9. fortbildungsnachmittag für medizinische praxisassistentinnen · 2007-03-26 · mind. 2 von 4...

9. Fortbildungsnachmittag fürMedizinische

Praxisassistentinnen

9. Fortbildungsnachmittag fürMedizinische

Praxisassistentinnen

Notfälle im Alltag: Atemnot!!Notfälle im Alltag: Atemnot!!

Michael Fricker und Arthur HelblingAllergologisch-Immunologische Poliklinik

Klinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie/AllergologieInselspital Bern

45-jähriger Mann

Telefon Donnerstag morgen

„unbekannter“ Patient

seit 2 Wochen Fieber, Schnupfen, Halsschmerzen, Husten

Mühe mit Atmen seit 1-2 Tagen

mehr oder weniger im Bett gelegen

weitere Fragen?

Therapieempfehlung?

Welche anamnestischen Angaben sind beunruhigend?

Ursache

Infekt der oberen und unteren Luftwege?

Pneumonie?

Asthma? / COPD?

Pneumothorax?

Lungenembolie?

Larynxödem?

Herzinsuffizienz?

Fremdkörperaspiration?

Hyperventilation?

weiteres

wahrscheinlichste Diagnose?

Konsultation

Blutdruck, Puls, Biox

klinische Untersuchung

Labor

Thorax

EKG

Spirometrie

welche Untersuchungen?

Konsultation

Temperatur, Atemfrequenz, Blutdruck, Puls, BioxAtemfrequenz 18/min

Temperatur 37.7°C

Blutdruck 145/90

Puls 96/min, regelmässig

Biox 92%

Klinische UntersuchungLungen- und Herzauskultation unauffällig, keine Beinödeme

kleine Lymphknoten cervikal, Rachen gerötet, kein Meningismus

- Infekt obere / untere Luftwege?

- Pneumonie?

- Asthma? / COPD?

- Pneumothorax?

- Lungenembolie?

- Larynxödem?

- Herzinsuffizienz?

- Fremdkörperaspiration?

- Hyperventilation?

- weiteres?

Thorax

Konsultation

EKG

tachykarder Sinusrhythmus

T-Negativierung V1-V3

keine weiteren Auffälligkeiten

Spirometriekeine durchgeführt

- Infekt obere / untere Luftwege?

--- Pneumonie?Pneumonie?Pneumonie?

--- Asthma? / COPD?Asthma? / COPD?Asthma? / COPD?

--- PneumothoraxPneumothoraxPneumothorax???

- Lungenembolie?

--- LarynxödemLarynxödemLarynxödem???

--- Herzinsuffizienz?Herzinsuffizienz?Herzinsuffizienz?

--- Fremdkörperaspiration?Fremdkörperaspiration?Fremdkörperaspiration?

--- Hyperventilation?Hyperventilation?Hyperventilation?

- weiteres?

LaborHb 13.2 G/l

Tc 270

Lc 9.2 G/lmit normaler Verteilung

CRP 13 µg/l

EKG

Beurteilung

Atemnot mit / beiInfekt der Atemwege

leichte Entzündungszeichen

normales Thoraxröntgen

EKG mit T-Negativierung V1-V3

weitere Abklärungen?

- Infekt obere / untere Luftwege?

--- Pneumonie?Pneumonie?Pneumonie?

--- Asthma? / COPD?Asthma? / COPD?Asthma? / COPD?

--- PneumothoraxPneumothoraxPneumothorax???

- Lungenembolie?

--- LarynxödemLarynxödemLarynxödem???

--- Herzinsuffizienz?Herzinsuffizienz?Herzinsuffizienz?

--- Fremdkörperaspiration?Fremdkörperaspiration?Fremdkörperaspiration?

--- Hyperventilation?Hyperventilation?Hyperventilation?

--- weiteres?weiteres?weiteres?

