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„Aktuelle Chirurgie des Pankreas“
Fortbildungstage des ÖGKV 7.10.2015
Universitätskliniken für Chirurgie / OP-Bereiche
DGKS Gerlinde Domjan (PA)
Ao. Univ. Prof. Dr. Georg Werkgartner
• Chirurgisch relevante Erkrankungen des Pankreas
• Vorbereitung des Patienten
• Vorbereitung im OP
• OP-Techniken
Agenda
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 2
Chirurgisch relevante Erkrankungen des Pankreas
• Pankreatitis
• Zystische Tumoren des Pankreas (IPMN)
• Pankreaskarzinom
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 3
Pankreatitis
Akute Pankreatitis Inzidenz 10 / 100 000 / JAHR
Chronische Pankreatitis Inzidenz 3,5 - 10 / 100 000 / JAHR
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 4
Pankreatitis
Akute Pankreatitis
Definition: Akute, oftmals fulminant verlaufende Entzündung mit Selbstandauung des Organs
Ätiologie:
• Alkoholabusus
• Gallensteinleiden
• Hyperlipidämie
• Hyperparathyreoidismus
• Immunologische Faktoren (Lupus erythematodes)
• Hormonell (Schwangerschaft)
• Iatrogen (Operation, stumpfes Bauchtrauma, ERCP)
• Virusinfektionen 7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 5
Pankreatitis
Akute Pankreatitis
Symptomatik: • Schlagartiger Beginn ! • stärkste, stumpfe Oberbauchschmerzen (gürtelförmig) • Übelkeit, Erbrechen • Abdomen prall – elastisch (Gummibauch!)- Kein bretthartes Abdomen !! • Zeichen eines Sub/Ileus • Aszites • Fieber • Dyspnoe (Pleuraerguss!)
• bis hin zum septischen- oder Volumsmangelschock
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 6
Pankreatitis
Akute Pankreatitis: „Ist eine Schädigung der Bauchspeicheldrüse unterschiedlichen Ausmaßes“ • Interstitielle Pankreatitis (mild, ödematös (ca. 80% der Fälle))
• schwere, nekrotisierende Pankreatitis (Parenchymnekrosen, Hämorrhagien,
Peri- & intrapankreatische Fettgewebsnekrosen (ca. 20% der Fälle))
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 7
Pankreatitis
Prognostische Parameter der akuten Pankreatitis
Ranson Index
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 8
Pankreatitis
Diagnostik der akuten Pankreatitis
Stufendiagnostik:
• Anamnese, Klinische Erstuntersuchung
• Labordiagnostik (Amylase-; Lipasewerte!!)
• Abdomineller Ultraschall
• Kontrastmittelverstärktes CT
• Ev. Feinnadelpunktion
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 9
Pankreatitis
Therapie der akuten Pankreatitis
konservativ : Schmerzbekämpfung Nahrungskarenz Säureblockade (MS ?) Volumssubstitution (Flüssigkeit, Elektrolyte) Antibiotika Antisekretorische Maßnahmen? (Somatostatin, Glukagon) operativ : bei Verschlechterung des klinischen Befundes Akutes Abdomen Zeichen der Sepsis infizierte Pankreasnekrosen Komplikationen (Blutungen, Magen-Darm-Perforationen)
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 11
Pankreatitis
Therapie der akuten Pankreatitis
Ziel der operativen Intervention: Beseitigung der Toxine und des devitalisierten Gewebes • Ausräumung von Nekrosen (Nekrektomie) • Peritonealhöhlen-Lavage • Drainage (Bursa Omentalis, Peritonealhöhle)
• Bei fortschreitenden Prozess Etappenlavage!
