83-jähriger mann vorhofflimmern art. hypertonie herzinsuffizienz, ef 30% antikoagulation?
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83-jähriger Mann
• Vorhofflimmern
• Art. Hypertonie
• Herzinsuffizienz, EF 30%
• Antikoagulation?
www.escardio.org/guidelines
CHA2DS2-VASc - Score
Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie
ESC Guidelines, Eur Heart J 2010
Congestive heart failure/left ventricular dysfunction
1
Hypertension 1
Age 75 yrs 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic attack/TE
2
Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)
1
Age 65–74 yrs 1
Sex category (i.e. female gender) 1
ESC Guidelines 2012
ESC Guidelines, Eur Heart J 2012
83-jähriger Mann
• CHADS2: 3 P
• CHA2DS2VASc: 4 P
• Marcoumar, INR 2.0-3.0
• 1 a später Sturz auf der Straße
• Subduralhämatom
• INR >7.0
Neue orale Antikoagulantien
Pradaxa
DabigatranXarelto
RivaroxabanEliquis
Apixaban
Ziel IIa Xa Xa
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h
Antidot nein nein nein
Renale Elimination
80% 33% 27%
CYP abhängig nein ja ja
P-Glykoprotein abhängig
ja ja ja
Monitoring nein nein nein
Vorhofflimmern
RE-LYConnolly NEJM 2009
ROCKET-AF
Patel NEJM 2011
ARISTOTLE Granger NEJM 2011
AVERROESConnolly NEJM 2011
Patienten, n
18 113 14 264 18 201 5599
Substanz
Dabigatran2 x 150 mg2 x 110 mg
Rivaroxaban
1 x 20 mg1 x 15 mg
Apixaban2 x 5 mg
2 x 2.5 mg
Apixaban2 x 5 mg
2 x 2.5 mg
Kontrolleoffen
WarfarinINR 2-3
doppel-blind
WarfarinINR 2-3
doppel-blind
WarfarinINR 2-3
doppel-blind
Aspirin81 - 324 mg
CHADS2 2.1 3.5 2.1 2.1
Direkte orale Antikoagulantien
NOACs – meta-analysis
Adam, Ann Intern Med 2012
Vorhofflimmern
Intrakranielle Blutungen
Vorhofflimmern
vs. Warfarin HR (95% CI) P-Wert
Dabigatran 2 x 110 mg 2 x 150 mg
0.31 (0.2 – 0.5)
0.40 (0.3 – 0.6)
< 0.001< 0.001
Rivaroxaban 0.67 (0.5 – 0.9) 0.02
Apixaban 0.42 (0.3 – 0.6) <0.001
< 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag
Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden?
Vorhofflimmern
2 x 110 mg/Tag ist empfohlen
Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin®) als Begleitmedikation
2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen
Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter
Nierenfunktion (CrCl 30-50 ml/Min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux
Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden?
Vorhofflimmern
20 mg/Tag (Standarddosis)
15 mg/Tag (Kreatininclearance 15-49 ml/Min)
Xarelto®: Welche Dosis soll verwendet werden?
Vorhofflimmern
2 x 5 mg/Tag (Standarddosis)
2 x 2.5 mg/Tag bei Alter > 80 J, Serumkreatinin >1.5 mg/dl
oder KG < 60 kg
Eliquis®: Welche Dosis soll verwendet werden?
Vorhofflimmern
Pradaxa
INR < 2: sofortige Umstellung INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Kontrollen
Umstellung, wenn INR < 2
Xarelto
INR < 3: sofortige Umstellung INR > 3: VKA absetzen kurzfristige INR-Kontrollen
Umstellung, wenn INR < 3
Eliquis
INR < 2: sofortige Umstellung INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Kontrollen
Umstellung, wenn INR < 2
Wie wird umgestellt?
Vorhofflimmern – neue orale Antikoagulantien
83-jähriger Mann
• Pradaxa 110 mg 1 – 0 – 1
• 6 Mo später
• Stat. Aufnahme wg. GI-Blutung
• Kreatinin 2.6 mg/dl
Renal function (Cockroft-Gault)
Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern
Renal function (Cockroft-Gault)
Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern
86 48 kg
1.2
CCr = 25.5 ml/min
• 76-jährige Frau, Vorhofflimmern, Hypertonie, NIDDM
• Vitamin K-Antagonisten (Marcoumar®), Dauertherapie, INR 2-3
• gynäkologische OP geplant
• perioperative Antikoagulation?
