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Tag 4 – Plastische Chirurgie, Verbrennungs-chirurgie, Handchirurgie und Neurochirurgie
2 Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
N. Pallua, A. Piatkowski de Grzymala
2.1 Wundheilung – 2862.1.1 Wundarten – 2862.1.2 Phasen der Wundheilung – 2862.1.3 Störungen der Wundheilung – 287
2.2 Infektionen der Weichteile – 2892.2.1 Abszess – 2892.2.2 Erysipel – 2902.2.3 Phlegmone – 2902.2.4 Empyem – 2912.2.5 Gasbrand – 2912.2.6 Nekrotisierende Fasziitis – 292
2.3 Periphere Nervenläsionen – 2932.3.1 Allgemeines – 2932.3.2 Obere und untere Plexus-brachialis-Schädigungen – 2942.3.3 N.-medianus-Schädigungen – 2942.3.4 N.-radialis-Schädigungen – 2962.3.5 N.-ulnaris-Schädigungen – 297
2.4 Verbrennungschirurgie – 2982.4.1 Thermische Läsionen – 2982.4.2 Nichtthermische Läsionen – 300
2.5 Handchirurgie – 3022.5.1 Sehnenläsionen – 3022.5.2 Frakturen – 3072.5.3 Bandrupturen und Luxationen – 3132.5.4 Periphere Nervenverletzungen an der Hand – 3142.5.5 Infekte an der Hand – 315
H. Clusmann et al., Chirurgie IN 5 TAGEN, DOI 10.1007/978-3-642-20475-3_2, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012
286 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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2.1 Wundheilung
2.1.1 Wundarten
eine Kontinuitätsunterbrechung von Geweben wird als Wunde be-zeichnetes werden 4 verschiedene Wundarten unterschieden:
mechanische Wunden:Schnitt- oder Risswunden
thermische Wunden (7 Abschn. 2.4.1)chemische Wunden (7 Abschn. 2.4.2) aktinische Wunden (7 Abschn. 2.4.2)
im Rahmen der Regeneration einer Wunde kommt es zu Wund-heilung
2.1.2 Phasen der Wundheilung
die Wundheilung wird in 3 Phasen unterteilt:inflammatorische Phase proliferative PhaseMaturationsphase
Inflammatorische Phase (Substrat- oder Entzündungsphase)beginnt direkt nach Verwundung und dauert bis etwa zum 3. Taglässt sich noch unterteilen in die Unterphasen:
ExsudationResorption
initiale Aktivierung von Thrombozyten mit Formung eines Thrombus und begleitender kurzfristiger VasokonstriktionSekretion von vasoaktiven Substanzen, u.a. Permeabilitätserhöhung der GefäßwändeInflammation (Rötung) der Wunde durch Freisetzung von z.B. Hista-min mit anschließender Hyperperfusion und Migration von neutrophi-len Granulozyten und Monozyten in die WundeSäuberung der Wunde von avitalem Gewebe durch Gewebemakropha-gen und Leukozyten
Proliferative Phase (Granulations- oder Kollagenphase)beginnt zwischen dem 2. und 4. Tag und dauert bis etwa 3 Wochenumfasst
eine Neovaskularisation die Ausbildung eines Strukturgerüsts aus Kollagen Typ III (Kollagen-phase) die Migration von Fibroblasten in das Wundmilieu
das neu gebildete Gewebe wird auch als Granulationsgewebe bezeichnet (Granulationsphase)
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Eigene Notizendie Ablagerung von Kollagen ist für die Festigkeit der Narbe von Bedeu-tung, d.h. je mehr Kollagen abgelagert wird, desto widerstandsfähiger wird auch die Narbenach Kontraktion der Wundränder kommt es zum Abschluss der Wundheilung durch die Epithelisation (Proliferation der Keratinozyten von den Wundrändern aus)
Maturationsphase (Differenzierungs- oder Umbauphase)beginnt nach ca. 3 Wochen und dauert bis zu 1 Jahrdie Länge dieser Phase variiert stark je nach
AlterGeschlechtVorerkrankungen des Patienten
die Kollagenfasern werden umgebaut und zunehmend gleichmäßig aus-gerichtetTyp-III-Kollagen wird umgewandelt in Kollagen Typ I bis das regel-rechte Verhältnis zwischen Typ-I-und Typ-III-Kollagen erreicht ist (normale Ratio: Typ I : Typ III = 3:1)der Kollagenumbau wird durch Enzyme (Matrixmetalloproteinasen/MMP) vermittelt, die durch Makrophagen, Keratinozyten und Fibro-blasten sezerniert werdennach ca. 60 Tagen erreicht die Narbe ihre maximale Widerstandsfähig-keit (ca. 80% der normalen Haut)
2.1.3 Störungen der Wundheilung
neben der regulären Wundheilung (primäre Wundheilung) kann es zu Störungen der Wundheilung kommen (sog. sekundäre Wundheilung)
Allgemeine Faktoren, welche die Wundheilung beeinträchtigenverminderte Sauerstoffkonzentration ist einer der Hauptgründe für eine Wundheilungsstörungsystemische Grunderkrankungen führen zur lokalen Hypoperfusion und somit zum Unterangebot an Nährstoffentypische Grunderkrankungen und Risikofaktoren sind:
Diabetes mellitusAtheroskleroseHypoproteinämieVitamin-C-MangelUnterernährungInfektionhohes Altervorausgegangene Bestrahlungen
Medikamente können die Wundheilung ebenfalls beeinträchtigen, ins-besondere Kortison
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2.1 · Wundheilung
288 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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Spezielle WundheilungsstörungenWundinfektionKlinik
häufigstes Problem der Wundheilunggekennzeichnet durch die klassische Trias:
CalorRuborDolor
erweitert wird diese Trias durch:Functio laesaTumor (Schwellung)oftmals mit Fieber vergesellschaftet
Therapie sofortige Eröffnung der Wunde und Spülungevtl. antibiotische Therapie, wenn die Infektion nicht klar lokal begrenzt ist
SeromKlinik
durch Trauma oder Operation entstandener Hohlraum, der mit Serum und Lymphe gefüllt istprimär steril und als Flüssigkeitsansammlung zu identifizieren
Therapiesterile Punktion mit anschließender Kompressionggf. Instillation von langwirksamen Steroidbei Therapieresistenz operative Revision
Chronische WundheilungsstörungKlinik
deutlich verlangsamte Wundheilung von Wunden aller Art bei schweren Grunderkrankungen, wie z.B.