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 12
Pankreatitis
Chronische Pankreatitis: „Ist eine chronisch, schleichende, progrediente Entzündung mit zunehmender Fibrosierung und Funktionsverlust des betroffenen Gewebes“
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 16
Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
Leitsymptome:
• Schmerz durch intraduktale Druckerhöhung & perineurale Infiltration, Organischämie und Acidose
• Endokrine Pankreasinsuffizinez - (10 – 20%) Diabetes Mellitus erst nach mehr als 10 jähriger Erkrankungsdauer
• Exokrine Pankreasinsuffizinez (Maldigestion & -absorbtion) ab > 75% Parenchymuntergang
Pathomorphologie:
• Obstruktiv
• Kalzifizierend
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 19
Pankreatitis
Chronische Pankreatitis - Organkomplikationen
Pankreaspseudozysten 40 - 60 %
Pankreaskopfvergrößerungen 20 - 30 %
Gallengangsstenosen 25 %
Duodenalstenosen 8 %
Pfortader- u/o Milzvenenthrombose
Pankreaskarzinom (kumulatives Risiko):
10 J nach Diagnosestellung 2 %
20 J nach Diagnosestellung 4 %
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 20
Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
Therapie Ist „primär“ keine chirurgische Erkrankung
Der kontinuierliche Verlust der exokrinen und endokrinen Funktion kann durch keine OP Strategie verhindert werden.
Bei Versagen der konservativen Therapie u/o Auftreten von Komplikationen ist allerdings ein chirurgischer Eingriff indiziert!
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 21
Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
Therapie
• Endoskopisch interventionelle Verfahren
• Drainageoperationen
• Resektionsverfahren
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 22
Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
OP-Indikationen • Therapierefraktäre Schmerzen
• Entzündlicher Pankreaskopftumor
• Organkomplikationen
Choledochusstenosen (intrapankreatisches Segment)
Duodenalstenosen (Peripapilär)
Pankreaspseudozysten
Stenosen des Pankreashauptgangs/ Kopfbereich
Thrombotischer Verschluß der Pfortader u/o Milzvene
• Endoskopisch nicht sanierbare Pseudozysten
• Innere Pankreasfisteln u. pankreatogener Aszites
• Susp. maligner Pankreastumor
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 23
Pankreatitis
Operationstechniken
Drainageverfahren
Konzept der Eröffnung des Pankreashauptgangs (Umgehung der Obstruktion)
Du Val MK. 1954 Caudal pancreatico - jejunostomy for chronic relapsing pancreatitis
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 26
Pankreatitis
Operationstechniken
Drainageverfahren
DEKOMPRESSION DES PANKREASHAUPTGANGES
Multiple Strikturen
Püstow CB 1958 Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic Gillesby WJ. pancreatitis; Arch Surg
Partington PF. 1960 Modified Puestow procedure for retrograde drainage of
Rochelle the pancreatic duct; Ann Surg
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 28
Pankreatitis
Operationstechniken Resektionsverfahren
Whipple AO. 1941 / 46 Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion Traverso LW. Preservation of the pylorus in pancreatico - Longmire WP. 1978 duodenectomy; Ann Surg Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion Beger HG. 1980 Duodenum erhaltendePankreaskopfresektion bei chron. Pankreatitis; Chirurg
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 31
Pankreatitis
Chronische Pankreatitis Pankreas Pseudozysten
• TYP I: Postnekrotisch nach akuter Pankreatitis
Ductus Pankreatikus intakt
• TYP II: Postnekrotisch nach akutem Schub einer chronischen Pankreatitis
Ductus Pankreatikus deutlich verändert im Rahmen der Grunderkrankung
• TYP III: Retentionspseudozysten bei ausgeprägten ductalen Strikturen
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 32
Pankreatitis
Pankreas Pseudozysten
Symptome
• Schmerzen 76 - 94 %
• Übelkeit / Erbrechen 50 %
• Gewichtsverlust 20 - 51 %
• Abdominelles Druckgefühl 25 %
• Cholestase 20 %
• Fieber 5 - 19 %
• Ikterus < 10 %
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 33
Pankreatitis
Pankreas Pseudozysten
OP Indikationen
• Symptomatisch
• Kompliziert
• Malignitätsverdacht
• Zystengröße alleine ist nicht entscheidend !!!
