aidklinik: patientensicherheit und gesetzeskonformität · 5 kis 2008 kaltschmidt – heidelberg 9...
Post on 20-Jul-2020
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
1
Abteilung Innere Medizin VI,Klinische Pharmakologie und Pharmakoepidemiologie,
Universitätsklinikum Heidelbergjens.kaltschmidt@med.uni-heidelberg.de
AiDKlinik: Patientensicherheit und Gesetzeskonformität der Arzneimitteltherapie bei Entlassung
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
2
(un)erwünschteWirkung
korrekte Diagnose
Aspirin
Entstehung von (Neben-)Wirkungm
odifi
zier
t nac
h Th
erap
Um
scha
u 20
06;6
3:36
3
Informations-prozess
Verordnungs-prozess
PharmakokinetischerProzess
PsychologischerProzess
Verabreichungs-prozess
PharmazeutischerProzess
TherapeutischerProzess
Pharmako-dynamischerProzess
2
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
3
(un)erwünschteWirkung
korrekte Diagnose
Aspirin
Entstehung von (Neben-)Wirkung
mod
ifizi
ert n
ach
Ther
apU
msc
hau
2006
;63:
363
Informations-prozess
Verordnungs-prozess
PharmakokinetischerProzess
PsychologischerProzess
Verabreichungs-prozess
PharmazeutischerProzess
TherapeutischerProzess
Pharmako-dynamischerProzess
0-100% Noncompliance
0-100% Noncompliance
>400 fache PK Variabilität >400 fache PK Variabilität
>100 fachePD Variabilität
>100 fachePD Variabilität
NonresponseUAW
NonresponseUAW
Underuse / Overuse>10 fache Dosierungsfehler
Underuse / Overuse>10 fache Dosierungsfehler
10-50% Fehler10-50% Fehler
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
4
Schw
eiz
Med
Run
dsch
au P
raxi
s 19
93;8
2:13
16-9
/ M
anag
edC
are
2000
;6:2
6-8
Anae
sthe
sia
2004
;:493
-504
, EJC
P 20
04;6
0:36
3-8,
BJC
P 20
04;5
8:43
7-41
Intake
Verordnung Übertragung
17%
Dispensierung Verabreichung
10%
Noncompliance6.4%
InkompatibilitätÜbertragungsfehler
Fehlerraten
1%i.v.-Verabreichung
Johanniskraut6%
unbekannte Ko-Medication20%
6.7%Verschreibungs-fehler
3
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
5
JAM
A 19
95;2
74:2
9-34
Verschreibung
56%
Übertragung
6%
Bereitstellung
4%
Verabreichung
34%
Einnahme
Vermeidbareunerwünschte
Arzneimittel-wirkung
UAW durch Fehler
Kosten einer UAW:
• 2262 – 4700 $• Verlängerung der Hospitalisation um 1.91 Tage
JAMA 1997;277:301-6; JAMA 1997;277:307-11
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
6
Informationsbeschaffung- Suchen und finden
4
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
7Informationsbeschaffung
Der klassische Weg
- aufwändig- zeitintensiv
– oft veraltete Information – beschränkt verfügbar
– (zu) selten beschritten
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
8
System entwickeln – alles gelöst?
Demonstration AiDKlinik
5
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
9Suchfunktion
Eingaben in ein Arzneimittel-Informationssystem
Amitryptilin
von 100% (69327) Anfragen14% (9902) nicht gefunden
Kalts
chm
idt
et a
l. 20
07
mit fehlertoleranter Suche: 98% gefunden
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
10
Eingabe
aschpirinbenuron
cyclosporinetsäthimib
floruracilibandronat
rhythmonormZooviehraggs
Arzneimittel- fehlertolerante Kompendium Suchtechnik
-.- Aspirin-.- Ben-u-ron
-.- Ciclosporin-.- Ezetimib
-.- Fluorouracil-.- Ibandronsäure
-.- Rytmonorm-.- Zovirax
leistungsstarke fehlertolerante Suchfunktion
6
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
11 Entwicklung der Nutzung
Besucher und Suchanfragen
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000Ja
n 03
Jul 0
3
Jan
04
Jul 0
4
Jan
05
Jul 0
5
Jan
06
Jul 0
6
Jan
07
Jul 0
7
Jan
08
SuchanfragenBesucher
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
12
KombinationstherapieInteraktionen
7
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
13Welche Wechselwirkungsinformationen werden benötigt?