Diabetes mellituschronisch venöser Insuffizienz
Therapieintensivierte Wundtherapie mit stadiengerechten Wundauflagen
FremdkörpergranulomKlinik
SchwellungVerhärtung und Rötung im Bereich einer Narbe, oftmals Grund für eine chronische Wundheilungsstörungentzündliche Abkapselung von Fremdkörpern, kann durch Superinfek-tion zur Abszedierung führen
z.B. als Reaktion auf chirurgisches Fadenmaterial
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Eigene NotizenTherapieEntfernung des auslösenden Agens (z.B. Entfernung des eingebrachten Fadenmaterials, wenn möglich)
Hypertrophe NarbeKlinik
rötliche Narbe mit schneller Rekapillarisierungtritt zwischen 1–12 Monaten nach Verschluss einer Wunde aufkann auch als wulstige Narbe auftreten
Therapielokale Kompressionstherapie (Kompressionskleidung)Auflage von Silikonfolienmanuelle Massage der betroffenen Areale (Narbenmassage)evtl. auch intradermale Injektion von Steroiden oder β-Blockern, ! Cave Bei Kindern zurückhaltende Indikation für Steroidtherapie – verfrühter Verschluss der Wachstumsfugen möglich
KeloidKlinik
ähnlich wie die hypertrophe Narbe, aber im Gegensatz zur hypertro-phen Narbe werden die Grenzen der ursprünglichen Verletzung nicht respektiert
d.h. Wucherung ohne Größenbegrenzunginsbesondere bei stark pigmentierten Menschenselten bei Nordeuropäern
TherapieSiehe 7 Hypertrophe Narbe
zusätzlich noch operative Korrektur möglich mit postoperativer Radiatiointraläsionale Kryotherapie
2.2 Infektionen der Weichteile
Infektionen der Weichteile sind äußerst schmerzhaftgehen primär mit einer Leukozytose einherspäter auch Erhöhung des CRP
2.2.1 Abszess
Definitionumkapselte Eiteransammlung in einer nicht präformierten Körperhöhle
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2.2 · Infektionen der Weichteile
290 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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Klinikklassische Trias:
Calor, Rubor, Dolor meist auch als Tumor tastbar oder als flüssigkeitsgefüllter Hohlraum im Ultraschall darstellbar
oftmals auf Basis einer vorausgegangenen Verletzung, z.B. Nadelstich
TherapieEröffnung des Abszesses zur Entleerung des Eiters Entnahme eines Abstriches Möglichkeit zum Sekretabfluss schaffen (Lascheneinlage oder Tampo-nade)
2.2.2 Erysipel
Definitionflächige, bakterielle Infektion der oberen Hautschichten, zumeist ausge-löst durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (z.B. Strep-tococcus pyogenes)
Ätiologieoftmals auf Basis einer vorausgegangenen Bagatellverletzung, z.B. Mückenstich
Klinikklassische Trias:
Calor, Rubor, Dolorder Schmerz steht im Vordergrund, Haut ist bereits bei geringstem Kontakt schmerzhaft
! Cave Erysipel ist eine Blickdiagnose, nicht zu verwechseln mit Phleg-mone (7 Abschn. 2.2.3)
Therapiekonservativ:
Hochlagern der betroffenen Körperstelle KühlenRuhigstellung (bei Beteiligung des Gesichts Sprechverbot) i.v. Antibiose mit Penicillin G
2.2.3 Phlegmone
Definitioneitrige, flächige Infektion der Weichteile, insbesondere des interstitiellen Gewebes (z.B. Fettgewebe)
Ätiologieoftmals auf Basis einer vorausgegangenen Bagatellverletzung, z.B. Par-onychie
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Eigene NotizenKlinikRötung und Schmerzen im Bereich des Punktum maximum perifokal auslaufende Rötung evtl. mit Lymphadenitis oder Lymphangitis schnell progredient am Punktum maximum evtl. mit Eiteraustritt
Therapieoperative Eröffnung der Weichteile und Resektion der nekrotischen An-teile ausgiebiges Débridement notwendigWunden werden möglichst offen gelassen und täglich antiseptisch ver-bunden, ggf. gespült
2.2.4 Empyem
DefinitionEiteransammlung in einer präformierten Körperhöhle oder einem Hohlorgan
Ätiologieoftmals nach nicht adäquat durchgeführten Punktionenauch septische Streuung möglich
KlinikRötung und Schmerzen über der jeweiligen betroffenen Körperstelle relativ einfache Diagnosestellung bei Gelenken: z.B. stark überwärmtes und schmerzhaftes KniegelenkDiagnosestellung bei Hohlorganen oder Körperhöhlen schwieriger:
allgemeines Krankheitsgefühlseptisches Krankheitsbild (z.B. Pleuraempyem)
Therapieoperative Eröffnung der Körperhöhle ausgiebige SpülungSanierung des UrsprungsherdesDrainierung der Körperhöhle bis sich klares Sekret entleert
2.2.5 Gasbrand
Definitionschwerstes, schnell progredientes Krankheitsbildmassive Infektion der Weichteile durch gasbildende Bakterien (zumeist Clostridium perfringens)
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2.2 · Infektionen der Weichteile
292 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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Ätiologieschwere Verletzung mit stark kontaminierter Wunde (z.B. Waldarbeiter mit Quetschverletzung)
Klinikschnell verlaufende Entzündung, die bereits Stunden nach der ur-sprünglichen Verletzung auftreten kanntypisch ist die Krepitation der Weichteile durch das Hautemphysem (durch Clostridien abgegebenes CO2)aufgrund von Exotoxinen, die von den Clostridien gebildet werden, kommt es zur schnellen Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Patienten
DiagnostikRöntgen:
typische Darstellung von gefiederter Muskulatur
Therapiesofortige operative Intervention:
radikale Entfernung der NekrosenResektion der Weichteile weit im Gesunden (führt meist zu Makro-amputationen)
bei Verdacht auf grampositive Stäbchen im Abstrich sofortige hoch-dosierte antibiotische Therapie (Mehrfachantibiose u.a. mit Clinda-mycin zur Exotoxinreduktion)falls der Patient noch stabil genug ist, danach hyperbare Oxygenierung (immer durchzuführen, wenn möglich)Revision der Wunden
Second-Look-Operation mit erneutem aggressivem Débridement spätestens nach 24 Stunden, ggf. früher
2.2.6 Nekrotisierende Fasziitis
Definitionfulminant verlaufende Infektionskrankheit, die sich in der Schicht der Faszien ausbreitet
ErregerHaupterreger sind StreptokokkenMischinfektionen sind aber genauso häufig
Sonderform: nekrotisierende Fasziitis mit Beteiligung von gasbil-denden Bakterien- simuliert einen Gasbrand
Ätiologiemeist Bagatellverletzung zugrundeliegend (Zehenparonychie etc.), die als Eintrittspforte für die sich von dort ausbreitende Entzündung dientRisikofaktoren:
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Eigene Notizenreduzierter AllgemeinzustandDiabetes mellitus
Sonderform: Fournier-Gangrän: Gangrän der Weichteile im Bereich der Leiste und des Genitale
Klinikschnelle Verschlechterung des Allgemeinzustandes oftmals nur als flächige Rötung an einer Stelle zu erkennen
Therapieoperative Therapie als sofortige primäre Intervention
nekrotische Faszien und evtl. beteiligte Muskeln werden reseziertoftmals muss eine subfasziale Nekrektomie (Entfernung aller super-fiziellen Weichteile inklusive der Faszie) durchgeführt werden
intraoperativer Schnellschnitt und Grampräparat zur Diagnosesiche-runghochdosierte Antibiotikagabe und intensivmedizinische Therapie evtl. hyperbare Oxygenierung (nicht zwingend notwendig – unsichere Datenlage)
2.3 Periphere Nervenläsionen
2.3.1 Allgemeines
Definition: Läsionen von Leitungsbahnen, die außerhalb des ZNS liegeneine periphere Nervenläsion beginnt ab dem Spinalganglion
Regeneration:eine Regeneration der Leitungsbahn ist prinzipiell immer möglich, wenn das Axon die Möglichkeit hat durch einen Nerven wieder ein Zielorgan zu erreichenin der peripheren Nervenchirurgie wird daher versucht, die Nerven-stränge möglichst anatomisch korrekt wiederherzustellen
Techniken der Nervennaht:epineurale Naht: Naht des Epineuriums (bevorzugte Nahttechnik)interfaszikuläre Naht: Adaptation der einzelnen Faszikel
zeitlicher Ablauf der Regeneration:die Regeneration eines Nervs erfolgt im Durchschnitt in etwa mit 1 mm pro Tagdaher ist eine Prognose möglich, wann ein Zielorgan nach Re-konstruktion wahrscheinlich erreicht wird
Lokalisation der Nervenschädigung:um eine möglichst genaue präoperative Lokalisation der Nerven-schädigung zu erhalten ist die klinische Untersuchung dringend erforderlich. > Memo Kein anderes diagnostisches Verfahren ist gleichwertig.
