffekt evtl. ab 4-5mg/Tag

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106

Neue Präparate

• Jurnista - Hydromorphon

– pharmakologische Wirkung durch Bindung an spezifische Opioidrezeptoren im Zentralnervensystem (ZNS) und in der glatten Muskulatur

– Retardtablette erreicht die Konzentration im Plasma innerhalb von 6 bis 8 Stunden ein breites, relativ flaches Plateau, auf dem sie für ca. 24 Stunden nach der Einnahme verbleibt

– konstante Abgabe Absorption durch den Magendarmtrakt hält ca. 24 Stunden an

– Retardtabletten von Jurnista(TM) sind in vier Dosierungen zu 8 mg, 16 mg, 32 mg und 64 mg

– Nebenwirkungen: Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen

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107

Neue Präparate

• Targin® = Retardtablette mit dem Opioid Oxycodon und dem Opioid-Antagonisten Naloxon– 10mg Oxycodon / 5mg Naloxon + 2omg Oxycodon / 10mg Naloxon– Naloxon bremst eine opioidinduzierte Obstipation, indem es die Opioid-

Rezeptoren in der Darmwand blockiert. – Die schmerzlindernde Wirkung von Oxycodon im zentralen

Nervensystem dagegen bleibt erhalten. – Obstipation keine Toleranzentwicklung Verstopfung 80 bis 90 Prozent

der Patienten, die starke Opioide der Stufe III erhalten – 4613 Schmerzpatienten mit einer Opioid-Monotherapie mit Oxycodon,

Hydromorphon, Morphin, Fentanyl oder Buprenorphin gaben 95 Prozent der Teilnehmer eine Obstipation an.

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108

Substanz Morphin 90 mg

Fentanyl

Buprenorphin

25 ug/h

52,5 ug/h

je weitere 60 mg Morphin:

Fentanyl

Buprenorphin

25 ug/h

35 ug/h

Umstellung oral / transdermalUmstellung oral / transdermal

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109

Substanz Morphin 60 mg

Buprenorphin 0,4 mg

* außerhalb der empfohlenen klinischen Dosierung

Methadon 20 mg

Tilidin/Naloxon

Hydromorphon

Oxycodon

Tramadol

300 mg

8 mg

30 mg

400 – 600* mg

Umstellung oral / oralUmstellung oral / oral

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110

* (in Mono- oder Kombinationstherapie)

Trizyklische Antidepressiva*

Anti-epileptika*

Pharmako-therapie

Lang wirksameOpioide*

Freynhagen, R., Baron, R.: Kompendium Neuropathischer Schmerz, 2003

Neuropathie: Medikamentöse BasistherapieNeuropathie: Medikamentöse Basistherapie

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111

Sindrup und Jensen, Pain, 1999; Meier T et al, Pain, 2003; Dworkin R.H. et al, Neurology 2003

Numbers needed to treat (NNT) für 50% Schmerzreduktion

TCA (alle)

TCA (5-HT, NA)

TCA (NA)

Gabapentin

Pregabalin

Oxycodon

Lidocain Patch 5%

Capsaicin

Antidepressiva

Antiepileptika

Opioide

Transdermal

2,3 (1,7-3,3)

2,4 (1,8-3,9)

1,9 (1,3-3,7)

3,2 (2,4-5,0)

3,3

2,5 (1,6-5,1)

4,4 (2,5-17,5)

5,3 (2,3- )

Opioide bei Neuropathie?Opioide bei Neuropathie?

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112

Fall 1: Sensitiv, zweite Dosis zu spät

Fraglich sensitiv, evtl. Dosis erhöhen

Nicht sensitiv

110

8

6

4

2

07 10 14 2218

Uhrzeit

Sch

mer

zin

ten

sitä

t

7 10 14 2218 7 10 14 2218

z.B. 30 mg Morphin retard

Opioidsensitivität - SchmerztagebücherOpioidsensitivität - Schmerztagebücher

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113

Opioidäquivalente nach Bromm et al. Fortschr.Med 1993; 17:385-389; lt.

