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3. Symposium
DialyseshuntchirurgieWeimar, 27. November 2010
Interdisziplinäre Shuntoperationen in einer Nephrologischen Abteilung
-Erfahrungsbericht-
Renaissance oder Sackgasse ?
Disclaimer
Der Autor erklärt hiermit ausdrücklich, dass der Inhalt dieser Präsentation nicht
im Zusammenhang mit Umsatzgeschäften der Hersteller von
dargestellten Produkten oder mit Unternehmen, die die heutige
Veranstaltung unterstützen, steht.
27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 3
Interdisziplinäre Verzahnung
am Beispiel
Shuntchirurgie innerhalb derNephrologie
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50 Jahre Hämodialyse
• Scribner-Shunt als äußere arterio-venöse Verbindung
1. Patient: Clyde Shields, chron. HD 1960-71
27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 5
44 Jahre innerer Dialyseshunt
Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ
Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula
N Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-92
27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 6
44 Jahre innerer Dialyseshunt
Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ
Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula
N Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-92
27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 7
44 Jahre innerer Dialyseshunt
Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ
Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula
N Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-92
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[Brescia-]Cimino-Shunt
• In Europa seit 1967, verstärkt seit den 70er Jahren zahlreiche operierende Internisten (Nephrologen), - [im Gegensatz zu den Scribner-Shunts, die überwiegend von Chirurgen angelegt wurden]
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Vorteil internistischen Operierens
• Patient bleibt in der Abteilung, in der auch die Therapie (Dialyse) erfolgt
• Anforderungen an Gefäßzugang sind dem Operateur klar und müssen nicht in eine andere Fachdisziplin vermittelt werden
• Feedback direkt zum Operateur
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Chirurgische Shuntoperationen
• Anforderungen kennenlernen
• Funktionsbewertung
• Logistik, Wertigkeit
• Frustrationstoleranz
• Anästhesie ?
• Feedback ?
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...was wird aus „meinem“Shunt?
a) Shuntpatient kommt mit Shuntproblem wieder
b) Shuntpatient kommt nicht wieder zum Operateur, mögliche Gründe:
• Patient verstorben• Patient andernorts nachoperiert• Patient (noch) nicht dialysepflichtig• z.B. transplantiert• Shunt funktioniert, Dialyse problemlos
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Durchdringung
• Interdisziplinarität als Zeichen für Schnittmengen
• intrapersonelle Interdisziplinarität ?
• „Die besten Shunts werden von Internisten gemacht“ (Kongresszitat)
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Etabliertes Modell
• Abwechselnde Betreuung der Patienten nach der Fachzuständigkeit– Nephrologe: Indikation, Dialyse
– Chirurg: Operation, Revision
– Radiologe, Angiologe: Diagnostik, Intervention
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Alternativansatz
• Die beteiligten Disziplinen arbeiten gemeinsam problemorientiert im Bereich der Schnittmenge
• Rückbesinnung auf die Anfänge der Dialysebehandlung, d.h. operierende Nephrologen
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Benefit für Patient
• Ersparnis von Wegstrecken und –zeiten
• kein Zusatzaufwand für „second opinion“
• Erfahrungen der beteiligten Disziplinen mit den Anforderungen/Möglichkeiten der jeweils anderen Disziplin ermöglicht
• realistische Prozessplanung
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Benefit für Arzt
• Blick über den Tellerrand
• Steile Lernkurve durch laufendes Feedback
• Verantwortung auf mehreren Schultern
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Kooperationsprojekt
• gemeinsame Trägerschaft: AWOGSD
• Dialyseanbieter an mehreren Standorten
• Fachabteilungen Nephrologie an zwei Standorten
• NZN, Hann. Münden
• DSK, Bad Münder
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Voraussetzungen
• Deister-Süntel-Klinik, Bad Münder– Fachabteilung Nephrologie
– Intensivstation
– Dialyseabteilung
– Eingriffsraum („OP“)
– Zentralsterilisation
– chirurgisch interessierter Nephrologe
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Patientenakquise
• eigene Nephrologie (DSK mit MVZ)
• eigene Dialyseabteilung
• Dialyseeinrichtungen des Träges
• kooperierende Dialysezentren
• Qualitätszirkel Nephrologie
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Zentren
• BM 18
• SHG 6
• BP 3
• Garbsen 23
• Lindenbrunn 1
• H (mehrere DZ) 7
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Status
• Patienten überwiegend stationär, zum Teil ambulant nach GAEP-Kriterien
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Projektzeitraum
• Phase I– September 2009 - März 2010
– 58 OP´s an 57 Patienten
• Phase II– seit Mai 2010
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Organisation
• 1 OP-Tag pro Woche
• 2-4 Shuntoperationen pro OP-Tag
• Personalaufwand:– 1 operierender Nephrologe
– 1 Gast-Chirurg
– 1 OP-Schwester
– 1 Springer
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Anästhesie für Shuntoperationen
• Allgemeinnarkose
• Plexusanästhesie
• Lokalanästhesie– Einschlusskriterium: Eingriff in LA
durchführbar und Patient mit LA einverstanden
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Indikationsstellung
• gemeinsame Indikationsstellung durch Nephrologen und Chirurg aufgrund– klinischer und
– sonographischer Untersuchung• Morphologie
• Elastizität
• [alle Patienten wurden im Sonoraum untersucht!]
