3. malteser versorgungkongress demenz · 2019. 9. 23. · kognitive defizite beim Älteren...
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KOGNITIVE DEFIZITE BEIM ÄLTEREN PATIENTEN
K. WEIL
KLINIK FÜR GERIATRIE UND FRÜHREHABILITATION
3. MALTESER VERSORGUNGKONGRESS
DEMENZ FORUM 4 – HERAUSFORDERNDES VERHALTEN – UMGANG MIT BPSD
SAMSTAG , 14.09.19 , 09.00 – 12.00 Uhr
LINDNER CONGRESS HOTEL DÜSSELDORF
DR. KLAUS WEIL
KLINIK FÜR GERIATRIE UND FRÜHREHABILITATION
MALTESER KRANKENHAUS SFH FLENSBURG
K. WEIL SFH FLENSBURG 3. MALTESER DEMENZ VERSORGUNGSKONGRESS D´DORF 140919 ; FORUM 4 BPSD
DEMENZ UND VERHALTENSSTÖRUNGEN (BPSD)
• dementiell erkrankte Menschen können an sehr unterschiedlichen
psychiatrischen Symptomen und Verhaltensauffälligkeiten leiden
• über 90% der dementiell Erkrankten entwickeln im Verlauf der Erkrankung
Verhaltensstörungen
• BPSD sind häufig Ursache von Institutionalisierung und verursachen hohe
Kosten
• BPSD sind im klinischen Alltag eine grosse Herausforderung und grösster
Stressor bei Pflegenden und betreuenden Angehörigen
K. WEIL SFH FLENSBURG 3. MALTESER DEMENZ VERSORGUNGSKONGRESS D´DORF 140919 ; FORUM 4 BPSD
20
15
10
0 Jahre
MM
SE
24
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kognitive Defizite
absolute Pflegebedürftigkeit
mittlere
Demenz
schwere Demenz Anfangsstadium
Verlust der Selbständigkeit
Verhaltensauffälligkeiten
VERHALTENSSTÖRUNGEN IM VERLAUF EINER DEMENZ
K. WEIL SFH FLENSBURG 3. MALTESER DEMENZ VERSORGUNGSKONGRESS D´DORF 140919 ; FORUM 4 BPSD
AUFTRETEN VON VERHALTENSSTÖRUNGEN BEI DEMENZ
IN BEZUG ZUM ZEITPUNKT DER DIAGNOSESTELLUNG
Agitiertheit
Tag-/Nacht- rhythmus
Reizbarkeit Herumirren
Aggression
Halluzinationen
Stimmungs- schwankungen
Sozial untragbar
Wahnvorstellungen
Sexuell unangemessenes Vh. Anklagend Suizid-
gedanken
Paranoia
Depression
Monate vor/nach der Diagnose
Angst
Sozialer
Rückzug
100
80
60
40
20
0
–40 –30 –20 –10 0 10 20 30
Häu
fig
keit
(%
Pati
en
ten
)
Jost & Grossberg, 1996
K. WEIL SFH FLENSBURG 3. MALTESER DEMENZ VERSORGUNGSKONGRESS D´DORF 140919 ; FORUM 4 BPSD
K. WEIL SFH FLENSBURG 3. MALTESER DEMENZ VERSORGUNGSKONGRESS D´DORF 140919 ; FORUM 4 BPSD
RAHMENEMPFEHLUNGEN FÜR PSYCHISCHE UND
VERHALTENSSYMPTOME BEI DEMENTIELL ERKRANKTEN
S3-LEITLINIE„DEMENZEN“
7 Empfehlungen nach Literaturrecherche und Expertenkonsens:
• Verstehende Diagnostik zur Identifizierung von Bedingungsfaktoren
• Einsatz von Assessment-Instrumenten, zur systematischen Aufdeckung und
Dokumentation von herausforderndem Verhalten
• Validierendes Verhalten
• Erinnerungspflege
• Basale Stimulation, Snoezelen, körperliche Berührung
• Bewegungsförderung
• Handeln in Krisensituationen mit Selbst- und Fremdgefährdung
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VERHALTENSSTÖRUNGEN UND „PFLEGESTRESS“
• Neuropsychiatrische Symptome und Verhaltensstörungen verursachen
häufig „Pflegestress“
• Reizbarkeit (76%)
• Wahn (72%)
• Dysphorie (70%)
• Apathie / Teilnahmslosigkeit (69%)
• Agitiertheit / Aggression (68%)
• Halluzinationen (59%)
• motorisches Verhalten (35%)
• Symptome können sowohl bei Demenz als auch Delir auftreten
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VERSTEHENDE DIAGNOSTIK DES VERHALTENS
• Beschreiben des Verhaltens, in allen Qualitäten
