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PollenallergieHeuschnupfen
Wie schon im Vorjahr ab Mitte Mai bis Ende Juli vor allem im Freien, bei schönen, windigem Wetter: Niesreiz, triefende z.T. auch verstopfte Nase, rote, heftig juckende, tränende Augen; Husten beim Joggen.
PollenallergieSymptome
• Respiratorisch– Rhinitis (Rhino-
konjunktivitis)– Asthma
• Kutan– Konjunktivitis– Ekzeme (aerogenes
Muster)– Kontakturtikaria
Allergische RhinitisAkute Symptome (klassisch)
• Niesreiz• Juckreiz • Klare Sekretion• Assoziiert mit
– bilateraler Konjunktivitis– Asthma– Hautjuckreiz
Pollinose (Heuschnupfen, hay fever)
• Saisonal auftretende Rhinokonjunktivitis– Juckende, gerötete, tränende Augen– starke Lichtempfindlichkeit – Niessattacken, wässriger Fliessschnupfen, Juckreiz– verstopfte Nasenatmung (bei längerer Allergen-Exposition)– gelegentlich müde, KEIN FIEBER– Aufflackern einer atopischen Dermatitis (Ekzem)---------------------------------------------------------------– Atemnotattacken (Bronchospasmen), Asthma– Oft assoziiert mit Nahrungsmittelallergien: orales Allergie
Syndrom, system. Reaktionen (Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie, Bronchospasmus)
– Eosinophile Oesophagitis (?)– (Kontakturtikaria)
%14
12
10
8
6
4
2
0
1926 1958 1986 1991
Wüthrich et al. Int Arch Allergy Immunol 1995; 106: 149-56
Häufigkeit des Heuschnupfensbei Erwachsenen in der Schweiz
Allergische RhinitisEpidemiologie
• Gesamtheit ~30%
– Pollenallergie 17 %– Hausstaubmilben 6 %– Haustiere 3 %
Perenniale (ganzjährige) Rhinitis (Blockade > akuter Fliessschnupfen)
Eigenheiten der Pollen als Allergene
• Windbestäubte Pflanzen (anemophil) sind die Produzenten der Pollenallergien – Kätzchenblütler (z.B. Hasel, Birke)– Gräser
• Grosse Mengen (z.B. Birkenbaum: > 6 Mio. Pollen/Jahr)• Leichte Pollen, die über 100te von KM vom Wind
getragen werden
• Insektenbestäubte Pflanzen (entomophil) sind nicht relevant für die Pollenallergie– Klebrige Pollen
• Z.b. Forsythien, Rosen, Weidenkätzchen, Löwenzahn– Symptome bei direktem Kontakt (Beriechen)
Inhalationsallergenesaisonal
• Pollen– Bäume (Hasel, Erle, Esche, Birke)– Gräser (inkl. Roggen)– (Un)Kräuter (Beifuss, Traubenkraut)
• Pilzsporen– Schlauchpilze (Ascomyzeten)– Ständerpilze (Basidiomyzeten)
Die sechs Hauptpollenarten derSchweiz
Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul SepAug
Hasel (Corylus)
Erle (Alnus)
Esche (Fraxinus)
Birke (Betula)
Gräser (Poaceae)
Beifuss (Artemisia)
PollenallergieLeitpollen
• Hasel
• Birke
• Gräser
• Beifuss
Fasnacht
Ostern
Pfingsten
Nationalfeiertag
HaselCorylus
BirkeBetula
ErleAlnus
EscheFraxinus
GräserPoaceae
BeifussArtemisia
Die sechs Hauptpollenarten derSchweiz
Die wichtigsten Pollentypen in der Schweiz
Im Schweizer Pollenmessnetz werden rund 65 verschiedene Pollen-typen gemessen, unter ihnen die hochallergenen Pollen wie Birken- oder Gräserpollen, aber auch Pollen, die keine Allergien auslösen wie beispiels-weise Föhren- oder Fichtenpollen.
Pflanze – Pollen – Allergen -Epitop
• Pollen enthalten meist 20-30 unterschiedliche Proteine
• Milbenkot ca. 30-40, meist Enzyme• Pilzsporen Sporen > 70 Proteine------------------------• Die Immunantwort ist nur gegen bestimmte Proteine
gerichtet (meist 2-5 aller enthaltenen Proteine)• Im Protein wird eine nur ein Teil als bestimmte
Konformation (IgE) bzw. Sequenz (T-Zellen > IgE) erkannt (=Epitop)
Allergen-Nomenklatur
• Birkenpollen-1. Haupt-allergen– Betula verrucosa Typ 1: – Bet v 1
• Wiesenlischgraspollen-Allergen nr 5– Phleum pratense p5– Phl p 5
• Hausstaubmilbenallergen typ 10– Dermatophagoides pteronyssinus 10– Der p10
Was bedeutet IgE gegen Mal d1? http://www.allergome.org
Man ist gegen Allergene sensibilisiert, nicht gegen Pollen
Birke: Betula verrucosaAllergen 1 (pathogenesis related protein): Bet v 1
Betula verrucosa Allergen 2 (Profilin): Bet v 2
Wieschenlischgras(Phleum pratense) Phl p 1oder Phl p 12 (Profilin)
Tausende Proteine, wenige Familien....