Computertomographie Lunge

Thromboembolien

familiär bedingt (Faktor V Leiden, Protein C-, Protein S-Mangel)

Risikofaktoren - Nikotin

- Immobilisation

- Operationen

- Tumoren

Diagnose

indirekte Hinweise (Thorax-Röntgen, EKG)

D-Dimer

bildgebende Verfahren (Sonographie, CT-Lungen)

Thromboembolien

Therapie / Procedere

Antikoagulation

- Niedermolekulare Heparine

- Cumarine (Marcoumar®, Sintrom ®)

Kontrolle INR (Quick) Ziel 2.0-3.0

Abklärung Gerinnung, falls Gerinnungsstörung inklusive Familie

- weitere Empfehlungen

allenfalls Tumorsuche

Frau Zumbrunn, 51-jährig

• … es ist mir seid 20 Minuten furchtbar elend, es ist mir schlecht, ich schwitze stark und ich habe plötzlich ein Druck über der Brust, ich glaube, ich habe auch Atemnot…

• Wann soll sie kommen?heute, nächste Woche, Sie rufen den Chef/In...

• Was könnte Sie haben?

• Wie kann sich ein Herzinfarkt äussern?

• Leitsymptom des Herzinfarktes ist ein plötzlich auftretender, mehr als 20 Minuten anhaltender und meist starker Schmerz im Brustbereich, der in die Schultern, Armen, Unterkiefer und Oberbauch ausstrahlen kann. Er wird oft von Schweißausbrüchen, Übelkeit und evtl. Erbrechen begleitet. Allerdings treten bei etwa 25 % aller Herzinfarkte nur geringe oder keine Beschwerden auf.

Herzinfarkt

• Sind die Symptome bei Mann und Frau gleich?

• Während sich bei Männern eine KHK oder ein Männern eine KHK oder ein Herzinfarkt häufiger durch typische SymptomeHerzinfarkt häufiger durch typische Symptomewie das Engegefühl beziehungsweise heftige Schmerzen in der Brust bemerkbar macht, stehen bei Frauen oft vegetative BeschwerdenFrauen oft vegetative Beschwerden im Vordergrund. Dazu zählen beispielsweise Übelkeit, Erbrechen und Schweißausbrüche.

• Die diffuse Symptomatik ist einer der Gründe, warum ein Herzinfarkt bei Frauen im Durchschnitt viel später erkannt und behandelt wird.

Herzinfarkt

• Was können Sie in der Praxis tun?

• Biomarker, die von absterbenden Herzmuskelzellen freigesetzt werden können im Blut gemessen werden.

• Die klassischen und bis Anfang der 1990er-Jahre einzigen Biomarker sind die Creatinkinase (CK), deren Isoenzym CK-MB, die Aspartat-Aminotransferase (AST, meist noch als GOT abgekürzt) und die Laktatdehydrogenase (LDH).

• Myoglobin und das Troponin

Herzinfarkt

Herzinfarkt

Medizinische Erstversorgung

• Die medikamentöse Therapie zielt in der Akutsituation auf eine möglichst optimale Sauerstoff-versorgung des Herzens, die Schmerzbekämpfung und eine Vermeidung weiterer Blutgerinnselbildung. Verabreicht werden in der Regel Sauerstoff (OSauerstoff (O22))über eine Nasensonde oder Maske, NitroglyzerinNitroglyzerin--Spray oder Spray oder ––KaspelnKaspeln sublingualsublingual und Morphinpräparate Morphinpräparate AcetylsalicylsäureAcetylsalicylsäure sowie HeparinHeparin intravenös.intravenös.

Komplikation und Risikofaktoren

• Welche Komplikationen sind relevant?– Herzschwäche– Rhythmusstörung

• Risikofaktoren für Herzinfarkt?– Nikotin, Ernährung, BMI (< 25 kg/m2),

Bauchumfang (M < 102cm; F <88cm), DM, Bewegungsmangel, Stress, Bluthochdruck, zuviel Alkohol

• Im Vergleich zu Nichtrauchern haben Raucher ein dreifach höheres Risiko einen Herzinfarkt zu erleiden. Mit jeder zusätzlichen Zigarette pro Tag steigt das Risiko an. Selbst diejenigen, die wenig rauchen (acht bis zehn Zigaretten täglich) verdoppelten die Gefahr eines Herzinfarkts.

