arzneimittel in der palliativversorgung ... - lzg.nrw.de › _php › login › dl.php?u= › _media...
Post on 07-Jul-2020
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
www.lzg.nrw.de
Gesundheitsförderung Infektionsschutz Gesundheitsdaten Pharmazie Gesundheitswirtschaft Versorgung
Arzneimittel in der Palliativversorgung. TagungsdokumentationderFachtagungSozialpharmazie2016inDüsseldorf.
DieVerwendungdesTitelmotivserfolgtmitfreundlicherGenehmigungdesGesundheitsministeriumsNRW.
EszeigtClaimundLogoderdiesjährigenHospiz-undPalliativtageinNordrhein-Westfalen:
https://www.mgepa.nrw.de/gesund-heit/versorgung/hospize_und_pallia-tivstationen/Hospiz--und-Palliativta-ge-2017/index.php
Arzneimittel in der Palliativversorgung. TagungsdokumentationderFachtagungSozialpharmazie.EineKooperationsveranstaltungdesLandeszentrumsGesundheitNRWundderAkademiefürÖffentlichesGesundheitswesenam31.Maiund1.Juni2016inDüsseldorf.
LandeszentrumGesundheitNordrhein-Westfalen
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Impressum
Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen (LZG.NRW) Gesundheitscampus-Süd 944801 BochumTelefon: 0234 91535-0Telefax: 0234 91535-1999poststelle@lzg.nrw.de www.lzg.nrw.de
Autorinnen und Autoren Dr. Claudia Brüning, angestellte Apothekerin Robin Fink, AOK Rheinland/Hamburg Dr. Elisabeth Korth, Business & Personal Coach in Odenthal Dr. med Eberhard Albert Lux, St. Marien-Hospital Klinik für Schmerz- und PalliativmedizinRolf Peters, St. Valentin-Apotheke Schmallenberg Dr. Udo Puteanus, LZG.NRWDr. Constanze Rémi, Apotheke des Klinikums der Universität MünchenDr. rer. medic. Klaus Ruberg, Mitinhaber der Kronen-Apotheke in Wesseling Bettina Schulze, Palliativkonsiliardienst Herne-Castrop-RauxelDr. Sabine Viefhues, Apothekerkammer Nordrhein
Redaktionelle BearbeitungNina-Kristin Mann, LZG.NRWDr. Udo Puteanus, LZG.NRW
Namensbeiträge geben die Meinungen der Verfasser wieder. Sie entsprechen nicht unbedingt der Auffassung des Herausgebers.
Layout und Verlag LZG.NRW
BildnachweisTitelmotiv: Logo und Claim der Hospiz- und Palliativtage NRW 2017
Das LZG.NRW ist eine Einrichtung des Landes Nordrhein-Westfalen und gehört zum Geschäftsbereich des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales.
Nachdruck und Vervielfältigung, auch auszugsweise, nur mit Quellenangabe gestattet.
Bielefeld, August 2017
ISBN 978-3-88139-207-5
5
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Einführung in die Palliativversorgung
Einleitung......................................................................................................................................... 7Dr.UdoPuteanus,LZG.NRW
EinführungindiePalliativversorgung.........................................................................................15Dr.ElisabethKorth,Business&PersonalCoachinOdenthal
S3-LeitliniePalliativmedizin........................................................................................................29Dr.ConstanzeRémi,ApothekedesKlinikumsderUniversitätMünchen
DieSektionPharmazieinderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP).............45Dr.ConstanzeRémi,ApothekedesKlinikumsderUniversitätMünchen
AmbulantePalliativversorgunginNordrhein-Westfalen.......................................................... 57Dr.medEberhardAlbertLux,St.Marien-HospitalKlinikfürSchmerz-undPalliativmedizin
Krebsschmerzdarfnichtsein!BerichtüberdenBeitragvonDr.med.WolfDiemer....................................................................65
AnforderungenderPflegefachkräfteandieApotheken.......................................................... 75BettinaSchulze,PalliativkonsiliardienstHerne-Castrop-Rauxel
AktivitätenderApothekerkammerNordrheinzurSicherstellungderVersorgungvonPalliativpatientenmitSchmerzmitteln.......................................................... 81Dr.SabineViefhues,ApothekerkammerNordrhein
NotfalllistevorzuhaltenderMedikamentefürdieambulantePalliativversorgung...............89Dr.ClaudiaBrüning,angestellteApothekerin
StrukturderambulantenPalliativversorgunginNordrhein(-Westfalen)...............................93RobinFink,AOKRheinland/Hamburg
ZusammenarbeitmitPflegefachkräftenundÄrztenamBeispielderStadtSchmallenberg........................................................................................................... 109RolfPeters,St.Valentin-ApothekeSchmallenberg
PharmazieinderPalliativmedizin.............................................................................................119Dr.rer.medic.KlausRuberg,MitinhaberderKronen-ApothekeinWesseling
Palliativpatientinnenund-patientinnenundihre(Menschen-)RechteBerichtüberdenBeitragvonDr.OliverTolmein.........................................................................137
ListederReferentinnenundReferenten.................................................................................. 149
Inhalt
6
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
LZG.NRW
DiepalliativmedizinischeVersorgungistindenletztenJahrenfesterBestandteildesdeut-schenGesundheitswesensgeworden.DasspiegeltsichineinersteigendenZahlvonPalliativ-stationenundstationärenHospizen,aberauchspezialisierterambulanterTeamsundPallia-tivdiensteimKrankenhauswider.Mitdemam5.November2015vomDeutschenBundestagverabschiedetenHospiz-undPalliativgesetzsollderflächendeckendeAusbauderHospiz-undPalliativversorgungweitervorangetriebenwerden.
InNordrhein-Westfalengibtesinzwischen70Hospize(2007:54Hospize),412Palliativbettenin60Krankenhäusern(2007:31Palliativstationen)1und183Palliativpflegedienste.2Etwa2.160ÄrztinnenundÄrztemitZusatz-WeiterbildungPalliativmedizinstehenbereit.DieVersorgungs-situationistinNordrhein-WestfalenvergleichsweisegutundliegtnachAuswertungderZahlendesJahres2014mit12,3ÄrztinnenoderÄrztenmitZusatz-WeiterbildungPalliativmedizinje100.000EinwohnerüberdemBundesdurchschnitt.3
1 MinisteriumfürGesundheit,Emanzipation,PflegeundAlterdesLandesNordrhein-Westfalen:Hospiz-undPalliativversorgung–würde-
vollesLebenbiszumTod:http://www.mgepa.nrw.de/gesundheit/versorgung/hospize_und_palliativstationen/index.php;letzterZugriff
15.02.2017;dieZahlenausdemJahr2007entstammen:MüllerM.HospizarbeitundPalliativmedizin.StandundEntwicklung.Band2.Hrsg.:
MinisteriumfürArbeit,GesundheitundSozialesdesLandesNordrhein-Westfalen(2007):HospizarbeitundPalliativmedizin.Standund
Entwicklung.Band2.
2 ALPHA(AnsprechstellenimLandNRWzurPalliativversorgung,HospizarbeitundAngehörigenbegleitung),DeutscheGesellschaftfür
Palliativmedizine.V.LandesvertretungNordrhein–Westfalen,Hospiz-undPalliativVerbandNRWe.V.2016:PalliativpflegediensteNRW–
PositionspapiervonDGPNRW,HPVNRW,ALPHA:https://www.dgpalliativmedizin.de/images/NRW_Positionspapier_PallPflege_final.pdf,
letzterZugriff14.03.2017
3 Bertelsmannstiftung2015:FaktencheckGesundheit:Palliativversorgung–Modul2–StrukturenundregionaleUnterschiedeinderHospiz-
undPalliativversorgung,S.23:https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__
FCG_Versorgungsstrukturen-palliativ.pdf
Einleitung
Dr.UdoPuteanus,LZG.NRW
8
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Palliativversorgung braucht Spezialisten und Lotsen
FürdiepalliativmedizinischeVersorgungstehtnachVerabschiedungderS3-Leitlinie„Palliativ-medizinfürPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankung“einStandardzurVerfügung,derallenGesundheitsberufeneineOrientierungbietet,wiediemedizinischeVersorgungderBetroffenennachderzeitigemKenntnisstandambestengelingt.DieLeitliniegibtSchlüssel-empfehlungenzudenThemenAtemnot,Depression,TumorschmerzenundObstipation.DabeistehtdieLebensqualitätderPatientinnenundPatienten,dievoneinernichtheilbarenKrebser-krankungbetroffensind,undihrerAngehörigenimZentrumallerBemühungen.EinzweiterTeilistinArbeit,derdenaktuellenWissensstandzurBehandlungweitererkrankheitsbedingterLeidenaufbereitet.4
AbernichtnurbesondersausgebildeteSpezialistinnenundSpezialistensindfürdieVersor-gungundBetreuungbeilebensverkürzendenErkrankungenzuständig;fastalleimGesund-heitswesenTätigensehensichvordemHintergrunddesdemografischenWandelszunehmendmitdieserHerausforderungkonfrontiert.Apothekenkönnendabeinebenderordnungsge-mäßenArzneimittelversorgungLotsenfunktionenübernehmenundwichtigeInformationenvermitteln.5
Palliativmedizin braucht pharmazeutisches Know How
BeiderBehandlungderkrankhaftenSymptomevonSchwerstkrankenundSterbendenspielenArzneimitteleinezentraleRolle.GeradeinderPhaseamEndedesLebenskommtesdaraufan,denMenschendieArzneimittelversorgungzugewährleisten,dienotwendigundangemessenist,umdieVoraussetzungenfüreinSterbeninWürdezugewährleisten.Oftmalsistesratsam,bisherverordneteArzneimittelabzusetzen,wennsiefürSymptomverbesserungennichtbenö-tigtwerdenbzw.kurativeZielederTherapieindenHintergrundrücken.
EineÜbersichtdarüber,inwelchemAusmaßundmitwelcherQualifikationApothekerinnenundApothekerindiePalliativversorgungdeutschlandweitbzw.inNordrhein-Westfaleneinge-bundensind,existiertderzeitnicht.VonSeitenderApothekerkammernNordrheinundWest-falen-LippesindalleApothekenaufgefordert,diewesentlicheninderPalliativmedizineinge-setztenArzneimittel,insbesondereSchmerzmittel,vorrätigzuhaltenundinsofernfüreinerei-bungsloseArzneimittelversorgungderbetroffenenPatientinnenundPatientenzusorgen.
DerEinsatzvonArzneimittelninderPalliativmedizinistindenvielenFällenvonMultimorbi-ditätundderdamitoftmalseinhergehendenMultimedikationhochkomplexundbedarfeinesumfassendenpharmakotherapeutischenWissenssowieeinergenauenBeobachtungvonWir-kungen,WechselwirkungenundNebenwirkungendereingesetztenArzneimittel.Hinzukommt,dassbeiPalliativpatientinnenund–patientenaufgrundihrerErkrankungenzumTeilalterna-tiveApplikationswegefürArzneimittelgesuchtwerdenmüssen.Hiersindoftmalsbesondere
4 BauseweinC,VoltzR,SimonS,A.PralongA:S3-LeitliniePalliativmedizinfürPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankung:https://
www.dgpalliativmedizin.de/allgemein/s3-leitlinie.htmlletzterZugriff:15.02.2017
5 SektionPharmaziederDt.Ges.f.Palliativmedizin:GedankenundErgänzungenderSektionPharmazieinderDeutschenGesellschaftfür
PalliativmedizinzumReferentenentwurf„GesetzzurVerbesserungderHospiz-undPalliativversorgunginDeutschland“:https://www.dg-
palliativmedizin.de/images/stories/Referentenentwurf_Ergänzungen_Sektion_Pharmazie.pdfletzterZugriff:15.02.2017.
9
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Einleitung
pharmazeutischtechnologischeProblemezulösen,damitdieArzneimittelimrichtigenAugen-blickandenrichtigenStellenihreWirksamkeitenentfaltenkönnen.
BeiderpalliativmedizinischenVersorgungkommtnochhinzu,dasseinzelneArzneimittelau-ßerhalbderimRahmenderZulassungfestgelegtenIndikation/enoderApplikationsform/enangewendetwerdenmüssen.DieserfordertvonÄrztinnenundÄrztendieÜbernahmeeinerbesonderenVerantwortungbeiderBehandlung.AufgrunddiesergroßenHerausforderungenistdieengeZusammenarbeitderSpezialistinnenundSpezialistenausMedizinundPharmazieeinewesentlicheVoraussetzungfürdasGelingenderpalliativmedizinischenVersorgung.
WeiterhinmüssenPflegefachkräfteundggf.AngehörigederBetroffeneninformiertundge-schultwerden,wiedieArzneimittelangewendetwerden,aufwelcheWirkungenundNebenwir-kungenbesonderszuachtenistundwaszutunist,wennsichderGesundheitszustandändert.InsofernbestehtBedarfanqualifiziertenApothekerinnenundApothekern,dieimTeamderPalliativversorgungmitwirken.
Pharmazie im Palliativ-Netzwerk
VereinzeltsindambulanttätigeApothekerinnenundApothekerbereitsheuteTeilderPalliativ-versorgunggeworden.GenauereZahlensindabernichtbekannt.ZurQualifizierungerarbeitetedieBundesapothekerkammerinAbsprachemitderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedi-zineinCurriculum.6
EinzelnespezialisierteApothekensindTeilvonPalliativnetzwerkenoderpalliativmedizinischenKonsiliardiensten.ZumTeilverfügendieseApothekenüberSterillaborezurHerstellungent-sprechenderArzneimittelundbieteneine24-stündigeErreichbarkeitansiebenTagenderWochean.EinBerufsverbandderApothekerinnenundApotheker,derBundesverbandderkli-nik-undheimversorgendenApotheken(BVKA)hatinzwischeneineFachgruppePalliativver-sorgungeingerichtet.7ZudemexistiertimwissenschaftlichenBereichseiteinigenJahreneineSektionPharmazieinderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin.8
Herausforderungen für den Öffentlichen Gesundheitsdienst
IndenletztenJahrenhatdasLandeszentrumGesundheitNordrhein-WestfalenbereitsdieHe-rausforderungenderArzneitherapievonälteren,multimorbidenMenschenindenBlickgenom-men.InsbesonderedieFachtagungenSozialpharmazieausdenJahren2011,2013und2015habenverschiedeneAspekteaufgegriffen.9
6 ZertifikatfortbildungPalliativpharmazie–DerApothekeralsTeildesPalliativeCareTeams-CurriculumundStichwortkatalog-Bundes-
apothekerkammerundDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizine.V.,verabschiedetvonderMitgliederversammlungderBundesapothe-
kerkammeram25.November2008:
http://www.abda.de/fileadmin/assets/Fortbildung/Zertifikatfortbildungen/Curr_Palliativpharmazie_08_11_25.pdfletzterZugriff,
15.02.2017.
7 MüllerC:Palliativ-undSubstitutionsversorgung:Klinik-undheimversorgendeApothekererweiternihrPortfolio.Dt.Apoth.Ztg.online,
12.05.2016:https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2016/05/12/klinik-und-heimversorgende-apotheker-erweit-
ern-ihr-portfolioletzterZugriff:14.02.2017.
8 SektionPharmazieinderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin:https://www.dgpalliativmedizin.de/sektionen/sektion-apothekerin-
nen.htmlletzterZugriff:15.02.2017
9 TagungsdokumentationenderFachtagungenSozialpharmaziehttps://www.lzg.nrw.de/pharmazie/veranstaltungen/index.html
10
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
ImArbeitsbereichSozialpharmaziedesöffentlichenGesundheitsdienstesinNordrhein-West-falenstanddasThemaPalliativversorgungbislangnochnichtimFokus.ZwarkontrollierendiepharmazeutischenDienstederKreiseundkreisfreienStädteinNordrhein-WestfalenimRah-menihrerÜberwachungsfunktiondieBetäubungsmittelbeständeund–umsätzeinApothekenundinArztpraxen.EineintensivereBeschäftigungmitdenFragen,obqualitativundquantitativausreichendpharmazeutischesPersonalfürdiePalliativversorgungzurVerfügungstehtundzumEinsatzkommt,erfolgtejedochbislangnicht.AuchdieFrage,obdieBevölkerungindenKreisenundkreisfreienStädtenausreichendüberdieMöglichkeitenderpalliativmedizinischenVersorgungunddieChancenundRisikendesEinsatzesderArzneimittelinderPalliativversor-gunginformiertundaufgeklärtwird,wurdebislangnichtbehandelt.
AusdiesenGründensetztesichimJahr2015dieExpertenfachgruppeSozialpharmaziedernordrhein-westfälischenAmtsapothekerinnenundAmtsapothekerdafürein,diejährlichstatt-findendeFachtagungSozialpharmaziedafürzunutzen,GrundlagenderPalliativversorgungzuvermitteln.PrimäresZielwares,diepharmazeutischenMitarbeiterinnenundMitarbeiterderUnterenGesundheitsbehördeninihremArbeitsbereichSozialpharmaziefürdiesesThemazusensibilisieren.GleichzeitigsolltedieFachtagungdazubefähigen,ChancenzurweiterenVer-besserungderPalliativversorgungimjeweiligenörtlichenZuständigkeitsbereich,z.B.inKoo-perationmitanderenBereichendesÖffentlichenGesundheitsdienstes,rechtzeitigzuerken-nen.SokönneninZukunftInitiativenzurVerbesserungderPalliativversorgungundzumver-stärktenEinsatzvonpharmazeutischemKnowHowindenKreisenundkreisfreienStädtenvonSeitenderAmtsapothekerinnenundAmtsapothekerbesserbegleitetundunterstütztwerden.
Zur Fachtagung Sozialpharmazie 2016
InsgesamtstandenbeiderFachtagungmedizinische,pharmakologischeundpharmazeutischeThemenderPalliativversorgungimMittelpunkt.EingerahmtwurdediesvonzweiBeiträgen,diedenTeilnehmendeneinenhistorischenundsozialrechtlichenEinstiegindiesessensibleThemaermöglichten.