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 34
Pankreatitis
Pankreas Pseudozysten
OP Indikationen
• US gezielte FNP ( Akutentlastung u. Diagnostik )
• CT o. US gezielte perkutane Kathederdrainage
• Endoskopische Zystoenterostomie
• Endoskopische - Endosonographische Zystogastrale o. transpapilläre Stentimplantation
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 35
Pankreatitis
Pankreas Pseudozysten Chirurgische Verfahren
Innere Drainage
• Zystogastrostomie
• Zystoduodenostomie
• Zystojejunostomie
Resektion
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 36
Zystische Tumore Pankreas
IPMN
Zystische Adenome
Zystische Adeno-karzinome
Zystische Neuro- endokrine Tu
benigne borderline
•seröses Zystadenom
•mucinöses Zystadenom
•intraduktal papilläres Adenom
Zystische Mesenchymale Tu
Squamous-lined Cysts
•seröses Zystadeno CA
•mucinöses Zystadeno CA
•papillär mucinöses CA
•solid pseudopapilläres CA
•Acinuszell-Zystadeno CA
•mucinös zystischer Tu
•intraduktaler papillär mucinöser TU
•solid pseudopapillärer Tumor
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 37
Zystische Tumore Pankreas
IPMN
Ia. Main Duct Type
Ib. Branch Duct Type
Ic. Combined Type
Kuroda A. J Billiary Tract and Pancreas; 1997
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 38
Zystische Tumore Pankreas
IPMN
Normal PanIN-1A PanIN-1B PanIN-2 PanIN-3
Her-2/neu K-ras p16
P53 DPC4
BRCA2
Su GH, Current Oppinion in Gastroenterology; 2000
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 40
Zystische Tumore Pankreas
IPMN
ipmn7 ipmn7 ipmn2
Adenom Borderline Tumor Carcinom – nicht invasiv
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 41
Zystische Tumore Pankreas
IPMN
Argumente für grundsätzliche Entscheidung zur Resektion
I. Potentielle Malignität
II. Sicherstellung der Diagnose – Histologie des Gesamtpräparates
III. Tumorbedingte Komplikationen (Blutung; Ikterus)
IV. Niedrige Letalität bei chirurgischer Intervention
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 42
Zystische Tumore Pankreas
IPMN
Argumente für grundsätzliche Entscheidung zur Resektion
I. Hauptgang:
Dilatation - Corpus / Cauda (10%): Distale Resektion SS – proximaler RR Dilatation - ges. Gangsystem: Proximale Resektion SS – distaler RR
II. Seitenast:
Anatomisch onkologisch ausgerichtete Resektion
Totale Pankreatektomie (19%) – wenn kein tumorfreier RR
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 43
Zystische Tumore Pankreas
IPMN
Alle zystischen Tumore sind potentiell maligne
• Muzinös zystischen Tumoren stellen borderline oder maligne Tumoren dar und müssen nach onkologischen Kriterien reseziert werden
• Benigne zystische Tumoren sollen organsparend reseziert werden
• Chirurgie ist Hauptpfeiler der therapeutischen Strategien
• Gegenüber duktalem Adenokarzinom des Pankreas signifikant bessere Überlebensraten (auch bei + LK)
• Bei lokalrezidiv Reoperation
• Bei Drainage OP – Abklärung der Zystenwand
• Bei Verlaufsbeobachtung – bestmögliche Diagnoseabsicherung
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 44
Pankreaskarzinom
Inzidenz: • 10/100.000 Neuerkrankungen jährlich Gordis L. World J Surg 1984
• mänl./weibl. = 1,5 – 2 : 1 Muir C. Interntl. Res. Cancer 1987
• > 80% zum Diagnosezeitpunkt: 60 – 80 Jahre
Risikofaktoren: • Chronische Pankreatitis: 10a nach Diagnose ~ 2% 20a nach Diagnose ~ 4% • Nikotinabusus • Diabetes Mellitus • Hereditär • Molekulare Veränderungen: Onkogene (K-ras) Tumor-Suppressor-Gene (p53, p16, TPT4, BRCA2)
Gansauge F. Langenb. Arch Surg 1998
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 45
Pankreaskarzinom
CAPUT
CAPUT/ CORPUS
CAUDA
CORPUS/CAUDA
CAPUT/CORPUS/CAUDA
Part.Pankreatikoduodenektomie
(PPD / Kausch – Whipple)
2 cm Sicherheitsabstand und RR im
SS tumorfrei.