• Durch einen Rauchstopp sinkt das Risiko mit den Jahren wieder ab. Bei schwachen Rauchern (unter10 Zigaretten täglich) war nach 3-5 Jahren Abstinenz kein übermäßiges Risiko mehr vorhanden. Ehemalige starke Raucher (über 20 Zigaretten pro Tag) hatten hingegen selbst nach 20 Jahren Nikotin-Abstinenz noch ein deutlich erhöhtes Risiko.

Teo et al. Lancet 2006; 368:647-658

Herzinfarkt

• Wer über Mittag regelmäßig ein Nickerchen macht, kann sein Risiko für HerzinfarktHerzinfarkt um ein Drittel senken. Am meisten profitieren berufstätige Männer von der Siesta - so das Ergebnis einer Studie an über zwanzigtausend Personen in Griechenland

Naska et al. Arch Intern Med. 2007;167:296-301

Herzinfarkt

27-jährige Patientin

Telefon Freitag nachmittag

sportlich, verschiedene Konsultationen wegen Verletzungen

seit 6 Tagen subfebrile Temperaturen, zunehmender Husten

mehr oder weniger im Bett gelegen

weitere Fragen?

Therapieempfehlung?

Welche anamnestischen Angaben sind beunruhigend?

aktive Befragung: Atemnot bei Anstrengung!

Konsultation

Temperatur, Atemfrequenz, Blutdruck, Puls, BioxAtemfrequenz 18/min

Temperatur 37.7°C

Blutdruck 145/90

Puls 96/min, regelmässig

Biox 92%

Klinische UntersuchungLungen- und Herzauskultation unauffällig, keine Beinödeme

- Infekt obere / untere Luftwege?

- Pneumonie?

- Asthma? / COPD?

- Pneumothorax?

- Lungenembolie?

--- LarynxödemLarynxödemLarynxödem???

--- Herzinsuffizienz?Herzinsuffizienz?Herzinsuffizienz?

--- Fremdkörperaspiration?Fremdkörperaspiration?Fremdkörperaspiration?

--- Hyperventilation?Hyperventilation?Hyperventilation?

- weiteres?

Konsultation

LaborHb 14.8 G/l

Tc 220

Lc 12.2 mit Vermehrung der Granulozyten

CRP 125µg/l

Thoraxsiehe nächste Folie

- Infekt obere / untere Luftwege?

- Pneumonie?

--- Asthma? / COPD?Asthma? / COPD?Asthma? / COPD?

--- PneumothoraxPneumothoraxPneumothorax???

--- Lungenembolie?Lungenembolie?Lungenembolie?

--- LarynxödemLarynxödemLarynxödem???

--- Herzinsuffizienz?Herzinsuffizienz?Herzinsuffizienz?

--- Fremdkörperaspiration?Fremdkörperaspiration?Fremdkörperaspiration?

--- Hyperventilation?Hyperventilation?Hyperventilation?

- weiteres?

Thorax

Beurteilung

Diagnose

Atypische Pneumonie

weitere Abklärungen?

Therapie / ProcedereAntibiotika

Symptomatische Therapie

Verlaufskontrolle

Differentialdiagnose

jajaThorax

CRP ↑Leukozyten ↑

CRP ↑Leukozyten ↑

Labor

Mycoplasm, Clamydia, Legionella, ….