• Klärung ob Therapiebedarf besteht
• Identifizierung möglicher Auslöser und Ursachen
• Trennung subjektiver Erfahrungen von objektiven Ereignissen
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VERSTEHENDE DIAGNOSTIK DES VERHALTENS
• Systematische Ursachensuche mittels bio-psycho-sozialem Ansatz
• z.B. NDB-Modell (Need-driven Dementia-compromised Behaviour )
• Benennung unveränderbarer Hintergrundfaktoren
Neurologische Einschränkungen
Krankheiten
Persönlichkeit
• Beeinflussbare indirekte Faktoren als Auslöser für Verhalten
Körperliche Bedürfnisse
Emotionale Bedürfnisse
Soziale Kontakte
Umgebung
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VERSTEHENDE DIAGNOSTIK DES VERHALTENS
Ergebnis ist eine Hypothese, die durch pflegerische und therapeutische
Interventionen bestätigt oder widerlegt wird
Voraussetzungen
- Zeit
- Bereitschaft, sich intensiv mit dementiell Erkranktem auseinanderzusetzen
- Kreativität
Vorteile
- Spielraum erweitert sich
- Neue Interventionen ermöglichen, sinnvolle Begegnung mit
herausforderndem Verhalten
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VERSTEHENDE DIAGNOSTIK DES VERHALTENS
MÖGLICHE INTERVENTIONEN
• individuelle Interventionen
Biographie geleitete Beschäftigung
Angebot der Beschäftigung
Umfeldgestaltung
• generische Interventionen
für alle Personen profitabel, z.B. Musik- oder Spielangebote
• Pflegekonzepte
z.B. personenzentrierte Pflege nach Kitwood
Psychobiographisches Pflegemodell nach Böhm
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VERSTEHENDE DIAGNOSTIK DES VERHALTENS
MÖGLICHE INTERVENTIONEN
• Direkte Interventionen
Interventionen, die direkt am Erkrankten durchgeführt werden
Mahlzeiteneinnahme
Vorlesen
• Interventionen zur Kommunikations- und Beziehungsgestaltung
z.B. Validation
• Interventionen zur Pflegekompetenzsteigerung
Schulungen / Fallbesprechungen
• Interventionen für Schnittstellenmanagement
Verbesserung von Informationsfluss und Zusammenarbeit
Case Management
Angehörigenberatung
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VERSTEHENDE DIAGNOSTIK DES VERHALTENS
- 4 SINNVOLLE INTERVENTIONSOPTIONEN
• Validation
• Erinnerungspflege
• Berührung , basale Stimulation , Snoezelen
• Bewegungsförderung
Deeskalationsinterventionen – bei akuten psychiatrischen Krisen
• Validieren
• Berühren
Umfeldgestaltungsinterventionen
• Bewegungsförderung
Organisationsinterventionen
• Erinnerungspflege
nach M. Halek, S. Bartholomeyczik
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BPSD ALS SYMPTOM EINER ANDEREN BEEINTRÄCHTIGUNG
(IDENTIFIKATION VON BEDINGUNGSFAKTOREN)
• Symptom einer begleitenden psychiatrischen Erkrankung
• Depression
• Psychose
• Symptom einer internistischen Grunderkrankung
• Infekt / Sepsis
• Organversagen
• Medikamentenintoxikation
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BPSD ALS SYMPTOM EINER ANDEREN BEEINTRÄCHTIGUNG
(IDENTIFIKATION VON BEDINGUNGSFAKTOREN)
• Symptom einer aktuellen Befindlichkeitsstörung
• Obstipation
• Harndrang
• Dyspnoe
• Schmerzen
• Symptom einer Sinnesbeeinträchtigung
• Hypakusis
• Visusreduktion
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AUFTRETEN VON VERHALTENSSTÖRUNGEN IM KLINIKALLTAG
WAS SIND TYPISCHE AUSLÖSER?
