1 das nata konzept des blutmanagements- für die iakh interessant ? präsentiert am 6.4.2011 im bwzk...
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1
Das NATA Konzept des Blutmanagements-
für die IAKH interessant ?
Präsentiert am 6.4.2011 im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen Anteilen von A. Hofmann
Prof. Dr. med. Thomas Frietsch, MBA Gesundheitsökonomie(EBS)
IAKH e.V.
Prä- Intra- Post-
operativ
A B C
NATA Leitlinie
• Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff- Grad 1C• Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-Grenzen- Grad 2C • Labordiagnose der Anämie- Grad 1C• Behandlung von nutritiven Ursachen Grad 1C• Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiert Grad 2A
Grad 1- empfohlenGrad 2- vorgeschlagenA-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig
Evidenz
NATA Algorithmus
World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2001. Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK:John Libbey & Co; 1996:65-74.
WHO Definition of Anemia vsHb Distribution in the General Population
Freq
uenc
y
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
10 10.5 11 11.5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18
Hb distribution in women:13.3 0.9 g/dL
Hb distribution in men:15.2 0.9 g/dLAnemia in Women:
Hb <12 g/dL
Anemia in Men:Hb <13 g/dL
Hb Level (g/dL)
N=40,000 (NHANES III, 1988-1994)
Anemia: A Potent Multiplierof Mortality
Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226.
N = 1.1 million (5% Medicare sample, 1996-1997)
1
1.9
2.05
2.86
3.37
3.78
4.86
6.07
0 1 2 3 4 5 6 7
No HF, No CKD, No Anemia
Anemia Only
CKD Only
HF Only
CKD, Anemia
HF, Anemia
HF, CKD
HF, CKD, Anemia
Relative Risk of 2-Year Mortality
NATA Algorithmus
Eisenverteilung im Gewebe
Plasma transferrin(3 mg)
Bone marrow(300 mg)
Duodenum(average, 1-2 mg
per day)
Utilization Utilization
Liverparenchyma(1000 mg)
Muscle(myoglobin)
(300 mg) Circulatingerythrocytes(hemoglobin)
(1800 mg)Storage
iron
Reticulo-endothelial
macrophages(600 mg)
Adapted with permission from Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341:1986-1995.
Sloughed mucosal cellsDesquamationMenstruation
Other blood loss(average, 1-2 mg per day)
Iron loss
Eisenmangelanämie
• Kinder: 7-142 ng/ml• Frauen: -50J 22-112 ng/ml, > 50J 13-651 ng/ml• Männer: -50J 34-310 ng/ml, > 50J 4-665 ng/ml• Ferritinwert zu niedrig - EIsenmangel• Ferritinwert zu hoch –Tumor, Infekt, Hämochromatose,
Thalassämie
• Transferrin norm: 200-400mg/dl• Sättigung normal: 25-30%• Transferrin zu niedrig - Tumor, Infekt, Hämochromatose,
Thalassämie• Transferrin zu hoch –Eisenmangel
Ferritin- Depot, Speicher in Leber und KM
Transferrin- Transport, Aufnahme
Differentialdiagnostik Anämie
Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz• J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished
Ursache der Anämie
Referenz n Kollektiv Alter Def. Prävalenz
Eisen- ACD andere
[Mean] [Hb in g/dl] mangel (EPO-M.)
Guralnik et al.[1] 2 069 ohne 75 M13,0;F12,0 11% 20% 32% 34%
Ezekowitz et al.[2]
12 065 Herzinsuff 77 k.A. 17% 21% 58% 21%
Saleh et al.[3] 1 142 THA/TKA 68 M13,0;F11,5 20% 23%1 64%2 13%
Bisbe et al.[4] 715 THA/TKA 68 M+F 13,0 19% 30%3 44% 26%
Myers et al.[5] 225 THA 64 M12,5;F11,5 15% 60%4 34% 4%
Basora et al.[6] 218 THA/TKA 71 M+F 13,0 39% 30% k.A.7 k.A.
Theusinger et al.[7]
93 THA/TKA k.A. M13,0;F12,0 21%8 k.A. k.A.
Goodnough et al.[8]
290 THA/TKA 6057
M+F 13,0 21%9
33%10
30% 70%11 k.A.