Streptokokkus pneumoniae, Hämophilus influenca, Moraxella

catharilis

Erreger

MakrolidPenicillinTherapie

Schleichend, zunehmend, trockener Husten,

Kopfschmerzen, Myalgien

Akuter Beginn, hohes Fieber, Schüttelfrost, Husten, Atemnot

Klinik

Atypische PneumoniePneumonie

Thorax Pneumonie

Frau Gerber, 30-jährig

Frau Gerber ruft an:(...sie war kürzlich wegen der Schwanger-Schaftskontrolle da)

... Ich habe seit einer Woche zunehmend Atemnot. Ich habe nicht nur beim Laufen und Treppensteigen Mühe, sondern muss oft Husten, wenn ein Geruch stört. Bereits bei Alltagsarbeiten (aufwischen, staub-saugen) muss ich husten und in der Nacht wache ich deswegen oft auch auf.

Ventolin, das ich früher oft benützt habe, hilft nicht viel ...

Frau Gerber ist schwanger und hat Asthma

• Was geht Ihnen durch den Kopf... ?- Lungenembolie… Herzschwäche, Pneumonie, Asthma,

Anämie….oder einfach normal in der Schwangerschaft?

• Was wollen Sie noch wissen/fragen?- Kein Fieber, fühlt sich schwach, müde, kein auffälliges

Herzklopfen, kein Auswurf aber Husten- hatte als Kind Asthma und später gelegentlich beim Sport - Neu: Katze im Haushalt...

• Wann soll sie kommen?- heute, nächste Woche, Kontrolle zusammen mit SS in 1 Monat

Frau Gerber ist schwanger und hat Asthma

Bukstein et al. JACI 2006;118: S1-15

• Was können Sie tun?- Spirometrie- Labor

• Allergisch und nicht-allergisch– Indoor Allergenquellen– Outdoor Allergenquellen– Berufe

• Trigger– körperliche Belastung (Anstrengungsasthma)– psychische und emotionale Ursachen– kalte und verschmutzte Luft (Staub)– bestimmte Medikamente, besonders Beta-

Rezeptorenblocker, Acetylsalicylsäure und NSAID

Asthma Ursache

Schwangerschaft und Asthma

• Eine schwangere Frau mit Asthma muss genauso behandelt werden, wie wenn sie nicht schwanger ist.

• Ein nicht behandeltes Asthma hingegen kann der Mutter wie auch dem Kind schaden. Die heute gebräuchlichen Asthma-medikamentesind sicher für die Mutter und das heranwachsende Kind.

• Während der Schwangerschaft muss das Asthma gut kontrolliert sein.

Frau Gerber, 30-jährig

• Hat ein instabiles Asthma, das jederzeitin einen schweren Anfall münden kann.

• Inhalative Kortisonpräparate sind auchbei ihr einzusetzen. Ja, sie braucht kurz-fristigauch orales Prednison.

• Sie muss den Peak-flow zu Hause messen.

• Sie muss die Allergenquellen eliminieren. Also wenn sie allergisch auf Katzen ist, ...

• Ebenfalls muss sie unspezifische Triggermeiden, wie Zigarettenrauch, kalte Luft...

• Weltweit > 150 Mio. Menschen betroffen (5-10%) – Europa > 30 Mio.

• Schweiz ~ 0,5 Mio. (7-9%)

• In Westeuropa hat sich die Zahl der Asthmapatienten in den vergangenen fünfzehn Jahren verdoppelt– 1,5 Mio. hat schweres Asthma

~ 20% muss Beruf/Ausbildung aufgeben

• Die Mortalität bei 5- bis 44-jährigen Asthmatikern ist Europaweit bei 0,59 pro 100 000 Einwohner– In Europa stirbt 1 Asthmatiker jede Stunde

Asthma

Herr Baumann, 56-jährig

•• Herr B. ruft verängstigt anHerr B. ruft verängstigt an(schwer verständliche Sprache)

• ….ich habe eine dick geschwollene ich habe eine dick geschwollene Zunge, kann kaum mehr atmen Zunge, kann kaum mehr atmen und habe das Gefühl, dass alles im und habe das Gefühl, dass alles im Hals zu geht...Hals zu geht...