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2.3 · Periphere Nervenläsionen
294 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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zur Lokalisation der Nervenschädigung ist eine genaue Kenntnis der anatomischen Gegebenheiten unabdingbar, nur wenn man weiß welcher Muskel von welchem Nerv/Faszikel/Trunkus versorgt wird, kann über die Lokalisation der Läsion entschieden werdenneben der Erfassung der motorischen Ausfälle sind zudem noch die sensiblen Ausfälle wegweisend
Plexusläsionen:Ursachen:
geburtstraumatische Läsion Folgen eines Hochrasanz-/Dezelerationstraumas (Motorradunfall)
Inzidenz:hat seit Einführung der Helmpflicht bei Kraftradfahrern zuge-nommen, da es durch den Helm zu einer höheren Überlebensra-te bei schweren Motorradunfällen gekommen ist
2.3.2 Obere und untere Plexus-brachialis-Schädigungen
Unterscheidung von 2 Ebenen der Plexusläsion:obere Plexusläsion:
Läsion liegt supraklavikulärumfasst Verletzungen zwischen Spinalganglion bis auf Höhe der Trunki
untere Plexusläsion: Läsion liegt infraklavikulärumfasst Verletzungen der Faszikuli
Rekonstruktionsziel von peripheren Nervenläsionen: funktionelle Wiederherstellung, d.h. primär die Funktion größerer Gelenke:
1. Funktion des Schultergelenks2. Funktion des Ellenbogenlenks etc.
Zeitraum der Rekonstruktion:in einem Zeitfenster von 3–12 Monaten nach primärer Läsion
Therapiemaßnahmen:mikrochirurgische Exploration des Plexus auf der Höhe der LäsionNeurolyse falls notwendig eine Transplantation eines Nervs (z.B. N.-suralis-Transfer)
2.3.3 N.-medianus-Schädigungen
pathognomonisches Bild für die komplette Medianusschädigung ist die Schwurhandtypische Schädigungen des N. medianus (C6–8, Th1) sind:
PronatorsyndromInterosseus-anterior-SyndromKarpaltunnelsyndrom
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Eigene NotizenPronatorsyndromDefinition
Nervenkompressionssyndrom im Bereich der Ellenbeuge/proximaler Unterarm
ÄtiologieKomprimierung des N. medianus durch den Lacertus fibrosus am M. pronator teres
kann durch einen Knochenvorsprung ausgelöst werdennach Punktionen in der Ellenbeuge durch ausgedehntes Hämatom
KlinikSchmerzen in der EllenbeugeSchmerzen im proximalen Unterarm bei BelastungAusfälle der durch den Medianus innervierten Muskeln sind möglich, aber nicht zwingendSensibilitätsminderung im medianusinnervierten Autonomieareal (palmare Seiten des Digitus I–III radial)
DiagnostikRöntgen des Ellenbogens:
zum Ausschluss einer Kompression durch eine knöcherne Exos-tose
Therapiebei milder Form (keine Ausfälle) konservativ:
SchieneAntiphlogistika
sonst operativ:Neurolyse des Nervs
Interosseus-anterior-SyndromDefinition
Nervenkompressionssyndrom im Bereich des proximalen Unterarms
Ätiologieder N. medianus wird durch sehnige Ursprünge oder Gefäße kom-primiert
KlinikSchmerzen im proximalen Unterarmpathognomonisch ist die meistens isolierte Aufhebung des Spitzgriffes (Ausfall des M. flexor pollicis longus)
Therapieoperativ:
Auflösung der Engstelle mit Neurolyse des Nervs
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2.3 · Periphere Nervenläsionen
296 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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Karpaltunnelsyndrom Siehe 7 Kap. 3.4.1
2.3.4 N.-radialis-Schädigungen
Pathogenesepathognomonisches Bild für die komplette Radialisschädigung ist die Fallhandtypische Schädigung des N. radialis (C5–7, Th1) am Oberarm (Ober-armfraktur) führen zur kompletten Läsion der Extensoren der Hand (Fallhand)! Cave Der Trizeps-Ast des N. radialis ist bei Läsionen auf Höhe des Oberarms weiterhin intakt, d.h. bei vorliegender Fallhand und gleich-zeitigem Trizeps-Ausfall an Plexus-Schaden denken
SupinatorsyndromDefinition
Kompression des R. profundus des N. radialis
Klinikbelastungsabhängiger SchmerzPatienten klagen über eine Schwäche und Fallneigung der HandSchmerzpunkt ca. 4 cm distal der Ellenbeuge radial! Cave Nicht mit Epicondylitis humeri radialis zu verwechseln – bei dem Supinatorsyndrom ist der Druck auf den radialen Epicondylus schmerzlos
Therapiekonservativ:
Schonung und kurzfristige Ruhigstellung (3 – 4 Tage)operativ:
Neurolyse und Dekompressionggf. mit gleichzeitiger Behandlung einer begleitenden Epicondylitis
Wartenberg-SyndromDefinition
Kompression des R. superficialis n. radialis durch den Rand des M. brachioradialis
Klinikpronationsabhängiger SchmerzSensibilitätsminderung im Radialis-Autonomiegebiet (dorsal über Di-gitus I und radialer Teil des Handrückens)positives Hoffmann-Tinel-Zeichen an der Kompressionsstelle
Therapieoperative Neurolyse
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Eigene Notizen2.3.5 N.-ulnaris-Schädigungen
Pathogenesepathognomonisches Bild für die komplette Ulnarisschädigung ist die Krallenhand! Cave Tritt auch bei kompletter Ulnarisschädigung erst sekundär durch fibrösen Umbau der Interosseusmuskulatur aufsensibles Autonomiegebiet des N. ulnaris ist die palmare ulnare Hand-fläche (Digitus V palmar und dorsal und Digitus IV palmar und dorsal jeweils ulnar)der N. ulnaris (C6–8, Th1) durchläuft 2 typische Engstellen:
KubitaltunnelGuyon-Kanal
Sulcus-ulnaris-Syndrom (Kubitaltunnelsynrom)Definition
Kompression des N. ulnaris im Kubitaltunnel, Gesamtlänge des Tunnels ca. 20–30 cm (»Musikantenknochen«)Siehe 7 Kap. 3.4.2
Loge-de-Guyon-SyndromDefinition
Kompression des N. ulnaris im Guyon-Kanal, der von einer Bandstruk-tur zwischen Os hamatum und Os pisiforme gebildet wirdKompression kann auch durch Handgelenkganglien ausgelöst werden
Klinikrasch progrediente Ulnarislähmung mit sensiblem Ausfall an den Fin-gerkuppen des Klein- und Ringfingers, ! Cave bei sensiblem Ausfall im Bereich des dorsalen Autonomieareals am Handrücken liegt kein Loge-de Guyon-Syndrom vor, sondern eine weiter proximal gelegene SchädigungSchwäche des Spitzgriffes (M. adductor pollicis und M. interosseus dorsalis I)Kraftlosigkeit beim Fingerspreizen (Mm. interossei)Atrophie des Hypothenars
DiagnostikNervenleitgeschwindigkeitHoffmann-Tinel-Zeichen in der Loge-de-GuyonFroment-Zeichen (Motorikprüfung von M. interosseus I und M. adduc-tor pollicis)
Therapiefrühzeitige OP-Indikation für eine Neurolyse mit Dekompression des Nervs
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2.3 · Periphere Nervenläsionen
