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Post on 20-Sep-2019
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Institut für Röntgendiagnostik
Gastrointestinale Blutungen
Bildgebung
Peter Heiss
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Indikationen für die Bildgebung (Angiographie, CT, MRT):
1) Major-Blutung oder massive Blutung und2) Kein Nachweis der Blutungsquelle in der Gastroduodenoskopie und/oder
Koloskopie (obskure Blutung bzw. Endoskopie nicht durchführbar).
Gastrointestinale Blutungen: Bildgebung
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Die Angiographie stellt den Goldstandard bei der bildgebenden Diagnostik dar.
Angiographie
Untersuchungstechnik:• Punktion der A. femoralis communis
• Selektive Sondierung und Darstellung
- des Truncus coeliacus,
- der A. mesenterica superior und
- der A. mesenterica inferior.
Vorteil der Angiographie:• Hohe Sensitivität (ab einer Blutungsstärke von > 0,5 ml pro Minute ist ein
Kontrastmittelaustritt in das Darmlumen nachweisbar).
• Embolisation in gleicher Sitzung möglich.
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Angiographie
Selektive Darstellung der A. mesenterica superior
56-jähriger Patient mit CLL, Z.n. KMT, GvHD des Darmes und obskurer GI-Blutung
Aktive Blutung des Jejunums (Pfeile)
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Superselektive Embolisation mittels OnyxAktive Blutung des Jejunums (Pfeile)
Angiographie
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Moderne Mehrzeilen-Computertomographen (CT) ermöglichen es, das gesamte Abdomen während einer Atemanhaltephase mit hoher räumlicher Auflösung darzustellen.
Mehrzeilen-Computertomographie
Untersuchungstechnik:
• Orale und rektale Kontrastierung mit negativem Kontrastmittel (z.B. Wasser).
• Butylscopolamininjektion zur Hemmung der Darmmotilität.
• Intravenöse Kontrastmittelinjektion mit hoher Flußrate (5 ml/sec).
• Darstellung des gesamten Abdomens in der arteriellen und venösen Phase.
Vorteil der CT:Rund um die Uhr verfügbar. Nicht invasiv. Kurze Untersuchungszeit. Stabiles Verfahren.
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Computertomographie
40-jähriger Patient mit massiver GI-Blutung, hämodynamisch instabil
Arterielle Phase Venöse Phase
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Computertomographie
40-jähriger Patient mit massiver GI-Blutung, hämodynamisch instabil
Intraoperativer Befund: Blutende Angiodysplasie des Coecums.
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
CT Mesentericographie mit selektiver Kontrastmittelinjektion in die A. mesenterica superior
Untersuchungstechnik:• Nach Angiographie wird Katheter im Abgang der
AMS platziert. Der Patient wird in das CT umgelagert.
• Kontrastmittelgabe selektiv in die AMS.
• Darstellung des gesamten Abdomens in zwei Phasen (15 und 60 Sekunden nach Beginn der Kontrastmittelinjektion).
Vorteile:• Höhere Kontrastmittelkonzentration in der A.
mesenterica superior (AMS).
• Damit wohl sensitiver im Blutungsnachweis als CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe (bislang jedoch wenige Studien mit kleiner Fallzahl).
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
CT mit selektiver Kontrastmittelinjektion in die A. mesenterica superior
76-jähriger Mann mit NSAID-Abusus, erosiver Gastritis und obskurer GI-Blutung
15 Sekunden nach KM-Injektion 60 Sekunden nach KM-Injektion
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
CT mit selektiver Kontrastmittelinjektion in die A. mesenterica superior
76-jähriger Mann mit NSAID-Abusus, erosiver Gastritis und obskurer GI-Blutung
Intraoperativer Befund: Blutendes Divertikel des Jejunums.
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Magnetresonanztomographie
• Eingeschränkte Überwachungsmöglichkeiten (z.T. instabile Patienten)
• Relativ lange Untersuchungsdauer
• Bewegungsartefakte
• Relativ geringe örtliche und zeitliche Auflösung (z.B. könnenAngiodysplasien nicht adäquat dargestellt werden)
Die MRT spielt aus folgenden Gründen eine untergeordnete Rolle:
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Welche Modalität für welchen Patienten?
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Obskure Major-Blutung
Prospektive Studie unserer Klinik: Vergleich CT versus Angiographie
Bei obskurer Major-Blutung CT Bildgebung der 1. Wahl
• Bei allen Patienten, bei der die CT negativ war, war auch die Angiographienegativ.
10 von 17 Patienten (59%)6 von 17 Patienten (35%)Nachweis einer aktiven Blutung
11 von 17 Patienten (65%)6 von 17 Patienten (35%)Nachweis der Blutungsquelle insgesamt
CTAngiographie
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Massive Blutung
Bei Major-Blutung oder massiver Blutung wird aus praktischen Gründen (Verfügbarkeit, nicht invasiv) zunehmend das Mehrzeilen-CT angewandt.
Major-Blutung oder massive Blutung
Yoon: Bei massiver Blutung Angiographie und CT gleichwertig.
21 von 26 Patienten (81%)22 von 26 Patienten (85%)Prospektiv, 26 PatientenCTAngiographieYoon et al. 2006
Nachweis einer aktiven Blutung/Nachweis der Blutungsquelle insgesamt
20 von 26 Patienten (77%)-Nachweis einer aktiven Blutung
24 von 26 Patienten (92%)-Nachweis der Blutungsquelle insgesamt
CTAngiographieJaeckle et al. 2008 Retrospektiv, 26 Patienten
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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK
Zusammenfassung
Welche Modalität?
Indikationen für die Bildgebung
1) Major-Blutung oder massive Blutung und2) Kein Nachweis der Blutungsquelle in der Gastroduodenoskopie und/oder
Koloskopie
Methode der 1. Wahl: CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe (iv-CT).
Falls das iv-CT negativ ist, ggfs. Angiographie/CT Mesentericographie.
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