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Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
in Bayern
Anzeigenvordruckzur Abfrage der Anforderungen und Voraussetzungen für die
ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V
Tuberkulose und atypische Mykobakteriose
(§ 116b SGB V i.V.m. Anlage 2 a) ASV-RL)
Hinweis:Der Anzeigenvordruck wird den anzeigeninteressierten Leistungserbringern in MS-Word zur Verfügung gestellt. Dies bietet die Möglichkeit, die teamspezifischen Informationen in elektronischer Form in den Anzeigenvordruck einzutragen. Alle relevanten Felder sind über die Formularfeldfunktion grau gekennzeichnet.
ASV-Team(Genaue Bezeichnung)
Teamleiter:(Vorname, Name)
Tätigkeitsort der Teamleitung(Anschrift)
Telefon: Telefax:
Email:
Institution bzw. Anzeigender nimmt bereits an der Versorgung nach § 116b SGB V in der Fassung vom 01.04.2007 bis 31.12.2011 zu dieser Indikation teil.
JA NEIN
Wenn ja, wünschen Sie einen abweichenden Behandlungsbeginn?
(Bitte Datum einfügen)
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 1 von 54
Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
in Bayern
Wir bitten Sie, den ausgefüllten Anzeigenvordruck einschließlich der entsprechenden Nachweise in elektronischer Form an die Geschäftsstelle des Erweiterten Landesausschusses in Bayern zu übermitteln.
http://www.erweiterter-landesausschuss-bayern.de/
Bei Fragen können Sie sich telefonisch unter 089-62730-446, 089-62730-609 oder 089/62730-854 an die Geschäftsstelle wenden.
In der nachfolgenden Tabelle, geben Sie bitte an, für welche Patienten Sie tätig werden wollen.
Behandlung von Erwachsenen undKindern und Jugendlichen nur Behandlung von
Erwachsenennur Behandlung von
Kindern und Jugendlichen
1. Konkretisierung der Erkrankung
Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik und die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose.
Zur Gruppe der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose im Sinne der Richtlinie zählen Patientinnen und Patienten mit folgenden Erkrankungen:
A15.- Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
A16.- Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch his-tologisch gesichert
A17.- Tuberkulose des NervensystemsA18.- Tuberkulose sonstiger OrganeA19.- MiliartuberkuloseA31.- Infektion durch sonstige Mykobakterien
sowie Z20.1 Kontakt mit und Exposition gegenüber Tuberkulose für die Kontaktperson bei ggf. erforderlicher Chemoprophylaxe/Chemoprävention
2. BehandlungsumfangEine Beschreibung des Behandlungsumfangs ist unter Nr. 2 in der Anlage 2 a) der ASV-RL zu finden. Die Konkretisierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM ist unter der Nr. 5 in der Anlage 2 a) der ASV-RL aufgeführt.
3. Anforderungen an die Struktur- und ProzessqualitätDie Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung setzt eine spezielle Qualifikation und eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team voraus. (§ 3 Abs. 1 S. 1 ASV-RL)Die interdisziplinäre Zusammenarbeit kann auch im Rahmen von vertraglich vereinbarten Kooperationen erfolgen. (§ 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL)
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 2 von 54
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Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 3 von 54
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3.1 Personelle Anforderungen
Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose/atypischer Mykobakteriose erfolgt durch ein interdisziplinäres Team gem. § 3 ASV-RL.
3.1.1 Allgemeine personelle Anforderungen
Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten in der unter Nr. 1 genannten Erkrankung und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil. (§ 3 Abs. 5 S. 1 ASV-RL)
Nachweise:Selbsterklärung für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams mit folgenden Inhalten:
Beschreibung der bisherigen Tätigkeitsfelder in Bezug auf dieErkrankung
besuchte Fortbildungsveranstaltungen
Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich dazu, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung anzubieten. (§ 3 Abs. 2 S. 4 ASV-RL)An immobile Apparate gebundene Leistungen sowie die Aufbereitung und Untersuchung von bei Patientinnen und Patienten entnommenem Untersuchungsmaterial sind von dieser Regelungen ausgenommen.(§ 3 Abs. 2 S. 5 ASV-RL)
Nachweise:Absichtserklärung für jedes Mitglied des Kernteams
Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verpflichten sich dazu, dass direkt an der Patientin oder dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teamleitung. (§ 3 Abs. 2 S. 6 u. 8 ASV-RL)
Nachweise:Angabe der Tätigkeitsorte für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams inkl. Anschrift sowie der Entfernung und Fahrzeit zum Tätigkeitsort der Teamleitung.
Die ASV-Berechtigten haben sicherzustellen, dass die im konkreten Einzelfall erforderlichen ASV-Leistungen für die Versorgung von Patientinnen und Patienten innerhalb ihres ASV-Teams zur Verfügung stehen (§ 5 Abs.1 S.3 ASV-RL)
Nachweise:Absichtserklärung für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams
(Die Nachweise sind in freier Form zu erbringen)
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 4 von 54
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3.1.2 Erkrankungsspezifische personelle Anforderungen
(Nr. 3.1 Anlage 2 a) ASV-RL)
Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose/atypischer Mykobakteriose erfolgt durch ein Interdisziplinäres Team gemäß § 3 ASV-RL.
Die nachfolgend verwendeten Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließen auch die Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen. (vgl. § 3 Abs. 3 Satz 2 ASV-RL)
a) Teamleitung Innere Medizin und Pneumologie oder Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie
Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, kann alternativ eine Fachärztin oder ein Facharzt Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie benannt werden.
b) Kernteam Sofern Teamleitung Innere Medizin und Pneumologie:
- Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie oder- Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie
Sofern Teamleitung Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie:- Innere Medizin und Pneumologie
Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, ist zusätzlich eine Fachärztin oder ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie zu benennen.Falls keine Fachärztin oder kein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit der genannten Zusatzweiterbildung verfügbar ist, ist eine Fachärztin oder ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin zu benennen.
