56-jähriger patient mit dyspnoe - gfo-kliniken bonn

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 1

56-jähriger Patient mit Dyspnoe Fallvorstellung Innere Medizin (PJ-Vortrag) Marcel Scheck

Anamnese

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 2

-Progrediente Dyspnoe in Ruhe, wie bei geringer Belastung - ED Sept. 2017; zuletzt im Ski-Urlaub vor 2 Wo - keine AP-Beschwerden, kein Schwindel, keine Synkopen - Vorerkrankungen: Varikosis, Achillessehnenriss - Unauffälliges kardiovaskuläres Risikoprofil

Differentialdiagnosen Dyspnoe

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 3

Lungenembolie im auswärtigen CT ausgeschlossen

Körperl. Untersuchung

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 4

- Akut reduzierter AZ und normaler EZ - Pulmo: beidseits VAG; keine RGs - Cor: Tachycard, arrhythmisch, keine Vitien - Deutliche Unterschenkelödeme - Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung

Labor:

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 5

Gestiegenes BNP Troponin o.p.B.

CK o.p.B. CRP o.p.B.

EKG BILD

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 6

Befund: tachyarrhythmia absoluta, LT, HF 104 BPM, kompl. LSB, R/S-US V4/V5, präterminale T-Neg.

Röntgen

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 7

Befund: grenzwertig vergrößertes Herz, pulmonalvenöse Insuffizienz I°, keine Randwinkelergüsse, keine Infiltrate

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung

Diagnose: Vorhofflimmern (VHF)

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 8

Transösophageale Echokardiographie

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 9

- Deutlich vergrößerter LV mit diffus mittel- bis hochgradig red. EF - schenkelblockartige WBS und TAA bei VHF - Leichtgradige Trikuspidal-, Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz - Ausschluss von Thromben im Vorhofohr

Therapie

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 10

-Medikamentöse Behandlung mit Ramipril 2,5mg, Nebivolol 5mg und Torem 10mg - Nach Ausschluss von Thromben im TEE erstmalige Kardioversion

- nach dreimaligem Schock mit max. 200J kam es nach Konversion in den Sinusrhythmus noch auf ITS zu einem Umschlag

ins VHF Aufsättigung mit Amiodaron 600mg/d Beginn der Einnahme von Xarelto 20mg (CHA₂DS ₂ -VASc: 1)

-Bei weiterhin bestehendem VHF erfolgte 7 Tage nach Beginn der Amiodarontherapie ein erneuter Kardioversionsversuch

- dieses Mal Umschlag in einen stabilen Sinusrhythmus

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 11

Leitlinie Therapie

Abschlussbefunde:

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 12

-Es kam zu einer Gewichtsabnehme und einer Reduktion der Dyspnoe, sowie zu einer deutlichen Steigerung der Leistungsfähigkeit

- LZ-EKG: durchgehender SR, keine Pausen >2s, keine verlängerte QTc-Zeit - Echo: deutlich gebesserte LV-EF - Sono Pleura: keine Ergüsse - SD-Sono: regelrecht - Coro: Ausschluss einer stenosierenden KHK

Patient konnte im guten Allgemeinzustand entlassen werden

Weiterer Verlauf

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 13

-Es kam erneut zu rezidivierendem VHF.

Weiterer Verlauf

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 14

Entschluss zur PVI

-Diese erfolgte erfolgreich in Beuel.

Unter weiterlaufender medikamentösen Therapie konnte der Patient im Sinusrhythmus

entlassen werden.

Amiodaron

Titel- Fallvorstellung Datum Seite 15

Klasse-III-Antiarrhythmikum

Nebenwirkungen: - Einlagerung in die Kornea → reversible Beeinträchtigung des Sehvermögens (in ca. 90% der Fälle) - Photosensibilität der Haut ↑ -Lungenfibrose - Schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen - Verlängerung der QT-Zeit - Periphere Neuropathie - Schilddrüsenfunktionsstörungen