Pollinose• Meist harmlose, aber lästige
Beschwerden• Bei starken Beschwerden
Lebensqualität ↓, Schulleistungen ↓, Konzentration ↓, Müdigkeit (Krkh und/oder Therapiebedingt).
= Grosses sozioökonomisches Problem• Pollinose ist sehr häufig –
Komplikationen ebenfalls häufig: – Pollenasthma– NM-Allergie– Von den Komplikationen sind
wenige gefährlich
SCHWEIZ: 1,2 Mill Pollenallergiker30%: ~360.000Pollenasthma30%: ~360.000 NM-Allergie~ 0,1%: 1200/JahrAnaphylaxie, schweres Asthma
Komplikationen der Pollinose
• Pollenasthma (mit Anstrengungsasthma)
• Nahrungsmittel-Allergien
• Atopische Dermatitis (Verschlechterung)
Bet v1: ein weit verbreiteter Baustein in der Natur: Cor a 1 (Haselpollen), Mal d1 (Apfel), Pru p1 (Pfirsich), .... Bet v2: ein ebenfalls weit verbreitetes Protein, welches in ähnlicher Form in vielen Zellen vorkommt: Phl p12, etc.
NM-Allergene Homologie Proteine
• Bet v 1-homologe proteins
• Lipid transferproteins
• Taumatin-likeproteins
• Mal d 1, Pru av 1, Pru ar 1, Pyr c 1, Api g 1, Dau c 1, Cor a 1, SAM 22
• Mal d 3, Pru p 3, Gly m 1
• Mal d 2, Pru av 2, Cap a 1
Leitallergen Nahrungsmittelallergen
Kreuzreaktivität
ist die Achillesferse
des spezifischen Immunsystems
> 109 verschiedene Immunglobulin Rezeptoren > 1012 verschiedene T-Zell Rezeptoren
Symptome der NMA
• Allergen stabil: GI-Krämpfe, Uebelkeit , Erbrechen,Asthma, Rhinitis, Urtikaria, Angiooedem,Anaphylaxie (Erdnuss: ca. 100 Todesfälle in USA/Jahr!!!)
• Allergen labil (Kreuzreaktion): Orales Allergiesyndrom
• Selten Komplikationen: Eosinophile Oesophagitis, Anstrengungsanaphylaxie(Sport und Essen)
Stabil: Protein durch Kochen und tiefes pH nicht sofort zerstört
NMA – Klassifikation: Typ A,B,C
A) Säuglingszeit- orale/gastrointestinale Sensibilisierung- stabile Allergene
B) Schul - Erwachsenenalter- inhalative Sensibilisierung- labile (OAS) oder stabile, kreuzreaktive
Allergene (Urtikaria, Anaphylaxie auf NM)
C) Erwachsenenalter: - orale Neu-Sensibilisierung- stabile Allergene (Urtikaria, Anaphylaxie)
Milch, Ei, Soya, Erdnuss
Apfel, Pfirsich, Kirschen, Kiwi, BaumnüsseSellerie
Crevetten, Muscheln, Fisch, Erdnuss
Pichler WJ. Allergologie 1998
Nahrungsmittelallergieaerogene Sensibilisierung - NMA
• Birkenpollen-Nuss-Obst ...• Beifuss-Sellerie-Gewürz ...• Gräser-Erdnuss-Tomate ...• Milben-Schalentier ...• Latex-Frucht• Vogel-Ei• Katzen-Schweinefleisch
Pollenallergieund Nahrungsmittelallergie
• Heuschnupfen an Ostern• 2‘ nach dem Essen eines
Apfels– Heftiger Juckreiz am
Gaumen– Lippenschwellung– Heiserkeit– Atemnot bei sportlicher
Tätigkeit im April/Mai
20-j. Studentin
Urtikaria• Urtikaria 30min nach
Selleriesalat bei Beifusspollen-sensibilisierung
Urtikaria: erhaben, mm-15/20cm grosse gerötete, juckende Quaddeln, wie bei Brennessel (=urtica), bestehen für 20min bis 12hr, Abheilung ohne Spuren zu hinterlassen!!
