17. grazer fortbildungstage 9.-14. oktober 2006
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17. Grazer Fortbildungstage9.-14. Oktober 2006
H. Drexel, Feldkirchwww.lkhf.at/vivit
Therapie der Herzinsuffizienz – State of the Art, neue Pharmaka
und Ausblick
Systolische Dysfunktion
Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka
und Ausblick
Diastolische Dysfunktion
Herzinsuffizienz
chronisch
akut
chronisch
akut
1. Symptomverbesserung2. Lebensverlängerung3. Verhinderung von Komplikationen4. Prävention der Progression5. Arrhythmieprophylaxe6. Embolieprophylaxe7. Anämieprophylaxe
Ziele der HI Pharmakotherapie
Erreichbarkeit der Therapieziele
Substanz
Therapieziele
Symptom-
verbesserungMortalitäts-reduktion
Diuretika + -
ACE-Hemmer + ++
Beta-Blocker + ++
ARB + ++
Digoxin + -
Diuretika +++ -
Quiz: Probleme „aus heiterem Himmel“
Patientenbeispiel 1: 75-jähriger Mann, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun langsam innerhalb von 5 Wochen schwere HI.
Patientenbeispiel 2:75-jährige Frau, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, Digitalis), innerhalb von 2 Wochen Schwindel, Hypotonie, Sturz.
Quiz: Probleme „aus heiterem Himmel“
Patientenbeispiel 1: 75-jähriger Mann, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun langsam innerhalb von 5 Wochen schwere HI.Lasix von 1 x 40 auf 1 x 20 mg reduziert.
Patientenbeispiel 2:75-jährige Frau, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, Digitalis), innerhalb von 2 Wochen Schwindel, Hypotonie, Sturz.
Quiz: Probleme „aus heiterem Himmel“
Patientenbeispiel 1: 75-jähriger Mann, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun langsam innerhalb von 5 Wochen schwere HI.
Patientenbeispiel 2:75-jährige Frau, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, Digitalis), innerhalb von 2 Wochen Schwindel, Hypotonie, Sturz.Lasix von 1 x 40 auf 2 x 80 mg erhöht!
Probleme bei Diuretika
Unterdosierung von Diuretika:ACE-Hemmer Wirkabschwächung+Beta Blocker Gefahr der Dekompensation
Überdosierung von Diuretika:Volumenmangel Hypotonie
Renale Retention
Zum Verständnis von Studienergebnissen
Prävention
Verzögerung
Maskierung
0
5
10
15
20
0
5
10
15
20
25
0
5
10
15
20
Natürlicher Verlauf oder Placebo
InterventionEreignisrate
Ereignisrate
Ereignisrate Zeit
Zeit
Zeit
Consensus Trial Study Group, NEJM 1987
Basistherapie ACE-Hemmer
Langwirksame Präparate wählenGrundsätzlich die höchste tolerierte Dosis anstrebenKalium > 5.5 mmol/l KI gegen Neubeginn/Dosissteigerung
Praktisches Vorgehen mit ACE-Hemmern
Praktisches Vorgehen mit Sartanen
Die AHA/ACC 2005 Task Force empfiehlt ARB wenn der Patient den ACE Hemmer für diese Indikation nicht vertragen. Falls ACE Hemmer nicht vertragen wird und ein ARB bereits aufgrund einer anderen Indikation eingenommen wird Class IIa
Granger CB et al. Lancet 2003;362:772-776.
Sartane bei ACE-Hemmer Unverträglichkeit?
McMurray JJV et al. Lancet 2003;362:767-771.
Sartane in Kombination mit ACE-Hemmern?
Praktisches Vorgehen Kombination
Der Benefit einer Kombination von ARB mit geeigneter Dosis eines ACE Inhibitors wurde in
der CHARM Studie bestätigt. Der günstige Effekt konnte auch in Subgruppen für die Kombination
mit Beta Blockern beobachtet werden !
Empfehlung: Beigabe von ARB zur HI Therapie bei Patienten welche unter ACE Hemmern und Beta Blockern immer noch symptomatisch oder
hypertensiv sind (aber nicht bei Post-MI)
Goldstein S et al. JACC 2002.
Basistherapie Beta-Blocker: MERIT-HF
Subgruppe NYHA III / IVEF<0.25N=795
Synopsis: Beta-Blocker bei Herzinsuffizienz
Sequenz der Pharmakotherapie1. Schleifendiuretikum bei manifesten Symptomen.2. ACE-Hemmer, falls nicht verträglich Sartane. –
Start während oder nach der optimierten Diuretika-Einstellung. Geringe Dosis zu Beginn, dann Auftitrierung.