298 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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2.4 Verbrennungschirurgie
Verletzungen der Haut können zu schwersten Krankheitsbildern führenzu berücksichtigen sind die unterschiedlichen Mechanismen der Noxendeshalb sollte eine Unterscheidung der Verletzungen erfolgen in:
thermische undnichtthermische
2.4.1 Thermische Läsionen
häufigste Ursache für großflächige Verletzungen der Haut sind die ther-mischen LäsionenUnterscheidung zwischen Verbrühungen und Verbrennungen
Verbrühungen: häufigste Ursache für thermische Läsionen im Kin-desalterVerbrennungen: häufigste Ursache für thermische Läsionen im Er-wachsenenalter:
direkte Verbrennung: durch offenes Feuerindirekte Verbrennung: durch brennende KleidungKontaktverbrennung: heiße Festkörper (z.B. Herdplatte)
Verbrennungsgrade/Verbrennungstiefedie Tiefe der thermischen Schädigung wird in 3 Grade eingeteilt, wobei Grad II noch weiter unterteilt wird:
Grad I: Verletzung der EpidermisRötungHyperämieSchmerzkeine Blasenbildungheilt narbenlos ab
Grad IIa: Verletzung der oberflächlichen Dermisschmerzhaft, kleinere BrandblasenRekapillarisierungsphänomen ist erhaltenRitztest positiv (bei Ritzen des verbrannten Areals kommt es zu einer spontanen kapillaren Blutung)heilt ohne Narben ab, evtl. mit Pigmentverschiebung
Grad IIb: Verletzung der tiefen Dermisnicht schmerzhaft (Nadelstich löst nur minimalen Schmerz aus)größere BrandblasenRekapillarisierungsphänomen ist aufgehobenWunde sieht weißlich, evtl. rötlich-weißfleckig ausRitztest negativ (Blutung deutlich verzögert)immer narbige AbheilungOP-Indikation
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Eigene NotizenGrad III: komplette Zerstörung der Dermisschmerzlosledriger Aspekt der freiliegenden DermisWunde fühlt sich trocken und ledrig fest anRitztest negativ (Wunde blutet nicht bei Ritzen)OP-Indikation
VerbrennungsausdehnungVerwendung der Neuner-Regel zur Bemessung des Verbrennungsaus-maßes, d.h. die Teile des menschlichen Körpers werden in 9% große Flächen unterteilt, z.B.
1 Arm = 9%1 Unterschenkel = 9%1 Oberschenkel = 9%Thorax ventral = 9%Abdomen ventral = 9%Rücken = 2×9%Kopf = 9%Genitale = 1%alle Flächen ergeben addiert 100%d.h. die Verbrennung ist mit 18% anzugeben, wenn beide Arme komplett zirkulär verbrannt sind
von der Verbrennung ausgesparte Anteile müssen bei der Berechnung der gesamten verbrannten Körperoberfläche (gVKOF) abgezogen werdendie verbrannten Flächen werden addiert und ergeben somit das gesamte Ausmaß der Verbrennung bei Kindern verschieben sich die Relationen zu Gunsten des Kopfes:
Kopf eines Erwachsenen: 9%Kopf eines 5-jähigen Kindes: 14%Kopf eines 1-jähigen Kindes: 18%
bei fleckförmigen Verbrennungen hilft als Anhaltspunkt die Handfläche des Patienten (=1%)! Cave Nie die eigene Handfläche als Größenmaß verwenden, da deut-liche Diskrepanz möglich
Flüssigkeitssubstitutionam Wichtigsten in der Therapie der Verbrennungserkrankung ist die Flüssigkeitssubstitution, da es durch das Auftreten eines Capillary Leak zum hypovolämischen Schock kommtdie Berechnung der zu substituierenden Flüssigkeitsmenge erfolgt nach der Baxter-Formel:
4 ml Ringerlactat × Körpergewicht des Patienten in kg × verbrannte Körperoberfläche in %
die errechnete Menge wird auf die ersten 24 Stunden verteiltdie Gabe der Hälfte der Menge erfolgt in den ersten 8 Stunden und die zweite Hälfte in den folgenden 16 Stunden
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2.4 · Verbrennungschirurgie
300 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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als Zielgröße für die Flüssigkeitssubstitution ist der arterielle Mittel-druck und die Urinausscheidung entscheidend:
Kind: 1 ml/kg KG/hErwachsener: 0,5 ml/kg KG/h
bei Inhalations- oder Elektrotrauma erhöht sich die zu substituierende Flüssigkeitsmenge um den Faktor 1,5
Operative Therapiedie operative Therapie beinhaltet folgende Prinzipien:
sofortige Escharotomie (Einschneiden des Verbrennungsschorfes)frühzeitige Nekrektomie (Abtragen der nekrotischen Anteile)temporäre Deckung der Wunden mit alloplastischen Ersatz (z.B. Leichenhaut) oder WundauflagenDeckung der Wunden mit Eigenhaut nach Stabilisierung der Wund-verhältnisse
es sind 2 verschiedene Techniken zur Deckung mit Eigenhaut zu un-terscheiden:
Mesh-Graft: Spalthauttransplantate werden mit kleinen Einschnitten versehen und ermöglichen so eine Expansion der Fläche des Spalthaut-transplantatsdie Transplantate sehen nach Expansion wie ein Netz (Mesh) aus
Meek-Graft: Spalthauttransplantate werden auf Korkplatten aufgebracht und in der Art eines Schachbrettmusters zerschnittendie so erzielten Spalthautquadrate werden auf speziell vorgefaltete Seide aufgeklebtnach Auseinanderziehen der Seide kommt es dann zur Expansion der Spalthautdie Seide mit der Spalthaut wird dann auf die Wunde aufge-bracht
2.4.2 Nichtthermische Läsionen
nichtthermischen Läsionen umfassen Verletzungen:mit Säuren und Laugen durch Stromdurch Strahlen
alle nichtthermischen Läsionen:sind schwierig zu beurteilendie Heilungsverläufe sind oft kompliziert und langwierig
Säure- und Laugenverletzungendie Läsionen durch chemische Agentien sind schwierig zu behandeln, das Hauptaugenmerk ist auf die Initialbehandlung zu richten:
Entfernen kontaminierter Kleidungausgiebiges Spülen der betroffenen Hautareale (ca. 5 Minuten)
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Eigene Notizenggf. Augendusche durchführenSonderfall Flusssäure:
sie lässt sich nicht durch einfaches Abspülen inaktivierenoft initial schmerzlos, erst später unstillbarer SchmerzFlusssäure muss mittels Kalziumglukonat inaktiviert werden, z.B. Kalziumglukonat als topisches Gelbei Verätzung einer ganzen Extremität intraarterielle Gabe von Kalziumglukonat zum Versuch des Extremitätenerhalts
oftmals ist die initiale Verätzung schmerzlos, die Patienten stellen sich meist erst vor, wenn es bereits zu einer tieferen Schädigung der Dermis gekommen ist
Beispiel: Ein Bauarbeiter hat tagsüber mit einfachen Arbeitsschu-hen mit Zement gearbeitet, er stellt sich ca. 8 Stunden später in der Notaufnahme vor, weil ihn seit ca. 2 Stunden die Füße schmerzen, bei Inspektion beider Füße zeigen sich Verätzungen II° an den Füßen, insbesondere über dem Fußrücken
Elektrotraumanach dem Ohm-Gesetz folgt Strom immer dem geringsten Widerstand, d.h. der Strom fließt entlang der Strukturen im Körper, die den gering-sten Widerstand haben