Das gebrochene Herz
Perioperatives Management antikoagulierter Patienten
Thromboserisiko
Blutungsrisiko
Perioperatives Management antikoagulierter Patienten
Antithrombotika absetzen
Überbrückungs-
therapie
Insultrisiko
Vorhofflimmern
CHADS2 Risiko/Jahr nicht-chirurgisch
(%)
0 1.9 (1.2-3.0)
1 2.8 (2.0-3.8)
2 4.0 (3.1-5.1)
3 5.9 (4.6-7.3)
4 8.5 (6.3-11.1)
5 12.5 (8.2-17.5)
6 18.2 (10.5-27.4)
Kaatz, J Thromb Haemost 2010
Insultrisiko
Vorhofflimmern
CHADS2 Risiko/Jahr nicht-chirurgisch
(%)
30 Tage postoperativ (%)
0 1.9 (1.2-3.0) 1.01 (0.83-1.21)
1 2.8 (2.0-3.8) 1.62 (1.46-1.79)
2 4.0 (3.1-5.1) 2.05 (1.87-2.24)
3 5.9 (4.6-7.3) 2.63 (2.26-3.04)
4 8.5 (6.3-11.1) 3.62 (2.66-4.80)
5 12.5 (8.2-17.5) 3.65 (1.83-6.45)
6 18.2 (10.5-27.4) 7.35 (2.42-16.3)
Kaatz, J Thromb Haemost 2010
Thromboembolierisiko - Kategorien
Douketis, Blood 2011
Thromboembolie-Risiko
Vorhofflimmern
Mechanische Herzklappen
Venenthrombose
Hoch CHADS2 5,6MKE„ältere“ AKEInsult/TIA < 3 Mo
VTE < 3 Mo
Mäßig CHADS2 3,4AKE (Doppelflügel) mit RF
VTE > 3-12 Mo
Gering CHADS2 0-2AKE (Doppelflügel) ohne RF
VTE > 12 Mo
Thromboembolierisiko - Kategorien
Douketis, Blood 2011
Thromboembolie-Risiko
Hoch
Mäßig
Gering
JA
Nein
Überbrückungstherapie
Überbrückungstherapie
ACCP Guidelines, Chest 2012
Thromboembolie-Risiko
Überbrückungstherapie
Hoch
NMH therapeutisch NMH besser als UFH Grad 2C therapeutische Dosis besser als niedrigere Grad 2C
MäßigNMH therapeutischNMH niedrigere Dosis
Gering keine
• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
Praktische Aspekte
Antikoagulation nicht absetzen!
• Zahnextraktion• Wurzelbehandlung• Kleinerer dermatologischer Eingriff• Endoskopie mit niedrigem Blutungsrisiko• Katarakt-OP
• Leichte Blutung: OR 3.3 (95% CI 1.7-6.2); Jamula, Thromb Res 2009
• Perioorbitale Blutung bei retrobulbärer Anästhesie: 1/136 (<1%) Katz, Ophthalmology 2003
Dunn, Arch Intern Med 2003
Perioperatives Management antikoagulierter Patienten
Geringes Blutungsrisiko
Letztendlich entscheidet der Operateur!
• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen
Praktische Aspekte
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0P
VKA PAUSE
MARCOUMARABSETZEN
INR Kontrollewenn >2.0 (>2.5): tgl. INR Kontrollenwenn <2.0 (<2.5): NMH (hohes/mäßiges Thromboserisiko)
INR Kontrollewenn >2.0: 6-10 mg Konakion p.o.
INR Kontrollewenn < 1.5: OP möglich
UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKAPRÄOPERATIVES VORGEHEN
Tage
THROMBOSEPROPHYLAXESINTROM
ABSETZEN
• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen• Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP
Praktische Aspekte
• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen• Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP• NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h
postop.
Praktische Aspekte
0P +1 +2 +3 +4 +5 +6
VKA WIEDERBEGINN
UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKAPOSTOPERATIVES VORGEHEN
Tage
ÜBLICHE THROMBOSEPROPHYLAXE
GERINGESTHROMBOSERISIKO
HOHES/MÄßIGES THROMBOSERISIKO
VKA WIEDERBEGINN
NMH DOSIS
PROPHYLAKTISCHE
THERAPEUTISCHE
NMH ABSETZENWENN INR >2.0
NMH ABSETZENWENN INR >2.0
Überbrückungstherapie - Blutungsrisiko
Siegal, Circulation 2012
Group TE Events % (95% Cl)
Major Bleeding% (95% Cl)
Overall Bleeding % (95%
Cl)
Bridged cohort 0.9% (0.0-3.4)
4.2% (0.0-11.3) 13.1% (0.0-45.2)
LMWH dose
therapeutic prophylactic/ intermediate
0.4% (0.0-0.9)
0.2% (0.0-0.6)
3.2% (1.3-5.2)
3.4% (0.0-8.7)
13.6% (2.9-24.3)
8.5% (2.9-14.2)
Nonbridged
cohort0.6% (0.0-
1.2)0.9% (0.2-1.6) 3.4% (1.1-5.8)
• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen• Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP• NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h
postop.• VKA postoperativ: start low - go slow
Praktische Aspekte
Nierenfunktion(CrCl in ml/Min)
GeschätzteHalbwertszeit (Stunden)
Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran
Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher24 Stunden vorher
≥ 50 bis < 80 ca. 15 2‑3 Tage vorher 1‑2 Tage vorher
≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher2‑3 Tage vorher (> 48 Stunden)
Vorgehensweise bei elektiven Eingriffen
Dabigatran – perioperatives Management bei VHFL
P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe
Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3
Xarelto®, Eliquis® – perioperatives Management
Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko
Marcoumar® 7 Tage vor OP absetzen
INR - Kontrolle nach 2-3 Tagen
Wenn INR < 2.0, Beginn NMH • therapeutisch > prophylaktisch Tag -1
Wenn INR > 2.0 tgl. INR - Kontrolle (evtl. Vitamin K p.o.)
Empfehlung präoperativ
Das gebrochene Herz
• Patientin in ausgezeichnetem AZ • Dauertherapie mit Vitamin K-Antagonisten, INR
zuletzt 2.8
• ischialgiforme Schmerzen in der Nacht
• 1 A Ambene® (Phenylbutazon) i.m. durch Notarzt
1 Jahr später
Das gebrochene Herz
• Stationäre Aufnahme, schwere Anämie, 4 Ery-Konserven
• Vitamin K-Antagonisten pausiert, 1 A Konakion i.v. • Fieber > 39°, infiziertes Hämatom
• Hämatomausräumung
• Am Tag 17 massiver cerebraler Insult
• 3 Tage später verstorben
Das gebrochene Herz
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