• unzureichende räumliche Situation und Versorgung
Unterbringung mit nicht-dementiell Erkrankten in einem Zimmer
• unzureichende Ausbildung und Qualifizierung des Krankenhauspersonals
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URSACHE HOHES TEMPO
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URSACHEN BZW. PATHOGENESE DES HERAUSFORDERNDEN
VERHALTENS
• Meist befriedigt der Erkrankte durch das Verhalten bestimmte Bedurfnisse.
• Das Verhalten kann der Kommunikation oder dem Abreagieren von
Enttäuschungen dienen.
• Handelt es sich um Folgen einer akuten Verwirrtheit (Delir): Ursachensuche
plus Therapie (evtl. Antipsychotika).
(nach P. Fischer, 2012).
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URSACHEN BZW. PATHOGENESE DES HERAUSFORDERNDEN
VERHALTENS
• Handelt es sich um ein affektives Syndrom: Ursachensuche und Therapie:
Zuwendung, Kommunikation, Antidepressiva etc.
• Wenn es sich um Agitation bei Demenz als Zeichen fur die Zunahme der
Demenzschwere handelt: Ursachensuche, Kommunikation, nicht-
medikamentöse Therapie sowie Cholinesterasehemmer, Memantine,
Antipsychotika.
nach P. Fischer, 2012.
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NICHT-MEDIKAMENTÖSE BEHANDLUNG VON
VERHALTENSSTÖRUNGEN
• Intervention zwingend erforderlich,
Therapie-bzw. „Reparaturbedarf“ ?
• Falls Behandlung erforderlich, möglichst immer kausal
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GRUNDSÄTZE DER BEHANDLUNG VON
VERHALTENSSTÖRUNGEN
• Keine Gabe von Medikamenten auf Wunsch Dritter oder als Bestrafung
des Patienten
• Vermeidung von körpernahen Fixierungen (Gurtfixierung)) und auch
möglichst körperfernen Fixierungen (geschlossene Bettgitter,
Therapietisch am Rollstuhl, etc.) – no restraints
• Ausnahme Patienten mit schwerer Eigen- und Fremdgefährdung
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BEHANDLUNG VON VERHALTENSSTÖRUNGEN
WAS HAT SICH IM ALLTAG BEWÄHRT ?
• Möglichst Klärung der Ursache von Verhaltensstörungen vor Therapie
• prinzipiell zunächst Ausschöpfung der nicht-medikamentösen
Therapieoptionen
• Zuwendung
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BEHANDLUNG VON VERHALTENSSTÖRUNGEN
WAS HAT SICH IM ALLTAG BEWÄHRT ?
• angemessene Kommunikation
• Gestaltung eines guten Milieus
• vermehrt tagesstrukturierende Maßnahmen
• fördernde Aktivitäten
• ausreichende Bewegungsmöglichkeiten
• Vermeidung von Unruhe
• Biographiearbeit
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ALLGEMEINE MAßNAHMEN DER NICHTMEDIKAMENTÖSEN
THERAPIE
• Gute Kommunikation und Begegnung auf Augenhöhe
• Gestaltung des Milieus/Orientierung fördernde Umgebung
• Fördernde Aktivitäten
• Tagesstrukturierung mit festen Essenszeiten und ausreichender
körperlicher Bewegung
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ALLGEMEINE MAßNAHMEN DER NICHTMEDIKAMENTÖSEN
THERAPIE
• Regelmäßiger Schlaf- und Nachtrhythmus
• Angepasste Ernährung
• Biografiearbeit
• Musische Angebote wie Singen, Tanzen und Malen
• Tiere
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NICHT-MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
PSYCHOSOZIALE INTERVENTIONEN / MUSIKTHERAPIE
• Aktive Musiktherapie hat günstige Effekte
auf psychische und Verhaltenssymptome,
insbesondere Angst
• Rezeptive Musiktherapie (insbesondere mit
biographischem Bezug) hat Effekte auf
agitiertes und aggressives Verhalten
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NICHT-MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
PSYOSOZIALE INTERVENTIONEN / ERGOTHERAPIE
• Ergotherapie hat positive Effekte bei
mittlerer und schwerer Demenz
• Verbesserung von Lebensqualität und
Affektstatus
• Verzögerung Heimeinweisung um bis zu 18
Monate
• HTA-Bericht des DIMDI 2013
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NICHT-MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
PSYCHOSOZIALE INTERVENTIONEN / KUNSTTHERAPIE
• Verbesserungen im Bereich Stimmung,
Gesamtbefindlichkeit im Alltag sowie kognitives