} 10 Kombinationenerzeugt
45 Kombinationen
5 Medikamenteverschrieben
10 Medikamente
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
14
ESTHER-Studie, 9481 ambulante Patienten, 50-75 jährig
13672 (100%)
1029 (7.5%)
881 (6.4%)
631 (4.6%)
74 (0.5%)
b
c
de
f
Clin
Phar
mac
olTh
er20
04;7
6:85
AM-Interaktionen
8
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
15
Eur
J Cl
inPh
arm
acol
1998
;54:
53
Itraconazol (4d 200mg/d)
Itraconazol(4d nach Absetzen)
Rifampicin (nach 5d 600mg/d)
Rifampicin (4d nach Absetzen)
400-fache Variabilität durch Interaktion: Bedeutung für DDI-Management
15mg Midazolam oral (bzw. 7.5mg während Itraconazol)
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
16Elektronische Dosisberechnung – AiDKlinik
Strukturierte Eingabe der Arzneimittel
(=CPOE)
Interaktions-warnungen
mit Handlungs-
anweisungen
9
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
17
Wirkung einer Entscheidungshilfe bei Interaktionen
Simvastatin
In 100% (4846) elektronischen Rezepten wurden
178 potenziell schwerwiegende Interaktionen angezeigt,jedoch nur 135 ausgedruckt (-24%, X2-test: p<0.02)
Rezeptschreibung
Erythromycin [
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
18
Arzneimittel-VerabreichungTablettenteilen
10
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
19
EurJ
Clin
Phar
mac
ol20
06;6
2:10
65
Teilen von Tabletten
Nicht teilbar sind:
• Weichgelatine-Kapseln (oft flüssigkeitsgefüllt)
• Dragees (harter Zuckerüberzug)
• Manteltabletten (Wirkstoff aus Kern und Hülle unterschiedlich freisetzend)
• Oros-Systeme (orales osmotisches System mit winziger Öffnung)
• Tabletten ohne Bruchkerbe
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
20 Wechsel zwischen Präparaten mit dem selben Inhaltsstoff
Bsp. feste Darreichungsformen mit 400mg Ibuprofen (Auswahl)
IbuHexal teilbar
Aktren Spezial Kps nicht teilbar
DOLO-PUREN teilbar
Ibu-ratiopharm teilbar
Ibu-dolor 400 nicht teilbar
Ibuprofen 400 Heumann teilbar
Ibuprofen AL 400 nicht teilbar
Ibuprofen CT 400 nicht teilbar
Pfeil Zahnschmerz Tabl. nicht teilbar
Tussamag teilbar
Urem forte nicht teilbar
Vivimed Migräne-Tabl. teilbar
Aut-idem-Switch:Der Wechsel zwischen Generika kann Änderungen der Teilbarkeit zur Folge haben
AiD
Klin
ikAr
znei
mitt
el-In
form
atio
nssy
stem
, Ide
nta-
Dat
enba
nkM
MI
11
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
21Elektronische Informationssysteme
AiD
Klin
ikAr
znei
mitt
el-I
nfor
mat
ions
syst
em, I
dent
a-D
aten
bank
MM
I
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
22Elektronische Alertsysteme
Qui
nzle
r et
al.
(unp
ubl)
12
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
23
12.5 % werden geteilt verschrieben2.7 % falsch geteilt (z.B. keine Bruchkerbe)
(= 21.6% aller geteilten Formen)
Einfluss eines CDS auf Teilungsfehler
Teilen von Tabletten in Entlassbriefen
vor Intervention(9545 Verordnungen von festen galenischen Formen)
mit AiDKlinik(10486 Verordnungen von festen galenischen Formen)
10.4 % werden geteilt verschrieben1.4 % falsch geteilt (z.B. keine Bruchkerbe)
(= 13.5% aller geteilten Formen)(p<0.0001)
Qui
nzle
r et
al.
(unp
ubl)
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
24
Überdosierung
13
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
25Verhinderung von Überdosierungen
Überdosierung ?