Fachinformation, nach Diener HC, Maier C. Das Schmerztherapiebuch, Urban & Fischer, 2003

50yg/h25yg/h1:100Fentanyl TTS

70yg/h52,5yg/h35yg/1:72Buprenorphin

8mg6mg4mg1:15Hydromorphon

40mg30mg20mg1:3Methadon

ca.8omgca.60mgca.40mg1:1,7Oxycodon

600mg400mg300mg200mg100mg50mg5:1Tilidin/Naloxon

400mg200mg100mg10:1Tramadol

120mg90mg60mg1:1Morphin

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114

Morphinaequevalenzdosen der Applikationsform

Intrathekal 0,3

epidural 3mg

i.v.10mg

s.c. 10mg

oral 30 mg

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115

Umrechnungsbeispiel

Fentanyl

50yg/h = 24x50 =1200yg/d=1,2mg/d

x 100 = 120mg

Morphin2 (1,34)

7,5 (5)10040 (50)(3)

Morphin p.o. Oxycodon p.o.Hydromorphonp.o.FentanyltransdermalBuprenorphin s.l.L-Methadon p.o.a

0,50 (0,75)0,13 (0,2)0,010,025 (0,02)(0,3)

Oxycodon p.o.Hydromorphonp.o.FentanyltransdermalBuprenorphin s.l.L-Methadon p.o.a

Morphin p.o.

FaktoraufWechsel von

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116

Titrationsphase der Opiateinstellung

• Morphinhydrochlorid oder Morphin-sulfat-Lsg. 10mg oder höher HWZ 4-6h d.h. mindestens 4x/Tag

• Ist die Einzeldosis nicht ausreichend wird die Dosis erhöht

25mg25mg25mg20mg

20mg25mg25mg20mg15mg10mg

*

24:00

*40mg

MST

**40mg

MST

3.Tag

2:0020:0014:008:002. Tag

4:0020:0016:0012:008:001.Tag

*Morphin*Morphin--HCL10mg bei BedarfHCL10mg bei Bedarf

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117

Opiatnebenwirkungen

• In der Anfangsphase:– Übelkeit, Erbrechen– Pruritus– Schläfrigkeit, Schwindel, Verwirrtheitssymptome

• Seltene NW:– Schwitzen, – Myoklonie– Mundtrockenheit– Muskelrigidität

• Opstipation, Miktionsstörung, Euphorie

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118

Überprüfung der Opioiddosis (geringerer Bedarf?), Opioidwechsel, Neuroleptika (z.B. Haloperidol in adäquater Dosis) ggf. rückenmarknahe Analgesie

keine/seltenselten(erfragen!)

VerwirrtheitHalluzinationenAlpträume

Überprüfung der Opioiddosis (geringerer Bedarf?),Psychoanaleptica, Opioidwechsel

jaca. 20% Sedierung

initial empfohlen Antiemetika, 1.Wahl Haloperidol 0,5 bis 1,5 mg/d oder Metoclopramid. ErgänzendDimenhydrinat, Cyclizin, Hyoscin, Cisaprid, Domperidon, Kortikosteroide, 5 HT3-Blocker; keineKombination von prokinetisch und anticholinergwirksamen Substanzen

jaca. 20 - 40% Nausea/Emesis

obligate prophylaktische Laxantiengabe, 1. Wahl antiresorptiv /hydragog wirkende Laxantien (z.B. Macrogol); ergänzend Osmotika, Gleitmittel, Irritantien (Quellstoffe), Kombinationen sinnvoll

keine< 90% Obstipation

TherapieTachy-

phylaxieHäufigkeit

Opioid-wirkung

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119

lokale Maßnahmen, Stimulation der Salivation, Reduktion anticholinerger Medikation

keinehäufigXerostomie

Antikonvulsiva, Benzodiazepine (Clonazepam), Opioiddosisreduktion / -wechsel, Myotonolytika

keineseltenMyoklonien

Medikamentenrevision (Synergismus mit anderenSubstanzen?)Parasympathomimetika, Opioiddosisreduktion / -wechsel