Leistungsvermögens
• Kann non-verbale Kommunikation verbessern bei
Beeinträchtigung des Sprachvermögens
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NICHT-MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
SENSORISCHE VERFAHREN /AROMATHERAPIE
• Aromastoffe haben geringen Einfluss
auf agitiertes Verhalten und allgemeine
Verhaltenssymptome bei Patienten mit
mittel- bis schwergradiger Demenz
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NICHT-MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
SENSORISCHE VERFAHREN / BERÜHRUNG
• Reduktion von Agitation
• Verbesserung der Nahrungsaufnahme
• alternatives Kommunikationsmittel
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LICHTTHERAPIE
• Stabilisierung der Tag-/Nachtrhythmik
• Verbesserung der Affektsituation
• Reduktion Sturzrisiko
NICHT-MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
SENSORISCHE VERFAHREN / LICHT
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Lebensqualität
Symptom-
kontrolle/
person
centered
care
Ange-
hörigen-
unter-
stützung
Team-
arbeit
Kommuni-
kation &
Begegnung
Zentrale Werte und Ethik
SILVIAHEMMET-KONZEPT 4 SÄULEN EINER PALLIATIVEN PHILOSOPHIE
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ZIELE DER SILVIAHEMMET-KONZEPTION
• Eine möglichst selbstbestimmte Lebensweise
• Erhalt von Lebensqualität und Lebensperspektive für Erkrankte wie Angehörige
• Verbesserung der Beziehung erkrankte Person - Angehörige
• Stärkung des sozialen Netzes
• Lösen aus der Isolation
• Entlastung der Fachkräfte
• Gesellschaftspolitische Enttabuisierung der „Demenz“
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UMSETZUNG
SPECIAL CARE UNIT STATION SILVIA KÖLN / FLENSBURG ZIELGRUPPE PATIENTEN IM FRÜHEN / MITTLEREN STADIUM, DIE
KRANKENHAUSBEHANDLUNGSBEDÜRFTIG SIND
• Beschützende Einheit fur Patienten mit Demenz max. 10 Betten und Tagesraum
• Tagesstruktur – so individuell wie moglich
• Orientierungshilfen durch klares Farbkonzept auf der gesamten Station
• Moglichst viele Untersuchungen und Therapien auf der Station
• Einsatz von Alltagsbegleitern (3,0 VK = 5 Personen)
• Gemeinsame Mahlzeiten inkl. Nachtmahlzeit
• Aktivierende Angebote
• Regelmäßige Angehorigensprechstunden und -schulungen
• Schulung des gesamten Personals
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ZUWENDUNG
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FARBEN UND KONTRASTE
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ZEITLICHE ORIENTIERUNG
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ZEITLICHE ORIENTIERUNG
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LICHTTHERAPIE
• Stabilisierung der Tag-/Nachtrhythmik
• Verbesserung der Affektsituation
• Reduktion Sturzrisiko
SENSORISCHE VERFAHREN / LICHT
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ÜBERSICHTLICHKEIT
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REDUKTION UNERWÜNSCHTER PFLEGEPHÄNOMENE
[WERT] %
[WERT] %
[WERT] %
[WERT] %
[WERT] %
[WERT] %
[WERT] %
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Pat. verweigert Nahrung
Pat. durchsucht fremdes Eigentum
Pat. verlässt Station, findet nicht zurück
Pat. uriniert/entleert den Darm unangemessen
Pat. verirrt sich in fremde Räume
Pat. hat nächtl. Unruhe
Pat. hat Bewegungsunruhe
Häufigkeiten von unerwünschten Pflegephänomenen
n=34%
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WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION STATION SILVIA KÖLN
VERBESSERUNG VON MOBILITÄT UND ADL-SITUATION
0
20
40
60
80
100
DEMMI bei Aufnahme n=26
0
20
40
60
80
100
DEMMI bei Entlassung n=26
6
0
20
40
60
80
100
Barthel-Index bei Aufnahme n=35
0
20
40
60
80
100
Barthel-Index bei Entlassung n=35
2
K. WEIL SFH FLENSBURG 3. MALTESER DEMENZ VERSORGUNGSKONGRESS D´DORF 140919 ; FORUM 4 BPSD
VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
VIELEN DANK FÜR IHE AUFMERKSAMKEIT
Klaus.weil@malteser.org
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