Ein Kinder- und Jugendmediziner mit der genannten Schwerpunktbezeichnungoder Zusatzweiterbildung ist:
Nicht verfügbar
c) Hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Innere Medizin und Gastroenterologie, Urologie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Neurologie, Pathologie, Laboratoriumsmedizin und Radiologie
Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, können zusätzlich benannt werden:- Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 5 von 54
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- Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neuropädiatrie
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 6 von 54
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Nachweise: Die personellen Anforderungen sind durch entsprechende Urkunden über die Berechtigung zum
Führen der Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/Zusatzweiterbildung nachzuweisen. Die Leistungen zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung können an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser erbringen. Als Nachweis über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgungist jeweils der aktuelle Beschluss des Zulassungsausschusses vorzulegen.(§ 2 Abs. 1 Satz 1 ASV-RL)
Bestehende Kooperationsverträge für die interdisziplinäre Zusammenarbeit zur Erfüllung der personellen Voraussetzungen sind ebenfalls schriftlich vorzulegen. Aus den Kooperationsverträgen muss hervorgehen, dass es sich um eine Kooperation im Sinne der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung handelt und die notwendigen Anforderungen entsprechend der Richtlinie erfüllt sind. (§ 2 Abs. 2 S. 1 u. S. 2 ASV-RL i.V.m. § 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL)
Hinweise zu den Kooperationsvereinbarungen Kooperationsvereinbarungen Kernteam
Soweit die Mitglieder des Kernteams (einschließlich der Teamleitung) nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus tätig sind, sind schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen.
Kooperationsvereinbarungen mit hinzuzuziehenden FachärztenSoweit die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus mit den Mitgliedern des Kernteams tätig sind, sind für jede hinzugezogene Facharztgruppe schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen.
Hinweis:Bitte beachten Sie, dass die Geschäftsstelle den Kooperationsvertrag lediglich im Hinblick auf die Voraussetzungen des § 116b SGB V prüft. Eine darüber hinaus gehende rechtliche Prüfung findet nicht statt. Etwaige Haftung ist ausgeschlossen.
Hinweise zu bei Vertragsärzten angestellten ÄrztenAnzeiger im Sinne der ASV-RL können nur an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, d. h. Vertragsärzte, MVZ´s und ermächtigte Ärzte, sowie nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser sein (§ 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V, § 2 Abs. 1 Satz 1 ASV-RL).
Assistentinnen und Assistenten (Weiterbildungsassistenten und Sicherstellungsassistenten) gemäß § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV können nicht als ASV-Berechtigte an der ASV teilnehmen.
ASV-Leistungen persönlich erbringen können - neben Vertragsärzten, ermächtigten Ärzten und im Krankenhaus angestellten Ärzten - auch im MVZ oder bei Vertragsärzten angestellte Ärzte.
Anzeiger für bei Vertragsärzten angestellte Ärzte ist der anstellende Vertragsarzt. Für in einem MVZ angestellte Ärzte oder dort tätige Vertragsärzte ist Anzeiger der Vertretungsbefugte des MVZ.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 7 von 54
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in Bayern
Nennung der anzeigenden Vertragsärzte einschließlich bei ihnen angestellte Ärzte, die ASV-Leistungen erbringen.
Anzeiger(Vertragsarzt)
Name, Vorname
Anzeiger(Vertragsarzt)
Anschrift
Angestellter Arzt
Name, Vorname
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Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 8 von 54
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Anzeiger(Vertragsarzt)
Name, Vorname
Anzeiger(Vertragsarzt)
Anschrift
Angestellter Arzt
Name, Vorname
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Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 9 von 54
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zu a) Teamleitung
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt,angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt
Angaben zur Teamleitung
Name, Vorname
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Geburtsdatum
Anschrift
BSNR oder IK
Ggf. LANR 1)
1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend.
Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/Zusatzweiterbildung
Innere Medizin und Pneumologie oder
Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie
Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden kann alternativ benannt werden:
eine Fachärztin oder ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 10 von 54
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zu b) Kernteam
Fachgebietsbezeichnung
/Schwerpunkt/Zusatzweiterbildung
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt
Name, Vorname, Geb.dat des Arztes
BSNR od. IK Ggf. LANR 1)
Sofern Teamleitung Innere Medizin und Pneumologie:
Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Sofern Teamleitung Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie:
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 11 von 54
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Fachgebietsbezeichnung
/Schwerpunkt/Zusatzweiterbildung
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt
Name, Vorname, Geb.dat des Arztes
BSNR od. IK Ggf. LANR 1)
Innere Medizin und Pneumologie
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden ist zusätzlich erforderlich:
Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Kinder- und Jugendmedizin
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 12 von 54
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in Bayern
Fachgebietsbezeichnung
/Schwerpunkt/Zusatzweiterbildung
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt
Name, Vorname, Geb.dat des Arztes
BSNR od. IK Ggf. LANR 1)
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 13 von 54
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zu c) Hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte
Hinweis:Für die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte ist auch eine institutionelle Benennung als Beleg ausreichend. (§ 2 Abs. 2 Satz 5 ASV-RL)Sofern für ein Fachgebiet eine institutionelle Benennung erfolgt, ist neben dem Namen der Institution ( z.B.: Organisationseinheit des Krankenhauses) zusätzlich der jeweilige verantwortliche Arzt (z. B. Leiter der Abteilung) der gegenüber dem erweiterten Landesausschuss die Erfüllung der persönlichen Anforderungen und Voraussetzungen nachweist.