Subtotale Pankreatektomie (PPD)
Hemipankreatektomie li.
Subtotale Pankreaslinksresektion
Totale Pankreatektomie
Resektionsverfahren
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 47
Vorbereitung des Patienten auf Station
Vortag:
Chirurgisches Aufklärungsgespräch
OP – Einwilligung
PDU (Präoperative Durchuntersuchung)
Narkoseeinwilligung
Darmentleerung
OP-Tag:
Nüchtern
Prämedikation
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 48
Rückenlagerung:
• Anästhesiearm (Abduktion ca 80°)
• Bauchgurt
• Knierolle und Fersenpatscherl
• Gelmatte oder Schaumstoff
• Warmtouch
Waschen u. Abdeckung:
• ganzer Bauch (von den Mamillen bis zur Symphyse)
Hautdesinfektion:
• Betaseptic oder gefärbtes Desinfektionsmittel
Vorbereitung im OP
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 49
Vorbereitung im OP
Instrumententasse:
• Grundtasse
• Lebertasse
Zusatzinstrumente:
• Robotrac und Bauchdeckenretraktor (« Sonne »)
• ev. Ultrascision oder Ligasure
• Heizlavoir
• Pankreaszusatztasse
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 52
Vorbereitung im OP
Einmalartikel:
• Sauger + Ansatz
• Bändchen u. Vesselloops
• 20 ml Spritze
• Inzisionsfolie
• Wundprotektor
• Heizlavoirberzug
• Websingerschienen 7, 8, 9
• diverse Klingen
• 2 Kamerabezüge
• Fibrinkleber
• GIA 60 oder 100
• Ultrascisionschere od. Ligasure
• ev. Clipsetzer
• 2 Blakedrains
Nahtmaterial:
• Vicryl 2/0; 3/0; sutu kurz u. lang
• PDS 4/0 SH1, SH, MH
• Vicryl 2/0 SH; 3/0 SH1; 2/0 FS2
• Prolene 4/0, 5/0 Rb1
• Ethibond 0 FSL
• Monoplusschlinge
• Hautklammern
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 57
OP-Techniken
• Enukleation (Insulinom)
• Pankreaslinkresektion
• OP nach Whipple/pyloruserhaltend
• Chirurgische Interventionen bei Pankreatitis
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 59
Enukleation eines Pankreastumors
Operationsablauf:
• Mediane Laparotomie
• Einsetzen von Wundprotektor, Robotrac und Sonne
• Überprüfung der Operabilität
• Lösen des Omentum majus vom Kolon transversum
• Eröffnen der Bursa omentalis
• Ermittlung der Lokalisation des Tumors mit dem Ultraschall
• Haltefäden (PDS 4/0)
• Herausschälen des Tumors mit dem Ligasure oder einer Schere
• Verschluss von offener Pankreasgänge (PDS 4/0)
• Versiegeln des Pankreas mit Fibrinkleber und ev. Tachosil
• Schlitznaht (PDS 4/0 SH1)
• Handschuhwechsel
• Spülungen mit NaCL 0,9% (37°C)
• Einlegen eines Blakedrains
• Bauchdeckenverschluss
• Verband
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 61
Pankreaslinksresektion
Operationsablauf:
• Mediane Laparotomie
• Aufspannen mit Robotrac und Bauchdeckenretraktor
• Darstellen des Pankreas und Prüfung der Operabilität
• Lösen des vorderen Blattes des Omentum majus und zurückschlagen desselben (mit Schere, Kauter &
Pinzette)
• Spaltung des Lig. Phrenicocolicum (zieht vom Zwerchfell zur linken Colonflexur mit Overhold und Ligaturen)
• Präparation des Leberhilus (Overhold und Ligaturen oder Ligasure)
• Digitale Untertunnelung des Corpus Pankreatis
• Darstellung der A. und V. lienalis
• Evtl. intraoperativen Ultraschall
• Anschlingen des Pankreas mit einem Bändchen (Unterfahren mit Präparierer)
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 62
Pankreaslinksresektion
• Offene Durchtrennung des Pankreas (Skalpell und Schmiedensonde)