jaseltenHarnverhalt

Antihistaminika, Hautpflege, ggf. Opioidwechselkeine/selten

seltenJuckreiz

Anticholinergika, Opioidwechselkeine/selten

seltenSchwitzen

TherapieTachy-

phylaxieHäufigkeit

Opioid-wirkung

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Opiatnebenwirkungen

• In der Anfangsphase:– Übelkeit, Erbrechen– Pruritus– Schläfrigkeit, Schwindel,

Verwirrtheitssymptome

• Seltene NW:– Schwitzen, – Myoklonie– Mundtrockenheit– Muskelrigidität

• Opstipation, Miktionsstörung,Euphorie

• Metoclopramid 30 – 60mg p.o.– Haloperidol 1-2mg p.o.

• Carbachol – Prazosin

• Lactulose-Natriumpicosulfat-Bisacodyl-Anthranoide-Mikroklistier

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Adjuvante Schmerztherapie nicht vergessen

• Verhindern von Nebenwirkungen

• Verbesserung der Analgesie

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auch bei Myoklonien60-100mgBaclofena

Muskelspastik

Optionen200-400mgTetrazepam

Myogelosen

keine Dauermedikation, Beobachtung nicht-pharmakologischer Optionen

Muskelschmerz

p.o. unwirksam! Nur auf den Gastrointestinaltraktwirkendauf Urogenital- und Intestinaltrakt wirkendinitial höhere Dosierunginitial höhere Dosierung

40-80mgButylscopolamin3-6g MetamizolKortikosteroid

ViszeralerSchmerz+ Kolik+ Ödem+ Kapselspannung

p.o. und i.v. möglich,Ausweichsubstanz, auch als Nasenspray, s.c./i.v.

BisphosphonateCalcitonin

Knochenschmerz

BesonderheitKo-Analgetikum

TagesdosisSchmerztyp

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ggf. Kombination mit AntikonvulsivaTherapiedauer und -dosis nicht eindeutig

600-1200 mg Oxcarbazepina

60-100mgBaclofena

50-200 IE Calcitonin

NeuropathischkrampfartigPhantomschmerz

siehe Carbamazepin, u.U. wenigerNebenwirkungen

2-4 (8)mg Clonazepama

neuere Alternativsubstanz, kaumWechselwirkungen und Kontraindikationen; Anpassung an Nierenfunktion erforderlichBenzodiazepinderivat, sedierend, Muskelrelaxans

200-400mgPhenytoina

1,2-2,4gGabapentina

bestuntersuchte Substanz, zahlreicheWechselwirkungen und Kontraindikationenzahlreiche Wechselwirkungen und Kontraindikationen

5-20mg Paroxetina

600-1200mg Carbamazepina

Neuropathischeinschießend

höchste Dosis zur Nacht, niedrigere Abendgabe,ggf. Alternative bei kardialen Problemen

25-75 (150) mg Amitriptylina

25-75 (150) mg Imipramina

Neuropathischheiß, hell, brennend

BesonderheitKo-Analgetikum

TagesdosisSchmerztyp

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Analgesie und Hyperalgesie durch Opioide

• Sensibilisierung und Toleranzentwicklung

– Rezeptordesensibilisierung

– Hochregulation der Adenylzyklasenaktivität

– Aktivierung des N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA-Rezeptorsystems

– Deszendierende Faszilierung

• Reaktion:

• Opioidrotation

• Kombination von Opioiden mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität

• Kombination mit

– NMDA-Rezeptor-Antagonisten

• Z.B. Ketanest

– a-Agonisten

• Z.B. Clonidin

– NSAID

Der Schmerz Heft5 Oktober 2005Opioidvermittelte Analgesie und HyperalgesieW. Koppert - Erlangen

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OpioidrezeptOpioidrezept

gemäß schriftlicher Anweisung

Laxantien und Antiemetika mit auf´s Opioidrezept!

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Opiatverbrauch

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Noch Fragen ?