Fachgebietsbezeichnung/Schwerpunkt/
Zusatzweiterbildung
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt
Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder
Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes,
Geb.dat, Anschrift
BSNR od. IK Ggf. LANR 1)
Augenheilkunde VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 14 von 54
Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
in Bayern
Fachgebietsbezeichnung/Schwerpunkt/
Zusatzweiterbildung
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt
Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder
Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes,
Geb.dat, Anschrift
BSNR od. IK Ggf. LANR 1)
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Innere Medizin undGastroenterologie
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Urologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 15 von 54
Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
in Bayern
Fachgebietsbezeichnung/Schwerpunkt/
Zusatzweiterbildung
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt
Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder
Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes,
Geb.dat, Anschrift
BSNR od. IK Ggf. LANR 1)
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Orthopädie und Unfallchirurgie
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Neurologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 16 von 54
Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
in Bayern
Fachgebietsbezeichnung/Schwerpunkt/
Zusatzweiterbildung
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt
Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder
Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes,
Geb.dat, Anschrift
BSNR od. IK Ggf. LANR 1)
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Pathologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Laboratoriumsmedizin VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 17 von 54
Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
in Bayern
Fachgebietsbezeichnung/Schwerpunkt/
Zusatzweiterbildung
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt
Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder
Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes,
Geb.dat, Anschrift
BSNR od. IK Ggf. LANR 1)
Institutionelle Benennung
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Radiologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden können zusätzlich benannt werden:
Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 18 von 54
Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
in Bayern
Fachgebietsbezeichnung/Schwerpunkt/
Zusatzweiterbildung
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt
Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder
Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes,
Geb.dat, Anschrift
BSNR od. IK Ggf. LANR 1)
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neuropädiatrie
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Institutionelle Benennung
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1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 19 von 54
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Qualitätssicherungsvereinbarungen:
Soweit für die unter Nr. 5 der Anlage 2 a) ASV-RL aufgeführten Leistungen Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V bestehen, gelten diese solange entsprechend, bis der G-BA diese durch eine QS-Anlage zur entsprechenden Übertragung der Anforderungen der Regularien des § 135 Abs. 2 SGB V ersetzt. (§ 3 Abs. 5 S. 2, § 4 Abs. 2 S. 1, § 12 S. 2 ASV-RL)
Hinweise zu den Qualitätssicherungsvereinbarungen: Alle abrechenbaren Leistungen für dieses Krankheitsbild sind im Appendix (EBM-GOP-Katalog)
der jeweiligen Konkretisierung der Erkrankung der ASV-RL abgebildet. Die ASV-Berechtigten haben sicherzustellen, dass die im konkreten Einzelfall jeweils
erforderlichen ASV-Leistungen für die Versorgung der Patientinnen und Patienten innerhalb ihres ASV-Teams zur Verfügung stehen (§ 5 Abs. 1 S. 3 ASV-RL)
Für einzelne Leistungen aus dem Appendix gelten Qualitätssicherungsvereinbarungen. Diese sind in der u.g. Matrix zusammenfassend dargestellt.
Außerdem sind in der Matrix die Arztgruppen dargestellt, welche die jeweiligen arztgruppenspezifischen Leistungen erbringen können.
Aus dem Appendix ergibt sich, welche einzelnen GOP´s aus einem Leistungsbereich z. B. Röntgen von welcher Arztgruppe erbracht werden können.
Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass der in den Checklisten der Anlage 1 benannte Arzt die Anforderungen aus der maßgeblichen Qualitätssicherungsvereinbarung nachweislich erfüllt.
Nachweise: Die Erfüllung der Qualitätssicherungsvereinbarungen ist für diejenigen Ärzte des
interdisziplinären Teams nachzuweisen, die die jeweiligen Leistungen durchführen (Benennung der Ärzte in der jeweiligen Checkliste ab Seite 28). Sofern bei den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten eine institutionelle Benennung erfolgt, ist der Nachweis durch den verantwortlichen Arzt zu erbringen.
Die Vertragsärztinnen bzw. Vertragsärzte haben die auf der Grundlage der Qualitätssicherungsvereinbarungen erteilten Genehmigungen der Kassenärztlichen Vereinigungen bei der Anzeige beim Erweiterten Landesausschuss vorzulegen. Fachärztinnen bzw. Fachärzte in Krankenhäusern haben die Erfüllung der persönlichen und fachlichen Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarungen durch entsprechende Nachweise gegenüber dem Erweiterten Landesausschuss zu belegen.Welche Anforderungen an die fachliche Befähigung bzw. welche konkreten Voraussetzungen erfüllt sein müssen, kann den jeweiligen Checklisten zu den Qualitätssicherungsvereinbarungen entnommen werden.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 20 von 54
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Qualitätssicherungs-vereinbarungen
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QSV zur Koloskopie 04514 - 04518
13421-13423x x x
QSV Spezial-LaborLaboratoriumsmedizin
32163 - 32367 32372, 3237332385 - 32859
x
QSV Spezial-LaborLaboratoriumsmedizin/Mikrobiologie
32163 - 3236732385 - 32859
x x
Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie: Diagnostische Radiologie (Dünndarmsaugbiopsie)
04521 x
Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie:Diagnostische Radiologie
34210 - 34280 x x x x x x x
Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie:Computertomographie
34310-34351 x
Kernspintomographie-vereinbarung 34410 - 34452 x
QSV Langzeit-EKG 04241 - 04322 x x
Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung Anlage I Nr. 5 – Bestimmung derotoakustischen Emissionen
093242) x
Ultraschall-Vereinbarung33011
33040 - 3307533081 - 33092
x x x x x x x x x x x
1)Sofern Kinder- und Jugendliche behandelt werden2) Die Erbringung und Abrechnung der GONR 09324 ist an das Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geknüpft. Jedoch ist deren Erfüllung keine Voraussetzung zur Erlangung einer ASV-Berechtigung.
Die Qualitätssicherungsvereinbarungen sind abrufbar unter Bitte hier klicken!
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 21 von 54
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3.2 Sächliche und organisatorische Anforderungen
3.2.1 Allgemeine sächliche und organisatorische Anforderungen
(§ 4 ASV-RL)
Der Zugang und die Räumlichkeiten für Patientenbetreuung und –untersuchung sind behindertengerecht.
3.2.2 Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische Anforderungen
(Nr. 3.2 Anlage 2 a) ASV-RL)
Nachweise:Für die unten aufgeführten sächlichen und organisatorischen Anforderungen sind eine Beschreibung der organisatorischen Maßnahmen und der Infrastruktur beizufügen.
Es besteht eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen:
Physiotherapie sozialen Diensten wie z. B. Sozialdienst oder vergleichbare Einrichtungen mit
sozialen BeratungsangebotenHierzu bedarf es keiner vertraglichen Vereinbarung.
Es bestehen Möglichkeiten zur Suchtbehandlung, zur Methadon-Substitutionund zur HIV/AIDS–Behandlung
Eine räumliche Trennung von Patientinnen und Patienten mit offener Tuberkulose bzw. nachgewiesener Multiresistenz ist gewährleistet.