ElisabethKorth,ApothekerinundVorstandsmitgliedimVereinHospizLeverkusene.V.,be-tonteinihrerthematischenEinleitungzurFachtagungdasgroßeEngagementderPionierebeiderEntwicklungderHospiz-undPalliativversorgunginnerhalbderletzten40Jahre.Palliativ-medizinischeVersorgungundhospizlicheBegleitungentwickeltensichparallel.VerbändeundGesellschaften,wiedieDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP),wurdeninsLebengerufen.MitdemnationalenCharta-Projekt,initiiertundgetragenvonderDeutschenGesell-schaftfürPalliativmedizin,demDeutschenHospiz-undPalliativverbandundderBundesärzte-kammer,entstand2010eineweiterekonzeptionelleGrundlagederPalliativversorgung.
Dr.medWolfDiemer,LeiterdesZentrumsfürPalliativmedizin,Herne,ergänztewesentlicheAspektederhistorischen,aberauchdermodernenHospizentwicklung.EinwesentlicherPunktistfürihndasGelingeneineradäquatenTherapievonSchmerzen.EineeffektiveSchmerzthe-rapiewirdseinerMeinungnachvorallemdurchdasadäquateReagierennacheinerregelmä-ßigenMessungundDokumentationderSchmerzintensitätermöglicht.
11
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Einleitung
DieZahlderpalliativmedizinischbetreutenPatientinnenundPatientennimmt,bedingtdurchdemographischeVeränderungenundverbesserteVersorgungsstrukturen,stetigzu.DochwiefunktioniertdieambulantePalliativversorgungundwelcheStrukturengreifenineinander?Dr.EberhardLux,ChefarztderKlinikfürSchmerz-undPalliativmedizindesKlinikumsSt.-Marien-HospitalLünen,thematisiertedieOrganisationderambulantenPalliativversorgunginWest-falen-Lippe.ImUnterschiedzuWestfalen-Lippe,woimPalliativ-Konsiliardienst(PKD)neben-amtlichePalliativärztetätigsind,arbeiteninderSpezialisiertenambulantenPalliativversor-gung(SAPV)inNordrheinhauptamtlichbeschäftigtePalliativärzte.
DurchdasHospiz-undPalliativgesetzistdieGKVverpflichtetworden,PatientinnenundPati-entenüberdiePalliativversorgungzuinformieren,berichteteRobertFinkvonderAOKRhein-land/Hamburg.SosollBetroffenenderZugangzurpalliativmedizinischenVersorgungver-einfachtwerden.StetsimVordergrundstehtdabeidasAnrechteinesjedenschwerstkrankenMenschenaufeinmenschenwürdigesLebenbiszumTod.DiesschließteineguteVersorgungundoftmalsdieMöglichkeit,dieletztenTageimvertrauten,häuslichenUmfeldimKreisederFamiliezuverbringen,ein.GefordertisteinegenaueKoordinationderLeistungen.Aktuellgeltees,dieneuenAnforderungendesHospiz-undPalliativgesetzesumzusetzen.
UmetablierteTherapiestandardsübersichtlichundstetsaktuellzubündeln,wurdedieS3-Leitlinie„PalliativmedizinfürPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankung“imMai2015veröffentlicht.GetragenwirdsievonderDeutschenKrebsgesellschaft,derDeutschenKrebshilfe,derArbeitsgemeinschaftderwissenschaftlichenmedizinischenFachgesellschaf-ten(AWMF)undderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP).AufgrundethischerBedenkenundderSchwierigkeiteinerstandardisiertenForschungexistierennurwenige,durchStudienbelegteTherapieoptionenfürPalliativpatienten,erläuterteDr.ConstanzeRémi,FachapothekerininderAbteilungArzneimittel,ArzneimittelinformationamKlinikumderUni-versitätMünchenundMitarbeiterinderS3-Leitlinie.InsbesonderederoftmalsnotwendigeOffLabel-UsestanddaherimMittelpunktihresVortrags.DarüberhinausstehenÄrztinnenundÄrztesowieApothekerinnenundApothekerhäufigvorgroßenHerausforderungen,damitdiekommunikativeInteraktionuntereinanderundinsbesonderemitPalliativpatientengelingt.Hiergeltees,PatientinnenundPatientenmitbesondererEmpathieundEinfühlungsvermögenzurSeitezustehen.
DerOffLabel-oderNoLabel-UseeinesMedikamentskannfürPalliativpatientenallerdingseinehohefinanzielleBelastungbedeuten.AufdieAusführungendesBundessozialgerichtesdazuverwiesDr.OliverTolmeinvonderKanzleiMenschenundRechteinHamburg.DerRefe-renthobhervor,dassArzneimitteltherapiesicherheitbeiPalliativpatientinnenund-patientenineinemanderenKontextbetrachtetwerdenmüsse–eskönne„nichtmitdenselbenAnsprü-chenandieEvidenzgearbeitetwerden,wiesieimFallderkurativenMedizinAnwendung“finde.
WelchenHerausforderungensichdiePalliativversorgungineinemländlichenGebietstellenmuss,erläuterteApothekerRolfPeters,MitarbeiterderSt.Valentin-Apotheke,amBeispielderStadtSchmallenberg.IndenländlichenGebietenmüssendieStrukturenweiterausgebautund
12
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
stabilisiertwerden,umdasVersorgungsniveau,wieesindenmeistenStädtenvorhandenist,zuerreichen,soseinFazit.
MitderGründungderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP)wurdeeinemedizi-nischeFachgesellschaftgeschaffen,inderallebeteiligtenBerufsgruppenderPalliativversor-gungkooperierenundInformationenundKenntnisseaustauschen.InnerhalbderDGPexi-stierenSektionen,indenensichFachleutedereinzelnenProfessionenintensivmitFragenderPalliativversorgungauseinandersetzen.InderSektionPharmaziesindApothekerinnenundApothekervertreten,sonochmalsDr.ConstanzeRémi.DasPotentialderPharmaziewirdoft-malsvonanderenBerufsgruppennichtausreichendwahrgenommen,durchdiefachlicheKom-petenzimBereichPolypharmazieundArzneimittelrisikenkönntenApothekerinnenundApo-thekerjedocheinenwichtigenBeitragzurArzneimitteltherapiesicherheitvonPalliativpatientenleisten.
BettinaSchulzevomPalliativnetzwerkHerne,Wanne-EickelundCastrop-RauxelschilderteausderPerspektivederPflegefachkräfteundalsKoordinatorindesPalliativkonsiliardienstesHerne,wiedieZusammenarbeitvorOrtverbessertwerdenkann.ApothekensindschonheuteimNetzwerkpräsent.ZunächsterfolgtdieKooperationmitderStammapothekedesjeweiligenPatienten,dahäufigeinbesonderesVertrauensverhältniszwischenApothekenpersonalundPatientenherrscht.KanndieseApothekeeinspeziellesMedikamentnichtbeschaffen,sowirddieKooperationsapothekedesNetzwerkeskontaktiert.MitBotendienstenleistetdieApothekeeinenwichtigenlogistischenBeitragzurVersorgung.
AmBeispielderKronen-ApothekeMarxeninWesselingerläutertederenApothekenleiterDr.KlausRubergdieRollevonspezialisiertenApothekeninderPalliativmedizin.AlsKooperations-partnereinesSAPV-TeamsübernimmtdieApothekewichtigeAufgabenimPalliativnetzwerk.DieArzneimitteltherapievonPalliativpatientenisthäufigsehranspruchsvoll,daspezielleer-klärungsbedürftigeRezepturenundDarreichungsformenzumEinsatzkommen.AuchdieKom-patibilitätvonWirk-undHilfsstoffenbeiderHerstellungvonMischinfusionenistoftmalspro-blematisch.PharmazeutischesFachwissenistebenfallsbeiderÜberprüfungderMedikationaufWechselwirkungenoderInteraktionengefragt.
ZurflächendeckendenambulantenVersorgungmitentsprechenderpalliativmedizinischerIn-frastrukturversuchenauchApothekerkammernbeizutragen,betonteDr.SabineViefhuesvonderApothekerkammerNordrhein.WiedieApothekerkammerWestfalen-LippeleistetauchdieApothekerkammerNordrheinUnterstützungzuroptimalenPalliativversorgungdurchApothe-kerinnenundApotheker.ViefhuesberichteteüberdieErstellungeinerArzneimittellistefürdieNotfallversorgungvonPalliativpatienten.DieListeistzwarnichtrechtlichbindend,denApo-thekenwirdallerdingszurBevorratungderentsprechendenArzneimittelgeraten,soDr.Clau-diaBrüning.SiebetreutedieAusarbeitungeinervergleichbarenListebeiderApothekerkam-merWestfalen-Lippe.
PalliativversorgungwirdaufgrunddesdemographischenWandelsinderdeutschenBevölke-runganBedeutungvoraussichtlichweiterzunehmen.AlleProfessionen,dieinderVersorgungschwerstkrankerundsterbenderMenschenVerantwortungtragen,werdenihrWissenundihreFertigkeitenaufdemGebietderPalliativversorgungweiterausbauen.Nochwichtigerist
13
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Einleitung
allerdings,dassdieZusammenarbeit,dasgegenseitigeUnterstützenundErgänzenweiterop-timiertwird,damitmitHilfederProfessionellenimGesundheitswesenundinZusammenarbeitmitdenEhrenamtlichendieLebensqualitätderschwerstkrankenundsterbendenMenschensogutundsolangeesgehterhaltenbleibt.MitderFachtagungSozialpharmazie„Arzneimit-telundPalliativversorgung“wurdeeineGrundlagegelegt,aufderauchdiepharmazeutischenDienstedesÖffentlichenGesundheitsdiensteseinenBeitragzurVerbesserungderPalliativver-sorgungleistenkönnen.
14
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
LZG.NRW
Zu Beginn ...
„JederMenschhateinRechtaufeinSterbenunterwürdigenBedingungen.“1Fürprofessio-nelleHelferisteseineherausforderndeTätigkeit,MenscheninihrerletztenLebensphaseoderimSterbenundauchtrauerndeAngehörigezubegleiten.DazubedarfeseinerumfassendenmultiprofessionellenBetreuungundeinerVernetzungambulanterundstationärerStrukturen.PatientensindkurzvorihremTodbesondersaufeineindividuelleUnterstützungundeinerei-bungsloseZusammenarbeitderVersorgungsstrukturenangewiesen.Aufgrunddesdemogra-phischenWandelsunddesmedizinischenFortschrittessowiesichveränderndegesellschaft-licheStrukturenwurdedasSterbeninderVergangenheitmehrinKrankenhäuserundPflege-heimeverlagert.InfrüherenJahrenerfolgteeineVersorgungderSterbendenhäufigerdurchAngehörigeimfamiliärenundhäuslichenUmfeld.
SterbendePatientensindundbleibenjedochweiterhinTeilihressozialenUmfelds,auchwennsieinKlinikenoderHeimenbetreutwerden.„EsmachtschutzbedürftigeMenschensoverletz-lich,dasssieglauben,siewäreneineLastfürdieanderen.DieAntwortisteinebessereBetreu-ungderSterbenden,umsiezuüberzeugen,dasssieimmernocheinwichtigerTeilunsererGe-sellschaftsind.“2
Begriffe
Hierbeiistwichtig,zweiBegriffezubeleuchten:PalliativversorgungundPalliativeCare.
„UnterPalliativversorgungverstehtmandieVersorgungschwerstkrankerundsterbenderMenschen.HierzugehörtauchdieSchmerztherapieimambulantenundstationärenBereich.
1 ChartazurBetreuungschwerstkrankerundsterbenderMenscheninDeutschland.
http://www.charta-zur-betreuung-sterbender.de/die-charta_leitsaetze.html(letzterZugriff06.10.16)
2 ZuDameCicelySaunders:ArbeitsgemeinschaftKübler-Ross,Schweiz:CicelySaunders.EinLebenfürdieHospizbewegung
https://www.hospiz.org/cicely-saunders/(letzterZugriff06.10.16)
Einführung in die Palliativversorgung
Dr.ElisabethKorth,Business&PersonalCoachinOdenthal
16
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
PatientinnenundPatientenwerdeninsbesonderedurchVertragsärzte,PflegediensteundstationäreEinrichtungenpalliativmedizinischversorgt.[…]DieLeistungzieltdaraufab,demWunschschwerstkrankerMenschenzuentsprechen,möglichstindereigenenhäuslichenUm-gebunginWürdezusterben.DieLeistungstehtPalliativpatientenzumiteinernichtheilbaren,fortschreitendenundsoweitfortgeschrittenenErkrankung,dasshierdurchihreLebenser-wartungbegrenztundeinebesondersaufwändigeVersorgungvonnötenist.“3DiebesondersaufwendigeVersorgungwirddurcheinekomplexeSymptomatikbedingt.DieseerforderteineVersorgungdurcheinmultiprofessionellesTeam.ZieldieserVersorgungistes,denPatienten-wunsch,ineinemvertrautenUmfeldzuversterben,zuerfüllen.
DieBritinDameCicelySaundersprägtedenGedankendesPalliativeCareindensiebzigerJah-ren.„Care“ansichbedeutet„Versorgung“.ImpalliativenKontextumfasstdieserAusdruckjedochdeutlichmehr.InbegriffenisteinehospizlicheHaltung,dieakzeptiert,dassdasSter-beneinnatürlicherTeildesLebensist.AucheineehrenamtlicheBegleitungderPatientenfälltunterdenCare-Begriff.
EinepalliativeTherapiekannTeileinespalliativtherapeutischenGesamtkonzeptessein.Darun-terfälltbeispielsweiseeineStrahlentherapiezurBehandlungvonTumorschmerzenbeiKno-chenmetastasen.DabeistehenanstatteinerHeilungdieSymptomkontrolleundeinebestmög-licheLebensqualitätimFokusderBehandlung.
Die Entwicklung der Hospiz- und Palliativversorgung
DiemoderneHospiz-undPalliativversorgungentwickeltesichindenletztenvierzigJahrenzudem,wassieheuteist.EinigewichtigeMeilensteinetrugenbedeutendzudieserEntwick-lungbei.1971sendetedasZDFdenFilm„Noch16Tage“überdasSt.Christopher’sHospiceinLondon,gegründetvonDameCicelySaunders.DieserFilmsorgteinDeutschlandfürAufruhr,dazudieserZeitdasHospizeinembloßenSterbehausgleichgesetztwurde.„Noch16Tage“zeigteallerdingsanschaulich,waseinepalliativeVersorgungausmacht.Betontwurdendieeins-zu-einsBetreuungderPatientenundeineSchmerztherapieinadäquaterDosierungzurLinderungderSymptome.DieimSt.Christopher’sHospiceherrschendeMenschlichkeitundZuwendungwurdeveranschaulicht.IndenachtzigerJahrennahmdieZahlderPublikationenzudiesemThemenkompleximmermehrzu.DiePsychiaterinElisabethKübler-RossschriebdasBuch„InterviewsmitSterbenden“,dasinzwanzigSprachenübersetztwurdeundweltwei-teAufmerksamkeiterlangte.1983wurdedieersteStationfürpalliativeTherapieanderUniver-sitätKölngegründetmitzunächstfünfBetten.DreiJahrespäterimJahr1986wurdedieInter-nationaleGesellschaftfürSterbebegleitungundLebensbeistande.V.gegründet.
BetrachtetmandiesenVerlaufinsgesamtzeigtsich,dasseineparallelepositiveEntwicklungpalliativmedizinischerVersorgungundhospizlicherBegleitungstattfand.DieneunzigerJahrewurdenzuGründerjahrenvielerHospizvereineund-initiativeninDeutschland.1992entstand
3 Bundesgesundheitsministerium:Palliativversorgung.
http://www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/leistungen/palliativversorgung.html
26.10.2015,(letzterZugriff06.10.16)
17
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Einführung in die Palliativversorgung
dieBundesarbeitsgemeinschaftHospiz,dieheutedenNamenDeutscherHospizundPallia-tivverband(DHPVe.V.)trägt.DerDHPVistdiebundesweiteInteressensvertretungderHos-pizbewegungsowiederzahlreicherHospiz-undPalliativeinrichtungeninDeutschland.DieDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP)wurde1994insLebengerufen.1997erfolgtedieImplementierungdes§39aSGBV,indemzunächstnurstationäreHospizeimplementiertwaren.Eswurdeerkannt,dassfürPatienten,dienichtimKrankenhausbetreutwerdenkonn-ten,Versorgungslückenexistierten.DererstedeutscheLehrstuhlfürPalliativmedizinentstand1999inBonn.§39aSGBVwurde2001umdieambulantenHospizdiensteerweitert,sodassauchsieeinefinanzielleFörderungdurchdieKrankenkassenerhaltenkönnen.
Abbildung 1: Strukturen in der Palliativversorgung, Deutschland 2004
2004warenbereitsübertausendambulanteHospiz-undPalliativdiensteaktiv.TrotzdesAus-bausderStruktureninderpalliativenVersorgungunterschiedsichderrealeSterbeortderPa-tientenweiterhinvomWunschort,wieeineUmfragedesDHPVzeigte.