Oft mit Angioödem assoziert
Wer Heuschnupfen hat, ist ein potentieller Asthmatiker oder diePollenallergie ist Weg-bereiter fürs Asthma
Nach 10 Jahren hatten von >1000 Patienten mitHeuschnupfen (18-40 J.) 42% ein Asthma.
M. Savrà, ItalienNY, AAAAI 2002
Pollenallergie und saisonales Asthma
Asthma Rhinitis„united airways“
28-50% Asthmatiker saisonale Rhinitis15-60% Pollenallergiker Asthma75% Asthmatiker perenniale Rhinitis20% perennialer Rhinitis Asthma3-72% Nasenpolyposis Asthma
Atopie < 6. J: Prädikator für späteres AsthmaAtopie > 6. J: Prädikator für spätere Rhinitis
ARIA Workshop ReportJACI 2001;108;S198
Asthma
• Extrinsisch– Allergene als Auslöser– > 90% der Kinder (<4J) und
Jugendlichen
• Intrinsisch– Keine Allergene als Auslöser– Häufig bei Kindern <4J (Giemen,
virale Entzündung)– 1/3 (?) der ErwachsenenQutayba H, JACI 2003;111:431-2
Eosinophilen-reiche EntzündungsreaktionMit Abschilferung des Epithels und
Entwicklung einer Hyperreaktivität
DD Brochospasmus ≠Asthma
Länger dauernder Prozess
Akuter Prozess
20j Studentin
Wieso hatte sie Atemnot im April, keine mehr im Juli, August?
Im April Pollinose und diskrete, transitorische Entzündung der Bronchien (Pollenasthma); meist nicht stark symptomatisch, gelegentlich hoch akute Exazerbationen. Transient. wegen der bestehenden Entzündung hatte er auch HYPERREAKTIVITÄT (auf kalte Luft)
Unterscheide : Auslöser & Trigger !!!!
Asthma-Auslöser:• Allergene• toxische Substanzen • Autoantigene (?)• Viren (?)
Asthma-Trigger• kalte Luft,• trockene Luft, • SO2, NOx, Abgase,
Irritantien, ....• (Viren)Hinweis auf bestehende Entzündung
(oft Allergen-ausgelöst)Machen per se in symptomauslösender,
geringer Konzentrationkeine (!) Entzündung
Chronischer SchnupfenSeit rund 5 Monaten meist beidseitig verstopfte Nasenatmung. Der Schnupfen wird hauptsächlich zuhause und vor allem am morgen als störend empfunden. Im Bett - oft vor dem Aufstehen - wird ein Engegefühl über der Brust verspürt, manchmal kann auch ein Pfeifen gehört werden. An gewissen Tagen beginnt das Ganze mit Niesattacken, massivem Juckreiz in der Nase und in beiden Augen. In letzter Zeit macht sich beim Joggen zunehmend ein störender Husten, manchmal auch eine Atemnot bemerkbar.
Inhalationsallergene (CH)perennial
• Insekten– Hausstaubmilben (D. pteronyssinus), Vorratsmilben– (Küchenschaben)
• Tiere– Katzen (oft akute Asthma Symptome, sehr kleine Allergene (<2μ)– Hunde, Pferde, Nager– Tierfutter (Aquarium, Mehlwürmer)
• Pflanzen– Ficus benjamina, etc.
• Pilze– Aspergillus, Penizillium
• Berufsallergene– Mehlproteine, Isocyanate, Proteinverarbeitung,
Mäuse/Rattenurin, Platinsalze,.....