Hinsichtlich der apparativen, organisatorischen und räumlichen Voraussetzungen einschließlich der Überprüfung der Hygienequalität gelten die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Absatz 2 SGB V solange entsprechend, bis der G-BA diese durch eine „QS-Anlage zur entsprechenden Übertragung der Anforderungen der Regularien des § 135 Absatz 2 SGB V“ zu dieser Richtlinie ersetzt. (§ 3 Abs. 5 S.2, § 4 Abs. 2 S.1, § 12 S.2 ASV-RL)
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3.3 Dokumentation
(§ 14 ASV-RL, Nr. 3.3 Anlage 2 a) ASV-RL)
Die Dokumentation wird so vorgenommen, dass eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung der Behandlung möglich ist. Die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen werden im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich getroffen (es gilt der Facharztstatus); diese werden jeweils entsprechend dokumentiert.
Die Dokumentation stellt die Zuordnung der Leistung zum ASV-Berechtigten und zum jeweiligen interdisziplinären Team eindeutig sicher.
Für die Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose wird die Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit dokumentiert.
Die Information des Patienten nach § 15 S.2 ASV-RL wird dokumentiert
Durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur wird Sorge getragen, dass eine Befund- und Behandlungsdokumentation vorliegt, die unter Wahrung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen zeitnah den Zugriff aller an der Behandlung beteiligten Fachärztinnen und Fachärzte des Kernteams ermöglicht.
3.4 Mindestmengen
(§ 11 ASV-RL, Nr. 3.4 Anlage 2 a) ASV-RL)
Die Mitglieder des Kernteams haben in den zurückliegenden vier Quartalen vor Anzeige beim erweiterten Landesausschuss eine Anzahl von Patientinnen bzw. Patienten der genannten Indikationsgruppe mit Verdachts- oder gesicherter Diagnose behandelt.
Für die Berechnung der Mindestmenge ist die Summe aller Patientinnen und Patienten in den jeweiligen zurückliegenden vier Quartalen maßgeblich, die zu der in dieser Konkretisierung näher bezeichneten Erkrankung zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt wurden.
Die Mindestmengen sind über den gesamten Zeitraum der ASV-Berechtigung zu erfüllen.
In den zurückliegenden vier Quartalen vor Anzeige der Leistungserbringung beim erweiterten Landesausschuss muss das Kernteam mindestens 50 Prozent der unter Nr. 3.4 Anlage 2 l) ASV-RL genannten Anzahl von Patientinnen und Patienten behandelt haben. Die Mindestbehandlungszahlen können im ersten Jahr der ASV-Berechtigung höchstens um 50 Prozent unterschritten werden.
Hinweis zu den Mindestmengen:In Einzelfällen behält sich der erweiterte Landesausschuss in Bayern vor, weitergehende Unterlagen zur Prüfung der Mindestmengen anzufordern.
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4. ÜberweisungserfordernisFür das Überweisungserfordernis sind die unter Nr. 4 der Anlage 2 a) der ASV-RL beschriebenen Ausführungen zu beachten. Im Übrigen gilt § 8 ASV-RL.
5. Spezifizierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM
(§ 12 ASV-RL, Nr. 5 Anlage 2 a) ASV-RL)
Die Spezifizierung des Behandlungsumfangs ist dem Appendix zu entnehmen. Soweit für die im Appendix aufgeführten Leistungen Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Absatz 2 SGB V bestehen, gelten diese solange entsprechend, bis der G-BA diese durch eine „QS-Anlage zur entsprechenden Übertragung der Anforderungen der Regularien des § 135 Absatz 2 SGB V“ zu dieser Richtlinie ersetzt (§ 3 Abs. 5 S. 2, § 4 Abs. 2 S. 1, § 12 S. 2 ASV-RL). Alle in der Anlage beschriebenen fachlichen Befähigungen und apparativen Voraussetzungen sind entsprechend nachzuweisen.
Zusätzlich gelten die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegten einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung und die für den Krankenhausbereich einerseits und den vertragsärztlichen Bereich andererseits festgelegten Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach § 135a in Verbindung mit § 136 SGB V für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung entsprechend.
Es besteht ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem nach § 135a in Verbindung mit § 136 SGB V.
Bezeichnung QMS:
6. Bevollmächtigung
Für den gesamten Schriftwechsel wird eine Person bevollmächtigt Ja Nein
Name des Bevollmächtigten:
Postanschrift des Bevollmächtigten:
7. Abschließende HinweiseDer erweiterte Landesausschuss nach § 116b Abs. 2 Satz 8 SGB V ist berechtigt, einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass und nach Ablauf von mindestens fünf Jahren nach der erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten Überprüfung der Teilnahmeberechtigung aufzufordern, innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt werden.
Es wird daraufhin gewiesen, dass die an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer dem Erweiterten Landesausschuss folgendes anzuzeigen haben:
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unverzüglich unter Angabe des genauen Zeitpunkts den Wegfall der für die Berechtigung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung maßgeblichen persönlichen und sächlichen Anforderungen und Voraussetzungen,
unverzüglich die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. der krankenhausrechtlichen Zulassung nach § 108 SGB V,
innerhalb von sieben Werktagen das Ausscheiden eines Mitglieds des interdisziplinären Teams, Vertretungen, wenn sie länger als eine Woche dauern und durch einen Arzt mit gleicher fachlicher
Qualifikation erfolgen, der nicht bereits Mitglied des interdisziplinären Teams ist. innerhalb von drei Werktagen, wenn nach Ablauf von sechs Monaten keine Nachbesetzung erfolgt
ist.