Abbildung 2: Wunschort für das Versterben4
4 DeutscherHospiz-undPalliativverband.SterbeninDeutschland.2004.
http://www.dhpv.de/tl_files/public/Ueber%20Uns/Forschungsprojekte/2012-08_Bevoelkerungsumfrage_DHPV_Grafiken.pdf
(letzterZugriff07.10.16)
5
www.elisabethkohrt.de
Beginn der Entwicklung in Deutschland…Zunehmender Ausbau von Organisationsstrukturen für Menschen in palliativer Versorgungssituation einschließlich der Einrichtung für Kinder5
111 95
1350
2004Stationäre Hospize Palliativstationen
ambulante Hospiz- und Palliativdienste SAPV-Teams
Ambulante Hospizdienste
Genaue Zahlen für Ambulante Hospizdienste liegen leider nicht vor, weil nicht alle Hospizinitiativen/ Hospizvereine im DHPV oder in der DGP vertreten oder gemeldet sind bzw. nicht nach § 39 SGB V gefördert werden.
www.elisabethkohrt.de
Der Wunsch, zu Hause zu sterben6
zu Hause66%
in einer Einrichtung der Sterbebtreuung
18%
im Krankenhaus3%
im Alten-/ Pflegeheim1%
keine Angabe 12%
zu Hause
in einer Einrichtung derSterbebtreuungim Krankenhaus
im Alten-/ Pflegeheim
keine Angabe 5
www.elisabethkohrt.de
Beginn der Entwicklung in Deutschland…Zunehmender Ausbau von Organisationsstrukturen für Menschen in palliativer Versorgungssituation einschließlich der Einrichtung für Kinder5
111 95
1350
2004Stationäre Hospize Palliativstationen
ambulante Hospiz- und Palliativdienste SAPV-Teams
Ambulante Hospizdienste
Genaue Zahlen für Ambulante Hospizdienste liegen leider nicht vor, weil nicht alle Hospizinitiativen/ Hospizvereine im DHPV oder in der DGP vertreten oder gemeldet sind bzw. nicht nach § 39 SGB V gefördert werden.
www.elisabethkohrt.de
Der Wunsch, zu Hause zu sterben6
zu Hause66%
in einer Einrichtung der Sterbebtreuung
18%
im Krankenhaus3%
im Alten-/ Pflegeheim1%
keine Angabe 12%
zu Hause
in einer Einrichtung derSterbebtreuungim Krankenhaus
im Alten-/ Pflegeheim
keine Angabe
18
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Abbildung 3: Realität des Sterbeortes einer nahestehenden Person4
AuffälligistbesondersdiedeutlicheDiskrepanz,diedasKrankenhausalsSterbeortbetrifft.EszeigensichbeigenauererBetrachtungderProblematikauchgroßeregionaleUnterschiede.InFreudenstadt(Baden-Württemberg)sterbenbspw.33%derÜ65-JährigenimKrankenhauswährendinLandshut(Bayern)60%dieserAltersgruppeineinerKlinikversterben.DieStadtLandshutunterscheidetsichzusätzlichvomKreisLandshut,denndortversterben39%derÜ65-JährigenineinemKrankenhaus5.
ImJahr2005erschieneinBerichtderBundestags-Enquetekommission„RechtundEthikdermodernenMedizin“zur„VerbesserungderVersorgungSchwerstkrankerundSterbenderdurchPalliativmedizinundHospizarbeit“.AusdiesemBerichterschlosssich,dassdieambu-lanteVersorgunggestärktwerdenmusste.Eskam2007zurVerabschiedungzweierneuerParagraphenimSGBV.DieParagraphen§§37bund132dverankertenerstmalseinengesetz-lichenAnspruchaufLeistungenderspezialisiertenambulantenPalliativversorgung(SAPV).FernerwurdeauchdieSituationvonKinderninHospizenundineinerPflegeeinrichtungin§39aSGBVberücksichtigt.2008wurdedasCurriculumderZertifikatsfortbildungPalliativ-pharmazie–DerApothekeralsTeildesPalliativeCareTeams–vonderBundesapotheker-kammerverabschiedet.EinJahrspäterwurdediegesetzlicheFinanzierungderSAPVin§37bSGBVfürEinrichtungenderEingliederungshilfefürbehinderteMenschenundderKinder-undJugendhilfeundfürstationäreHospizeergänzt.MitdieserAusweitungwarderWunschver-bunden,dieambulantePalliativversorgungallenVersichertenzugänglichzumachen.
5 https://faktencheck-gesundheit.de/de/faktenchecks/faktencheck-palliativversorgung/interaktive-karte/im-krankenhaus-sterbende-65/
(letzterZugriff07.10.16)
6
www.elisabethkohrt.de
Nahestehende Menschen sind …gestorben7
im Krankenhaus44
zu Hause39%
im Alten-/ Pflegeheim8%
in einer Einrichtung der Sterbebetreuung
4%
woanders4%
im Krankenhaus
zu Hause
im Alten-/ Pflegeheim
in einer Einrichtung derSterbebetreuungwoanders
%
www.elisabethkohrt.de
Eine dynamische Entwicklung…2005 Bericht der Bundestages-Enquetekommission „Recht
und Ethik der modernen Medizin“ zur „Verbesserung der Versorgung Schwerstkranker und Sterbender durch Palliativmedizin und Hospizarbeit“
2007 Bundesregierung verabschiedet mit dem §§ 37b 8
und 132d 9 SGB V (gesetzliche Krankenversicherung) den gesetzlichen Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)
Entwicklung der Hospiz- und Palliativversorgung - Meilensteine -
19
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Einführung in die Palliativversorgung
Die Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Men-schen
DasnationaleCharta-ProjektistvordemHintergrundeinerinternationalenInitiative,diealsBudapestCommitmentsaufdem10.KongressderEuropeanAssociationforPalliatveCare(EAPC)2007vereinbartwurde,aufdenWeggebrachtworden.DieChartazurBetreuungschwerstkrankerundsterbenderMenschenwurde2010verabschiedet.DieTrägerschaftfürdennationalenCharta-ProzesswurdevonderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP),demDeutschenHospiz-undPalliativverband(DHPV)undderBundesärztekammer(BÄK)übernommen,unterstütztdurchdieRobert-Bosch-StiftungunddurchdieDeutscheKrebshilfe.NachVerabschiedungderChartabeganneinezweijährigeUmsetzungs-undRea-lisierungsphase(2011–2013),inderdieerarbeitetenStrategieninkleinerenProjektenimple-mentiertundevaluiertwurden.Seit2013findetnebenweiterenProjektenaucheininternati-onalerAustauschstatt,umdiePalliativversorgungnationalweiterzuentwickelnundumfas-senderinderVersorgungzuverankern.
Abbildung 4: Aufbau der Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen6
AmRundenTischderChartasindsowohlWissenschaftleralsauchPolitikervertretenunder-arbeitengemeinsameBeschlüsse.AktuellsolleinweitererArbeitskreisgebildetwerden,dersichderVersorgungvonKindernannimmt.DesWeiterenistdieChartainverschiedenenHand-lungsfeldernaktiv.SieverstehtdiePalliativversorgungalseinegesellschaftlicheHerausforde-rung,fürdiederAspektderFürsorgevonbesondererBedeutungist.IndiesemSinneerfolgteinEinsetzendafür,einSterbenunterwürdigenBedingungenzuermöglichenunddurcheinePerspektivederFürsorgeinsbesonderedenBestrebungennachLegalisierungderTötungaufVerlangenentgegenzuwirken.
6 http://www.charta-zur-betreuung-sterbender.de/organisation.html(letzterZugriff07.10.16)
9
www.elisabethkohrt.de
Eine dynamische Entwicklung…2011- 2013 Umsetzungs- und Realisierungsphase (Phase II)
2013 – 2016 Weiterentwicklung zu einer Nationalen Strategie (Phase III)
Entwicklung der Hospiz- und Palliativversorgung - Meilensteine -
www.elisabethkohrt.de
Charta Prozess: Organisationsstruktur Nationale Strategie11
Rahmenbedingungen gemeinsam gestalten…
Träger: DGP, DHPV, BÄK Forum „Palliativ- und Hospizversorgung in Deutschland“ mit Leitung durch das BMG
Weitere Ressorts:(BMFSFJ, BMBF, BMJ;
GMK)Runder Tisch
Zentrales Diskussions-und Konsensusgremium
Geschäfts-stelle
AG 1 AG 2 AG 3 AG 5AG 4 ….
20
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
AufdemGebietderVersorgungsstrukturensetztsichdieChartafürdieVernetzungderBe-rufsgruppenein,damiteinemultiprofessionelleVersorgungstattfindenkann.AuchdieZu-gangsgerechtigkeit,dassjederBürgervonderPalliativversorgungprofitierenkann,isteinAn-liegenderCharta.ZudemsollfürKontinuitätgesorgtwerden,sodassz.B.beieinerKranken-hausentlassungeineadäquateÜberleitungindenambulantenBereicherfolgt.AußerdemistdieChartainderAus-Fort-undWeiterbildungaktiv,beteiligtsichanderErarbeitungvonEnt-wicklungsperspektivenundanderForschungundnimmtameuropäischenundinternationalenAustauschteil.InternationalengagierensicheinundzwanzigverschiedeneLänderfürdieWei-terentwicklungderGedankenderCharta.
Strukturen in Deutschland
Abbildung 5: Strukturen in der Palliativversorgung in Deutschland7
AmbulanteHospizdiensteversorgenSchwerstkrankeund/oderSterbendeinihremaktuellenLebensumfeld.AmbulanteHospizdienstesindTeileinervernetztenVersorgungsstrukturimregionalenGesundheits-undSozialsystem.SiekönnendurchdieKrankenkassennach§39aSGBVgefördertwerden,sofernsieehrenamtlicheSterbebegleiter-/innenqualifizieren,mitpalliativ-medizinischerfahrenenPflegedienstenundÄrztenzusammenarbeitenundunterfachlicherVerantwortungeinerqualifiziertenKoordinationsteht.AmbulanteHospizdienstehabenauchdieSchulung,dieKoordinationsowiedieUnterstützungderehrenamtlichenSter-bebegleiterzusichern8.IneinemintegrativenAnsatzkanneinsolcherHospizdienstTeildermultiprofessionellenVersorgungsstrukturinderSAPVsein.DieVerbreitungdieserHospiz-diensteistregionalunterschiedlich,imOstenderBundesrepublikexistierenbeispielsweisewenigerambulanteHospizdienste.AuchaufKreis-undStadtebenegibtesdeutlicheDiskre-panzen.
7 NachHomepages:DeutscherHospizundPalliativVerbandee.V.(DHPV),DeutscheGesellschaftfürPalliativmedizine.V.(DGP).
8 Nach§39aSGBVAbs.2
11
30111
179 206
2895
231289
451
13501500 1500
237
1262
1996 2004 2011 2015Stationäre Hospize Palliativstationen
ambulante Hospiz- und Palliativdienste SAPV-Teams
Ambulante Hospizdienste
Genaue Zahlen für Ambulante Hospizdienste liegen leider nicht vor, weil nicht alle Hospizinitiativen/ Hospizvereine im DHPV oder in der DGP vertreten oder gemeldet sind bzw. nicht nach § 39 SGB V gefördert werden.
www.elisabethkohrt.de
Ambulante Hospizdienste ( Auswahl)
Versorgung im aktuellen Lebensumfeld
• Koordination
• Teil einer vernetzten Versorgungsstruktur im regionalen Gesundheits-und Sozialsystem
• Förderfähig durch Krankenkasse nach §39a, Abs. 2 SGB V
• Qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleiter-/innen• Kontinuierliche Praxisbegleitung/ Supervision der Ehrenamtlichen
• Zusammenarbeit mit zugelassenem Pflegedienst und Ärztin/ Arzt (mit palliativpflegerischer- oder palliativmedizinischer Erfahrung)
• Können Teil der multiprofessionellen Versorgungsstruktur der SAPV sein (integrativer Ansatz)
21
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Einführung in die Palliativversorgung
Abbildung 6: Umfrage des DHPV 2012: Wussten Sie, dass die Versorgung in einem Hospiz oder eine
Hospiz-Begleitung kostenlos ist? 4
WiedieGrafikinAbbildung4zeigt,bestehteinBedarfanweitererÖffentlichkeitsarbeit,umdiePalliativversorgungimBewusstseinderBevölkerungzuverankern.
StationäreHospizestelleneigenständigePflegeeinrichtungendarundsindin§39aSGBVver-ankert.SiegehörenwedereinemKrankenhaus,nocheinerOrganisationan.DieanfallendenKostenwerden,seitdemInkrafttretendesHospiz-undPalliativgesetzesimJahr2015zu95Prozent(früher90Prozent)vondengesetzlichenKranken-undPflegekassengetragen.Dierestlichen5%derKostensindseitensdesTrägersaufzubringen.IneinemstationärenHospizerfolgteineumfassendeBegleitungundBetreuunginderletztenLebensphase.DazuzählendieÜberwachungderSchmerztherapie,dieSymptomkontrolleundeinepalliativpflegerische,psychosozialeundspirituelleBetreuung.DiedorttätigenmultiprofessionellenTeamssindun-terschiedlichzusammengesetzt.JenachHospizsindauchTheologen,Seelsorger,Ergothera-peutenoderbeispielsweiseauchMusiktherapeutenvertreten.DieärztlicheVersorgungerfolgtmeistdurchniedergelasseneMediziner.PatienteneinesstationärenHospizeswerdeninderRegelentwederdurchihrenHausarztodereinenniedergelassenenPalliativmedizinerbetreut.
EinPatientmussbestimmteKriterienerfüllen,umineinstationäresHospizaufgenommenwerdenzukönnen.SodarfkeineBehandlungimKrankenhauserforderlichsein,unddieMög-lichkeiteinerambulantenVersorgungdurchAngehörigemussausgeschlossensein.Grund-sätzlichmussdieAufnahmeineinstationäresHospizmedizinischbegründetwerdenkönnen.
DiePalliativstationisteinintegralerTeilderKlinik.EineAufnahmeaufdiePalliativstationer-folgtimZugeeinerKrisenintervention,z.B.beistarkemFortschreitenderSchmerzsympto-matikoderAtemnot.BefindetsicheinPatientaufderPalliativstation,erfolgenmeistkeineweiterenbelastendenTherapienwieaggressiveChemo-oderStrahlentherapie.DasZieleinerBehandlungaufdieserStationistes,denPatientenmitausreichenderSchmerz-undSym-
12
nein78%
ja11%
noch nie von Hospiz gehört
11%
nein
ja
noch nie von Hospiz gehört
www.elisabethkohrt.de
Versorgung in einem stationären Hospiz (Auswahl)
Eigenständige Pflegeeinrichtung
Sozialgesetzbuch (SGB) V §39a Abs. 1 13
• Krankenkassen und Pflegekassen übernehmen 95% des Pflegesatzes bei stationären Hospizen für Erwachsene und Kinderhospizen
• Offenen 5% werden vom Hospizträger aufgebracht
22
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
ptomkontrolleinshäuslicheUmfeldzuentlassen.TrotzdemverstirbteinegewisseAnzahlanPatientenaufderPalliativstationaufgrundihrerweitfortgeschrittenenErkrankungen.
DerAufenthaltaufdieserStationistzeitlichbegrenzt,wodurchbeiAufnahmeeinesPatientenmitÜberlegungenzueineranschließendenVersorgungbegonnenwerdenmuss.NachEntlas-sungausderPalliativstationkanneinPatientanverschiedeneambulanteStrukturenüberge-benwerden.DazuzählendieSAPV,Tageshospize,dieKurzzeitpflege,Pflegeheimeoderstati-onäreHospize.Dieserfordertallerdings,dassdienötigenambulantenStrukturenzurweiterenBetreuungdesPatientenvorOrtvorhandensind.Dafüristeinebundesweite,flächendeckendeambulantePalliativversorgungzwingenderforderlich.
LauteinerimDeutschenÄrzteblattveröffentlichtenErhebungereignetsichnurjedervierteSterbefallzuhause.9DieswidersprichtdemWunschderMehrheitderBevölkerung,imhäus-lichenUmfeldzuversterben.
Abbildung 7: Zeitlicher Trend der Sterbeorte. Angaben in Prozent7
9 DaschB,BlumK,GudeP,BauseweinC:Placeofdeath:trendsoverthecourceofadecade–apopulationbasedstudyofdeathcertificates
fromtheyears2001and2011.DtschArzteblInt2015:112:496-504,DOI:10.3238/arztebl.2015.0496DeutscherVersionunter:http://www.
aerzteblatt.de/treffer?mode=s&wo=17&typ=16&aid=171320&s=Gude
15
4. Sterbefall ereignet sich zu Hause14
Nur jeder
(Angaben in %)
57,627,5
12,22
0,6
0,1
0
2001
Krankenhaus ohne Palliativstation
Häusliches Umfeld
Alten- oder Pflegeheim
Hospiz
Sonstiger Ort
keine Angabe
Palliativstation
2
51,2
23
19
4,6
0,6
0,6
1
2011
Krankenhaus ohne Palliativstation
Häusliches Umfeld
Alten- oder Pflegeheim
Hospiz
Sonstiger Ort
Keine Angabe
Palliativstation
0,1 0,6
0,60,6
unter 1 1,0
4,6
23
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Einführung in die Palliativversorgung
Von2001bis2011hatsowohlderAnteilderimKrankenhausSterbendenalsauchderAnteilderimambulantenBereichversterbendenMenschenabgenommen.DieZahlderer,dieinPfle-geheimen,HospizenoderPalliativstationensterben,hatdagegenzugenommen.
Zukünftiges
PalliativeCarestehtaufvierSäulen:Palliativmedizin,Palliativpflege,psychosozialeBegleitungundspirituelleBegleitung.DieSterbebegleitunggehörtzurpsychosozialenBetreuungundwirdbeimambulantenHospizdienstendurchqualifizierteEhrenamtlicheübernommen.DiePalliativversorgungentwickeltsichständigfort.2015tratdas„GesetzzurVerbesserungderHospiz-undPalliativversorgunginDeutschland(Hospiz-undPalliativgesetzHPG)10“inKraft.Darinwerden„diePalliativversorgunginderRegelversorgungderGesetzlichenKrankenver-sicherungunddiespezialisiertePalliativversorgunggestärkt“.11FernerdientdasGesetzderVerbesserungderFinanzierungstationärerHospize,indemdergesetzlichfinanzierteTeilderKostenauf95Prozentsteigt.Außerdemwirddie„SterbebegleitungausdrücklicherBestand-teildesVersorgungsauftragsdersozialenPflegeversicherung.[…]DergemeinsameBundes-ausschusserhältdenAuftrag,inseinerRichtlinieüberdieVerordnunghäuslicherKranken-pflegedieeinzelnenLeistungenderPalliativpflegezukonkretisieren.[…]ImvertragsärztlichenBereichwerdendieSelbstverwaltungspartnerderÄrzteschaftundderKrankenkassenzusätz-lichevergüteteLeistungenvereinbaren–zurSteigerungderQualitätderPalliativversorgung,zurZusatzqualifikationderÄrzte,sowiezurNetzwerkarbeitmitdenanderenanderVersor-gungbeteiligtenBerufsgruppenundVersorgungseinrichtungen.[…]EswirdeinegesetzlicheGrundlagedafürgeschaffen,dassPflegeheimeihrenBewohnerinnenundBewohnerneineVer-sorgungsplanungzurindividuellenundumfassendenmedizinischen,pflegerischen,psychoso-zialenundseelsorgerischenBetreuunginderletztenLebensphaseorganisierenundanbietenkönnen.FinanzierungdesBeratungsangeboteserfolgtdurchdieKrankenkassen.“9
LautWHO-DefinitionistPalliativeCare„einAnsatzzurVerbesserungderLebensqualitätvonPatientenundihrenFamilien,diemitProblemenkonfrontiertsind,welchemiteinerlebensbe-drohendenErkrankungeinhergehen.DiesgeschiehtdurchVorbeugenundLindernvonLeidendurchfrühzeitigeErkennung,sorgfältigeEinschätzungundBehandlungvonSchmerzen,sowieandererProblemekörperlicher,psychosozialerundspirituellerArt“.12MenschenwerdenanihremLebensendedurcheineVielzahlFaktorenverschiedenerDimensionenbelastet.DieseBelastungsfaktorenwirkensichaufalleLebensbereicheausundkönnendieLebensqualitäter-heblicheinschränken.