Verordnung
Wissen• SPC• FDA-MRTD-Liste
Warnung
Patient WissensbasiertesSystem
QualitätsgesicherteVerordnung
InhaltsstoffeDosen
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
26Information zu Maximaldosen an Schnittstellen
Verordnungsanalyse(Universitätsklinikum Heidelberg)
• 633 konsekutive elektronische Verordnungen (mit Dosierungsschema; 356 Patienten, 242 Handelspräparate,
77 aktive Inhaltsstoffe)
• 2.5% überdosiert gemäß Fachinfo
IntJ
Clin
Phar
mac
olTh
er20
06;4
4:51
8 –
Seid
ling
et a
l. (u
npub
l)
• fehlende Sensitivität
• fehlende Sensitivität
• Overalerting• Overalerting
• 67% von FDAMRTD nicht abgedeckt
• 6.1% gemäß FDAMRTDüberdosiert (PPV 23%)
14
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
27
Einbindung in i.s.h.med –Beispiel Arztbriefschreibung
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
28
15
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
29K
IS 2
008
Kal
tsch
mid
t –H
eide
lber
g
30
16
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
31K
IS 2
008
Kal
tsch
mid
t –H
eide
lber
g
32
17
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
33 Realisierung - ArztbriefschreibungK
IS 2
008
Kal
tsch
mid
t –H
eide
lber
g
34 Erstellte Medikationen
Medikationen
0200400600800
1000120014001600
11/06
12/06 1/0
72/0
73/0
74/0
75/0
76/0
77/0
78/0
79/0
710
/0711
/0712
/0701
/08
Monat
Anza
hl
Mit AiDKlinik erstellte Medikationen für den Entlassbrief
18
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
35
Einbindung in i.s.h.med –Beispiel Rezeptschreibung
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
36
19
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
37K
IS 2
008
Kal
tsch
mid
t –H
eide
lber
g
38
20
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
39K
IS 2
008
Kal
tsch
mid
t –H
eide
lber
g
40 Erstellte Rezepte
Mit AiDKlinik erstellte Rezepte pro Monat
Rezepte
0
1000
2000
3000
4000
5000
11/06
12/06 1/0
72/0
73/0
74/0
75/0
76/0
77/0
78/0
79/0
710
/0711
/0712
/0701
/08
Monat
Anza
hl
21
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
41
Weitere Herausforderungen in der Entlasstherapie
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
42…
KrankenhausDRG, §115c, ZENUBs, Hausliste
ArztpraxisRegress, KV
Apotheke§130a
PatientPraxisgeb.,
KK,für KrankenhausInfo-Verlust
für nach-behandelnden ArztInfo-Verlust
22
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
43HeiCare: Projektidee
Ambulanter Bereich
60000 Arzneimittel
Langzeittherapien
Titration
Noncompliance
KV-Zielvereinbarungen
Budget / Regress
Stationärer Bereich
2500 Arzneimittel
Akuttherapien
Kombinationen
Interaktionen
Medikationsfehler
§115c
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
44Verordnungssektoren mit Arzneimitteln
23
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
45
IntJ
Clin
Phar
mac
olTh
er20
04;4
2:10
3
36% stop
41% unverändert
7% neue Dosis
6% generische Substitution
46% neu
Arzneimittel-Umstellung an Sektorgrenzen
Arzneimittel-Markt Hausliste
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
46
Elektronische Hilfsmittel §130a Abs 8SGB V
(Rabattverträge)
§115 SGB V(AVWG)
24
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
47
AspirinForadilIsoptinDelixPantozol
1 0 0 02 0 0 21 0 1 01 0 0 11 0 0 0
CPOE
AspirinAmiloridCibacen
1 0 0 02 1 0 21 0 0 0
AspirinIsoptinCibacenAntra
1 0 0 01 0 1 01 0 0 11 0 0 0
Wissensbasen
Patient, Hausarzt
WissensbasenKlinikarztPflege Apotheke
Risiken an Schnittstellen
§115c
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
48Sektorengrenze
Sektoren-grenze
Dokumentation
Befundalkwerjca asdpiurv IBdfwcaksdjg
arcvbhafl dwlkf eaf c ef aeg
asdfvu erhc eöseoirvblösdseoeggp
earcfkawef dlkd aoepgßwvkc9werth.
asfl4u
asfla
934e,bjm sdgkv
asdlkfuwe
asdlvkruwqv
Gutachtenalkwerjca asdpiurv IBdfwcaksdjg
arcvbhafl dwlkf eaf c ef aeg
asdfvu erhc eöseoirvblösdseoeggp
earcfkawef dlkd aoepgßwvkc9werth.
asfl4u
asfla
934e,bjm sdgkv
asdlkfuwe
asdlvkruwqv
Rezeptalkwerjca asdpiurv IBdfwcaksdjg
arcvbhafl dwlkf eaf c ef aeg
asdfvu erhc eöseoirvblösdseoeggp
earcfkawef dlkd aoepgßwvkc9werth.