Abschließend wird auf folgende Pflichten hingewiesen Studienteilnahme (§ 6 ASV-RL) Zusammenarbeit mit Patienten- und Selbsthilfeorganisationen (§ 7 ASV-RL) Patienteninformation (§ 15 ASV-RL) Bei der Verordnung ab mindestens drei Arzneimitteln ist über den Anspruch auf Erstellung und
Aktualisierung eines Medikationsplanes nach § 31a SGB V zu informieren. (§ 5 Abs.3 ASV-RL)
Datenschutzhinweis:
Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgabe nach § 116b Abs. 2 und 3 SGB V zum Zwecke der Prüfung der Berechtigung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung verarbeitet. Hierzu ist es erforderlich, dass der teilnahmewillige Leistungserbringer die insoweit maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen erfüllt und dies gegenüber dem Erweiterten Landesausschuss unter Beifügung entsprechender Belege anzeigt Eine fehlende Mitwirkung kann für Sie zu Nachteilen führen. Mögliche Empfänger Ihrer Daten sind neben den Vertretern der Patientinnen und Patienten im Sinne des § 140f SGB V auch das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege in seiner Funktion als für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes.Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter www.erweiterter-landesausschuss-bayern.de\datenschutzrechte oder erhalten Sie von der Geschäftsstelle des Erweiterten Landesausschusses in Bayern unter der Telefonnummer 089/62730-446 oder 089/62730-609.
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Mit meiner Unterschrift verpflichte ich mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und Anforderungen. Hiermit versichere ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner im Zusammenhang mit der Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Wegfall der ASV-Berechtigung und zur Rückforderung der für die erbrachten Leistungen gezahlten Honorare führen können.
Die Anzeige ist durch alle natürlichen und juristischen Personen zu unterzeichnen, die gegenüber den Krankenkassen als selbständige Rechnungssteller auftreten. Bei juristischen Personen (z. B. Krankenhaus, MVZ) ist die Unterschrift durch die zeichnungsbefugte Person (z. B. Geschäftsführer) vorzunehmen. Dies gilt für alle Mitglieder des interdisziplinären Teams (Teamleitung, Kernteam, hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte).Bei Vertragsärzten angestellten Ärztinnen und Ärzten muss auch der Vertragsarzt die Anzeige unterschreiben, der diese beschäftigt.
Des Weiteren erkläre ich mein Einverständnis, dass die Teamleiterin, der Teamleiter bevollmächtigt wird, die Positivmitteilungen für alle am ASV-Team teilnehmenden Vertragsärzten und Vertragsärztinnen (einschließlich deren angestellten Ärzten und Ärztinnen) einheitlich zu erhalten.
Ort, Datum Funktion Name, Vorname Unterschrift
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Ort, Datum Funktion,Name der Institution Name, Vorname Unterschrift
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Anlage 1Checklisten zur Überprüfung der Vollständigkeit der Antragsunterlagen
Für alle in dieser Anlage aufgeführten Ankreuzfelder innerhalb der Matrizen sind entsprechende Nachweise (Urkunden, Selbsterklärungen etc.) beizufügen.
Checkliste zu 3.1.1 Allgemeine personelle Anforderungen
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a) Ausreichend Erfahrung
b) Erbringung am Tätigkeitsort
c) Angemessene Entfernung
1) Sofern Kinder- und Jugendliche behandelt werden
a) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten in der unter Nr. 1 genannten Erkrankung und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil. (§ 3 Abs. 5 ASV-RL)
b) Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich dazu, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung anzubieten. (§ 3 Abs. 2 S. 4 ASV-RL)
c) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verpflichten sich dazu, dass direkt an der Patientin oder dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teammitglieder. (§ 3 Abs. 2 S. 6 und S. 8 ASV-RL)
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Checkliste zu 3.1.2 Erkrankungsspezifische personelle Anforderungen
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a) Urkunden
b) Urkunden und/oderinstitutioneller Nachweis
c) Zulassung
d) Ggf. Kooperationsvertrag
1) Sofern Kinder- und Jugendliche behandelt werden
a) Urkunde über die Berechtigung zum Führen der geforderten Schwerpunktbezeichnung, Zusatzbezeichnung und Facharzt- bzw. Gebietsbezeichnung (§ 3 Abs. 3 S. 1 ASV-RL)
b) Urkunde über die Berechtigung zum Führen der geforderten Schwerpunktbezeichnung, Zusatzbezeichnung und Facharzt- bzw. Gebietsbezeichnung (§ 3 Abs. 3 S. 1 ASV-RL) und/oder Auszug aus dem Krankenhausplan
c) Nachweis über die Teilnahmeberechtigung an der vertragsärztlichen Versorgung, Zulassung als Vertragsärztin/Vertragsarzt; Zulassung als MVZ; Ermächtigung und/oder Nachweis über die Zulassung nach § 108 SGB V (§ 2 Abs. 1 S. 1 ASV-RL)
d) Schriftliche Vereinbarung der Mitglieder der Kooperationsgemeinschaft, wenn zur Erfüllung der personellen und sächlichen Anforderungen Kooperationen erforderlich sind(§ 2 Abs. 2 S. 1 u. S. 2 ASV-RL i.V.m. § 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL)
Hinweise zu den Kooperationsvereinbarungen Kooperationsvereinbarungen Kernteam
Soweit die Mitglieder des Kernteams (einschließlich der Teamleitung) nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus tätig sind, sind schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen.
Kooperationsvereinbarungen mit hinzuzuziehenden FachärztenSoweit die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus mit den Mitgliedern des Kernteams tätig sind, sind für jede hinzugezogene Facharztgruppe schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen.
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Checkliste zur Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie (QSV)
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,
Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
Name und Facharztbezeichnung
Genehmigungs-bescheid/e der
Kassenärztlichen Vereinigung
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
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Koloskopische Leistungen (präventive und kurative Koloskopie; Polypektomie)
1) Anforderungen an die fachliche Befähigung
vgl. §§ 4, 9 QSV: Facharzturkunde „Innere Medizin und Gastroenterologie“ oder
Facharzturkunde „Innere Medizin“ und Urkunde zur Schwerpunktbezeichnung „Gastroenterologie“ der Ärztekammerund
Weiterbildungszeugnis1) über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von 200 Koloskopien und 50 Polypektomien unter Anleitung2) innerhalb von 2 Jahren vor Eingang der Anzeigeund
schriftliche oder bildliche Dokumentationen (Befunde oder Histologien oder Fotodokumentationen) zu den 50 Polypektomien
oder Facharzturkunde der Ärztekammer „Kinder- und Jugendmedizin“,
sowie die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Kinder-Gastroenterologie“und
Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von 100 Koloskopien persönlich oder unter Anleitung2) innerhalb von 2 Jahren vor Eingang der Anzeige
1) Gleichwertige fachliche BefähigungSofern der Zeitraum der Leistungserbringung unter Anleitung länger als 2 Jahre zurückliegt, kann ein Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von 200 Koloskopien und 50 Polypektomien innerhalb der letzten 2 Jahre vor Eingang der Anzeige vorgelegt werden. Das Zeugnis ist von einem Dritten ( z. B. vom Chefarzt oder Ärztlichen Direktor bzw. Geschäftsführer) zu unterschreiben.2) Die Anleitung muss bei einem Arzt stattgefunden haben, der nach der Weiterbildungsordnung in vollem Umfang für die Weiterbildung zum Facharzt „Innere Medizin und Gastroenterologie“ oder für den Schwerpunkt „Gastroenterologie“ befugt ist. Ist der anleitende Arzt nicht in vollem Umfang für die Weiterbildung befugt, muss er zusätzlich über eine Genehmigung nach der QSV Koloskopie verfügen. Entsprechende Nachweise sind beizufügen.