3. Beta Blocker – Beginnen wenn ACE Hemmer Therapie stabil. Auch hier geringe Dosis zu Beginn, dann Auftitrierung.
4. Digoxin – falls Symptome trotz Punkt 1-3 weiterbestehen oder zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern.
5. Sartane – Falls 1-4 nicht den gewünschten Effekt erbracht haben.
Stufentherapie der Herzinsuffizienz
Asympt. Sympt. Schwer Refraktär
NYHA I II III IV
ß-BLOCKER
DIGITALIS
ACE-HEMMER
NaCl 4g 4g 2g
DIURETIKA
Geschlechtsunterschiede:
ACE Hemmer: Eher schlechterer Effekt bei Frauen
Beta Blocker: Gleicher Effekt
Blickwinkel Patient
Blickwinkel Patient
Spürbare Wirkung
Diuretika: Stunden, Tag
ACE Hemmer:Beta-Blocker:Digitalis:
Wochen, Monate
Neue Pharmaka:Aldosteronantagonisten, Statine
Neues Wissen über etablierte Pharmaka
Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka
und Ausblick
Aldosteronantagonsiten
Spironolacton
~ 25mg
Eplerenon
Unspezifisch(Ândrogen, Progesteron
Rezeptor)
Spezifisch
10% Gynäkomastie
25-50mg
RALES Studie10% Beta-Blocker
2-Jahresmortalität: -30%
~1% Gynäkomastie
EPHESUS Studie75% Betablocker-15% Mortalität
in 16 Monaten
Spironolacton – RALES StudiePitt B et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17.
Eplerenon – EPHESUS StudiePitt B et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21.
CHD-Tod oder Hospitalisation
Statine bei Herzinsuffizienz
Reduktion von Entzündungsmarkern Verbesserung der LVEF Verbesserung der Überlebensrate Mehr Studien notwendig
Horwich, TB, MacLellan, WR, Fonarow, GC. Statin therapy is associated with improved survival in ischemic and non-ischemic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43:642.
Sola, S, Mir, MQ, Lerakis, S, et al. Atorvastatin improves left ventricular systolic function and serum markers of inflammation in nonischemic heart failure. J Am Coll Cardiol 2006; 47:332.
Neue Pharmaka:Aldosteronantagonisten, Statine
Neues Wissen über etablierte Pharmaka
Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka
und Ausblick
1. Sartane + ACE Hemmer2. Digoxin3. ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst4. Levosimendan5. Eplerenon
Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka
und Ausblick
Was ist neu
N Engl J Med 1997.
Digitalis und Mortalität: DIG-Trial
Patienten mit NYHA II - IV. EF < 45%, SR. Nachbeob. 37 Mo.
Beste Effekte bei schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III, IV; EF<25%)
Rathore SS et al. JAMA 2003.
Digoxin-Serumkonzentration und Mortalität
Post-hoc Analyse der DIG- Daten (3782 Männer, EF<45% im SR) vs. Placebo (2611). Digoxin-Konzentration 1 Monat nach Einschluss
1. Sartane + ACE Hemmer2. Digoxin3. ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst4. Levosimendan5. Eplerenon
Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka
und Ausblick
Was ist neu
Willenheimer et al. Circulation 2005;112:2426.
CIBIS III: Beginn mit BB oder ACE-Hemmer?
Primärer Endpunkt: Gesamtmortalität oder Hospitalisation
1. Sartane + ACE Hemmer2. Digoxin3. ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst4. Levosimendan5. Eplerenon
Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka
und Ausblick
Was ist neu
Levosimendan: eine neue Therapieoption in der akuten Herzinsuffizienz
CASINO: Prospektive Langzeitüberlebensstudie
Studienziel GM nach 6 Monateneinmalige Therapie 12ug Bolus 0,2ug/kg/min über 24h
27% Reduktion nach 5 Tagen15% Reduktion nach 30 Tagen
BNP signifikant reduziert p<0,07
...Überlebensvorteil gegenüber Dobutamin
AHA 2005
Therapie der HerzinsuffizienzArgumente für Spitalseinweisung
• Hypotension• häufige Angina Pectoris• Renale Retention > Krea 2 mg/dl• Hyponatriämie• Zunahme der Rechtsherzinsuff.• Infekt• etc.
1. Symptomverbesserung2. Lebensverlängerung3. Verhinderung von Komplikationen4. Prävention der Progression5. Arrhythmieprophylaxe6. Embolieprophylaxe7. Anämieprophylaxe
Ziele der HI Pharmakotherapie
Zukunft:
ErythropoietinTestosteronStoffwechsel
...
Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka
und Ausblick
Zusammenfassung
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