Allergische RhinitisPersistierende Symptome
• Behinderte Nasenatmung• Hyp-/Anosmie• Hyperreaktivität • Assoziiert mit
– Bronchialer Hyperreaktivität– Asthma
Diagnostik der Allergie
1. Ist es eine allergische Reaktion ??
2. Wogegen ist es gerichtet ??
Anamnese, typische Symptome, im Labor: Eosinophilie, hohes ECP (eosinophiles kationisches Protein)
Anamnese, typische Symptome, Wissen um biol. und physik. Eigenschaften der Allergene und ihrer Verteilung, Hautteste, Serologie, zelluläre Teste
DiagnostikHauttests
• Soforttyp-Reaktion (IgE-/Nicht IgE-vermittelt)– Pricktest, Intrakutantest
• Kommerzielle Extrakte• Experimentelle Extrakte• Rekombinante Allergene
• Spättypreaktion (T Zell-vermittelt)– Epikutanteste
• Atopie Patchtest
In-vitro - Diagnostik• Spezifische IgE
– Prinzip (Phadebas-RAST)• Diverse Methoden (RIA, ELISA, FEIA)
• Gesamt IgE– Hinweis für Atopie
• WHO-Standard: 1 IE = 2.4 ng
• Screeningtests– Phadiatop; SX1
• Varia– Basophilen-Aktivierungstest; Lymphozyten-
Transformationstest, IgG-Antikörper
TherapieoptionenInformation und Schulung des Patienten
Meiden des Allergens
Symptomatische Therapie
Spezifische Immuntherapie
Therapieoptionen
Information des betroffenen Patienten– Auslöser ist harmlos – erklären Zusammenhang Allergen - Symptome– Vermeidbar ?– Meiden führt zur Heilung und vollkommenen
Verschwinden der Symptome OHNE symptomatische Therapie
Allergenmeidung
Aeroallergen Relevanz Realisation
Pollen gross schwierig
Pilzsporen klein schwierig
Hausstaubmilben gross komplex
Tiere mässig relativ einfach
Berufsallergene bedeutsam möglich
Latexproteine mässig möglich
Therapie –Evidence based
PerennialPerennialSaisonalSaisonalIntervention
DDDDAllergenvermeidung
AAASublinguale/nasale SIT
AAAASubkutane SIT
AAntileukotriene
AAANasale Cromoglykate
AAAANasale H1-Blocker
AAAANasale SteroideAAAAOrale H1-Blocker
KinderErwachseneKinderErwachsene
A: Empfehlung basierend auf randomisierten klinischen Studien oder MetaanalysenD: Empfehlung basierend auf Erfahrung von SpezialistenSIT: Spezifische Immuntherapie
Therapie – Effekte
0++
++0
+0
++0
++0
nasalokkulär
++0++++0Antileukotriene000++0Anticholinergika
00
00
+++++
00
00
Vasokonstriktorennasaloral
0++
+0
+0
+0
+0
Cromoglykatenasalokkulär
+++++++++++++Steroide
nasal
++++++++++H1-Blocker
oral
Augen-symptome
JuckreizNasale Obstruktion
RhinorrhoeNiesen
Stufenplan der allergischen Rhinitis Therapie
IntermittierendeSymptome
PersistierendeSymptome
leicht mittel/ leichtschwer
mittel/schwer
*und/oder Vasokonstriktor
Nasales Steroid
H1-Blocker(Juckreiz/Niesen)
H1-Blocker*
H1-Blocker*
Nasales Steroid
Adaptiert von ARIA Pocketguide 2001
Spezifische Immuntherapie WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42
• SIT• Hyposensibilisierung• Desensibilisierung• Allergieimpfung
Die SIT ist als Kombination und nicht als Monotherapiezur symptomatischen Behandlung zu verstehen
Spezifische ImmuntherapieVoraussetzung
• Zunehmende Symptomatik
• Nachweis einer IgE-vermittelten Allergie
• Enges Allergenspektrum
• Bereitschaft des Patienten
• Allergene mit dokumentiertem Effekt
• Verfügbarkeit eines guten Extrakts
Spezifische ImmuntherapieZiele
• Reduktion der allergischen Symptome
• Verhinderung eines Etagenwechsels
• Eindämmung des Allergenspektrums
• Langzeiteffekt auf die Allergie
• Beeinflussung des Atopieverlaufs
Indikation der SIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42
• Die spezifische Immuntherapie soll von einem Allergologen verordnet werden
• Indikation– Bei Patienten mit nachweisbaren spez. IgE
AK gegen klinisch relevante Allergene– Wenn der Leidensdruck hoch, der Zeitauf-
wand und SIT-Risiken gerechtfertigt sind • Patientenauswahl
Wirksamkeit der SIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42
• Insektengiftallergie >90%
• Pollenallergie >80%
• Hausstaubmilbenallergie >70%
• Selektioniert– Katzen (Hunde, Pferde) 70%
– Alternaria, Cladosporium 65%
Sublinguale IT – SLIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42
• DBPC Studien– Erwachsene >> Kinder– Pollen und HSM (?)– Rhinitis > Asthma– Klinische Wirksamkeit– Wenige Nebenwirkungen
• Wirksamkeit– SLIT < SIT
IT im Kindesalter WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42
• Kinder– Engeres
Allergenspektrum– Verhinderung
Asthmaentwicklung– Gute Wirksamkeit – Gute Verträglichkeit
Patientenschulung
• Pollenflugkalender– Ferienplanung
• Hausstaubmilbensanierung– Reduktion der %-Feuchtigkeit
• Medikamenteneinnahme– Regelmässig– SIT
• Asthma– Peakflow Monitoring
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