2) Anforderungen an die apparative Ausstattung, § 5 QSV Eine geeignete Notfallausstattung wird vorgehalten Bei Verwendung von sterilisierbarem endoskopischem
Zusatzinstrumentarium: Ein Sterilisationsgerät wird vorgehalten
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Checkliste zur Qualitätssicherungsvereinbarung zur Erbringung von speziellen Untersuchungen der Laboratoriumsmedizin (QSV Spezial-Labor)
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,
Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
Name und Facharztbezeichnung
Genehmigungs-bescheid/e der
Kassenärztlichen Vereinigung1)
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
1)Vertragsärzte, die bereits vor dem 1. April 2018 eine Genehmigung zur Abrechnung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM erhalten haben und regelmäßig entsprechende laboratoriumsmedizinische Untersuchungen durchgeführt und abgerechnet haben, behalten diese Genehmigung.
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 32 von 54
Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
in Bayern
Anforderungen an die fachliche Befähigung Facharzturkunde Laboratoriumsmedizin der Ärztekammer
als Nachweis der fachlichen Befähigung für alle Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM
oder Facharzturkunde Arzt für Mikrobiologie, Virologie und
Infektionsepidemiologie der Ärztekammerals Nachweis der fachlichen Befähigung mikroskopischer, biochemischer, immunologischer, und molekularbiologischer Leistungen zum Nachweis von Bakterien, Viren, Pilzen und anderen übertragbaren des Abschnitts 32.3 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBMggf. zusätzlichsofern ein mind. 12-monatiger Weiterbildungsabschnitt im Gebiet Laboratoriumsmedizin abgeleistet und anerkannt wurde, gilt die fachliche Befähigung für in diesem Zeitraum erworbene und im Weiterbildungszeugnis bescheinigte Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten zur Durchführung mikroskopischer Untersuchungen, Funktions-, Gerinnungs-, klinisch-chemischer und immunologischer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen ebenfalls als nachgewiesen.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 33 von 54
Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
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Checkliste zur Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapieDiagnostische Radiologie (Bei Abrechnung der GOP 04521 ebenfalls auszufüllen)
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,
Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
Name und Facharztbezeichnung
Genehmigungsbescheid/e der
Kassenärztlichen Vereinigung
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 34 von 54
Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
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1) Anforderungen an die fachliche Befähigung§§ 4, 5, 14, 16, 17 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie
Facharzturkunde der Ärztekammer (Radiologie oder anderes Fachgebiet)
zusätzlich bei Nichtradiologen: Bescheinigung der Ärztekammer zur Weiterbildung in der fachgebietsspezifischen Röntgendiagnostik
Bescheinigung der Ärztekammer über die für den Strahlenschutz erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie ggf. Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde
2) Anforderungen an die apparative Ausstattung§ 11 Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie
Prüfbericht zur Sachverständigenprüfung, aus dem eindeutig hervorgehen muss, dass die Anforderungen an die apparative Ausstattung gemäß Anlage 1 Richtlinie für Sachverständigenprüfungen nach der RöV für die beantragten Leistungen erfüllt sind.
Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb der Röntgeneinrichtung bzw. Anzeigebestätigung
ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren der Prüfbericht zur Sachverständigenprüfung und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus dem Prüfbericht der Sachverständigenprüfung muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.
Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern.
*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken!(Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 35 von 54
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Checkliste zur Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapieComputertomographie
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,
Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
Name und Facharztbezeichnung
Genehmigungs-bescheid/e der
Kassenärztlichen Vereinigung
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
1) Anforderungen an die fachliche Befähigung§§ 4, 7, 14, 16, 17 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 36 von 54
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1. Alt.: Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung ab 1988)
der Ärztekammerund Weiterbildungszeugnis, aus dem der Erwerb eingehender
Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der computertomographischen Diagnostik hervorgeht
2. Alt.: Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung vor 1988)
der Ärztekammerund für Untersuchungen Ganzkörper einschl. Kopf und Spinalkanal:
Zeugnis über eine mindestens 30-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 10-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie
für Untersuchungen Kopf und Spinalkanal:Zeugnis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 4-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie, insbesondere des Kopfes und Spinalkanals
Zusätzlich (gilt für beide Alternativen): Bescheinigung der Ärztekammer über die für den Strahlenschutz für
CT erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz für CT
2) Anforderungen an die apparative Ausstattung§ 11 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie Prüfbericht zur Sachverständigenprüfung, aus dem eindeutig
hervorgehen muss, dass die Anforderungen an die apparative Ausstattung gemäß Anlage 1 Richtlinie für Sachverständigenprüfungen nach der RöV für die beantragten Leistungen erfüllt sind.
Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb des CTbzw. Anzeigebestätigung
ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren der Prüfbericht zur Sachverständigenprüfung und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus dem Prüfbericht der Sachverständigenprüfung muss ersichtlich sein,
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 37 von 54
Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
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dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern.