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Ausschluss
• 4 Pat. lehnten Shuntanlage ab (HD weiter über VHK)
• 5 Pat. für komplexe Shuntoperation in chirurgische Abteilung verlegt
• Fazit: 57 Pat. (86,4 % der vorgestellten Pat.) wurden im nephrologischen OP versorgt
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OP-Spektrum
• 58 OP´s an 57 Patienten, davon
• 52 Nativshuntanlagen, davon– 39 Erstanlagen
– 13 Neuanlagen (nach bis zu 6 Vorgängeroperationen, davon 1 intern)
• 6 Shuntrevisionen und ergänzende OP´s
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Nativshunt-Erstanlage
• 23 periphere Fisteln
• 5 mittelhohe Unterarmfisteln
• 8 proximale Unterarmfisteln
• 3 Ellenbeugenfisteln
• 19 F, 20 M, ~72,3 a
• 28 L, 11 R
n=39
58%
13%
21%
8%
periph.Fi.
mittelhohe Fi.
hohe Fi.
Ellenbeugenfistel
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n=39
58%
13%
21%
8%
periph.Fi.
mittelhohe Fi.
hohe Fi.
Ellenbeugenfistel
n=449
62%11%
24%
3%
periph.Fi.
mittelhohe Fi.
hohe Fi.
Ellenbeugenfistel
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Ergebnis der Erstanlage
• 100 % primäre (postop.) Funktion• 3* Frühverschluss (7,7%)• Shuntflussmessung am 1. postop. Tag:
– <250 ml/min.: 4 Pat. (11%), davon 2 Pat. ohne Shuntreifung
– 250...1000 ml/min.: 27 Pat. (75%)– >1000 ml/min.: 3 Pat. (8,4%)– keine Messung: 2 Pat. (5,6%)
• 2 Pat. verstorben (apopl.Insult, Malignom)• Nachbeobachtung 7...14 Monate
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AJKD, 2008
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Nativshunt-Neuanlage
• 3 periphere Fisteln
• 2 mittelhohe Unterarmfisteln
• 3 proximale Unterarmfisteln
• 5 Ellenbeugenfisteln
• 7 F, 6 M, ~66,9 a
• 6 L, 7 R
n=13
23%
15%
23%
39% periphere Fistel
mittelhohe Fisel
hohe Fistel
Ellenbeugenfistel
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n=13
23%
15%
23%
39%periphere Fistel
mittelhohe Fisel
hohe Fistel
Ellenbeugenfistel
n=189
32%
14%39%
15%
periph.Fi.
mittelhohe Fi.
hohe Fi.
Ellenbeugenfistel
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Ergebnis der Neuanlage• 100 % primäre Funktion• 2* Frühverschluss (15,8%)• Shuntflussmessung am 1. postop. Tag:
– <250 ml/min.: 1 Pat. (9,1%)– 250...1000 ml/min.: 7 Pat. (63,6%)– >1000 ml/min.: 1 Pat. (9,1%)– keine Messung: 2 Pat. (18,2%)
• Nachbeobachtung 8...13 Monate
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Shuntrevisionen
• 1 Shuntunterbindung (NTX, card.Insuff.)
• 1 veno-venöse Verbindung
• 2 Patchplastiken (1*nativ, 1*PTFE)
• 2 Subcutanverlagerungen
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Abschlussuntersuchung
• Stationäre Behandlung, Verlaufs- und Wundkontrolle durch Nephrologie
• postoperatives Assessment durch sonographische Flussmessung
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Komplikationsmanagement• Intensivstation im Hause• Facharzt Innere Medizin & Anästhesie im
Hause• Dialyseabteilung und• Möglichkeit zur Katheteranlage im Hause• Telefonische Erreichbarkeit• jederzeitige Verlegungsmöglichkeit je nach
Indikation und Dringlichkeit– NZN– Chirurgie Springe, Hameln, Hannover
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Transfer
• von 57 operierten Patienten wurden postoperativ (wegen Sofort- oder Frühverschluss) 3 Patienten ins NZN zur operativen Revision verlegt
• davon konnten 2 Patienten mit einer Revisionsoperation korrigiert werden, 1 Patientin hat die vorgeschlagene Revision abgelehnt, z.Z. nicht terminal
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Nachteile
• je nach operativer Erfahrung und apparativer Ausstattung nur elektive Shuntoperationen durchführbar
• hoher personeller Aufwand (2 Ärzte) = Ausbildungssituation
• eingeschränktes OP-Spektrum
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Ausblick
• Abteilungsstruktur– Weiterbildung
– Abrechnung
– Ressourcenzuweisung
• Shuntzentrum mit
• Satelliten
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bis dahin: Shuntkonferenz
regelmäßige Absprachen zwischen
• Nephrologie
• (Gefäß-)Chirurgie
• Angiologie/Interventineller Radiologie
für Eingriffsplanung, Verfahrensauswahl und Feedback
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Zusammenrücken
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27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 44
kontakt:
shuntchirurgie@gmx.de
...zu jeder
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