• Ev. TA 55 resorbierbar
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 64
Pankreaslinksresektion
• Mobilisation des Pankreasschwanzes (Präparierer/Vicryl oder Ligasure)
• Resektion der Milz (versorgen der A. und V. Lienalis mit Prolene 4/0 SH)
• Präparat ad Pathologie (SS)
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 65
Pankreaslinksresektion
• Umstechung bzw. Verschluß des Ductus Pancreaticus mit PDS 4/0 RB1
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 66
Kompetenzstufen nach Benner OP - DGKP
Pankreaslinksresektion
• Versorgung der Resektionsfläche mit PDS 4/0 SH
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 67
Pankreaslinksresektion
• Versiegelung des Resektionsgebiets mit TachoSil
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 68
Pankreaslinksresektion
• Spülung mit NaCl 0,9% (37°C)
• Einlegen des Blakedrains
• Bauchdeckenverschluss
• Verband
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 69
OP nach Whipple
Operationsablauf:
• Mediane Laparotomie
• Einsetzen von Wundprotektor, Robotrac & Sonne
• Überprüfung der Operabilität
• Lösen des Omentum majus vom Kolon transversum
• Spalten des Lig. Phrenicocolicum (Overhold & Ligaturen)
• Präparation des Magens (2/3 + Lymphadenektomie)
• Präparation des Leberhilus und Lymphadenektomie (Overhold & Ligaturen)
• Anschlingen des D. Choledochus (gelbes Vesselloop)
• Präparation des Duodenums nach Kocher
• Digitale Untertunnelung des Pankreas & Anschlingen (Bändchen)
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 70
• Lig. A.&V. Gastroepiploica und A.&V. Pankreaticoduodenalis (Overhold &Ligaturen)
• Schlagen der A. Gastroduodenalis
OP nach Whipple
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 73
OP nach Whipple
• Absetzen des Magens (TA 90 oder GIA 100) • Cholezystektomie und Durchtrennung des Ductus Choledochus • Distal des duodeno-jejunalen Übergangs (GIA 60) • Durchtrennung des Pankreas (Skalpell)
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 74
OP nach Whipple
• Mobilisation des Pankreaskopfes (Präparierer/Vicryl oder Lígasure) • Präparat ad Pathologie (Resektionsrandanalyse / SS)
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 75
OP nach Whipple
Anastomosen:
• Pankreatiko – Jejunostomie (PDS 4/0 SH1 u. RB1; Einstülpend; 2 Reihig)
• ev. einlegen eines Lost Drains (Websingerschiene)
• Hepatico - Jejunostomie (PDS 4/0 RB1; Einstülpend; 1 Reihig)
• Schienung mit einer Websingerschiene (mit Sonde oder Fadenführer)
• Tabaksbeutelnaht mit Vicryl 3/0 SH1 (Austrittsstelle am Darm)
• Ausleiten der Websingerschiene
• Fixation an der Bauchdecke innen mit Vicryl 3/0 SH1
• Annaht an der Haut mit Ethibond 0 FSL
• Methylenblautest
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 76
OP nach Whipple
Pankreas Anastomose
Bilio-Digestive Anastomose
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 77
OP nach Whipple
• Gastro - Jejunostomie (Vicryl 3/0 SH1 oder PDS 4/0 SH1; 2 Reihig nach Mikulicz)
• Fußpunktanastomose nach Braun „Jejuno – Jejunostomie“ S/S (Vicryl 3/0 SH1 oder PDS 4/0 SH1)
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 78
OP nach Whipple
• Schlitznaht (Vicryl 3/0 SH1 oder PDS 4/0SH1)
• Bauchspülung (NaCl 37°)
• 2 x Blakedrain
• Bauchdeckenverschluß
• Hautklammern, Verband