10 GesetzzurVerbesserungderHospiz-undPalliativversorgunginDeutschland(HospizundPalliativgesetz–HPG).BundesgesetzblattJahr-
gang2015TeilINr.48,ausgegebenzuBonnam07.12.2015
11 http://www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/hospiz-und-palliativversorgung/fragen-und-antworten-zum-hospiz-und-palliativ-
gesetz.html(letzterZugriff10.10.16)
12 DeutscheDefinitionPalliativeCarederWorldHealthOrganization.https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/WHO_Definiti-
on_2002_Palliative_Care_englisch-deutsch.pdf(letzterZugriff10.10.16)
24
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Abbildung 8: Körperliche Symptome von Palliativpatienten13
Abbildung 9: Psychische Symptome bei Palliativpatienten
UnterdenkörperlichenSymptomensindSchmerzendieSymptomatik,diediePatientenamhäufigstenbetrifft.DieDyspnoeist,nebenderkörperlichenBelastung,durchdieAngstvordemErstickenzusätzlichpsychischsehrbelastendfürdiePatienten.
13 PotterJ.,HamiF.,BryanT.,QuigleyC.,Symptomsin400patientstopalliativecareservices:prevalenceandpatterns.
PalliatMed2003;17:310-314
20
www.elisabethkohrt.de
Klinische Realität der medizinischen Symptomkontrolle?
Prävalenz der Symptome bei 400 Palliativpatienten (380 onkologisch). Angaben in %
Angaben modifiziert nach Litt. 18
Schmerzen 64 Erbrechen 16
Anorexie 34 Mundtrockenheit 16
Obstipation 32 Husten 15
Schwäche 32 Dermatologische S. 14
Dyspnoe 31 Urologische S. 14
Übelkeit 29 Erbrechen 16
Müdigkeit 23 Ödeme 12
Gewichtsverlust 18
www.elisabethkohrt.de
PsychischeKörperliche
Dimensionen unterschiedlicher Belastungsfaktoren (Auswahl)
Menschen, die an Krebs und seinen Folgenerkrankt sind, unterliegen einer Vielzahlvon Belastungsfaktoren,die sich auf alleLebensbereicheauswirken und dieLebensqualitäteinschränken können.
21
www.elisabethkohrt.de
Prävalenz der Symptome bei 400 Palliativpatienten (380 onkologisch). Angaben in %
Angaben modifiziert nach Lit. 18
Dyspnoe 31 Angst 13
Neuropsychiatrische S. 27 Schlafstörungen 12
Gedrückte Stimmung 16
Klinische Realität weiterer Symptome ?
www.elisabethkohrt.de
Psychische StörungAngaben modifiziert nach Lit. 19
Punktprävalenz in Deutschland (Angaben in %)
Affektive Störungen (wie Depression, Dysthymia)
10,8
Angststörungen 13,5
Akute Belastungsreaktion 4,1
Posttraumatische Belastungsreaktion 2,2
Anpassungsstörung 8,0
Klinische Realität weiterer Symptome?
25
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Einführung in die Palliativversorgung
Abbildung 8: Körperliche Symptome von Palliativpatienten13
Abbildung 9: Psychische Symptome bei Palliativpatienten
UnterdenkörperlichenSymptomensindSchmerzendieSymptomatik,diediePatientenamhäufigstenbetrifft.DieDyspnoeist,nebenderkörperlichenBelastung,durchdieAngstvordemErstickenzusätzlichpsychischsehrbelastendfürdiePatienten.
13 PotterJ.,HamiF.,BryanT.,QuigleyC.,Symptomsin400patientstopalliativecareservices:prevalenceandpatterns.
PalliatMed2003;17:310-314
20
www.elisabethkohrt.de
Klinische Realität der medizinischen Symptomkontrolle?
Prävalenz der Symptome bei 400 Palliativpatienten (380 onkologisch). Angaben in %
Angaben modifiziert nach Litt. 18
Schmerzen 64 Erbrechen 16
Anorexie 34 Mundtrockenheit 16
Obstipation 32 Husten 15
Schwäche 32 Dermatologische S. 14
Dyspnoe 31 Urologische S. 14
Übelkeit 29 Erbrechen 16
Müdigkeit 23 Ödeme 12
Gewichtsverlust 18
www.elisabethkohrt.de
PsychischeKörperliche
Dimensionen unterschiedlicher Belastungsfaktoren (Auswahl)
Menschen, die an Krebs und seinen Folgenerkrankt sind, unterliegen einer Vielzahlvon Belastungsfaktoren,die sich auf alleLebensbereicheauswirken und dieLebensqualitäteinschränken können.
21
www.elisabethkohrt.de
Prävalenz der Symptome bei 400 Palliativpatienten (380 onkologisch). Angaben in %
Angaben modifiziert nach Lit. 18
Dyspnoe 31 Angst 13
Neuropsychiatrische S. 27 Schlafstörungen 12
Gedrückte Stimmung 16
Klinische Realität weiterer Symptome ?
www.elisabethkohrt.de
Psychische StörungAngaben modifiziert nach Lit. 19
Punktprävalenz in Deutschland (Angaben in %)
Affektive Störungen (wie Depression, Dysthymia)
10,8
Angststörungen 13,5
Akute Belastungsreaktion 4,1
Posttraumatische Belastungsreaktion 2,2
Anpassungsstörung 8,0
Klinische Realität weiterer Symptome?
Abbildung 10: Psychische Krankheitsbilder bei Palliativpatienten14
NebenDepressionenundAngststörungenkönnenPalliativpatientenauchposttraumatischeBelastungsstörungenaufweisen.DieseentstehenmeistimVerlaufderKrankheitsgeschichtederPatienten.
BeschäftigtmansichmitderpsychosozialenBetreuungderPalliativpatienten,lässtsichdieDichterinMaschaKalékozitieren:„Bedenkt,deneigenenTod,denstirbtmannur–dochmitdemTodderanderenmussmanleben.“Esistwichtig,nichtnurdieBetroffenenzubetreu-en,sondernauchdieAngehörigenzubegleiten.AusdiesemGrundstelltdieTrauerbegleitungeinenbedeutendenAspektvonPalliativeCaredar,daauchdieZugehörigenhäufigUnterstüt-zungbenötigen.
WeiterhinsindreligiöseundspirituelleBedürfnissederPatientenzubeachten.DieSpiritualitätkanneinerseitseinewichtigeRessourcefürdenPatientensein,ihnaberandererseitsauchbe-lasten.BeschäftigtsicheinPalliativpatientmitseinerlebensbedrohlichenErkrankung,ergebensichFragenwiez.B.„Warumich?WaskommtnachdemTod?WasmachtmeinLebenindie-serSituationnochlebenswert?“Eskannhelfenzuüberlegen,wieZugehörigeundInstitutionendenPatientenunterstützenkönnen.IndenPublikationenzudieserThematikfindensichbei-spielsweisefolgendeAspekte:SinnfindunginderErkrankung,WunschnachinneremFrieden,BedürfnisnacheinemreligiösenRitual,AuflehnengegendasSchicksalundHadernmitGott15.EineBefragungvonPalliativpatientenzeigte,dasssich41ProzenteinGesprächzureligiös-spi-rituellenFragenwünschen,abernurjederzweiteeinsolchesGesprächführenkonnte.16Wer-denreligiös-spirituelleBedürfnissederPatientennichtadäquatberücksichtigt,führtdieszu
14 Massie2004,Sellick&Crocks1999,Stark&House2000,Starketal.2002.Kangasetal.2002.,Kissaneetal.2002,Kissaneetal.2004.,
Breitbartetal.2004.
15 Alcorn,S.R.,Balboni,M.J.,Prigerson,H.G.,Reynolds,A.,PhelpsA.C.Wright,A.A.,Balboni,T.A.„IfGodwantedmeyesterday,Iwouldn`tbe
heretoday“:religiousandspiritualthemesinpatients“experiencesofadvancedcancer.JPalliatMed.2010;13(5):581–588;Fitchett,G.,
Winter-Pfandler,U.Pargament,K.I.StrugglewiththeDivineinSwissPatientsVisitedbyChaplains.PrevalenceandCorrelates.JHealthPsy-
chol.2014;19(8):966-976
16 Williams,J.A.,Meltzer,D.,Arora,V.,Chung,G.,Curlin,F.A.Attentiontopatients`religiousandspiritualconcers:predicatorsandassociation
withpatientsatisfaction.2011.JGenInternMed.26(11):1265-1271
21
www.elisabethkohrt.de
Prävalenz der Symptome bei 400 Palliativpatienten (380 onkologisch). Angaben in %
Angaben modifiziert nach Lit. 18
Dyspnoe 31 Angst 13
Neuropsychiatrische S. 27 Schlafstörungen 12
Gedrückte Stimmung 16
Klinische Realität weiterer Symptome ?
www.elisabethkohrt.de
Psychische StörungAngaben modifiziert nach Lit. 19
Punktprävalenz in Deutschland (Angaben in %)
Affektive Störungen (wie Depression, Dysthymia)
10,8
Angststörungen 13,5
Akute Belastungsreaktion 4,1
Posttraumatische Belastungsreaktion 2,2
Anpassungsstörung 8,0
Klinische Realität weiterer Symptome?
26
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
höherenDepressionswertenundeinemgeringerenspirituellenWohlbefinden.17DesWeiterensindsozialeFragestellungenzubeachten.Palliativpatientensindz.B.mitderfinanziellenAbsi-cherungihrerFamilienmitgliederbelastet.
„JederschwerstkrankeundsterbendeMenschhateinRechtaufeineumfassende,medizi-nische,pflegerische,psychosozialeundspirituelleBetreuungundBegleitung,dieseinerin-dividuellenLebenssituationundseinemhospizlich-palliativenVersorgungsbedarfRechnungträgt.“18DennjederMenschsollselbstbestimmt,beioptimalerLebensqualitätundminimalemLeidensterbenkönnenunddürfen.
Aus der Diskussion
Siehabenherausgearbeitet,dasssichinDeutschlandvielveränderthat.WiestelltsichdieSituationiminternationalenVergleichdar?DerUrsprungderPalliativbewegungbefindetsichwiewirgehörthabeninEngland,wostehenwirinDeutschland?HinkenwirhinterherodersindwiraufeinemvergleichbarenStand?
Kohrt:WasdieSterbeorteanbelangtsterbenauchinGroßbritannienetwa60%imKranken-haus.InDänemarksindesdeutlichweniger,etwa38%.InternationalgibtesgroßeUnter-schiede.SosinddieskandinavischenLänderdeutlichweiter,wasdiePalliativversorgung,stati-onäreHospizeundPflegeheimeangeht.DortwurdenPalliativeCareundpalliativmedizinischesDenkenvielehereingeführt.
WofürbenötigtmandieHospize?WenneinPatientschmerztherapeutischguteingestelltistundzuhausesterbenmöchte,weshalbgehterdannineinHospiz,wennerdurchPallia-tivstationenundSAPVbereitsgutversorgtist?
Kohrt:EineguteFrage.BeidenPalliativstationenmüssenauchimmerwirtschaftlicheInteres-senberücksichtigtwerden.DieVerweildaueristbegrenzt.Auchaufgrunddesdemographi-schenWandelskönnenPatientenhäufignichtimmernachHauseverlegtwerden.EsfehltdassozialeUmfeldoderesgibtkeinSAPV-Team,daseinekontinuierlicheVersorgunggewährlei-stenkann.InstationärenHospizenwirddieWohnleistungzu95%vonKranken-undPflegekas-sengetragen.
WasisteinTageshospizundwievielgibtesinDeutschland?
Kohrt:KonkreteZahlenkannichIhnennichtnennen.DievorliegendenZahlengehenzurückaufdenWegweiserfürHospiz-undPalliativmedizin.DarinsindnurInstitutionengelistet,diesichfreiwilliggemeldethaben.IchkannIhnenkeinenaktuellenStandgeben.EsgibtdurchausdieSituation,dassderPatienttagsüberzurEntlastungderAngehörigenineinsolchesHospizgebrachtwird.SiewirdaberwenigerinAnspruchgenommenalsandereAngebote.
Palliativstationensindjaeigensdafürgeschaffenworden,umPatientenzustabilisierenunddannindieambulanteVersorgungzuentlassen.SiesindnichtfüreinenlängerenAufenthalt
17 Pearce,M.J.,Coan,A.D.,Herndon,J.E.,2nd,Koenig,H.G.,Abernethy,A.P.Unmetspiritualcareneedsimpactemotionalandspiritual
well-beeinginadvancedcancerpatients.SupportCancerCare.2012;20(10):2269-2276
18 ChartazurBetreuungschwerstkrankerundsterbenderMenschenonDeutschland.http://www.charta-zur-betreuung-sterbender.de/die-
charta_leitsaetze_2.html(letzterZugriff11.10.16)
27
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Einführung in die Palliativversorgung
gedacht.InOstdeutschlandlebenderzeitetwa12Mio.Menschender86Mio.inDeutsch-land.DortsindvieledünnbesiedelteGebietevorhanden.DieVersorgungläuftdortdaherandersab,alswireshierindichtbesiedeltenGebietengewohntsind.
Kohrt:EinwichtigerAspekt,danke.
Pflegeheime sind für viele ältere Menschen ja die gewohnte Umgebung. Lässt sich das als Sterbeort dann gesondert erfassen oder kann man auch sagen, dass das häusliche Um-feld eben auch das Pflegeheim sein kann.
Kohrt:DashäuslicheUmfeldkannauchdasPflegeheimsein,wenneinPatientschonlängerdortwohntundsichdortheimischfühlt.IchhabeeineDamebegleitet,diedasKrankenhausalsihrhäuslichesUmfeldempfand.Siesagte,siehätteaufgrundderChemotherapiesovielZeitdortverbracht,dasssieaufderStationjedesMalquasifamiliärbegrüßtwurdeundsichaufderStationauchsicheraufgehobenfühlte.
WirhabendieProblematikbisjetzthauptsächlichausSichtderonkologischenErkran-kungenbetrachtet,aberdasüblicheAltwerdenundSterbenistjageradenichtTeilderPal-liativversorgung.NichtjederalteundkrankeMenschistineinerSituation,dieeinepalliativ-medizinischeBetreuungerfordert.
Kohrt:WasdieSAPVbetrifft:SAPVbenötigenetwa10%-15%derPatienten.
IchmöchtenochetwaszurFinanzierungderstationärenHospizesagen.Eshörtsichzu-nächsttollan,dassderTrägernur5%derKostenselbstfinanzierenmuss.JenachGrößeundUmfangderVersorgungverbergensichhinterdiesen5%sehrhoheKostenfürdasHos-piz.AuchwennSpendeneingeholtwerdenkönnen,istdieFinanzierungdochofteineHe-rausforderung.
28
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
LZG.NRW
DieserBeitragsolleinenÜberblicküberdieInhaltederS3-LeitliniezurPalliativmedizinver-schaffen.
Einführung
EinschwerstkrankerPatientleidetnichtnurunterkörperlichenSymptomen.Auchpsychische,spirituelleundsozialeAspektebeeinflussendiejeweiligeLebenssituationderPatienten.De-pressionen,AngstvordemTod,IsolationundArbeitslosigkeitkönnendenKrankenbelasten.DerspirituelleBereichistdabeinichtmitdemreligiösengleichzusetzen.SowirddieFragenachdemSinneinerschwerenErkrankungoderdesLebensauchMenschenohnereligiöseÜberzeugungenbeschäftigen,z.B.einenPatientenmitLungenkrebs,derselbstniegerauchtundaufeinegesundeLebensweisegeachtethat.PalliativeCarehatdaherdieAufgabe,alledieseDimensionendesLeidenszuberücksichtigen.DerPatientmussunterBerücksichtigungallerrelevantenAspekteversorgtwerden.
DieVersorgungsstrukturenimBereichPalliativeCaremüsseneinhorizontalundvertikaldurchlässigesundvernetztesSystembilden.SomussderÜbergangauseinerstationärenineineambulanteVersorgungundzurückmöglichstunkompliziertablaufen.GleichzeitigmussaufgesteigerteAnforderungenandieVersorgungbeizunehmenderKomplexitätderErkrankunggeachtetwerden.Medizinischeundnicht-medizinischeAspektemüssenindieBegleitungundVersorgungdesPatientenintegriertundaufeinanderabgestimmtwerden.FernermüssenflächendeckendgleichwertigeVersorgungsangebotevorhandensein.DiePati-entenundAngehörigendürfenbeiderOrganisationderunterschiedlichenAngebotenichtal-leingelassenwerden.