• (...eigentlich ist er gesund; leichte Blutdruckprobleme...)

• Ist das etwas gefährliches?

• Was hat er?

• Was wollen Sie wissen – juckt es, beisst es, schmerzt es...– rote Flecken am Körper (Urtikaria)– Medikamente?

• Wann soll er kommen?- heute, nächste Woche,

beim nächsten Blutdrucktermin

Herr Baumann, 56-jährig

• Angioödeme durch ACEACE--HemmerHemmerkönnen lebensbedrohlich sein.

• Sie sind meist an Lippen, Zunge, Pharynx und Larynx lokalisiert(seltener an Händen, Füssen, Skrotum oder im GI-Trakt).

• Das AÖ-Risiko ist in den ersten3 Wochen am höchsten. AÖ können auch nach Jahren erstmals auftreten.

Angioödem

Angioödem

• Es gibt angeborene, hereditäre (C1-INH-Mangel) und erworbene AÖ

HAEHAE -- in der Schweiz rund 150in der Schweiz rund 150Personen mit C1Personen mit C1--INHINH--MangelMangel

AAEAAE -- LymphoprolifLymphoprolif. Prozesse. Prozesse

• Medikamente, die AÖ auslösen oder aggravieren können:

ACE-Inhibitoren, A-II-RA (Cosaar, Diovan), Aspirin (Acetylsalicylsäure), NSAID (Voltaren, Brufen), Coxibe (Celebrex), Amoxicillin, PPI, Statine, SSRIs, Bupropion(Zyban), Ovulationshemmer und Impfungen

Angioödem

• AÖ sind häufig nicht allergischer Genese. Sie können aber auch einmal die alleinige Manifestation einer Allergie sein (z.BNahrungsmittel, Bienen-/Wespenstich, Latex) . Manchmal können auch physika-lische Reize (Reiben, Kauen) oder Kontaktallergien ursächlich sein.

• Wenn die Ursache nicht klar ist, sollte eine allergologische Abklärung nach der Akutbehandlung erfolgen.

Angioödem – OAS

• Wüthrich B. Oral allergy syndrome to appleafter a lover'slover's kisskiss. Allergy 1997;52:235-6

• Wüthrich B et al. KissKiss--inducedinduced allergy to peanut. Allergy. 2001 Sep;56(9):913.

• Monti et al. KissKiss--inducedinduced facial urticaria andangioedema in a child allergic to fish.Allergy. 2003;58:684-5

• Steensma DP. The kissThe kiss of of deathdeath: a severeallergic reaction to a shellfish induced by a good-night kiss. Mayo Clin Proc. 2003;78:221-2

• Eriksson NE et al. The hazardshazards of of kissingkissingwhen you are food allergic. J Invest AllergolClin Immunol 2003;13:149-54.

79-jähriger Patient

Telefon Ehefrau eines Patienten am späten Nachmittag

seit dem morgen Verschlechterung des Allgemeinzustandes, atme viel rascher, keine eigentlich Atemnot, kein Fieber

PA: Koronare Herzerkrankung, Hypercholesterinämie, St.n. Nikotin, St.n. Cholezytektomie, Prostatahyperplasie

weitere Fragen?

Therapieempfehlung?

Welche anamnestischen Angaben sind beunruhigend?

Konsultation

Temperatur, Atemfrequenz, Blutdruck, Puls, BioxAtemfrequenz 25/min

Temperatur 37.0°C

Blutdruck 95/65

Puls 116/min, regelmässig

Biox 97%

Klinische UntersuchungLungen- und Herzauskultation unauffällig, keine Beinödeme

kein Infektfokus eruierbar

- Infekt obere / untere Luftwege?

- Pneumonie?

- Asthma? / COPD?

- Pneumothorax?

- Lungenembolie?

- Larynxödem?

- Herzinsuffizienz?

- Fremdkörperaspiration?