GefäßeGrenzstrukturen zwischen Knochen und Muskelnparenchymatöse OrganeMuskeln
zu unterscheiden sind: Starkstromverletzungen (>1000 Volt)
oftmals mit Verbrennung durch Lichtbogenmit begleitender Hitzeentwicklung durch StromdurchflussEin- und Austrittsmarken des Stroms erkennbarmögliche HerzrhythmusstörungenMuskelnekrosen und Gefäßthrombosenbegleitendes Nierenversagen durch Myoglobinurie
Niederstromverletzungen (<1000 Volt)bei Haushaltsstrom (220 Volt) meistens folgenlos, ! Cave Bei Herzschrittmacher Aggregattest notwendigmanchmal Ein- und Austrittsmarken erkennbarÜberwachung des Patienten wegen möglicher Herzrhythmusstö-rungen erst bei Drehstrom (>350 Volt) zwingend notwendig
eine Starkstromverbrennung ist immer größer als sie aussieht:daher wird zunächst das Ergebnis der Baxter-Formel (s.o.) bei Stark-stromverletzungen mit dem Faktor 1,5 multipliziert (und die Diure-se gesteuert)zur besseren Objektivierung des Verbrennungsausmaßes bei Stark-stromverletzungen sind CT oder MRT heranzuziehenMuskelnekrosen können mittels Szintigraphie bewertet werden
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2.4 · Verbrennungschirurgie
302 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
2
Strahlenschädendurch Gamma-, Röntgen- oder UV-Strahlung (ionisierende Strahlen)Einteilung der Läsionen analog zu den Verbrennungen (I°–III°) oftmals ist der Schaden initial nur durch eine Rötung zu erkennenbekannteste Läsion durch Strahlen ist der Sonnenbrand (Dermatitis solaris durch UV-Strahlen):
Behandlung wie bei der oberflächlichen Verbrennung (Kühlen, Cremen, bei Bedarf Verwendung von antiseptischen Verbänden)
wichtig bei Strahlenschäden durch Röntgen- oder Gammastrahlen ist die ungefähre Dosis herauszufinden (bei hohen Dosen oftmals nur pal-liative Konzepte möglich)
2.5 Handchirurgie
in der Handchirurgie ist die Kenntnis der anatomischen Strukturen: Grundvoraussetzung für das Erkennen von Pathologien oftmals der Schlüssel zur Wahl der optimalen Therapiedaher gilt für dieses Teilgebiet auch im Examen: »Anatomy is destiny«
2.5.1 Sehnenläsionen
Verletzungen der StrecksehnenAnatomie
Unterscheidung von intrinsischen und extrinsischen Strecker zu unter-scheidenextrinsische Strecker sind Muskeln, die ihren Ursprung am Unterarm haben:
M. abductor pollicis longus (APL)M. extensor pollicis brevis (EPB)M. extensor carpi radialis (ECR) mit 2 Anteilen
ECRB (brevis) und ECRL (longus)
M. extensor pollicis longus (EPL)M. extensor digitorum (ED)M. extensor indicis (EI)M. extensor digiti minimi (EDM)M. extensor carpi ulnaris (ECU)
intrinsischen Strecker:Mm. interossei Mm. lumbricales gebildetbeide strahlen mit ihren Sehnen in den Streckapparat der Finger ein
zur besseren Orientierung bei Verletzungen der Strecksehnen wird die Hand in verschiedene Zonen der Strecksehnenverletzungen eingeteilt
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2303
Eigene NotizenHandverletzungen der Zone 1Definition
Verletzung auf Höhe des Endgelenks
Ätiologietypisches Verletzungsmuster bei axialem Stauchungstrauma:
»Ich habe einen Ball gegen den Finger bekommen.«»Ich habe gerade das Laken unter die Matratze gesteckt, als ich plötz-lich einen Schmerz im Finger spürte.«
Kliniktypisches Hängen des Endgliedes (Hammerfinger: engl. mallet-finger) in einer Flexionsstellung von mindestens 20°keine aktive Extension im Endglied möglich
DiagnostikRöntgen des Fingers in 2 Ebenen:
zum Ausschluss eines knöchernen Strecksehnenausrisses
Therapiekonservativ:
Ruhigstellung des Endgliedes (Schiene nach Stack)operativ: Indikation:
nur bei größeren knöchernen Strecksehnenausrissen (mindestens 1/3 der Gelenkfläche), dann auch als Buschfraktur bezeichnet
OP-Verfahren:transossäre Ausziehnaht nach Lengemann odertemporäre Arthrodese des DIP-Gelenks mittels K-Draht
falls keine Therapie erfolgt, wandelt sich der Hammerfinger im Verlauf in die Schwanenhalsdeformität um (Hyperextension im proximalen Interphalangealgelenk bei Flexion im distalen Interphalangealgelenk)
Handverletzungen der Zone 2Definition
Läsion auf Höhe des Mittelglieds
Ätiologieseltenes Verletzungsmustermeistens als Schnittverletzung
Klinikoft klinisch keine Symptome nur bei kompletter Durchtrennung:
Hängen des Endgliedes: Läsionen im zentralen Anteil (Pars triangu-laris)
Therapieoperative Rekonstruktion der Strecksehne bei offenen Verletzungen
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2.5 · Handchirurgie
304 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
2
Verletzungen der Zone 3Definition
Läsion auf Höhe des Mittelgelenks (proximales Interphalangealgelenk)
Ätiologiemeist Schnittverletzung (häufiger an der nicht dominanten Hand)
Klinikbei kompletter Durchtrennung Hängen des Mittel- und Endgliedes Läsionen im zentralen Anteil (Mittelzügel) müssen bei Schnittver-letzungen über dem Mittelgelenk immer ausgeschlossen werden, da klinisch schwierig zu beurteilen
Therapiemöglichst anatomisch korrekte operative Rekonstruktion der Seiten- und des Mittelzügels der Strecksehne! Cave Übersehene oder nicht behandelte Läsionen des Mittelzügels führen zur Knopflochdeformität
Handverletzungen der Zonen 4–8Ätiologie
meistens als Schnittverletzung
Kliniknur bei kompletter Durchtrennung leichtes Hängen der Finger, Stre-ckung über Connexus intertendineus gewährleistetbei Teildurchtrennung oftmals nur als Schnappen oder als sägezahnar-tiges Bewegungsmuster zu erfassen, evtl. leichtes Hängen (ca.10° Streck-defizit) eines Fingers
TherapieExploration und ggf. operative Rekonstruktion der Strecksehne
Verletzungen der BeugesehnenDurchtrennung der oberflächlichen Beugesehnen (Flexor digitorum superficialis FDS)! Cave FDS liegt nur in der Hohlhand oberflächlich, am Finger kommt es zur Aufteilung der Sehne (Chiasma), setzt am Mittelglied an
Ätiologietypisches Verletzungsmuster sind Schnittverletzungen, z.B. in der Hohl-hand
KlinikSchwäche des betroffenen Fingersbeim Blick auf die entspannte Hand fällt eine Streckung (vermehrte Extension) des Fingers aufBeugung im Mittelgelenk bei fixierten anderen Langfingern endgradig aufgehoben
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Eigene NotizenDiagnostikweitere Diagnostik:
Röntgen: nur bei Verdacht auf Verbleib eines Fremdkörpers not-wendig
Therapieoperative Versorgung mittels Sehnenkernnaht, z.B. nach Kirchmayr-Kessler oder Bunnell