Palliative Care – ein multimodales Konzept
S3-Leitlinie Palliativmedizin
Dr.ConstanzeRémi,ApothekedesKlinikumsderUniversitätMünchen
30
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Die Wahl der bestmöglichen Therapie
DieVersorgungsstrukturensindinDeutschlandunterschiedlich.Esexistierenregionalemedi-zinischeBesonderheitenbeiderPalliativversorgung.DieDiversitätderStrukturenisthisto-rischebedingtundführtdazu,dassesnurteilweiseklareRahmenbedingungenfürdiePallia-tivversorgunggibt.DieSAPV(spezialisierteambulantePalliativversorgung)istzurZeitdieambestendefinierteFormderpalliativenVersorgung,dasieüberdenstrukturiertestenundge-nauestengesetzlichenRahmenverfügt.AberauchindiesemBereichgibtesunterschied-licheOrganisationsstrukturen;soistbeispielsweiseSAPVinBerlinvollkommenandersstruk-turiertalsSAPVinBayern.MitHospizvereinenundHospizinitiativenkommteinweiteresbrei-tesFeldanunterschiedlichenStrukturenzurVersorgunghinzu.
FokussiertmandenmedizinischenAspektderpalliativenBehandlung,soistbeivielenThera-piennureinegeringewissenschaftlicheEvidenzvorhanden.DerGrunddafürist,dassdieFor-schungimBereichderPalliativmedizineinebesondereHerausforderungdarstellt.EshandeltsichumeineherforschungsfeindlichesUmfeld,dafürdieForschungeineStandardisierungderTherapienotwendigwäre.InderPalliativversorgungwirdabergroßerWertaufeinemöglichstindividuelleBetreuungdesPatientengelegt.FernerliegenethischeBedenkensowohlvonBeteiligtenalsauchvonAußenstehendenaufgrundderVulnerabilitätderPatientenvor.InteressanterweiseäußernsichdiePatientenselbstimBezugaufdieForschungdurchauspositiv.Siegebenan,etwashinterlassenzuwollenodereinenBeitragdazuzuleisten,dassnachfolgendenPatientenverbesserteBehandlungenzurVerfügungstehen.
DieethischenVorbehaltehabendazugeführt,dassesvergleichsweisewenigErfahrungmitStudieninderPalliativmedizingibt.DieRekrutierungderPatientenunddasFestlegenderStu-diendauergestaltensichschwierig.SollbeispielsweiseeinArzneimittelaufseinenNutzeninderSterbephaseuntersuchtwerden,istesquasiunmöglich,denBeginndesuntersuchtenZeitraumsfestzulegen.EsistnurimNachhineinerkennbar,wanndieletztenachtundvierzigStundendesPatientenbegonnenhaben.DiekomplexenAnforderungenandieMethodikhabendazugeführt,dassdieevidenzbasierteMedizinnureinenkleinenTeilderpalliativenTherapie-optionenausmacht.DieMehrzahlderTherapieoptionenberuhtaufErfahrungswertenundun-konventionellenMethoden,wobeidieEvidenzbasisstetigwächst.IndertäglichenPraxismüs-sendieBehandlerdievorhandeneEvidenzundihrepersönlicheErfahrungkombinieren.AusdieserKombinationherausmüssensieextrapolieren,uminderjeweiligenSituationdiebest-möglicheTherapiefürdenPatientenzufinden.DabeiüberwiegtinmanchenFällenderEinflussderEvidenzundinanderenFällenderEinflussderErfahrungbeiderWahlderTherapie.
Die Leitlinie
AusdenbeschriebenenGründenistessinnvoll,dieTherapiestandards,dieexistieren,ineinerLeitliniefestzuhalten.DieS3-Leitlinie„PalliativmedizinfürPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankung“istimMai2015erstmaligveröffentlichtworden.EineLeitliniestelltallge-meineineEntscheidungshilfefürdiePraxisdarundsolldembehandelndenArztermöglichen,diebestmöglicheTherapiefürdenPatientenauszuwählen.SiesollmöglichstaktuellseinundweistdaheraucheinAblaufdatumauf,umdiesemAnspruchgerechtzuwerden.Leitliniener-fassendenStandderwissenschaftlichenErkenntnisse(Evidenz)undstellendenfachlichen
31
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung S3-Leitlinie Palliativmedizin
Entwicklungsstandarddar(stateoftheart;Standard).DadurchwerdenInformationenausTheorieundPraxiskombiniert.
Zielgruppe
DieLeitliniezurPalliativmedizinistTeildesLeitlinienprogrammsOnkologie.SiewirdvonderDeutschenKrebsgesellschaft,derDeutschenKrebshilfe,derAWMFundderDeutschenGe-sellschaftfürPalliativmedizingetragen.DieLeitlinieunterscheidetsichvonanderenLeitliniendarin,dasssieandenBedürfnissenderPatientenorientiertunddiagnoseübergreifendist.SieistkomplementärzudenorganspezifischenLeitlinienzudeneinzelnenKrebsartenwiez.B.Mammakarzinom.DieZielgruppederLeitliniefürPalliativmedizinsindPatientenmitnichtheil-barenTumorerkrankungen.DieenthaltenenErkenntnisselassensichauchaufPalliativpati-entenmiteineranderenGrunderkrankunganwenden.DiezurEntwicklungderLeitlinienötigeRecherchefokussiertesichallerdingsaufPatientenmiteinerKrebserkrankung.FernerrichtetsichdieLeitlinienichtnuranÄrzte,sondernalleanderPalliativversorgungBeteiligten.Außer-demistdieLeitlinienichtnurinspezialisiertenStrukturensondernauchinderallgemeinenVersorgunganzuwenden.
Abbildung 1: Ersteller der Leitlinie
Gruppe Zahl der Beteiligter
Experten 49
MandatsträgerderFachgesellschaften 69
BeteiligteFachgesellschaftenundInstitutionen 53
FürmedizinischeLeitlinienuntypischwardieBeteiligungnichtnurvonmedizinischensondernauchvonanderweitigenFachgesellschaftenanderErstellungderLeitlinie.DarunterwarenbeispielsweisederDeutscheBundesverbandfürLogopädie,dieEvangelischeKircheDeutsch-landsunddieFrauenselbsthilfenachKrebs.VonSeitenderApothekerwarnurderBundesver-bandDeutscherKrankenhausapothekervertreten,daandereApothekerverbändekeineReak-tionaufeineEinladunggezeigthatten.
Methodik
DieLeitliniezurPalliativmedizinisteineS3-LeitlinieundweistsomitdiehöchsteEntwick-lungsstufeauf.UmdieLeitliniezuerstellensindzunächstSchlüsselfragenzudenverschiede-nenThemengebietenformuliertworden.DanachführteeineArbeitsgruppeLiteraturrecher-chenzudenSchlüsselfragendurchundbewertetediesoidentifizierteLiteratur.ZusätzlichwurdenExpertenbefragt,obsievoneventuellnochunveröffentlichterLiteraturwüsstenundobsieZugangzudieserhätten.DiesogenerierteAuswahlanStudienundähnlichemMaterialwurdeaufihreQualitäthinuntersuchtundanschließendanmehrereArbeitsgruppenweiter-geleitet.DieseerarbeitetenSchlüsselempfehlungenzudeneinzelnenFragen.FernerwurdenTextezumHintergrundderEmpfehlungenerstellt,umdiesezuuntermauern.
DieEinteilungdesEvidenzgradesderEmpfehlungenerfolgtemithilfedesScottishIntercol-legiateGuidelinesNetwork(SIGN).SIGNunterscheideteinSpektrumverschiedenerEvidenz-
32
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
levelvonqualitativhochwertigenMetaanalysenbiszuExpertenmeinungen.DieseDarstellungermöglichteinehoheTransparenz.FerneristzujederEmpfehlungeinEmpfehlungsgradnachdemAWMF-Regelwerkvorhanden.
Abbildung 2: Total Pain Concept1
1 http://www.aerzteblatt.de/archiv/173555(letzterZugriff12.09.16)
33
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung S3-Leitlinie Palliativmedizin
Abbildung 3: Empfehlungsgrade AWMF2
JenachEmpfehlungsgradwirdeineunterschiedlicheTerminologieverwendet.„Soll“stehtfürEmpfehlungsgradA,„sollte“fürBund„kann“für0.FernersindStatementsundExpertenkon-sensevorhanden.EinStatementisteineDarlegungoderErläuterungvonspezifischenSach-verhaltenoderFragestellungenohneunmittelbareHandlungsaufforderungundfußtaufStudi-energebnissenoderExpertenmeinungen.EinExpertenkonsensusisteineEmpfehlung,fürdiekeinesystematischeAufarbeitungderLiteraturerfolgte,sondernnurdieMeinungvonExper-tenmaßgeblichwar.GenerellsindalleSchlüsselempfehlungen,StatementsundExpertenkon-sensevorihrerAufnahmeindieLeitliniekonsentiertworden.DiesgeschahaufKonsenskonfe-renzen.
Dokumente
Abbildung 4: Versionen der Leitlinie zur Palliativmedizin
Version Details
Langversion 272Seiten,816Literaturstellen
Kurzversion 100Seiten
Leitlinienreport(Methodik)
MitEvidenztabellen
187Seiten
158Seiten,ca.230Studien
Patienten-Leitlinie
2 http://www.aerzteblatt.de/archiv/48609(letzterZugriff12.09.16)
34
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Abbildung 5: Aufbau der Leitlinie
DasGlossaristfürdasVerständnisderLeitlinieäußerstwichtig,daesErklärungenfürBegriffeenthält,dieimAllgemeinenunterschiedlichverwendetwerden.Sowurdez.B.währendderEr-stellungderLeitliniederBegriffPalliativeCareGegenstandeinerausführlichenDiskussion.
DieGrundsätzederPalliativversorgungenthaltenausschließlichStatementsundExperten-konsense,diediePalliativversorgungingrobenZügenbeschreiben.ImHintergrundtextzudenGrundsätzenfindetsichfolgenderAbschnitt:
„DasGrundanliegenderPalliativversorgungsollteallenimGesundheitswesenBeschäftigten,aberauchderBevölkerung,genausobekanntseinwiedieGrundanliegenderpräventiven,kurativenundrehabilitativenMedizin.DieWerteweltenundZielederPatientenundihrerAn-gehörigensindGrundlagejeglichenPalliativversorgungsangebotes,unabhängigvonderDif-ferenzierunginallgemeineundspezialisiertePalliativversorgung.DiesesAngebotentsprichteineranPatientenbedürfnissenorientiertenallgemeinenVersorgung.PalliativversorgungundkrankheitsmodifizierendeMaßnahmenkönnengleichzeitigindiziertsein.ImVerlaufeinespro-gredientenKrankheitsprozessesverlagertsichderBehandlungsansatzjedochzunehmendinRichtungderPalliativversorgung.“3
ObdergeforderteBekanntheitsgradtatsächlichexistiert,istfraglich.FürdieanderVersor-gungBeteiligtenistauchderHinweisaufdieWerteweltenundZielederPatientenbedeutend.Teilweisefälltesschwer,dieSichtderPatientenzuakzeptierenundzuberücksichtigen,aberesistzwingendnotwendig.DieBegleitungeinesPatientenmiteinervollkommenandersartigenWerteweltkannsichalsHerausforderunggestalten.FernersolltenPatientenfrühzeitigindie
3 S3-LeitliniePalliativmedizinfürPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankung.http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlini-
en/128-001OLl_S3_Palliativmedizin_2015-07.pdf(letzterZugriff12.09.16)
Vorwort, Information, EinführungGlossarGrundsätze der Palliativversorgung1. Atemnot2. Tumorschmerz3. Obstipation4. Depression5. Kommunikation6. Sterbephase7. VersorgungsstrukturenAbbildungen, Tabellen, Literatur
35
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung S3-Leitlinie Palliativmedizin
Palliativversorgungeingeschriebenwerden,sodassdiePalliativversorgungparallelzurrest-lichenTherapieverläuft.
DieKapitelzurBehandlungderverschiedenenSymptomesindwiederuminverschiedeneThe-mengebieteunterteilt.AusdiesenKapitelnlässtsicherkennen,dassdieSymptomeinunter-schiedlichemAusmaßmedikamentösbehandeltwerdenkönnen.
Atemnot
DieAtemnotisteinsehrbelastendesSymptom,welchesallerdingsbisherwenigAufmerksam-keitdurchdieFachwelterhaltenhat.PatientenwerdenmitAtemnotaufdiePalliativstationge-schickt,obwohlsiebereitseineVielzahlanInhalativaverwenden.DasMittelderWahlbeieinerAtemnotbeieinerfortgeschrittenenTumorerkrankungsindOpioide.„BeiPatientenmiteinerKrebserkrankungundAtemnotsollenoraleoderparenteraleOpioidezursymptomatischenLinderungvonAtemnoteingesetztwerden.“3
Abbildung 7: Dosierung der Opioide bei Atemnot3
EswirdzunächsteineniedrigeStartdosisverabreichtunddannsolangeauftitriert,bisderge-wünschteEffekterreichtist.DiesentsprichtdemVorgeheninderSchmerztherapieundeswerdenauchähnlicheDosierungenangewendet.Beiälteren,opioidnaivenPatientenkannalsStartdosisaucheinTropfeneinerzweiprozentigenMorphinlösungalledreibisvierStundeneingesetztwerden.Literaturdatendeutendaraufhin,dasseskeineRollespielt,welchesOpioideingesetztwird.Dasheißt,esmussnichtzwangsläufigMorphinverwendetwerden.
SauerstoffwirdinderPraxissehrhäufigbeiPatientenmitAtemnoteingesetzt,istaberkeineleitliniengerechteTherapie.„SauerstoffsolltenichtzurLinderungvonAtemnotbeinicht-hy-poxämischenPatientenmiteinerKrebserkrankungeingesetztwerden.“3Eshatsichheraus-gestellt,dassnichtderSauerstoffansich,sondernderentstehendeLuftzugdieAtemnotderPatientenlindert.DaherempfiehltdieLeitlinie:„EinaufdasGesichtgerichteterkühlerLuftzug(z.B.hervorgerufendurcheinenHandventilator)solltezursymptomatischenLinderungvonAtemnotbeiPatientenmiteinerKrebserkrankungundAtemnoteingesetztwerden.“3Ausdie-semGrundwirdaufderPalliativstationdesUniklinikumsMüncheneineKistemitHandventila-torenaufbewahrt.JedemPatientenmitAtemnotwirdeinsolcherVentilatorausgehändigt.
Tumorschmerz
EtwazweiJahrevorBeginnderArbeitanderLeitliniezurPalliativmedizingabdieEuropäischeGesellschaftfürPalliativeCare(EAPC)2012eineLeitliniezurmedikamentösenBehandlung
36
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
vonTumorschmerzenheraus.4DadieseLeitliniebereitsaufeinerumfassendenLiteraturre-cherchebasierte,wurdesieadaptiertundinHinsichtaufbesondereAspekteinDeutschland(Metamizol)ergänzt.EineNeuerungdurchdieEAPC-Leitliniewar,dassMorphinnichtlängeralleinalsGoldstandardfürdieopioidbasierteSchmertherapiegilt.StattdessenwerdenMor-phin,OxycodonundHydromorphonalsgleichwertigbetrachtet.DiesspiegeltauchdenPraxi-salltagwider,dennjedesPalliativteambevorzugteineandereSubstanz.Esistnichtnotwendig,dasgesamteverfügbareSpektrumanOpioideneinzusetzen.VielmehrsolltederBehandelndedieVor-undNachteileseinerbevorzugtenSubstanzkennenunddieseeffektiveinsetzenkön-nen.TretenuntereinerOpioidbehandlungzentraleNebenwirkungenauf,istzunächstdieDosiszureduzierenoderdasApplikationsintervallzuverlängern.SolltedieSchmerzlinderungunzu-reichendodersolltendieNebenwirkungenunerträglichsein,kanneinWechseldesOpioidser-folgen.
DieEmpfehlungderLeitliniezurPalliativmedizinzuMetamizolzeigt,dassdieLeitliniefürKrebserkrankungenkonzipiertwurde.„MetamizolkannalsMonotherapiebeileichtenSchmer-zenundalsKombinationstherapiemitOpioidenbeimittlerenundstarkenTumorschmerzenalsAlternativezuNSARundParacetamoleingesetztwerden.“3VieleStudienmitMetamizolwurdeninderpostoperativenSchmerztherapiedurchgeführt.ZurIndikationTumorschmerzfindensichdreiRCTsundeineKohortenstudie.DieklinischeErfahrungzeigtaber,dassMeta-mizolwirksamist.ImVergleichzuNSARundParacetamolistesfernerbesserverträglich.Me-tamizolkannallerdingseineAgranulozytoseverursachen;diesistinderPraxisallerdingsweni-gerrelevantalsdurchNSARverursachteNierenschäden.DaherwirdMetamizolinderPalliativ-medizininderBundesrepublikDeutschlandofteingesetzt.
„BeiPatientenmitneuropathischenTumorschmerzen,dienurteilweiseaufOpioid-Analgetikaansprechen,sollAmitriptylin,GabapentinoderPregabalininBetrachtgezogenwerden.BeiderKombinationeinesOpioidsmitAmitriptylin,PregabalinoderGabapentintretenhäufigZNS-Nebenwirkungenauf,sofernnichtbeideMedikamentevorsichtigtitriertwerden.“3AuchdieseEmpfehlungwirdvonderEAPC-Leitliniebeeinflusst.NeuereSubstanzen,wieDuloxetinwerdennichtberücksichtigt,dadieentsprechendenStudiengrößtenteilsandiabetischenPatientenmitNeuropathiendurchgeführtwurden.
Obstipation
InternationaleEmpfehlungenzurObstipationbeiPalliativpatientenfordern,dasssoforteineBehandlungmitzweiLaxantienerfolgt.SeitdieOpiatantagonistenaufdemMarktsind,heißtes,dieherkömmlichenLaxantienwärennichtwirksam.Esistaberpragmatischer,zunächstnurmiteinerSubstanzzutherapieren.
4 CaraceniA,HanksG,KaasaSetal.Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromthe
EAPC.LancetOncology2012(13):58-68.