asfl4u
asfla
934e,bjm sdgkv
asdlkfuwe
asdlvkruwqv
Zuweisungalkwerjca asdpiurv IBdfwcaksdjg
arcvbhafl dwlkf eaf c ef aeg
asdfvu erhc eöseoirvblösdseoeggp
earcfkawef dlkd aoepgßwvkc9werth.
asfl4u
asfla
934e,bjm sdgkv
asdlkfuwe
asdlvkruwqv
Wirtschaftliche und gesetzlicheRahmenbedingungen
KIS
Dokumentation
Wirtschaftliche und gesetzlicheRahmenbedingungen
Firewall
I n t e r n e t I n t r a n e t
25
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
49Sektorengrenze
Sektoren-grenze
Wirtschaftliche und gesetzlicheRahmenbedingungenQualitätssicherung
Internet-Version von AiDKlinik• Informationen, Medibox, Wissensbasen• Arztbezogene Patientenverwaltung• Sicherheitsmaßnahmen:
– SSL-Verschlüsselung– Firewalls (Intranet – DMZ – Internet)– getrennte Speicherung der Patienten-/Medikations-Daten
(Datenbank/verschlüsselte Dateien)– Verschlüsselte Quellcodes
Wissensbasen / Expertensysteme
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
50
26
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
51K
IS 2
008
Kal
tsch
mid
t –H
eide
lber
g
52
pruszydlomarkus
27
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
53Sektorengrenze
Sektoren-grenze
Wirtschaftliche und gesetzlicheRahmenbedingungenQualitätssicherung
Therapieinformation des Patienten• Eingebunden in Krankenhausinformationssystem (KIS)
Patienten- / Dokumentenverwaltung über i.s.h.med.
• Algorithmenbasierter Switch der ambulantenauf stationäre Medikation (Hausliste)
• Gesetzeskonforme Erstellung von Medikationen im Entlassbrief (§115c, SGB V)
• Ausdruck von Rezepten auf Standardformulare
Wissensbasen / Expertensysteme
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
54
28
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
55K
IS 2
008
Kal
tsch
mid
t –H
eide
lber
g
56Switchmodul
29
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
57Switchmodul
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
581. stationäre Medikation
30
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
59Medikamenten-Umsetzung bei Entlassung
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
60
31
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
61K
IS 2
008
Kal
tsch
mid
t –H
eide
lber
g
62
32
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
63 wissenschaftliche Analyse
Problematik Publikation
AM-Datenbank-Modell JAMIA 2004;11:427-32
Entlassbriefe Methods Inf Med 2006;45:336-42
Überdosierung Eur J Clin Pharmacol 2007 (DOI 10.1007/s00228-007-0370-9)
Tablettenteilen Eur J Clin Pharmacol 2006;62:1065-73Ther Umsch 2006;63:441-7Eur J Clin Pharmacol 2007 (DOI 10.1007/s00228-007-0382-5)
Switch-Modul Eur J Clin Pharmacol 2008 (in press)
Informationsverbreitung JAMIA 2008 (in press)
Niereninsuffizienz (SPC) Eur J Clin Pharmacol 2005;60:807-11
Schwangerschaft Deutsch Med Wschr 2006;131:1016-22
Interaktionen (SPC) Eur J Clin Pharmacol 2005;61:327-35
PZN (AM-Exposition) Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:1024-30
Arzneimittelinformation Deutsches Ärzteblatt 2006;103:A1438-41
Int J Clin Pharmacol Ther 2008 (in press)
Charakteristika AiDKlinik Telemedizinführer Deutschland 2008
Sicherung AM-Therapie Krankenhaus Technik und Management 2007;10:38-42
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
64
Lessons learnt
1. Suchen muss unterstützt werden
2. Pharmakologische Komplexität berücksichtigen(z.B. genetische Einflüsse auf Interaktionen)
3. Verlässlichkeit der Wissensquellen prüfen(z.B. Zulassungstexte und Internetquellen hinterfragen)
4. Kodierungsgrundlagen verstehen(z.B. WHO-Kodierung von Allergien)
5. Auch Arzneimittel-Applikation unterstützen
6. Versorgungssektorgrenzen sind Gefahren(Informationsverlust, menschliche Fehler)
7. Integration ist elementar
33
KIS
200
8K
alts
chm
idt –
Hei
delb
erg
65
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
... und Ihre Fragen
top related