*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)
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in Bayern
Checkliste zur Kernspintomographie-VereinbarungKernspintomographie (ausgenommen Mamma und Angiographie)
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,
Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
Name und Facharztbezeichnung
Genehmigungs-bescheid/e der
Kassenärztlichen Vereinigung
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
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1) Anforderungen an die fachliche Befähigung§§ 4, 8 Kernspintomographie-Vereinbarung
Radiologen:
Alt.1: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung ab 1993 Facharzturkunde Radiologie der Ärztekammerund Weiterbildungszeugnis über die selbständige Indikationsstellung,
Durchführung und Befundung von 1.000 kernspintomographischen Untersuchungen (Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken und Thoraxorgane) unter Anleitung
Alt. 2: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung vor 1993 zusätzlich zu den Anforderungen nach Alt. 1:
Zeugnis über eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden
erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium
Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert.
2) Anforderungen an die apparative Ausstattung§ 5 und Anlage I Kernspintomographie-Vereinbarung
vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.
Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern.
*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken!(Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)
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Checkliste zur Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen bei Kindern
Aufzeichnung eines Langzeit-EKGs am Patienten und computergestützte Auswertung eines kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKGs
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,
Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
Name und Facharztbezeichnung
Genehmigungs-bescheid/e der
Kassenärztlichen Vereinigung
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
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1) Anforderungen an die fachliche BefähigungAbschnitt A i.V.m. Abschnitt C Ziffer 4 QSV Langzeit-EKG
1. Alt.: Facharzturkunde Innere Medizin der Ärztekammer
2. Alt.: Facharzturkunde der Ärztekammer „Kinder- und Jugendmedizin“
mit der Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologieoder Facharzturkunde der Ärztekammer „Kinder- und Jugendmedizin“
und Zeugnis über die selbständige Durchführung von mindestens 100
kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKG-Untersuchungen, einschließlich Auswertung und Beurteilung
2) Anforderungen an die apparative AusstattungAbschnitt B i.V.m. Abschnitt C Ziffer 4 QSV-Langzeit-EKG vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* zum
Aufzeichnungs- und Auswertegerät ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.
Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern.
*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken!(Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)
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Checkliste zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses (MVV-RL) Anlage I Nr. 5 – Bestimmung der otoakustischen EmissionenHinweis : Diese Vorgaben sind nur dann nachzuweisen, wenn die Zuschlagsziffer 09324 EBM abgerechnet wird. Vertragsarzt, angestellter
Arzt MVZ, Krankenhausarzt,
angestellter Arzt bei Vertragsarzt od.
ermächtigter Arzt
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
Name und Facharztbezeichnung
Genehmigungs-bescheid/e der
Kassenärztlichen Vereinigung
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 44 von 54
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1) Anforderungen an die fachliche BefähigungNr. 5.2 der Anlage I Nr. 5 MVV-RL
Facharzturkunde „Arzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde“ der Ärztekammer
2) Anforderungen an die apparative AusstattungNr. 5.3 der Anlage I Nr. 5 MVV-RL vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.
Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern.
*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken!(Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 45 von 54
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Checkliste zur Ultraschall-Vereinbarung (USV) Ultraschalluntersuchungen
Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ,
Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei
Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
Name und Facharztbezeichnung
Genehmigungs-bescheid/e der
Kassenärztlichen Vereinigung
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 46 von 54
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1) Anforderungen an die fachliche Befähigung
Alternative 1:Erwerb der fachlichen Befähigung nach Weiterbildungsordnung,§ 4 USV
Facharzturkunde der Ärztekammerund Die der erworbenen Facharztbezeichnung zugrundeliegende
Weiterbildungsordnung sieht den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Ultraschalldiagnostik in den beantragten Anwendungsbereichen vor, vgl. § 4 USV
und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen
Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 3 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich“)
Alternative 2:Erwerb der fachlichen Befähigung in einer ständigen Tätigkeit, § 5 USV
Facharzturkunde der Ärztekammerund Zeugnis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit in
einem Fachgebiet, dessen Kerngebiet den beantragten Anwendungsbereich bzw. das jeweilige Organ/die jeweilige Körperregion umfasst
und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen
Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich“)
und erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium
Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert.
Alternative 3:Erwerb der fachlichen Befähigung durch Ultraschallkurse, § 6 USV Facharzturkunde der Ärztekammerund Zertifikat über die erfolgreiche Teilnahme an Ultraschallkursen nach
§ 6 Abs. 1 Buchst. b USV
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 47 von 54
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und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen
Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich“)
und erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium
Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert.
2) Anforderungen an die apparative Ausstattung vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* mit
Bestätigung der Anforderungen der maßgeblichen Anwendungsklassen ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.
Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern.
*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken!(Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)
Erläuterung:
Auf Basis der im Appendix 1 genannten Leistungen für Ultraschalluntersuchungen können Rückschlüsse über die Abrechenbarkeit für die jeweiligen Facharztgruppen geschlossen werden.
Diese finden Sie im Anzeigenvordruck auf Seite 46, einschließlich des entsprechenden Anwendungsbereiches und haben gleichzeitig eine Hilfestellung zur Füllung der Tabelle 1: „Fallzahlen je Anwendungsbereich“.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 48 von 54
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in Bayern
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33011Sonographie der Gesichtsweichteile und/oder Halsweichteile und/oderSpeicheldrüsen (mit Ausnahme der Schilddrüse)
1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3.2
33040 Sonographie der Thoraxorgane 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 5.1,5.2
33042 Abdominelle Sonographie 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 7.1, 7.2, 7.3, 7.4
33043 Uro-Genital-Sonographie 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 8.1,8.2
33044 Sonographie der weiblichen Genitalorgane, ggf. einschließlich Harnblase 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 8.3
33050 Gelenk-Sonographie, Sonographie von Sehnen, Muskeln, Bursae 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 10.1
33052 Sonographie offene Fontanelle beim Neugeborenen, Säugling oder Kleinkind 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1.1
33073 Duplex-Sonographie abdomineller, retroperitonealer, mediastinaler Gefäße 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 20.10
33081 Sonographie weiterer Organe oder Organteile 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
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Die nachfolgende Tabelle ist sowohl durch Vertragsärzte als auch durch Krankenhausärzte auszufüllen. Sofern ein Genehmigungsbescheid der KVB vorliegt, ist lediglich die Spalte zwei auszufüllen. Ansonsten die Spalten zwei und fünf.