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128Chronische Schmerzen bei Patienten mitschweren internistischen Begleiterkrankungen

M.Kloke Klinikarzt 2005;34(6)c 187-190

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Chronische Schmerzen bei Patienten mitschweren internistischen Begleiterkrankungen

M.Kloke Klinikarzt 2005;34(6)c 187-190

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Chronische Schmerzen bei Patienten mitschweren internistischen Begleiterkrankungen

M.Kloke Klinikarzt 2005;34(6)c 187-190

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von

Dexamethason

ab.

Zentral

dämpfende

Pharmaka

(Codein,

Sed

von

Dexamethason

ab.

Zentral

dämpfende

Pharmaka

(Codein,

Sed

Wechselwirkungen zwischen Analgetika, Chemo- / und Immuntherapie

• Allopurinol - Salizylaten– Kann im Tubulussystem der Niere als Oxypurin präzipitieren und ein

Nierenversagen induzieren.

• Antazida können die Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt (u.a. durch Alkalisierung) behindern, so daß unzureichende Serumspiegel resultieren.

• Cyclophosphamid - Antirheumatika (Naproxen, Diclofenac) – verursachen möglicherweise einen Kreatininanstieg bzw. eine

Wasserretention (speziell lndometacin)• Cyclophosphamid - Morphin

– rufen häufig eine erosive Cystitis hervor• Interferon - Paracetamol

– bei gleichzeitiger Chemotherapie können die Lebertoxizität erhöhen.• Interferon - Morphin

– benötigen höhere Morphindosen.

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von

Dexame

ha

on

ab

Zen

a

dämp

ende

Pha

maka

(Code

n

Seda

von

Dexame

ha

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ab

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ende

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(Code

n

Seda

Wechselwirkungen zwischen Analgetika, Chemo- / und Immuntherapie

• Zentral dämpfende Pharmaka (Codein, Sedativa, Antidepressiva)-

Hydroxyharnstoffderivaten (ACNU, BCNU, Hydroxyurea usw.)– Benommenheit wird intensiviert.

• Mao-Hemmer (Procarbacin, Tranylcypromin, Moclobemid) - zentralwirksame Analgetika

– Verstärken die Nebenwirkungen (insbesondere die Sedierung)• Methotrexa - Antirheumatika (ASS, Diclofenac,

lbuprofen, Indometacin, Naproxen) – steigern die Knochenmarkstoxizität

• Salizylate können Sulfonylharnstoffe aus der Eiweißbindung verdrängen. Es kann zu hypoglykämischen Zuständen kommen.

• Salizylate oder Indometacin- Corticosteroiden

– Anstieg des Serumspiegels des Analgetikums und Begünstigung

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PostoperativeSchmerztherapie

• Verhinderung einer Chronifizierung

• Postoperativer Streß zeigt sich respiratorisch und kardiovaskulär

• Frühe Mobilisation

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Postoperative Schmerzdokumentation

• VAS, NRS, verbale AS

• Präoperativ feststehendes Regime

• Schmerzdienst

• Symptomkontrolle

109876543210

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warten

rufen

lindern

kommen

holen

bringen

aufnehmen

Postoperativer Schmerz auf der Normalstation

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Balancierte Analgesie aus Perioperative

Schmerztherapie BMS-Symposium Schmerztherapie Leibzig, 17.Mai 2006

OpioidPCIA, Kurzinfusion, oral,

transdermalLokalanästhetikum,Regionalanästhesie

AdjuvantienClonidin, Antidepressiva,

NMDA-Antagonisten

Nicht-OpioidanalgetikumParacetamol, NSAIDs,

COX2 Hemmer, Metamizol

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Risiken der medikamentösen perioperativenSchmerztherapie

NSAIR:Blutung

NiereninsuffizienzHypertension,

Herzinsuffizienz

Coxibe:GefäßokklusionHypertension

Opioide:Atemdepression

Sedierung, VerwirrtheitToxizität

Risiken

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Akute Schmerzen (postoperativ, entzündlich)• Medikation der WHO Stufe 1