Durchtrennung der tiefen Beugesehnen (Flexor digitorum profundus: FDP)! Cave FDP liegt nur in der Hohlhand tief, am Finger kommt es auf Höhe des Mittelglieds zum Durchstoßen der aufgeteilten FDS-Sehne (Chiasma)
Ätiologietypisches Verletzungsmuster sind Schnittverletzungen, z.B. über dem Mittel- oder Endglied palmar
KlinikSchwäche des betroffenen Fingersbeim Blick auf die entspannte Hand fällt eine Streckung (vermehrte Extension) des Fingers im Endglied aufBeugung im Endgelenk bei fixiertem Mittelgelenk aufgehoben
Diagnostikweitere Diagnostik:
Röntgen: nur bei Verdacht auf Verbleib eines Fremdkörpers not-wendig
Therapieoperative Versorgung mittels Sehnenkernnaht, z.B. nach Kirchmayr-Kessler oder Bunnell
Durchtrennung der tiefen und der oberflächlichen Beugesehne (FDS und FDP)Ätiologie
typisches Verletzungsmuster sind Schnittverletzungen proximal des Mittelglieds
Klinikaufgehobene Flexion des betroffenen Fingersbeim Blick auf die entspannte Hand fällt ein Beugedefizit (vermehrte Extension) des Fingers auf
DiagnostikKlinikweitere Diagnostik:
Röntgen: nur bei Verdacht auf Verbleib eines Fremdkörpers not-wendig
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2.5 · Handchirurgie
306 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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Therapieoperative Versorgung mittels Sehnenkernnaht, z.B. nach Kirchmayr-Kessler oder Bunnell beider Sehnen, wenn möglich
Nachbehandlung von BeugesehnenverletzungenNachbehandlung möglichst früh mit dem Beübungsschema nach Kleinert:
dabei werden an den Nägeln der Langfinger Gummizügel befestigt, die zu einer Flexion der Langfinger führendie Extension der Langfinger ist dadurch aktiv möglichdie Flexion erfolgt passiv durch die Gummizügel es kommt zum Gleiten der Sehnen ohne axialen Zug innerhalb der Sehnenscheiden, was ein Verkleben der Sehnen verhindert
Nichttraumatische SehnenerkrankungenTendovaginitis stenosans (Schnellender Finger)Definition
Stenose des A1-Ringbandes, das zu einem Schnappphänomen des Fingers führt (Schnappfinger)
Klinikmeist seit mehreren Monaten bestehend bei langsam zunehmender Symptomatik bis hin zur Fixierung des Fingers in Flexionsstellungdurch den Patient auslösbares Schnappphänomen, das schmerzhaft istoftmals tastbares Sehnenknötchen im Bereich der Beugesehne
Diagnostikbei zusätzlichem Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom: NLG
Therapieoperative Versorgung mittels Spaltung des A1-Ringbandes
Tendovaginitis De QuervainDefinition
Synovialitis im Bereich des ersten Strecksehnenfaches (APL- und EPB-Sehne)
KlinikAnamnese: langsam zunehmende Symptomatik, meistens bei Frauen im mittleren Alter zu beobachtenSchmerz im Bereich des radialen Handgelenks, insbesondere bei Ulnar-duktion (Öffnen von Konserven schmerzhaft)
DiagnostikFinkelstein-Test:
der Patient umschließt den gebeugten Daumen mit den Langfingernder Untersucher abduziert das Handgelenk nach ulnarbei starkem Schmerz ist der Test positiv
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Eigene NotizenTherapieprimär konservativ mit Ruhigstellungfalls nach 4–6 Wochen keine Besserung der Symptomatik eingetreten ist, wird die operative Eröffnung des ersten Strecksehnenfachs emp-fohlen! Cave Bei operativer Eröffnung des Sehnenfachs ist der R. dorsalis des N. radialis immer zu schonen
2.5.2 Frakturen
Brüche der FingergliederBrüche des EndgliedesNagelkranzfrakturÄtiologie
meistens Einklemmen des Fingers in Autotür oder andere Quetschung, z.B. durch Schlag auf den Finger
KlinikSchmerz im Bereich des Endgliedessubunguales Hämatom
DiagnostikRöntgenaufnahmen a.-p. und seitlich
Therapieoperativ:
Entlastung des subungualen HämatomsAusschluss einer Zerreißung des Nagelbetts; bei Zerreißung Naht des Nagelbetts notwendig
konservativ:mittels Ruhigstellung auf Stack’scher Schiene
Gelenkbeteiligende EndgliedfrakturenSiehe auch 7 Abschn. 2.5.1, Verletzung der Strecksehnen
Ätiologietypisches Verletzungsmuster bei axialem Stauchungstrauma
Klinikhäufig Hängen des Endgliedes keine aktive Extension im Endglied möglichpassive Extension meistens extrem schmerzhaft
DiagnostikRöntgen des Fingers in 2 Ebenen
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2.5 · Handchirurgie
308 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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Therapieoperativ:
nur bei Beteiligung von mindestens 1/3 der Gelenkfläche OP der Wahl:
transossäre Ausziehnaht nach Lengemann bzw. Schraubenosteo-synthesenbegleitende Ruhigstellung, evtl. auch über temporäre DIP-Arthro-dese
Brüche des MittelgliedesDefinition
häufig schwere mehrfragmentäre Frakturen mit Gelenkbeteiligung, sel-ten auch als isolierte Querfraktur
Ätiologietypisches Verletzungsmuster bei direkter Gewalteinwirkung (stumpfe guillotinenartige Verletzung = Querfraktur)
KlinikVerkürzung des Mittelgliedes im SeitenvergleichFinger kann kaum bewegt werdenSchwellung im Bereich der Fraktur
DiagnostikRöntgen des Fingers in 2 Ebenen
Therapieoperativ:
Plattenosteosynthesesonst Minifixateur externeSonderform: gelenkübergreifender dynamischer »Suzuki«-Fixateur für das PIP-Gelenk zur Bewegungserhaltung
Brüche des GrundgliedesDefinition
selten, meistens als Spiralfraktur, evtl. als Querfraktur
Ätiologietypisches Verletzungsmuster bei Rotationstrauma (Finger verdreht) oder bei direkter Gewalteinwirkung (stumpfe guillotinenartige Verletzung = Querfraktur)
KlinikVerkürzung des Fingers im Seitenvergleichoft mit Verdrehung des Fingers (nur bei Flexion des Fingers zu er-kennen)Schwellung im Bereich der Fraktur
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Eigene NotizenDiagnostikRöntgen des Fingers in 2 Ebenen
Therapieoperativ:
Plattenosteosynthese oder K-Drähten
Brüche der MittelhandKopffrakturen
Frakturen durch axiale Gewalteinwirkung
Ätiologietypisches Verletzungsmuster nach Faustkampf, ! Cave Offene Fraktur möglich
Klinikintraartikuläre Fraktur, daher Bewegung extrem schmerzhaftSchwellung über den Knöcheln, evtl. mit begleitendem Hämatom oder HautabschürfungenAusschluss einer offenen Fraktur ist unbedingt notwendig, da ein hohes Risiko für Infekte besteht
DiagnostikRöntgen der Hand in 2 Ebenen (! Cave Auf Zahnreste des Gegners achten)
Therapieoperativ: bei einem Großteil der Fälle erforderlich, z.B.:
Kondylenplatte oder axiale antegrade Kirschner-Draht-Spickung