37
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung S3-Leitlinie Palliativmedizin
Abbildung 8: Stufenschema zur Therapie der Obstipation3
Obstipation
Stufenschemazur Therapie der Obstipation
38
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
InStufevierdesTherapieschemassindnuroff-Label-Anwendungenunterdenmedikamen-tösenMaßnahmenzufinden,diemitdennicht-medikamentösenMaßnahmengleichgesetztwerden.InderPraxiswerdenEinläufeoderKlistierefrühzeitigeingesetztunddurchausalssinnvollbetrachtet.EinläufesinddabeiinderRegelkeinebesondersgroßeBelastungfürdiePatienten,dasieimVergleichzurmassivenObstipationeinedeutlicheEntspannungderSitu-ationbewirken.Dienicht-medikamentösenMaßnahmenindieserStufesinddeutlichverträg-licheralsdiemedikamentösen.InsgesamtexistierennurbegrenztwissenschaftlicheDatenzurTherapiederObstipation,wodurchdieEmpfehlungendeutlichpraxisorientiertsind.
Depression
DieDepressionistbeieinerfortgeschrittenenTumorerkrankungeinehäufigeBegleiterkran-kung.DerSchwerpunktdesKapitelsliegtbeieinleitendenErklärungenundMöglichkeitenzurDiagnose,währendesnurwenigeInformationenzurmedikamentösenTherapiegibt.DieDe-pressionwirdinderLeitlinienichtandersbehandeltalseineDepressionbeiPatientenohneTumorerkrankung.EsistwichtigundeinegroßeHerausforderung,zwischenDepressionundTrauerzuunterscheiden.EsgibtÄrzte,dieeineDepressiondiagnostizieren,obwohleineTrau-erreaktionvorliegt.TraueristaufgrundderfortgeschrittenenundlebensbegrenzendenErkran-kungeinenatürlicheReaktiondesBetroffenenundseinerAngehörigen.EineTrauerbedarfkei-nerantidepressivenTherapie.
Abbildung 9: Unterscheidung von Depression und Trauer3
LiegteineDepressionvor,isteinePsychotherapieangezeigt,auchwenndasLebensendedesPatientenfasterreichtist.EinigePalliativmedizinerhabenSchwierigkeitendamit,ihrenPati-enteneinePsychotherapiezukommenzulassen.DerExpertenkonsensdazulautet:„EineBe-
Depression vs Trauer
Depression
39
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung S3-Leitlinie Palliativmedizin
handlungderDepressionbeiPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankungsollauchbeikurzerLebensprognosevonwenigenWochenerfolgen.“WasdiemedikamentöseTherapiebetrifft,istkeinAntidepressivumanderenAntidepressivagegenüberklarüberlegen.DieBe-sonderheitderantidepressivenTherapieinderPalliativmedizinist,dassbeiderWahldesWirk-stoffesauchNebenwirkungenausgewähltwerden,dieinderkurativenMedizinGrundfüreinenAusschlussdesWirkstoffeswären.SowirdAmitriptylintrotzbzw.aufgrundderanticholiner-genNebenwirkungeneingesetzt,umSekretionenzuvermindern.DadurchkannbeispielsweiseeinebeginnendeDarmobstruktiongemildertwerden.DiegastrointestinaleSekretionwirdver-mindert,wodurchdieÜbelkeitdesPatientenabnimmt.DiesedierendeWirkungvonAmitripty-linoderMirtazapinwirdbeiPatientenmitSchlafstörungengenutzt.CitalopramundVenlafaxinsindnebenihrerantidepressivenWirkungauchbeineuropathischenSchmerzeneffektiv.DasAntidepressivumkannalsosogewähltwerden,dassderPatientauchimBezugaufweitereSymptomedavonprofitiert.
Abbildung 10: Dosierungen von Antidepressiva3
40
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Kommunikation
DieKommunikationmitPalliativpatientenistinderPraxisaufgrundderfürdiePalliativversor-gungspezifischenThemeneinegroßeHerausforderung.DasÜberbringenschlechterNach-richtengehörtnichtzumAufgabengebietdesApothekers.DennochkanneinApothekerimpri-vatenoderberuflichenUmfeldmitschwierigenGesprächsthemenkonfrontiertwerden.DaheristdasKapitelüberdieKommunikationmitPalliativpatientenauchfürApothekerwichtig.DortsindgrößtenteilsExpertenkonsensezufinden.
„DerÄußerungeinesSterbe-/TodeswunscheseinesPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankungsollmitEmpathieundGesprächsbereitschaftbegegnetwerden.“3
DiesistaucheineSituation,dieinderöffentlichenApothekeauftretenkann.Apothekersinddaraufnichtvorbereitetundwisseneventuellnicht,wiesieaufeinesolcheÄußerungreagierenkönnen.
„DieBotschaften,diesichmöglicherweisehintereinemSterbe-/Todeswunschverbergen,sol-lensensibelexploriertwerden.SolcheBotschaftensindz.B.:WunschnachHilfeundUnter-stützungzumWeiterleben(imSinneinesLebenswunsches),HerbeisehnendesTodes,aktiverWunschnachBeihilfezumSuizidodernachTötungaufVerlangen.“3
„MöglicheUrsachenfürdenSterbe-/TodeswunschsollenimGesprächeruiertwerden(z.B.diebefürchteteBelastungfürandere,Autonomieverlust,dieLastphysischerSymptome,DepressionundHoffnungslosigkeit,existentielleSorgeundAngstvorderZukunft).“3
DerUmgangmitsolchenSituationenistsehrschwierigundgibtzubedenken,obernichtbe-reitsimStudiumthematisiertwerdensollte.DerPatienttrittmitdiesenAussagennichtnuranseinenArztheran,sondernauchanPersonen,beidenenersichwohlfühlt.Dasbedeutetauch,dassbewusstnichtderArztangesprochenwird.
Sterbephase
InderSterbephasemüssenallevorhergegangenenAspektegleichzeitigberücksichtigtwer-den.DieSterbephasebeginntmitdenletztendreibissiebenLebenstagen.DerHintergrund-textderLeitliniebietetvielerelevanteInformationendarüber,wiedasSterbenaussiehtundhilftso,eszuerkennen.ImBezugaufdieMedikationgiltdasCredo„absetzen-umsetzen-an-setzen“.„AlleMaßnahmeninderSterbephasesolleninihrerHäufigkeitundAusprägungdenBedürfnissendesSterbendenangepasstwerden.DabeisollenalleDimensionenvonLebens-qualität(physisch,psychisch,sozial,spirituell),sowiekulturelleundreligiöseAspekteberück-sichtigtwerden.“BesondersinderSterbephasedarfesnichtzuAutomatismenbeiderBe-treuungkommen.DurchdieEntwicklungderSAPVindenletztenJahrenisteinStandardfürdieBehandlungvonSterbendenentstanden.SoerhältfastjederdieserPatienteneineMedika-mentenpumpe,obwohlnichtallePatienteneinesolchePumpebenötigen.
BetrachtetmandieMedikation,sowerdennurvierArzneimittelgruppenbenötigt,diealleineineröffentlichenApothekeerhältlichsind.OpiatefürSchmerzenundAtemnot(Fentanyl),BenzodiazepinefürAngstundUnruhe(LorazepamoderMidazolam),NeuroleptikafürDelirundÜbelkeit(Haloperidol)undAnticholinergikafürdieRasselatmung(Butylscopolamin).Die
41
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung S3-Leitlinie Palliativmedizin
NotfalllistefürArzneimittelinderPalliativversorgungbeschreibtzusätzlichdiegeeignetenDarreichungsformen(Ampullen,Schmelztabletten).Dabeiwirddaraufgeachtet,mitwelchemHandelspräparatdiemeistenApplikationswegeundIndikationenabgedecktwerdenkönnen.EineMidazolaminjektionslösungkannbeispielsweiseauchbukkalodernasalverabreichtwer-den.DiekurzeHalbwertszeitvonMidazolamlindertakuteSymptomeundermöglichtdenPati-enten,aufgrundderkurzenHalbwertszeit,insymptomfreienIntervallenweiterhinmitderAu-ßenweltinKontaktzutreten.
DieLeitliniebesagt,obwohlesinderPraxisvermehrtandersgehandhabtwird,dassdieoraleApplikationanderenApplikationsartenvorgezogenwerdensollte.IstdieoraleGabenichtmehrmöglich,kannmanzueinersubcutanen,rectalenoderanderweitigenVerabreichungwechseln.SosindvorderVerfügbarkeitvonparenteralemButylscopolaminatropinhaltigeAugentropfenoralgegendieRasselatmungverwendetworden.
NichtjedersterbendePatientverfügtübereinespezialisierteVersorgungundnichtjederPati-entbenötigtsie.Wasteilweisevergessenoderübersehenwird,ist,dassfastimmeralleande-renArzneimittelabgesetztwerdenkönnen.AuchdiekünstlicheErnährungunddieGabevonFlüssigkeitkönnenausgesetztwerden.AufgrundderethischenBedenkenistdieseinschwererSchrittfürdieAngehörigen.Einerseitsfürchtetman,derPatientmüsseverdursten,undan-dererseitszeigtsichdarindieEndgültigkeitdesSterbevorgangs.DenAngehörigenmussauchmitgeteiltwerden,dassdiePhasenachdemAbsetzenderErnährung/FlüssigkeiteinigeTageandauernkann.
„NachsorgfältigerAbwägungimEinzelfall(z.B.StillenvonHungerundDurst)solltenkünst-licheErnährungundFlüssigkeitszufuhrbeiSterbendennichtgegebenwerden.“3
Versorgungsstrukturen in der Palliativmedizin
DieVersorgungsstrukturenwerdenamEndederLeitliniebeschrieben.SiesinddiewichtigsteGrundlage,aufderdiegesamtepalliativeBehandlungaufbaut.
Abbildung11veranschaulichtdenProzess,derzueinerEntscheidungfüreinebestimmteStrukturinnerhalbderPalliativversorgungführt.Zurzeitwirddarangearbeitetzuermit-teln,wasunterderKomplexitätderSymptomatikgenauzuverstehenist.Dennnachdieserentscheidetsich,inwelcherVersorgungsstrukturderPatientbetreutwerdensollte.StarkeSchmerzenundeineschwierigesozialeKonstellation(z.B.Alleinerziehende)sorgenfüreinehoheKomplexitätderSituationundführensobeispielsweisezueinerspezialisiertenVersor-gung.DiegewählteArtderVersorgungsollteregelmäßigreevaluiertwerden,wodurchderEnt-scheidungsprozessvonneuembeginnt.DieBetreuungendetnichtmitdemToddesPatienten,daauchdieTrauerbegleitungderAngehörigeneinbedeutenderTeilderPalliativversorgungist.WobeinichtjederAngehörigeeinersolchenBegleitungbedarf.ZeigenAngehörigejedocheineübermäßigeTrauerreaktion,isteswichtig,siezuunterstützen.
42
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Abbildung 11: Strukturen in der Palliativversorgung
SeiteinigerZeitwirdunterdemStichwort„earlyintegration“diskutiert,zuwelchemZeitpunktmiteinerpalliativenBehandlungbegonnenwerdensollte.„AllenPatientensollnachderDia-
Behandlungspfad
Palliativ-versorgung
43
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung S3-Leitlinie Palliativmedizin
gnoseeinernichtheilbarenKrebserkrankungPalliativversorgungangebotenwerden,unabhän-gigdavon,obeinetumorspezifischeTherapiedurchgeführtwird.“3DiesempfiehlteinExper-tenkonsensderLeitlinie.DenneineTumorerkrankungkannnichtheilbarsein,abersichtrotz-demübervieleJahrehinziehen.Umzudefinieren,wanneineTumorerkrankungnichtheilbarist,kanndiesogenannteSurpriseQuestiongenutztwerden:„WärenSieüberrascht,wennihrPatientinnerhalbdernächstenzwölfMonateversterbenwürde?“WirddieseFragemitNeinbeantwortet,sprichtvieldafür,dasseinepalliativeBehandlungindiziertist.Dasisteinedeut-licheVerbesserungzumderzeitigenAlltaginderPraxis.OftwerdenzunächstalleverfügbarenkurativenTherapienausprobiert,undderPatientwirddanachzumSterbenindiePalliativver-sorgungüberführt.
UmdieKomplexitätderPatientensituationzuermitteln,werdenverschiedeneAspektebe-trachtet.DieProblemeundBedürfnissedesPatienten,dieBelastungderAngehörigen,derFunktionsstatusdesPatientenunddieKrankheitsphase(vonstabilbissterbend)müssenbe-rücksichtigtwerden.DieskommtauchimExpertenkonsenszurallgemeinenPalliativversor-gungzumAusdruck:„DieallgemeinePalliativversorgungeinesPatientenmiteinernichtheil-barenKrebserkrankungsollfolgendeAufgabenfelderbeinhalten:BehandlungvonSymptomenundBegleitungbeiProblemenniedrigerbismittlererKomplexitätinallenvierDimensionen(physisch,psychisch,sozialundspirituell),Kommunikation,Therapiezielfindung,KoordinationderVersorgung,EinbeziehungvonSPV,wennindiziert.“3
DiespezialisiertePalliativversorgungkommtbeieinerhohenKomplexitätzumEinsatzundzeichnetsichinsgesamtdurcheineaufwendigereVersorgungaus.Außerdemistsievierund-zwanzigStundenamTagverfügbar.„EinSPV-KernteamsollausMitgliedernvonmindestensdreiBerufsgruppen(Arzt,Pflege,weitereBerufsgruppe)bestehen,vondenenzumindestArztundPflegediespezialisiertepalliativmedizinischeQualifikationaufweisen.“3DieseEmpfehlungistevidenzbasiert.ZusätzlichexistierteinekonsensbasierteEmpfehlung:„MitgliederdesSPV-KernteamssolltenüberwiegendoderausschließlichinderspezialisiertenPalliativversorgungtätigsein.“
InsgesamtbenötigtnichtjedesKrankenhauseineeigenePalliativstation.StattdessenliegtderFokusaufPalliativdiensten,diebeiBedarfaufeineStationgehenkönnen.„JedesKranken-haus,dasPatientenwegeneinernichtheilbarenKrebserkrankungbehandelt,solleinenPallia-tivdienstanbieten.“3DiesePalliativdienstewerdenmultiprofessionellmitÄrzten,PflegekräftenundanderenBerufsgruppenbesetzt.
Ausblick
EswirdeinenzweitenTeilderLeitliniegeben,indemfolgendeAspektebehandeltwerdensol-len:
1. MaligneintestinaleObstruktion(MIO)
2. ÜbelkeitundErbrechen(unabhängigvoneinerChemotherapie)
3. Schlafstörungen/nächtlicheUnruhe
4. Wundpflege
44
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
5. Fatigue
6. Angst
7. Therapiezielfindung
8. Todeswunsch
DieDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizinistwiederumdiefederführendeFachgesell-schaft.Esistgeplant,dieErstellungdeszweitenTeilsunddieAktualisierungdeserstenTeilsEnde2018abzuschließen.DasProjektwirddurchdieUniversitäteninMünchenundKölnkoor-diniert.
Fazit
DieersteS3-LeitliniezurPalliativmedizinisteinwichtigerSchrittfürdieEntwicklungdiesesFachgebietes.ZurzeitstehtdieImplementierungderLeitlinieimVordergrund,damitdiejewei-ligenEmpfehlungenimPraxisalltagumgesetztwerden.DesWeiterensolldieLeitlinieauchaufnicht-onkologischePatientenausgeweitetwerden.SosolldasKapitelüberdieSterbephasevonderGrunderkrankungdesPatientenunabhängigwerden.AußerdemsollenweitereInhalteaufPatientenmitneurologischenErkrankungenübertragenwerden.
LZG.NRW
DieserBeitragbeschreibtdieSektionPharmazieinderDGPunddieMöglichkeitenderApo-theker,sichanderPalliativversorgungzubeteiligen.
Ein Patientenfall
MariaL.,geborenimJuni1914,kamimJuli2014kurznachihremhundertstenGeburtstagindieNotaufnahmederUniklinikMünchen.SiewarbiszudiesemZeitpunkteinerelativgesundeHundertjährige,littdannaberunterstarkenBauchschmerzen,sodasssievonihrenetwaacht-zigjährigenKinderninsKrankenhausgebrachtwurde.Esstelltesichheraus,dasssieaneinerHohlorganperforationlitt,vonderwahrscheinlichderDünndarmbetroffenwar.MariaL.lehntejedeweitereDiagnostikmiteinemHinweisaufihrhohesAlterab.Eswarvorherzusehen,dasssieaufgrundderDarmperforationeineBauchfellentzündungunddanneinezumTodefüh-rendeSepsisentwickelnwürde.MariaL.wurdeamselbenTagaufdiePalliativstationverlegt,wobeisiealssterbendeingestuftwurde.AmnächstenTagbefandsichdiePatientinineinemgutenZustandundmanfandheraus,dasssieaufgrundeinerÜberdosierungderinderNotauf-nahmeverabreichtenArzneimittelalssterbendeingestuftwordenwar.Eswardennochabzu-sehen,dassdiePatientininnerhalbderfolgendenWocheversterbenwürde.
DiesesBeispielsollerläutern,dassdieFrage„WasisteinPalliativpatient?“nichtimmerein-fachzubeantwortenist.DasseinhundertjährigerMenschverstirbt,istnichtüberraschend,abereinplötzlicherTodnacheinerlangenZeitineinemgutengesundheitlichenZustandistauchimFalleinesHundertjährigenunerwartet.AuchMariaL.warvorderDiagnosederHohlor-ganperforationkeinePalliativpatientin.
IhrFallzeigt,dasssichdiePalliativmedizinnichtaufTumorerkrankungenodernureinbe-stimmtesKrankheitsstadiumbeschränkt.LebensbedrohlicheKrankheitenkönnenalleMen-schentreffen,unabhängigvonFaktorenwieAlterundsozialemStatus.Esexistierenauch
Aufgaben des Apothekers
Die Sektion Pharmazie in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)
ConstanzeRémi
46
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
berühmtePalliativpatientenwieStephenHawking,derseitlangerZeitvonALSbetroffenist.PalliativpatientenbildenkeingleichartigesKollektiv,sondernessindPatientenmiteinerbreitgefächertenAuswahlanErkrankungen.
„PalliativeCareisteinAnsatzzurVerbesserungderLebensqualitätvonPatientenundAnge-hörigen,diemiteinerlebensbedrohlichenErkrankungkonfrontiertsind,durchVorbeugungundLinderungvonLeiden,durchfrühzeitigeErkennungundtadelloseEinschätzungundBe-handlungvonSchmerzenundanderenProblemen,physischer,psychosozialerundspirituellerNatur.“1
DerMenschbestehtausmehralsnureinemKörperundmussinseinemLeideninallenseinenDimensionenwahrgenommenwerden.