– oral:• Paracetamol (z.B. Benuron 1g beim Erwachsenen) – Wirkdauer 4-6 h• Ibuprofen (200-400mg) – Wirkdauer bis 8 h• Diclofenac (Voltaren 50-100mg) – Wirkdauer 4-8 h• Metamizol (Novalgin) 20 Tropfen

– Suppositorien:• Diclofenac (Voltaren 50 oder 100 supp) – Wirkdauer 4-8 h

Z U S Ä T Z L I C H

• Medikamente der WHO Stufe 2– oral:

• Tramadol (Tramal) 20-40 Tropfen• Tilidin (Valoron) 20-40 Tropfen

• i.v.: Medikamente der WHO Stufe 3• Oxycodon• Dipidolor ½ Ampulle i.v. (durch Arzt) • Kurzinfusion (durch Schwester)

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Postoperative AnalgesieOrientierung:präoperative Patientenwünschepostoperativer Verlaufperioperativer Analgetikabedarf

Schmerzen: mittelPatientenzufriedenheit: gering

Verlegung,keine apparative PCA möglich

unkomplizierter Verlaufgeringe bis mittlere Schmerzen

gute Patientenzufriedenheit

Starke Schmerzenmangelhafte

Patientenzufriedenheit

Bedarfsanalgesiez.B.

Paracetamol, Voltaren etc.zusätzlich Tramadol Trpf.

oder Valoron Trpf.

?

PCAPiritramid1,5mg/h

1,5mg/Bolus-Sperrzeit 15 Minuten

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Analgesie durch den PatientenPCA:

• Es wird ihm gestattet, sich innerhalb vorgegebener Grenzen, die seine Gefährdung ausschließen sollen, ein Schmerzmittel eigenständig und unabhängig von einer Fremdbeurteilung i.v. zuzuführen.

• Dipidolor=Piritramid

• 1ml=1,5mg

• Basalrate 1ml/h

• Bolus 1ml

• Sperrzeit 15 Minuten

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Vorteile:

• Frühzeitiges Abrufen der Bolusinjektion bei postoperativen Schmerzen

• Abrufen einer Bolusinjektion vor schmerzhaften Maßnahmen

• die Analgetikamenge wird individuell titriert• die intravenöse Gabe garantiert eine gute

Bioverfügbarkeit und einen raschen Wirkungseintritt

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8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung

• Hinw.: Dieser Kode umfasst die Einleitung, Durchführung und Überwachung einer speziellen Schmerztherapie oder Symptomkontrolle bei Patienten mit schweren akuten Schmerzzuständen (z.B. nach Operationen, Unfällen oder schweren, exazerbierten Tumorschmerzen) mit einem der unter 8-910 bis 8-911 genannten Verfahren, – mit kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren (z.B. Plexuskatheter) – oder parenteraler patientenkontrollierter Analgesie (PCA) – durch spezielle Einrichtungen (z.B. Akutschmerzdienst) – mit mindestens zweimaliger Visite pro Tag

• Der Kode ist auch bei Tumorschmerzen anzuwenden, bei denen akute Schmerzexazerbationen oder Therapieresistenz von tumorbedingten oder tumorassoziierten Schmerzzuständen im Vordergrund des Krankheitsbildes stehen und den Einsatz spezieller schmerztherapeutischer Verfahren und Techniken erfordern Die Anwendung dieses Kodes erfordert die Dokumentation von mindestens drei Aspekten der Effektivität der Therapie (Analgesie, Symptomintensität, Symptomkontrolle, Ermöglichung aktiver Therapie)

• Der Kode ist nicht anwendbar bei Schmerztherapie nur am Operationstag

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Neue Präparate

• Transdermale Systeme = Schmerzpflaster

– kontinuierliche Wirkstoff-Freisetzung über 72 Stunden

– postoperativen Schmerzen mit Intensitätsveränderungen

– für dieses Einsatzgebiet ein kreditkartengroßes System

– das Medikament wird dabei in einer Elektrode auf der Haut platziert und mit Einschalten des Schwachstroms in die tiefen Gewebeschichten der Haut verschoben und dort vom Körper aufgenommen

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Ausblick