abmeldung eines tieres - uelzener tierversicherung · vorstand: dr. theo hlscher (vorsitzender)...

Vorstand:Dr. Theo Hölscher (Vorsitzender)Imke Brammer-RahlfsBernd Fischer

Tel. 0581 8070-0Fax 0581 8070-248www.uelzener.deinfo@uelzener.de

Aufsichtsratsvorsitzender:Gerhard SchulzRegistergericht: AG Lüneburg HR B 120469USt-IdNr.: DE 116 681 647StNr. 47 207 00011

Steuer-Nr. beim BZSt: 809 / V90809020562Bankverbindung: Commerzbank AGIBAN: DE80 2584 0048 0569 0334 00BIC: COBADEFF249Gläubiger-ID: DE19ZZZ00000118549

Uelzener Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft a. G.Veerßer Straße 65 /6729525 Uelzen

Master_Formular_0118 Seite 1 von 1Abmeldung_Tier_0118 Seite 1 von 1

Abmeldung eines Tieres

Vertrags-Nr.:

.

Nachname:

Vorname:

Straße, Hausnummer:

PLZ: Ort:

E-Mail:

Telefon:

Name des Tieres:

Rasse:

Mein Tier ist: verstorben verkauft abgegeben entlaufen

Sofern noch keine 4 Wochen seitdem vergangen sind, bitte Bescheinigung beifügen.

Im Falle einer späteren Weiterversicherung des Tieres durch einen neuen Besitzer:

Ich willige ein, dass im Zusammenhang mit einer Weiterführung des Vertrags / der Verträge in meine alten Vertrags- und Schadenunter lagen Einsicht genommen werden kann und dem neuen Eigentümer / Halter des Tieres entsprechende Auskünfte erteilt werden dürfen.

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben in dieser Mitteilung und melde mein Tier bei den Uelzener Versicherungen aus dem oben genannten Grund ab.

Evtl. zuviel gezahlte Beiträge sollen auf folgendes Konto gutgeschrieben werden:

Name und Ort des Kreditinstitutes:

BIC IBAN – (max. 22stellig)

Ort, Datum Unterschrift

Frau

Herr