Palliativmedizin in Deutschland
Abbildung 1: Strukturen in der Palliativversorgung
1 DefinitionderWHO2002:https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/WHO_Definition_2002_Palliative_Care_englisch-deutsch.
pdf(letzterZugriff20.09.16)
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Palliativmedizin in Deutschland
ambulantambulant
AAPV(Allgemeine ambulante
Palliativversorgung)- Hospiz- und
Palliativdienste- Alle an der Versorgung
Beteiligten
SAPV(Spezialisierte ambulante
Palliativversorgung)
stationärstationär
Palliativstation
Konsildienst
Hospiz
47
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Die Sektion Pharmazie in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)
Abbildung 2: Entwicklung der stationären Palliativversorgung2
Abbildung 3: Entwicklung der ambulanten Palliativversorgung3
2 http://www.dhpv.de/tl_files/public/Service/statistik/20160411_Anzahl_Hospize_PS.gif(letzterZugriff20.09.16)
3 http://www.dhpv.de/tl_files/public/Service/statistik/20160411_Anzahl_Hospizdienste.gif(letzterZugriff20.09.16)
48
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
IndenletztenJahrenhatsichdieAnzahlanEinrichtungenderPalliativversorgungdeutlicher-höht.DieseVielzahlanEinrichtungenunddiegenerelleHeterogenitätderAngebotezustruktu-rierenundzuorganisieren,isteinederAufgabenderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedi-zin.SieistinersterLinieeinemedizinischeFachgesellschaft.DesWeiterenexistiertderDeut-scheHospiz-undPalliativverbandalsDachverbandfürInstitutioneninderPalliativversorgung.
Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin
DieDGPistzwareinemedizinischeFachgesellschaft,inderallerdingseineVielzahlanBerufs-gruppenvertretenist.DieDGPkooperiertmitalleninderPalliativmedizinengagiertenBerufs-gruppenundsollalsTeilihresAufgabenspektrumseinnationalesundinternationalesNetz-werkfürdenAustauschvonInformationenundKenntnissenaufbauen.DieserAustauschge-staltetsichaufgrunddernochgeringenGrößedesFachgebietsvergleichsweiseeinfach.EineweitereAufgabederDGPistdieWeiterentwicklungundErarbeitungvonStandardsfürdieAusbildungundQualitätssicherunginderPalliativmedizin.AuchdieAuseinandersetzungmitethischenFragestellungen,diemitderBehandlungunheilbarerKrankerverknüpftsind,isteinwichtigesThema.SobeschäftigtesichdieDGPunteranderemmitderProblematikeinesas-sistiertenSuizidesvonSchwerstkranken.ZusätzlichwidmetsichdieDGPwissenschaftlichenUntersuchungen,diesichmitdemAnliegenderPalliativmedizinbeschäftigen.
Abbildung 4: Strukturen in der DGP4
InnerhalbderDGPhatesaufgrundderVergrößerungderFachgesellschafteineUmstrukturie-runggegeben.DieMitgliedersindinArbeitsgruppenzuverschiedenenThemen,wiedieambu-lantePalliativversorgung,MenschenmitgeistigenBeeinträchtigungenoderdieSterbephase,tätig.BestehtderEindruck,dasseinThemanichtausreichendberücksichtigtwirdoderakut
4 DeutscheGesellschaftfürPalliativmedizin:dieDGP–einelebendigeGesellschaft.2014https://www.dgpalliativmedizin.de/images/sto-
ries/pdf/RZ_140703_Imagebrosch%C3%BCre_Doppelseiten_online.pdf(letzterZugriff20.09.16)
49
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Die Sektion Pharmazie in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)
ist,entstehteineweitereArbeitsgruppe.DieAGsstehenallenProfessionenoffen.Apothekersindzurzeitz.B.indenAGszurambulantenPalliativversorgung,BildungundkomplementärenAnsätzenvertreten.DesWeiterensinddieMitgliederTeilderberufsbezogenenArbeitinSekti-onen.
Abbildung 5: Mitglieder der DGP
DiezahlenmäßigumfassendstenSektionenderDGPsinddieMedizinunddiePflege.DiePflegehataufgrundderhohenZahlanMitgliederneinendeutlichenEinflussaufdieFachgesellschaft.DesWeiterenwerdenunterderKategorie„ohneZuordnung“zumBeispielEhrenamtlicheer-fasst.InsgesamtistdieEinteilunginSektionenjedochnichtmiteinemspezifischenArbeitsauf-tragverbunden,sonderndientzunächstlediglichderZuordnungdereinzelnenBerufsgruppen.WirdbeispielsweiseeinApothekereinneuesMitgliedderDGP,soisterautomatischTeilderSektionPharmazie,ohnedassdamitweitereAufgabenverbundensind.DieSektionPharmaziehatsichindenletztenJahrenvergrößert.2004warennurzweiApothekerunterdenMitglie-dernderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin.
50
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Die Sektion Pharmazie
DieSektionPharmaziesiehtesalsihreAufgabean,dieRollederPharmazieinderPalliativ-medizinundihrenVersorgungsstrukturenzustärkenundweiterzuentwickeln.SowerdendiepharmazeutischenAufgabengebieteinderPalliativversorgungbeschriebenunddenanderenBerufsgruppendargelegt.AufdieseWeisesolldieIntegrationundWahrnehmungpharma-zeutischerAspekteinderPalliativmedizinbeidenbeteiligtenProfessionengefördertwerden.AußerdemermöglichtdieSektionPharmaziedenApothekerneinensektorenübergreifendenErfahrungsaustausch.DieSektionistweiterhinanderEntwicklungvonCurriculafürdieAus-,Fort-undWeiterbildung,sowieanderIntegrationpalliativmedizinischerGrundlagenindieAus-bildungdespharmazeutischenPersonalsbeteiligt.SohatsieandenInhaltendesZertifikats-kurs„Palliativpharmazie“derBundesapothekerkammerundderDGPmitgewirkt.DieSektionPharmaziesetztsichfernerregelmäßigbeidenApothekerkammerndafürein,dassGrundsät-zederPalliativmedizinimpraxisbegleitendenUnterrichtfürPharmazeutenoderbereitswäh-rendderuniversitärenAusbildungvermitteltwerden.DieResonanzderKammernfälltdabeisehrunterschiedlichaus.
DieSektionPharmazieverfügtüberzweiSektionssprecher.DiesePostenwerdensobesetzt,dasssowohldieambulantealsauchdiestationäreVersorgungvertretenist.AktuellwirddieSektiondurchDominikBauer,ApothekerinderKlinikundPoliklinikfürPalliativmedizininMün-chen,undClaudiaWegener,Apothekerin,RegionaleFortbildungsbeauftragtederLAKHessen,Baunatal,vertreten.DieAmtszeitderSprecherbeträgtvierJahren.AllezweiJahrewirdimZugedesPalliativkongresseseinAmtneubesetzt.DieMitgliederderSektionPharmazietref-fensichjährlich.DiesgeschiehtentwederimRahmendesPalliativkongressesoderaneinemPalliativtag.Eswurdebereitsvorgeschlagen,sichöfteralseinmalimJahrzutreffen.DiesfandaberkeinepositiveResonanz.
DieSektionPharmaziebeteiligtsichanverschiedenenArbeitsgruppen,z.B.zurBildung,undwirktbeiaktuellenProjektenmit.IneinersolchenProjektarbeitistderLeitfaden„zumUmgangmitBetäubungsmittelninderambulantenPalliativversorgung“entstanden.5
DerLeitfadenentstandnachderÄnderungdesBetäubungsmittelgesetzes,dieesPalliativ-medizinernerlaubt,selbstBetäubungsmittelabzugeben.ImVorfeldhattenPalliativmedizinerdieseNovellierungdesBtMGgefordertmitdemHinweis,dassderZugangzuBtMinNotfälleneingeschränktsei.DieSektionPharmazienutztedieGesetzesänderungumklarzustellen,dassineinementsprechendenNotfallzunächsteineApothekekontaktiertwerdenmuss,umfest-zustellen,obBtMbeschaffbarsind.LauteinerbundesweitenUmfragederSektionmusstendiemeistenApothekerindenJahrenzuvorkeineinzigesBtM-RezeptimNotdienstbeliefern.
EineweitereAufgabederSektionPharmazieistdasBeantwortenvongezieltenAnfragen.DieGeschäftsstellederGesellschaftleitetAnfragenzupharmazeutischenThemenandieSpre-cherderSektion.DiesebearbeitendieAnfragenentwederselbstoderdelegierensieanMit-gliederderSektion.AufdieseWeisehatdieSektionPharmaziebeispielsweiseeineStellung-nahmezumHospiz-undPalliativgesetzauspharmazeutischerSichtverfasst.Insgesamtmuss
5 https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/140226_Bet%C3%A4ubungsmittel_Doppelseiten_online.pdf(letzterZugriff27.09.16)
51
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Die Sektion Pharmazie in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)
jedochbeachtetwerden,dassdieAktivitätenderSektionstarkvonderMitarbeitihrerMitglie-derabhängigist.
Apotheker in der Palliativversorgung
DiePositionderApothekerinderPalliativversorgunglässtsichmithilfeeinesweiterenFall-beispielserläutern.BeiHerrnG.T.,einemsechzigjährigenstarkenRaucher,wurdeeineCOPDdiagnostiziert.HerrG.T.befandsichnochnichtinderterminalenPhaseseinerErkrankung,sondernerhielteinekausaleundmodifizierendeTherapie.DiedafürbenötigtenArzneimittelbeschaffteHerrG.T.eigenständigineinervonihmausgewähltenApotheke.Dieszeigt,dassApothekerautomatischanderPalliativversorgungbeteiligtsind,dadieAbgabebenötigterArzneimittelgrößtenteilsinderApothekeerfolgt.DieApothekennehmendahereinezen-tralePositioninnerhalbderPalliativversorgungein,dennohnesiewärekeineVersorgungmitArzneimittelnmöglich.BeieinerfortschreitendenErkrankungistesdieSymptombelastung,diezueinerAufnahmeinpalliativeVersorgungsstrukturenführt.MeistenshandeltessichdabeiumkörperlicheSymptome,wobeiauchpsychosozialeAspektezueinemBedarfaneinerpalliativenBehandlungführenkönnen.
DieArzneimitteltherapiehateinengroßenEinflussaufdieSituationdesPatienten.Polyphar-maziestelltdabeieinegroßeHerausforderungfürdasPalliativteamdar,dasiedenbereitskomplexenZustanddesPatientenweiterkompliziert.DieUnterstützungdurcheinenApothe-keralsArzneimittelfachmannbewirktinderRegeleineVerbesserungderSituation.FürdenNutzeneinerpharmazeutischenBetreuungexistierenz.B.inderGeriatriewissenschaftlicheBelege.6
InderPalliativmedizinsiehtmandieApothekeralshilfreichesTeammitgliedzurOptimierungderArzneimitteltherapiean.7AndererseitsexistierenzumTeileigenverschuldeteHürdenfürdieTeilnahmederApothekeranderPalliativversorgung.DazuzählenfehlendeKenntnisseüberdieVersorgungsstruktureninnerhalbderPalliativmedizin.SoherrschtUnwissenheitdarüber,wanneineHospizversorgungangezeigtist.FernerbestehtdieVorstellung,dassPalli-ativpatientenausschließlichTumorpatientenindenletztenLebenstagensind,zudeneninderöffentlichenApothekekeinKontaktbesteht.ImBereichderambulantenPalliativversorgungsindallerdingsalleanderVersorgungBeteiligtenTeilderpalliativenBetreuung.NebenderLeitliniefordertauchderEuroparat,dassdieseTeilnehmerKenntnisseüberdiePalliativ-medizinaufweisenundeineambulantePalliativversorgungleistenkönnen.AuchbestehtbeiApothekernoftmalsUnkenntnisüberTherapiestrategieninderPalliativmedizin,wiebeispiels-weisederhäufigeOff-Label-UsevonArzneimitteln.
DasbereitsangesprocheneFallbeispiellässtsichweiterausführen.HerrG.T.,nunachtund-sechzigJahrealt,littunterstarkerAtemnotinRuheundwiederkehrendemHustenaufgrundstarkerVerschleimungen.DerPatientinhaliertemehrmalsamTagIpratropiumbromidund
6 Gillespieetal.:Acomprehensivepharmacistinterventiontoreducemorbidityinpatients80yearsorolder:arandomizedcontrolledtrial.
ArchInternMed.2009May11;169(9):894-900.http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=414942(letzterZugriff29.09.16)
7 HussainySY,BoxM,ScholesS:Pilotingtheroleofapharmacistinacommunitypalliativecaremultidisciplinaryteam:anAustralian
experience.BMCPalliativeCare01/2011https://www.springermedizin.de/piloting-the-role-of-a-pharmacist-in-a-community-pallia-
tive-care/9517532?fulltextView=true(letzterZugriff29.09.16).
52
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
SalbutamolunderhieltzusätzlichSauerstoff.DieAtemnotließsichdennochnichtineinemausreichendenMaßelindern.HerrG.T.lehnteeineLebensverlängerungundaucheineKran-kenhauseinweisungab.StattdessenwünschteerbeiguterSymptomkontrollezuhausebetreutzuwerdenunddortauchzusterben.ErwurdedurcheinenPflegedienstbetreutundeinedortangestelltePflegerinkonnte,nachihrenWorten,nichtmitansehen,wiederPatient„elendigkrepiert“.DiePflegefachkraftverständigtedaherdasSAPV-TeamderUniklinikMünchen.ZudiesemZeitpunktwarHerrG.T.nichtmehrinderLage,einenvollständigenSatzhervorzubrin-gen.DaderPatientdiefürdieInhalationnötigeAtemtiefenichtaufbringenkonnte,wurdeeraufMorphin-Tropfenumgestellt.DasMorphinverbessertedenZustanddesPatientendeut-lich,sodasserwenigeTagespäterwiederausderSAPVentlassenwerdenkonnte.DieLösungdesProblemsgestaltetesichinsgesamtalsbanal,dennochwarHerrG.T.indenJahrenzuvorunzureichendversorgtworden,trotzintensivenKontaktsmitverschiedenenHeilberufen.DiemangelndeFachkenntnislagbeiallendiesenBerufsgruppenvor.
EineweitereHürdefürdieBeteiligungderApothekeranderPalliativversorgungistdiefe-hlendeWahrnehmungderProfessiondurchandereBerufsgruppen.DieUrsachendafürlie-gensowohlbeidenApothekernselbst,alsauchbeidenanderenHeilberufen.DiesefehlendeWahrnehmungsorgtauchdafür,dassÄrztenundPflegekräftendasBewusstseinfürdieteilslangjährigeBeziehungzwischenPatientenundihrerHausapothekefehlt.ManchePatientenhabensogareineengereBeziehungzuihrerApothekealszuihremHausarzt,wasabernichtallgemeinbekanntist.DiesistzueinemgewissenTeildurchdenBerufsstandselbstverschul-det,z.B.wennÄrzteinderApothekepersönlicherscheinenundArzneimittelerwerbenmöcht-en.ÄrztewerdenindiesenFällennachVorlegenihresArztausweisesmeistensnichtmehraus-führlichberaten,dennderApothekergehtdavonaus,dasssichderArztmitderMedikationauskennt,undgibtdasArzneimittelab.AusSichtdesArztesreduziertsichdieTätigkeitdesApothekersdannaufdieseAbgabefunktion.
IndenApothekenfindennebenderBeratungzudenArzneimittelneinegroßeMengeweitererPatientengesprächestatt.PatienteninformierensichüberalternativeoderzusätzlicheBehan-dlungsmethoden,lassensichTherapieansätzeerklärenundberichtenüberÄngstevorNeben-wirkungen.AuchneugestellteDiagnosenschwererErkrankungenwerdengeschildert.
WeiterhinerschwerengesetzlicheundbürokratischeGegebenheitendieTeilnahmederApothekeranderPalliativversorgung.BeispielsweisedürfenBtMnurbeiVorlageeinesorigi-nalenBtM-Rezeptsgeliefertwerden.ImNormalfallstelltdieskeinProblemdar.InderNotfall-versorgungwäreesallerdingseinedeutlicheErleichterung,wenneineBelieferungauchbeiVorlageeinerRezeptkopieodereinesFaxeserfolgendürfte.DieApothekenwerdenstrengaufdieEinhaltungdieserVorschriftenkontrolliert,wodurcheinegroßeScheudavorherrscht,sichinrechtlicheGrauzonenzubegebenoderdieVorschriftennichteinzuhalten.VieleÄrztekön-nenwegenihrerniedrigerenKontrollfrequenznichtnachvollziehen,weshalbdieApothekesichgenauestensanalleVorgabenhält.
DesWeiterenkönnensichProblemebeiderHerstellungvonRezepturenergeben.SostellenimmerwenigerApothekentatsächlichRezepturenher,trotzKontrahierungszwang.Außer-demwerdenandiefürdieHerstellungnötigenPlausibilitätsprüfungenunterschiedlicheAn-
53
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Die Sektion Pharmazie in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)
forderungengestellt.DieSpannereichtdabeivoneinerdokumentiertengedanklichenAusein-andersetzungmitderRezepturbiszuwissenschaftlichenBelegenausderLiteratur.SollzumBeispieleinNasenspraymitMidazolamhergestelltwerden,gibtesseitensderApothekeBe-denkenaufgrundderDosiergenauigkeitdesHubaufsatzes.DietatsächlichenDosisschwankun-genzeigenallerdingskeinerleiklinischeRelevanz.
AuchRetaxations-undRegressionsängsteführendazu,dassbestimmteTätigkeitenunterblei-ben.ZusätzlichbereitetauchdieKommunikationderÄrzteundApothekeruntereinanderSchwierigkeiten.DieBerufsgruppensindesnichtgewohntsichauszutauschenundmüssenerstlernen,miteinandereffektivzukommunizieren.