NATA Algorithmus
Current Status of Intravenous Iron Therapy
Beneficial No Benefit InvestigationalAnemia of renal failure, with or without erythropoietin therapy
Autologous blood donation in patients with or without iron deficiency
Blood loss, iron deficiency, and erythropoietin therapy
Patients with ongoing blood loss
Anemia of chronic disease and erythropoietin therapy
Jehovah’s Witness patients with iron deficiency and/or blood loss
Perisurgical anemia, with or without erythropoietin therapy
Absolute iron deficiency is defined as ferritin <200 μg/L and/or iron saturation <20%, or relative iron deficiency (ferritin <400 μg/L in dialysis patients receiving erythropoietin therapy, or the presence of >10% hypochromic erythrocytes and/or reticulocytes).
Dosierung iv Eisen
• Eisendextran (Dexferrum®, INFeD®)• Natriumeisenglukonatkomplex in Sucrose (Ferrlecit®)
– 10 mL (125 mg of elemental iron) verdünnt in 100 mL 0.9% NaCl langsam über 1 h oder langsam unverdünnt i.v. (Rate max. 12.5 mg/min)
• Eisensucrose (Venofer®)– HDD-CKD: 100 mg unverdünnt langsam i.v. über 2-5 min oder als Infusion in
100 mL 0.9% NaCl über 15 min (Gesamtdosis 1000 mg)– NDD-CKD: Gesamtdosis von 1000 mg über 14 d als eine 200 mg IV
Injektion über 2-5 min
• Eisencarboxymaltose (Ferinject®)• 500-1000mg in 100-250 ml über 20 min• Keine Hypotonien und allergischen
Reaktionen durch höhere Komplexstabilität
Preoperative Iron Supplementation in Colorectal Cancer Patients
• Kohorte von 569 Patienten
– 32 Pat. Hb ≤10 g/dL -2 Wochen präoperative Eisentherapie (200 mg)
– 84 Pat. Hb ≤10 g/dL ohne Eisentherapie
• Results: Anstieg Hb um 2 g/dL
• Transfusionsrate: 9% der Verumgruppe vs 27%
Okuyama M, et al. Surg Today. 2005;35:36-40.
NATA Algorithmus
Substitution Folsäure und Vit B 12
• Folsäure 5mg/d iv oder oral
• Hydroxocobalamin iv 1000µg/Woche
• Ferinject 500 mg iv.
NATA Algorithmus
Erythropoietin Regulates Red Blood Cell Production
Renal interstitial peritubular cells detect low blood oxygen levels
EPO stimulates the proliferation and differentiation of erythroid progenitors into reticulocytes and prevents apoptosisErythropoietin (EPO)
secreted into the blood
More reticulocytes enter circulating blood
Reticulocytes differentiate into erythrocytes, increasing the erythron size
Increased oxygen delivery
to tissues
EPO
Dessypris E. In: Lee G, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. Vol 1. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins; 1998:169-192.Bunn H. In: Isselbacher K, et al, eds. Harrison’s Principles and Practice of Internal Medicine. 13th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1994:1717-1721.
Erythropoietin: Dosierung
– Chronisches Nierenversagen: SC 3x / Woche 100U/kg *– Zidovudine-beh. HIV: IV or SC 3x / Woche 100U/kg– Tumoranämie/Chemotherapie: SC 3x / Woche 100U/kg
– Präoperativ: • 300 U/kg/d SC for 10 days before surgery, on the day of
surgery, and for 4 days after surgery; or • 600 U/kg SC once weekly (21, 14, and 7 days before
surgery) plus a fourth dose on the day of surgery
• Immer zusammen mit Eisengabe
.*IV route is recommended for patients on dialysis.
EPO nicht indiziert bei (gemäß CMS*)
• Tumoranämie bedingt durch Folsäuremangel, Eisenmangel, Hämolyse, chron. Blutverlust , Vit. B12 Mangel, KM-Fibrose
• Anämie bei akuter und chronischer myeloischer Leukämie (CML, AML), or erythroipetischen Tumoren
• Tumoranämie nicht auf Chemotherapie zurückzuführen• Bestrahlungsinduzierte Chemotherapie• Prophylaktische Therapie • Epo-Resistenz durch AK-Bildung• Kombination von Tumoranämie und schlecht eingestellten HTN
*Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Decision Memo for Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) for non-renal disease indications (CAG-00383N). Available at: https://www.cms.hhs.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=203. Accessed September 20, 2007.
Individuelle Modulationsmöglichkeit durch Berücksichtigung
-4 Monate -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
+Fe p.o./i.v.
oder
Standard in Studien (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
Standard bei Eisenmangel (Ferritin < 100 μg/l und/oder TSAT < 20%)
ERYPO 40.000 IE s.c.
200 mg Fe-II-Substitution pro Tag
ERYPO 40.000 IE s.c.