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 80
OP nach Whipple pyloruserhaltend
Operationsablauf:
• Mediane Laparotomie
• Einsetzen von Wundprotektor, Robotrac und Sonne
• Überprüfung der Operabilität
• Lösen des Omentum majus vom Kolon transversum
• Eröffnen der Bursa omentalis
• Präparation des Leberhilus und Lymphadenektomie (Overhold und Ligaturen)
• Anschlingen des D. Choledochus (gelbes Vesselloop)
• Evtl. Anschlingen von A. hepatica und Pfortader (rotes und blaues Vesselloop)
• Mobilisation der rechten Colonflexur
• Cholezystektomie
• Präparation des Duodenums nach Kocher
• Digitale Untertunnelung des Pankreas und Anschlingen (Bändchen)
• Ligieren der A.& V. Gastroepiploica und A.& V. Pankreaticoduodenalis (Overhold und Ligaturen)
• Schlagen der A. Gastroduodenalis
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 81
OP nach Whipple pyloruserhaltend
• Zirkuläre Freipräparation des Bulbus duodeni und Absetzen mit dem Linear Cutter oder GIA
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 82
OP nach Whipple pyloruserhaltend
• Durchtrennung der Jejunumschlinge 15cm distal der Treitz`schen Falte mit dem Linear Cutter oder GIA
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 84
OP nach Whipple pyloruserhaltend
• Durchtrennung des Pankreas (Skalpell und Schmiedensonde - Abstrich)
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 85
OP nach Whipple pyloruserhaltend
• Nach Durchtrennung des Pankreas ev. eine Scheibe des verbleibenden Pankreas zur Resektionsanalyse
• Resektion des Pankreaskopfes (Präparierer/Vicryl oder Ligasure)
• Durchtrennung des Ductus Choledochus
• Präparat ad Pathologie (Resektionsrandanalyse/ SS)
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 86
OP nach Whipple pyloruserhaltend
• Pankreatiko – Jejunostomie (PDS 4/0 SH1 u. RB1; Einstülpend; 2 Reihig) • ev. einlegen eines Lost Drains (Websingerschiene)
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 87
OP nach Whipple pyloruserhaltend
• Hepatico - Jejunostomie (PDS 4/0 RB1; Einstülpend; 1 Reihig)
• Schienung mit einer Websingerschiene (mit Sonde oder Fadenführer)
• Tabaksbeutelnaht mit Vicryl 3/0 SH1 (Austrittsstelle am Darm)
• Ausleiten der Websingerschiene
• Fixation an der Bauchdecke innen mit Vicryl 3/0 SH1
• Annaht an der Haut mit Ethibond 0 FSL
• Methylenblautest
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 88
• Pyloro- Jejunostomie (PDS 4/0 SH1; 2 Reihig nach Mikulicz)
OP nach Whipple pyloruserhaltend
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 89
OP nach Whipple pyloruserhaltend
• Schlitznaht (PDS 4/0 SH1)
• Handschuhwechsel
• Spülungen mit NaCl 0,9% (37°C)
• Einlegen der Blakedrains
• Bauchdeckenverschluss
• Verband
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 90
Chirurgische Intervention - Pankreatitis
Operationsablauf:
• Mediane Laparotomie
• Einsetzen von Wundprotektor, Robotrac und Sonne
• Lösen des Omentum majus vom Kolon transversum
• Eröffnen der Bursa omentalis
• Inspektion des Pankreas
• Abtragung der Nekrotischen Gewebe (Pinzette, Schere, Tupfer, Hand)
• Ev. Ausräumung der parakolischen Nekrosestrassen
• Ausgedehnte NaCl Spülungen (38°)
• Einlegen von Honigdrains (Cross Over Drainage)
• Ev. Anlegen eines VACs
7.10.2015 G. Domjan; G. Werkgartner 91
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