Subkapitale FrakturDefinition
Fraktur des distalen Anteils des Schaftes auch »Boxerfraktur« genannt, in 90% der Fälle auf MHK V beschränkt
KlinikSchwellung über den Knöchelnevtl. mit begleitendem Hämatom oder HautabschürfungenÜberprüfung eines Rotationsfehlers des Fingers bei Flexion
DiagnostikRöntgen der Hand in 2 Ebenen
Therapiekonservativ:
Schienungoperativ: bei Abkippung des Kopfes um 40° oder Rotationsfehler
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2.5 · Handchirurgie
310 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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SchaftfrakturDefinition
als Querfraktur, Mehrfragmentfraktur oder auch Spiralfraktur mög-lichkein typisches Verletzungsmuster, meistens bei hoher Gewalteinwir-kung (z.B. als Begleitverletzung bei Verkehrsunfall)
KlinikSchwellung im Bereich der Mittelhand mit begleitendem Hämatomevtl. Rotationsfehler des betroffenen Fingers
DiagnostikRöntgen der Hand in 2 Ebenen
Therapiekonservativ: bei nicht dislozierter Fraktur des MHK III oder IVoperativ:
Osteosynthese, z.B. Plattenosteosynthese
Basisfraktur der Mittelhandknochen II–VDefinition
meist MHK IV und V betroffenkein typisches Verletzungsmuster, Pat. gibt oft an: einfach auf die Hand gefallen zu sein
KlinikSchmerzen und Schwellung im Bereich der proximalen Mittelhand und am HandgelenkExtension im Handgelenk oft schmerzhaftoft genau lokalisierter Druckschmerz über der Fraktur
DiagnostikRöntgen der Hand in 2 Ebenen
Therapiekonservativ: bei nichtdislozierter Fraktur möglich (3 Wochen Schiene)operativ: bei Stufenbildung der Gelenkfläche
Basisfraktur des Mittelhandknochen IWintersteinfrakturDefinition
extraartikuläre Fraktur der MHK-I-Basis
ÄtiologieHängenbleiben mit dem Daumen oder Sturz auf den Daumen
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Eigene NotizenKlinikDaumen kann kaum bewegt werden und ist schmerzhaftoftmals keine grobe Dislokation primär ersichtlich
DiagnostikRöntgen des Daumens in 2 Ebenen
Therapieoperativ:
Plattenosteosynthese
Bennett-FrakturDefinition
einfache intraartikuläre Fraktur der MHK-I-Basis
ÄtiologieHängenbleiben mit dem Daumen oder Sturz auf den Daumen
KlinikDaumen kann kaum bewegt werden und ist schmerzhaftDislokation des Daumens nach dorso-radial durch Zug der Sehnen von APL und EPB, ! Cave nicht mit Sattelgelenksluxation verwechseln
DiagnostikRöntgen des Daumens in 2 Ebenen
Therapieoperativ:Schrauben- oder K-Draht-Osteosynthese
Rolando-FrakturDefinition
mehrfragmentäre intraartikuläre Fraktur der MHK-I-Basis (typische Y-Fraktur)
Ätiologieaxiales Stauchungstrauma des Daumens, meistens Sturz auf den Daumen
KlinikDaumen kann kaum bewegt werden und ist schmerzhaftDislokation des Daumens nach dorso-radial, ! Cave nicht mit Sattel-gelenksluxation verwechseln
DiagnostikRöntgen des Daumens in 2 Ebenen
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2.5 · Handchirurgie
312 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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Therapieoperativ:
Kirschner-Draht-, Platten- oder Schraubenosteosynthese (je nach Schwere der Fraktur)
Brüche des HandgelenksDefinition
Bruch der Handwurzelknochen, meistens Bruch des Os scaphoideum (. Tabelle)
Frakturhäufigkeit an der Handwurzel
Fraktur Häufigkeit in %
Os scaphoideum 78,8%
Os triquetrum 13,8%
Os trapezium 2,3%
Übrige Handwurzelknochen 5,1%
ÄtiologieSturz auf die gestreckte Hand
Klinikstarker Schmerz im Bereich des Handgelenksder Patient kann das Handgelenk kaum bewegen
Diagnostikklinische Untersuchung:
Druckschmerz in der Tabatiére – pathognomonisch für Skaphoid-fraktur
Röntgen des Handgelenks:a.-p. und streng seitlich bei V.a. Skaphoidfraktur: Skaphoidquartett
bei weiterhin unklarem Befund: CT des Handgelenksevtl. dynamische Durchleuchtung des Handgelenks
Therapiebei unklarem Bild:
Ruhigstellung und Reevaluation nach 5–7 Tagenkonservativ:
Ruhigstellung für 6–12 Wochen bei nicht dislozierter stabiler Frakturoperativ:
bei Großteil der Fälle von Skaphoidfrakturen mittels Herbert-Schraube (Kompressionsschraube mit 2 unterschiedlichen Gewin-den), da das Skaphoid bei konservativer Therapie oft zur Pseudar-throsenbildung neigt
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Eigene Notizen2.5.3 Bandrupturen und Luxationen
SkidaumenDefinition
Riss des ulnaren Seitenbandes am Metakarpophalangealgelenk (MP-Gelenk) des Daumensoft mit Interposition des Bandapparates in das Gelenk (Stener-Läsion)
Ätiologiemeistens Sturz auf den Daumen oder Hängenbleiben mit dem Daumen (z.B. in der Schlaufe des Skistocks)
KlinikSchmerz im Bereich des ulnaren MP-Gelenksder Patient hat das Gefühl eines instabilen Daumensbei frischen Läsionen deutliche Schmerzhaftigkeit
Diagnostikklinische Untersuchung:
bei fixiertem Mittelhandknochen wird der Daumen nach radial ge-führt:
bei vermehrter Aufklappbarkeit des Gelenks (Seitenvergleich!) Hinweis auf Stener-Läsion
gehaltene Röntgenaufnahmen
Therapiekonservativ:
Ruhigstellung für 3 Wochen bei unklarem Bild, sonst operativoperativ:
Bandnaht
Perilunäre LuxationÄtiologie
meist Sturz auf das gestreckte Handgelenk, Hochgeschwindigkeitstrauma
Klinikextreme Schmerzhaftigkeit im Bereich des Handgelenkskaum zu bewegendes Handgelenk mit meistens deutlicher Fehlstel-lungLuxation des Lunatums mit Bandzerreißung, oft mit begleitender Skaphoidfraktur
DiagnostikRöntgen: a.-p. und streng seitlich
Therapiesofortige operative Reposition der Luxationbei Verdacht auf Kompression des N. medianus frühzeitige Karpaltun-nelspaltung
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2.5 · Handchirurgie
314 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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2.5.4 Periphere Nervenverletzungen an der Hand
Pathogenesetraumatische Verletzungen von Nerven an der Hand gehen immer mit einem Sensibilitätsverlust einherdaher ist die klinische Untersuchung mit genauer Identifikation des Sensibilitätsausfalls von immenser Bedeutung
Ätiologiein den meisten Fällen liegen Schnittverletzungen zu Grundemeist palmarseitige Verletzungen
KlinikTaubheitsgefühl im Bereich der Fingerkuppen Patient berichtet über »eingeschlafene« Finger
DiagnostikInspektion:
Im Verlauf welcher sensiblen Nerven liegt die Läsion?Palpation:
Vorsichtiges Betasten der betroffenen FingerkuppenFragen an den Patienten: Spüren sie das?