Durchführender Arzt im Sinne der nachfolgenden Tabelle sind Ärzte im Kernteam, sowie hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte, bei denen eine persönliche Benennung erfolgt.Verantwortlicher Arzt im Sinne der nachfolgenden Tabelle sind die Ärzte, welche bei einer institutionellen Benennung unter Punkt 3.1.2 (Seite 4) benannt wurden. (Dies ist ein Arzt, welcher gegenüber dem erweiterten Landesausschuss die Erfüllung der persönlichen Anforderungen und Voraussetzungen nachweist.)
Tabelle 1: „Fallzahlen je Anwendungsbereich“
Anwendungs-bereich (AB)
Durchführender oderverantwortlicher Arzt bei
institutionellerBenennung im
interdisziplinären Team (Vor-/Nachname)
Mindest-anzahl
§ 4Weiter-
bildungs-ordnung
Mindestanzahl§§ 5 u. 6ständigeTätigkeit;
Ultraschallkurse
Zeugnis aus dem die Erfüllung der
Mindestzahlen ersichtlich wird.
(Weiterbildungszeugnis oder Zeugnis des
Arbeitgebers)AB 1.1Gehirn durch die offene Fontanelle
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
100 150
AB 3.2Gesichts- und Halsweichteile (einschl. Speicheldrüsen)
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
100 bzw. 50bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
200 bzw. 50 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
AB 5.1Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkutan
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
100 bzw. 50bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
200bzw. 50bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
AB 5.2Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus,transkavitär
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nachAB 5.1und 25
Anforderungen nachAB 5.1und 25
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Anwendungs-bereich (AB)
Durchführender oderverantwortlicher Arzt bei
institutionellerBenennung im
interdisziplinären Team (Vor-/Nachname)
Mindest-anzahl
§ 4Weiter-
bildungs-ordnung
Mindestanzahl§§ 5 u. 6ständigeTätigkeit;
Ultraschallkurse
Zeugnis aus dem die Erfüllung der
Mindestzahlen ersichtlich wird.
(Weiterbildungszeugnis oder Zeugnis des
Arbeitgebers)AB 7.1Abdomen und Retroperitoneum, Jugendliche/Erwachsene,B-Modus,transkutan
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
400 bzw. 300 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
400 bzw. 300 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
AB 7.2 Abdomen und Retroperitoneum,B-Modus,transkavitär(Rektum)
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nach AB 7.1 und25 B-Modus-Endosono-graphien (Rektum)
Anforderungen nachAB 7.1 und25 B-Modus-Endosonographien (Rektum) bzw. 300 B-Modus-Sonographien bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB und 25 B-Modus Endosonographien
AB 7.3Abdomen und Retroperitoneum,B-Modus,transkavitär(Magen-Darm)
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nach AB 7.1 und 25B-Modus-Endosono-graphien (Magen-Darm)
Anforderungen nachAB 7.1 und25 B-Modus-Endosonographien (Magen-Darm) bzw. 300 B-Modus-Sonographien bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB und 25 B-Modus Endosonographien
AB 7.4Abdomen und Retroperitoneum, Neugeborene / Säuglinge / Kleinkinder / Kinder /Jugendliche,B-Modus,transkutan
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
200 bzw. 100 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
400Bei Erfüllung AB 7.1 /Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB: 200
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Anwendungs-bereich (AB)
Durchführender oderverantwortlicher Arzt bei
institutionellerBenennung im
interdisziplinären Team (Vor-/Nachname)
Mindest-anzahl
§ 4Weiter-
bildungs-ordnung
Mindest-anzahl
§§ 5 u. 6ständigeTätigkeit;
Ultraschallkurse
Zeugnis aus dem die Erfüllung der Mindestzahlen
ersichtlich wird.(Weiterbildungszeugnis oder
Zeugnis desArbeitgebers)
AB 8.1Urogenitalorgane,B-Modus,transkutan
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
200 bzw. 100 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
400 bzw. 200 bei Erfüllung AB 7.1 bzw. 300 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
AB 8.2Urogenitalorgane,B-Modus,transkavitär
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nach AB 8.1 und 75
Anforderungen nachAB 8.1 und 150
AB 8.3Weibliche Genitalorgane, B-Modus
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
200 bzw. 150 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
300 bzw. 200 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
AB 10.1Bewegungsapparat (ohne Säuglingshüfte), B-Modus
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
200 400 bzw. 200 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
AB 20.10Duplex-Verfahren–abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowieMediastinum
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
100 bzw. 50 bei Nachweis im CW-Dopplerverfahren eines anderen AB
Anforderungen nachAB 7.1 oderAB 7.4sowie200
Hinweis zu den AB 3.2 und 5.1
Zur Erfüllung der Voraussetzung des Fallzahlennachweises §§5 und 6:Die Sonographien sind während einer 2-monatigen ständigen oder 12-monatigen begleitenden Tätigkeit zu erbringen.
Hinweis zu den AB 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 8.1, 8.3 und 10.1
Zur Erfüllung der Voraussetzung des Fallzahlennachweises §§5 und 6:Die Sonographien sind während einer 3-monatigen ständigen oder 18-monatigen begleitenden Tätigkeit zu erbringen.
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Die Richtigkeit und Plausibilität der gemachten Angaben sind vom verantwortlichen Leiter der Einrichtung in der nachfolgenden Tabelle zu bestätigen.
Ort, Datum Funktion Name, Vorname Unterschrift
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Zur zusätzlichen Einsichtnahme in das Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung und zur Anforderung und Übermittlung des aktuellen Auszuges, legen wir eine Einverständniserklärung bei. Diese Einwilligung ist freiwillig.
Einverständniserklärungzur Einsichtnahme in das Arztregister
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass der erweiterte Landesausschusses (eLA) Bayern in dem Anzeige- und Prüfverfahren nach § 116b Abs. 2 SGB V und § 116b Abs. 4 Satz 1 SGB V i. V. m. ASV-RL bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) den aktuellen Arztregisterauszug aus dem bei ihr geführten Arztregister anfordert und dass die KVB diesen dem eLA Bayern übermittelt. Mir ist bewusst, dass die Einwilligung freiwillig ist und jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann.
…………….…................................................................................................................Name, Vorname
…………………........................... ………………………................................Ort, Datum Unterschrift / Stempel
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.06.2018 Seite 54 von 54
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