- Hyperventilation?

- weiteres?

Konsultation

LaborHb 12.8 G/l

Tc 120

Lc 16.2 mit Linksverschiebung

CRP 195µg/l

Leberwerte normal

Kreatinin 150 µg/l

ThoraxKardiomegalie, keine Herzinsuffizienzzeichen, keine Infiltrate

- Infekt obere / untere Luftwege?--- Pneumonie?Pneumonie?Pneumonie?

--- Asthma? / COPD??Asthma? / COPD??Asthma? / COPD??

--- PneumothoraxPneumothoraxPneumothorax???

- Lungenembolie?

--- LarynxödemLarynxödemLarynxödem???

--- Herzinsuffizienz?Herzinsuffizienz?Herzinsuffizienz?

--- Fremdkörperaspiration?Fremdkörperaspiration?Fremdkörperaspiration?

--- Hyperventilation?Hyperventilation?Hyperventilation?

- weiteres?

EKGTachykarder Sinusrhythmus, sonst unverändert gegenüber Vor-EKG

Beurteilung

1. Tachypnoe und Atemnot, Hypotonie mit / beierhöhten Entzündungszeichen

erniedrigte Thrombozyten

keine klare Hinweisen für pulmonale oder kardiale Ursache im Thorax-Rx

EKG ohne akute Ischämienachweise bei koronarer Herzerkrankung

2. Prostatahyperplasie

3. Niereninsuffizienz

weitere Abklärungen?

Beurteilung

Diagnose

1. Urosepsis

2. Prostatahyperplasie

3. Koronare Herzerkrankung- St.n. Aortokoronarem Bypass

- kardiovaskuläre RF: Hypercholesterinämie, art. Hypertonie, St.n. Nikotin

Urinstatus

Lc +++, Ec +, Nitrit positiv, Protein +

Sepsis

Therapie / Procedere

Hospitalisation

Antibiotische Therapie

Flüssigkeitssubstitution

systemische Antwort auf eine Infektion

Mind. 2 von 4 SIRS- (syst. inflam. response syndrome) Kriterien

- Temperatur > 38°C oder < 36°C

- Tachypnoe > 20/min

- Tachykardie > 90/min

- Lc > 12x109/l oder < 4x109/l oder > 10% stabkern. Neutrophile

Herr Christoph W. 1977

• Leidet seit Jahren bei Kontakt mit Katzen an Asthma und Rhinokonjunktivitis wie im Sommer auch - Bioresonanz, Akupunktur, Medikamente… haben nichts

geholfen…

- Daher erhält er eine spezifische Immuntherapie mit Gräserpollen und Katzenallergenen

• Nach der Spritze verlässt er die Praxis und 30 Minuten später ruft er aus dem Natel an und sagt, dass er Atemnot hätte….

• Was tun Sie jetzt?

SIT: Systemreaktionen

• 0.06 % Allergie-PraxisTinkelman et al JACI 1995:95:8-14

• 0.02 % Allergie-PraxisWells J. JACI 1996:97:1030-2

• 0.2-2 % Cluster-SITMellerup et al. Allergy 2000;30:1423-9

• 0.12 % 10-J. Mayo ClinicValyasevi et al. JACI 1997;99:66

• 0.05-3.2 % KonventionellStewart & Lockey. JACI 1992:90:567-78

Regeln nach der Desensibilisierung

• Jeder Patient muss nach einer Immuntherapie mit Allergenen 30 Minuten warten

• Asthma muss vor und nach der Spritze kontrolliert werden

• Notfall-Medikament beim Patienten?

• Keine schwere körperliche Betätigung (Sport, Sauna)

take home message

• Jede Form von Atemnot ist bedrohlich

• Atemnot kann verschiedene Ursachen haben

• Jede neu auftretende Atemnot heisst immer Notfall!

Danke für‘s MitmachenMichael Fricker & Arthur Helbling

Danke für die Aufmerksamkeit