Spitz-Stumpf-Diskriminationstest: der Patient wird mit einem spitzen und einem stumpfen Gegenstand im Bereich der Fingerkuppen berührtist ein Schmerzreiz durch das spitze Instrument (Nadel) auszulösen, ist der Nerv intakt
2-Punkt-Diskriminationstest: die Fingerkuppe wird mit einem festen Gegenstand (auseinander gebogene Büroklammer), der an 2 Punkten mit der Haut in Kontakt kommt, berührtder Patient wird gefragt, ob er 2 Punkte oder einen Punkt auf der Haut spürtder kleinste Wert, der für 2 Punkte erreicht werden kann, ist der erreichte Wert des Patienten (Normalwert: 3–6 mm, pathologisch >10 mm)
TherapieNervenläsionen sollten zeitnah versorgt werdenoperative Versorgung erfolgt immer unter Blutleere und unter lupenmi-kroskopischer Vergrößerung Koaptation der Nervenenden meistens mittels epineuraler Naht, danach Ruhigstellung auf einer Schiene für 10 Tagedie Nervenregeneration erfolgt mit einer Schnelligkeit von 1 mm pro Tagzur Ermittlung der erfolgten Nervenregeneration wird ein distal der Läsion gelegenes Hoffmann-Tinel-Zeichen aufgesucht, das Ausmessen der Entfernung zur ursprünglichen Läsion bringt Aufschluss, ob es zu einer regelrechten Regeneration gekommen ist
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Eigene Notizen2.5.5 Infekte an der Hand
ParonychieDefinition
Entzündung des Nagelwalls, auch Panaritium des Nagelrandesmanchmal mit Bagatellverletzung in der Anamnese (eingerissener Nagelwall)
Klinikmeistens seit mehreren Tagen bis zu Wochen bestehende Schwellung am NagelSchmerzhaftigkeit im Bereich des Nagelwalls mit deutlicher Rötung und Überwärmungzunächst nur auf den Nagelwall begrenzt, erst später auch auf andere Teile der Fingerkuppe übergehend
DiagnostikRöntgen nur bei Verdacht auf Fremdkörper (z.B. Glas- oder Metall-splitter)
Therapieoperativ:
Entlastung des Verhalts mittels Hockeyschläger-förmiger Inzision (am Fuß auch Emmert-Plastik möglich)
PanaritiumDefinition
kleinere Abszesse im Bereich der Fingerbeere, die aufgrund Ihrer spezi-fischen Art der Ausbreitung noch unterteilt werden:
Panaritium cutaneum: intrakutane, subepidermale AbszessbildungPanaritium subcutaneum: subkutane Abszessbildung an der palma-ren FingerkuppeKragenknopfpanaritium: intra- und subkutane Abszessbildung (ge-formt wie ein Kragenknopf)Panaritium subunguale: Eiteransammlung unterhalb des Nagels, geht oft auf ein subunguales Hämatom zurückPanaritium periostale: Kragenknopfpanaritium, das bis zum Periost reichtPanaritium ossale: ossärer Abszess oder ausgehend von subkutanem PanaritiumPanaritium articulare: gelenkbeteiligender Abszess, meist von sub-kutanem Panaritium ausgehendPanaritium tendinosum: auf die tiefe Beugesehne übergreifender subkutaner Abszess, oftmals Beginn für eine 7 Sehnenscheiden-phlegmone
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2.5 · Handchirurgie
316 Kapitel 2 · Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie
Eigene Notizen
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Klinikmeist seit mehreren Tagen bestehender, langsam zunehmender Schmerz und zunehmende Schonung des Fingers mit kleiner Rötung im Bereich des distalen Anteils eines FingersAusweitung der RötungSchwellungSchmerzevtl. gelblich verfärbte Blase an der Fingerkuppe erkennbar
DiagnostikRöntgen des Fingers:
zum Ausschluss einer knöchernen Beteiligung (Osteomyelitis, Auf-hellung im Bereich der Kortikalis)
Therapieoperative Abszessentlastung und Drainageevtl. Einlage von Antibiotikaketten bei ossärer Beteiligungzusätzliche antibiotische Abdeckung sinnvoll (nicht zwingend)
Sehnenscheidenphlegmone Definition
eitrige Entzündung im Bereich der Beugesehnenscheide
Ätiologiemeistens Bagatellverletzung als Ausgangspunktmanchmal auch Panaritium als Ursache
Klinikzunehmende Rötung und Schwellung des Fingers, evtl. bis in die Hohl-hand reichend mit eingeschränkter FunktionSchmerzhaftigkeit im Bereich der Beugesehnenscheide (Druck auf Pal-marseite des Fingers löst Schmerz aus)oftmals begleitende Lymphangitis oder Lymphadenitis (Axilla)
DiagnostikLabor:
Leukozytose, CRP↑Röntgen zum Fremdkörperausschluss bei klinischem Verdacht
Therapieoperative Eröffnung der Sehnenscheide mit SpülungEinlage einer Lasche, evtl. Einlage eines Medikamententrägers! Cave Kein kompletter Verschluss der Wunde
V-PhlegmoneDefinition
besonders schwerer Fall einer Sehnenscheidenphlegmone mit Beteili-gung von Kleinfinger und Daumen
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Eigene NotizenÄtiologiemeist bereits seit mehr als einem Tag bestehende nicht behandelte Seh-nenscheidenphlegmone
KlinikSchmerzhaftigkeit im Bereich der Beugesehnenscheiden zweier Finger, z.B. Daumen und Kleinfinger bei Ursprung der Phlegmone am Klein-fingergesamte Hand ist geschwollen
Diagnostiksiehe Phlegmone
Therapieoperativ:
Eröffnung aller Sehnenscheiden mit Spülung der Sehnenscheiden bis in die Hohlhand und in den Karpalkanal hineinAntibiose und Antibiogramm
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2.5 · Handchirurgie
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