-4 Monate
EPO s.c.
EPO
s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe i.v.
EPO s.c.
EPO
s.c.
+Fe i.v.
+Fe i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
+Fe i.v.
Eisen per os
i.v.entsprechend Eisenmangel
p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag Eisen per os
-4 Monatepräoperativer Hb-Wert <10 g/dl
ERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:
68kg KG =40 000 I.E. (40K)
85kg KG=40K + 10K
102kg KG=40K + 20K
119kg KG=40K + 30K
136kg KG=40K + 40K
FERRITIN
i.v.entsprechend Eisenmangel
p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag
-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 10-11 g/dl
-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 11-12 g/dl
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
Ziel 13g/dl
Ziel 13g/dl
Ziel 13g/dl
Eisen per os
Eisen per os
Eisen per os
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
-4 Monatepräop. Hb-Wert 10-12
g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:
68kg KG =40 000 I.E. (40K)
85kg KG=40K + 10K
102kg KG=40K + 20K
119kg KG=40K + 30K
136kg KG=40K + 40K
FERRITIN
i.v.entsprechend Eisenmangel
p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag
-4 Monatepräop. Hb-Wert 12-13
g/dl
-4 Monatepräop. Hb-Wert 13 g/dl
-3 Monate-2 Monate
-1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate-2 Monate
-1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
Ziel 14g/dl
Ziel 14g/dl
Ziel 14g/dl
Eisen per os
Eisen per os
Eisen per os
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
Modifikation 14
♀„Hüft Tep“Blutverlust > 1000 mlauch Knie-TEP Wechsel
♂ „Hüft Tep-Wechsel“Blutverlust > 1500 ml
präop. Ziel HB 14
-4 Monatepräop. Hb-Wert 10-12
g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:
68kg KG =40 000 I.E. (40K)
85kg KG=40K + 10K
102kg KG=40K + 20K
119kg KG=40K + 30K
136kg KG=40K + 40K
FERRITIN
i.v.entsprechend Eisenmangel
p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag
-4 Monatepräop. Hb-Wert 12-13
g/dl
-4 Monatepräop. Hb-Wert 13 g/dl
-3 Monate-2 Monate
-1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate-2 Monate
-1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
Ziel 15g/dl
Ziel 15g/dl
Ziel 15g/dl
Eisen per os
Eisen per os
Eisen per os
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
Modifikation 15
♀ „Hüft Tep Wechsel“Blutverlust > 1500 mlauch Spondylodesen > 3 EbenenKnie/Hüft-TEP mit Blutungsneigung...
präop. Ziel HB 15
Kollektiv: weiblich normal bis untergewichtig
Säule A: Präoperative Strategien – Optimierung der Erythrozytenmasse in der perioperativen
Medizin bei zu erwartendem Transfusionsbedarf• Adäquate Bedarfsplanung (Bereitsstellung und Berechnung des
Patientenblutvolumens)
• Anämievermeidung, -diagnostik und -therapie
• Autologe Blutspende
– Aufdeckung von Blutungsneigungen und hämorrgaischen Diathesen
– Algorithmen und Patientenpfade zur Diagnostik und Therapie
– Allianzen- und Netzwerkbildung zu Niedergelassenen, Akutkrankenhaus und Rehabilitationszentrum unter Einbezug der Kostenträger
A
ITM- A 1: Prähospitale Optimierung der Erythrozytenmasse: Adäquate Bedarfsplanung
• 1.1 Schätzung / Berechnung der Erythrozytenmasse EM: EM = [Hb](g/l) x Blutvolumen BV (l)BV = KG (kg) x 0,07 (Männer) oder 0,065 (Frauen)
• 1.2 Statistischer Blutverlust des geplanten Eingriffs in Krankenhaus x- Abteilung y von Team z
• 1.3 Real zu planender Blutbedarf unter Berücksichtigung der individuellen Risiken
ITM- A 2: Vermeidung einer prähospitalen Anämie • Inzidenz bei 25-30% → Transfusionsbedarf ↑
• Diagnose- (Labor : Hb, MCV/MCH, Fe, Ferritin) • Therapie:
– Kausal– Fe– EPO und Fe
NATA-Konzept der Anämie: für die IAKH ok aber zu modifizieren!
Einbindung nach Modifikation in das IAKH-Konzept
• Eines von vielen Stellgliedern
• Spezifischer: Angabe von Dosen iund Applikationsrouten
• Individuelle Modulationsmöglichkeit durch Berücksichtigung von Eingriff, Blutverlust und Körpergewicht
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