InsgesamtgestaltensichdieAufgabendesApothekersinderPalliativversorgungnichtsehrandersalsinderregulärenVersorgung.DazuzählenunteranderemdieArzneimittelver-sorgung,diepharmazeutischeBetreuungunddieHerstellungvonArzneimitteln.AufgrundderpalliativenSituationergebensichdannBesonderheiten,wiedieLieferungnachHauseaneinenPatienten,derseinHausnichtmehrverlassenkannunddessenAngehörigeihnnichtal-leinlassenmöchten.WeiterhinkönnenspezielletherapiebezogeneÄngstevorhandensein,diesichaufOpiate,AntidepressivaundNeuroleptikabeziehen.HergestelltwerdenmüssenRezep-turenwieFentanyl-NasensprayundKetamin-Amitriptylin-Nasensalbe.FernerwerdenandereanderVersorgungBeteiligteüberArzneimittelinformiert.SokennensichÄrztemitderMe-dikationihrerFachrichtungsehrgutaus,verfügenteilweiseabernichtüberKenntnissezuan-derenArzneimittelnoderDarreichungsformen.UnterdiesemAspektkönnenApothekerauchSchulungenfürLaienoderÄrzteundPflegepersonaldurchführen.
DerApothekererleichtertdenUmgangmitArzneimittelnbesondersinkomplexenTherapiesi-tuationen,indenenmehrereArzneimittelzumEinsatzkommen.InderPalliativmedizinwerdenzumgrößtenTeilverordnungspflichtigeArzneimitteleingesetzt,überderenEinsatzSchluss-endlichnichtderApothekerentscheidet.DieApothekerkönnendennocheinenBeitragdazuleisten,dieArzneimitteltherapiesicherheitzuerhöhen.Esmussaberbeachtetwerden,dassnichtjedeApothekegleichvielleistenkannundmuss.AuchbeidenMedizinernexistierenGe-neralistenundSpezialisten.AllgemeinmedizinerzeichnensichdurchihrenweitenÜber-blickaus,überweisenaberanihrefachärztlichenKollegen,wenntiefergehendeKenntnisseerforderlichsind.GenausoverhältessichbeidenApotheken.DieklassischeöffentlicheApothekeverfügtüberbreitgefächerteKenntnisseindergesamtenPharmazie,abernichtunbedingtübereventuellerforderlichesSpezialwissen.DanebenexistierenspezialisierteApotheken,dieParenteraliaherstellenundSchmerzpumpenbefüllen.Außerdemsindspezial-isierteApothekeraufPalliativstationenoderinSAPV-Teamstätig.
EinSterillaboristkeinezwingendeVoraussetzung,umanderPalliativversorgungteilzuneh-men.GrundkenntnissezurPalliativmedizinsollteninjederApothekevorhandensein,dennPa-tientenmöchteninderRegelweiterhindenKontaktzuihrerStammapothekehalten.
54
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Abbildung 6: Pharmazeutische Versorgung in der Palliativmedizin
Abbildung 7: Vernetzung innerhalb der Palliativversorgung
55
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Die Sektion Pharmazie in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)
UmeinenreibungslosenAblaufderpalliativenBetreuungzuerreichen,müssensichdieanderVersorgungTeilnehmendenvernetzen.AlleNetzwerkpartnersolltenvoneinanderwissenundzusammenarbeitenkönnen.DabeiwirddiewichtigsteRollenichtimmervoneinemArzteingenommen.IndividuelleKonstellationenentscheiden,welcherLeistungserbringerimMit-telpunktsteht.DiemultiprofessionelleZusammenarbeitistdabeientscheidendfürdieVer-sorgungsqualität.
Aus der Diskussion
UnterdenTeilnehmerndieserTagungbefindensichjaVertreterdesÖffentlichenGesund-heitsdienstesunddesGesundheitswesens.WelchenWunschhabenSieandieÜberwachungoderdieKrankenkassen?
Rémi:IchhabeindenletztenJahrenimmermehrdenEindruckbekommen,dassRegularien,KontrollenundderVersuch,alleszustandardisieren,denApothekerinsgesamtineineineAußenseiterrolledrängen,anstattihnstärkerindieVersorgungeinzubinden.DazuzähltauchdieunterschiedlicheHandhabungvonPlausibilitätskontrollen.BittedenkenSiedaran,dassderBerufsstandweiterwettbewerbsfähigseinmuss.WennwirmitanderenBerufsgruppenzusammenarbeitenmöchten,müssenwirdazuauchinderLagesein.Dasfunktioniertnicht,wennwirunsselbstHandschellenanlegen.DerspringendePunktsolltedieklinischeRelevanzderDingesein.
EineFragezuIhremBeispielMidazolam-Nasenspray.EinePlausibilitätliegtmeinerMeinungnachnichtvor,dadieDosiergenauigkeitnichtgegebenist.GibtesausihrerpersönlichenSichteineArtLexPalliativ,sodassmansagenkann,indemZusammenhangspielteskeineRolle?
Rémi:IchkanndieFrageauchumdrehen.AbwelcherDosierungenauigkeitistesdennnichtmehrplausibel?EsistlegitimRücksprachemitdemArztzuhalten,wennmaneinNasensprayherstellensollaberbezüglichderAuswirkungderDosierungenauigkeitunsicherist.IchkannmirdazudreimöglicheAntwortenvorstellen.ZumeinensagtderArzt,esistihmegal,oderersagt,eswarihmnichtbewusst,dieDosierungenauigkeithataberkeineRelevanz,odererbe-danktsichfürdieInformationundüberlegtsicheineAlternative.Ichdenke,wirmüssenmitdenanderenBerufsgruppeninsGesprächkommen.WirmachenunsGedankenüberdieDinge,diedieanderennichtbedenken.AllerdingskönnenwiroderdiemeistenvonunsdieklinischeRelevanzdieserDingenichtimmerbeurteilen.WirkönnennurdasGesprächsuchenunddemArztmitteilen,wievielmgdieseSchwankungausmachen.EntwederderMedizinerkanndiessoforteinschätzenodermusssichdanndamitbeschäftigen.DasistderspringendePunkt:essolltenichtvonvornhereingesagtwerden,esistnichtplausibel,sonderndasProblemsollteindenklinischenKontextgesetztwerden.
56
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
MankannaufderHomepagejederKassenärztlichenVereinigungvieleInformationenerh-alten.EsistauchfürApothekersehrlohnenswert,sichvondortInformationenzurPallia-tivversorgungzubesorgen.AlleAngebote,z.B.zurBeratung,sinddortaufgelistet.AuchdieVerträgemitdenKrankenkassensinddortzufinden.Ichstelleimmerwiederfest,dassApothekerdiesesAngebotnichtnutzen.
Rémi:Ichdenke,dasisteinwichtigerHinweis,denndieKVenstelleneineMengeInformationenzurVerfügung.ManfindetdortzumBeispieleinigesüberBenzodiazepine.
LZG.NRW
DieserBeitragerläutertdenAufbauderambulantenPalliativversorgunginWestfalen-Lippe.
Hintergrund
ImJahr2005wurdediePalliativversorgungeinpolitischesundöffentlichesThema,angetrie-bendurchdieDiskussionumdieSterbehilfe.ImWesentlichenprägtedieDiskussioninNord-rhein-WestfalenderdamaligeVorsitzendederKVNordrhein,Dr.LeonardHansen.Ersetztesichdafürein,dassdiezurVerfügunggestelltenMittelfürdiePalliativversorgungimambu-lantenBereicheingesetztwerden.HansenregteeineQualifizierungderniedergelassenenÄrzteundeineSchaffungvonStrukturenimambulantenBereichan.DadurchkameinersterVertragüberdiePalliativversorgungmitderAOKunddenErsatzkassenzustande.
DieursprünglichgeschaffenenStrukturenexistiereninWestfalen-Lippegrößtenteilsunver-ändert.DerHausarztdientdabeialsersterAnsprechpartnerfürPalliativpatientenundkanndaherextrabudgetärvergüteteHausbesuchedurchführen.FürAufgaben,diedieKompetenzunddieLeistungsbereitschaftdesHausarztesüberschreiten,isteinKonsiliararztzuständig.DieseFunktionsollenhauptsächlichniedergelasseneÄrzteausführen,wobeiKlinikärztealsfreieMitarbeitereinesPalliativkonsiliardiensts(PKD)tätigseinkönnen.DieBeratungdurcheinenKonsiliararztmussdurcheinenvierundzwanzigstündigenBereitschaftsdienstdurchge-hendmöglichsein.
InNordrhein-WestfalensindzusätzlichauchPalliativpflegediensteaktiv,dieindieserForminanderenBundesländernnichtexistieren.InPalliativpflegedienstensindjeweilsmindestensvierqualifiziertePalliativpflegekräftetätig.FernersindambulanteHospizeindiePalliativversor-gungeingebunden.DiedorttätigenEhrenamtlichenleisteneinenBeitragzurpsychosozialenBetreuungderPalliativpatienten.WeiterhinwerdenKoordinatorenbenötigt,diefürdieOrgani-sationalleranderVersorgungBeteiligtenzuständigsind.DiesePersonenmüssenqualifizierte
Praxisbeispiel Westfalen-Lippe
Ambulante Palliativversorgung in Nordrhein-Westfalen
Dr.medEberhardAlbertLux,St.Marien-HospitalKlinikfürSchmerz-undPalliativmedizin
58
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Palliativpflegekräftesein,umgegebenenfallspflegerischeundpsychosozialeAufgabenüber-nehmenzukönnen.InNordrheinliegenandereStrukturenvor.DerFokusliegtdortaufderspezialisiertenambulantenVersorgungmitdendafürnötigenPalliativteams.
Lebensverlängerung durch Palliativversorgung
DieZahlderPalliativpatientennimmtunteranderemdurchdieEntwicklungderVersorgungs-strukturenunddurchepidemiologischeVeränderungeninsgesamtzu.DiePatientenwünschensichüberwiegend,nichtimKrankenhauszuversterben.EsgibtallerdingsauchPatienten,dienichtimeigenenZuhauseversterbenmöchten.AuchdieBereitschaftvonPatientenundAnge-hörigen,eigeneWünschezuäußern,istdeutlichgestiegen.
DerG-BAdefiniert,dassdiespezialisiertePalliativversorgungfürPatientengedachtist,dieeinekomplexeundausgeprägteSymptomatikaufweisen.FernermussdieSymptomatiksobeschaffensein,dasssieeinebesondersqualifizierteBehandlungerfordert.DieseVorausset-zungenerfüllennichtvielePatienten.AufgrundeinerHochrechnungausdiversenModellpro-jektenwirdgeschätzt,dassetwazehnProzentderPalliativpatienteneinerSAPVbedürfen.IndenVerträgenzurPalliativversorgunginWestfalen-LippeverschwimmtdieGrenzezwischenallgemeinerundspezialisierterambulanterPalliativversorgung.DiesermöglichteinefreiereGestaltungderPatientenversorgung.
Abbildung 1: Kaplan-Meier Plot aus der Temel-Studie1
EineStudiehatinteressanterweisegezeigt,dassdiePalliativversorgungLebenverlängernkann.Patientenmitnicht-kleinzelligemBronchialkarzinomkonsultiertennebenihreronko-
59
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Ambulante Palliativversorgung in Nordrhein-Westfalen
logischenTherapieeinmalwöchentlicheinenPalliativarzt.ErwartetwurdeneineverbesserteSchmerzkontrolleundeinehöhereLebensqualitätalsinderKontrollgruppe.Überraschender-weisezeigtesichaucheinsignifikanterUnterschiedinderÜberlebenszeitderStudiengrup-pen.1
WeitereStudienwurdendurchgeführt,umdiesesErgebniszuüberprüfen,undauchsieerga-beneineLebensverlängerungdurchPalliativversorgung.GründefürdenpositivenEffekteinerpalliativenBehandlungaufdasÜberlebenwerdenweiterhindiskutiert.EinmöglicherGrundfürdasverlängerteÜberlebenisteinkritischererUmgangmitderChemotherapieundanderenak-tivenonkologischenTherapien.EinebesondershochwertigeonkologischeBehandlungzeich-netsichnämlichauchdurcheinAbsetzenderChemotherapiezumpassendenZeitpunktaus.EineonkologischeTherapiewirdbegonnen,umeineLebensverlängerungzubewirken,aberabeinemgewissenPunktbelastetsiedenPatienten,ohneeinentherapeutischenEffektzuhaben.DieserWechseldesTherapiezielsistüberwiegendeinmenschlichesProblemundwirddurchdieBeziehungzwischenArztundPatientbeeinflusst.Esistzubedenken,dasseinPatientun-realistischeVorstellungenüberdenNutzeneinerweiterenChemotherapiehabenkannundsichdurchdieBeendigungaufgegebenfühlt.
WiedieseStudiengezeigthaben,profitierenPatientenvoneinerlangfristigenpalliativmedizi-nischenBetreuung.EinfrühesEinschreibendesPatientenindieallgemeineFormderPallia-tivversorgungermöglichtbeiFortschreitenderErkrankungeinenunkompliziertenWechselinspezialisierteStrukturen.
Ambulante Palliativversorgung in Westfalen-Lippe
InWestfalen-LippesinddiejeweiligenHaus-undFachärztederPatientenprimärfürdiePallia-tivversorgungverantwortlich.SiewerdengegebenenfallsdurchPflegediensteunterstütztundkönnensichjederzeitaneinenPalliativkonsiliardienstwenden.ZusätzlichsindKoordinatorenaktiv,diedengesamtenProzessüberblickenundorganisatorischeAufgabenübernehmen.
DieVerträgezurPalliativversorgunginWestfalen-Lippewerdenweiterhinfortentwickelt.Ende2016wirdeineneueVersioninKrafttreten,diedieZahlderKoordinatorennochweitererhöht.DieStrukturenwerdenaufEbenederKreiseundderkreisfreienStädteorganisiert.EinigeKreisesindaufgrundihrergroßenräumlichenAusdehnungweiterunterteiltworden,umAn-fahrtswegezuverkürzenundeineschnellereErreichbarkeitderPatientenzuermöglichen.
EinPalliativpatientkannfrühzeitigindieseStruktureneingeschriebenwerden.DaruntersindnebendenTumorpatientenauchPatientenmitneurologischenErkrankungen,wieALSundMS.AuchAsthma,COPDundaustherapiertekardialeErkrankungenkönnenvorliegen.Inzwi-schennimmtderAnteilanPalliativpatientenohneTumorerkrankungvonJahrzuJahrzu.
DerUmgangderMedizinmitschwerenErkrankungenhatsichverändert.FrühergabeskeinegroßenHandlungsspielräume.NacheinerBehandlungaufderIntensivstationwarderPati-ententwedergenesenoderverstorben.HeutzutagekönnenvielePatienteneinelangeZeitmiteinemschlechtengesundheitlichenZustandundniedrigerLebensqualitätüberleben,weilher-
1 Temeletal.:EarlyPalliativeCareforPatientswithMetastaticNon-Small-CellLungCancer.NEJM,2010,363:733-742
60
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
vorragendetherapeutischeMöglichkeitenexistieren.AberistdiesimmerdasrichtigeZiel?DieethischeDiskussionüberdieseFrageistlängstnichtabgeschlossen.
WährendSAPV-TeamseineReihevonDatenüberz.B.HausbesucheoderKrankenhausein-weisungensammeln,stehensolcheDateninWestfalen-LippenichtzurVerfügung.InWestfa-len-LippesindjedochdieSterbeortevonPalliativpatientenübermehrereJahrehinwegerfasstworden.
Abbildung 2: Sterbeorte von Palliativpatienten in WL
Jahr 2010 2011 2012 2013 2014
VerstorbenePatienten 3537 6415 9283 11289 13713
ZuHause 70,5% 55% 58,3% 54,5% 44,7%
Pflegeheim 14,8% 15,9% 22,4% 31%
Normalstation 13,4% 9,4% 8,9% 8,6% 8,7%
Palliativstation 2,1% 2,3% 2,6% 3%
Hospiz 16,1% 18,7% 14,5% 11,8% 12,6%
DieZahlanPalliativpatientenhatimZeitraumvon2010bis2014immerweiterzugenommen.Dassprichtdafür,dassdieKenntnisunddieAkzeptanzdieserVersorgunggrößergewordensind.PalliativpatientenversterbenselteneraufderNormalstationeinesKrankenhausesundimmeröfterinPflegeheimen.DasHospiz-undPalliativgesetzsorgtfüreineStärkungderPalli-ativversorgunginAlten-undPflegeheimen.
Abbildung 3: Sterbeorte in Deutschland2
DieMenschenversterbenheuteseltenerimKrankenhausalsfrüher.UmdiesenTrendzustär-ken,mussaberauchdiegesellschaftlicheEntwicklungderLebensformenhinzuSingle-Haus-
2 DaschBetal.:VeränderungenimVerlaufeinesJahrzehnts:EinepopulationsbasierteStudieanhandvonTotenscheinenderJahre2001und
2011.DtschArzteblInt2015;112(29-30):496-504
61
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Ambulante Palliativversorgung in Nordrhein-Westfalen
haltenberücksichtigtwerden;denndieseverursachteinenBedarfaneinerFortentwicklungderStrukturen,dieamLebensendeinAnspruchgenommenwerdenkönnen.
Abbildung 4: 2014 in WL betreute und verstorbene Palliativpatienten
MittlerweileerhalteneinDrittelbisdieHälftederinWestfalen-LippeversterbendenPatienteneinpalliativmedizinischesBetreuungsangebot.DieVerteilungdieserPatientenaufdiever-schiedenenKreiseistabersehrunterschiedlich.IndenTeilendesLandesmithoherBevölke-rungsdichte,wiez.B.inDortmund,findetsichaucheinehoheZahlanPalliativpatienten.IndenländlicherenGebietenmüssenweiterhinStrukturenaufgebautundstabilisiertwerden,umdiePalliativversorgungzustärken.DieUmsetzungderPalliativversorgungistkeinzentralgesteu-erterProzess,sondernberuhtaufVorgaben.DiesewerdenindeneinzelnenGebietenunter-schiedlichschnellumgesetzt.
WiestarkdiePatientenundihreAngehörigenüberdieMöglichkeiteneinerPalliativversorgunginformiertsind,isteinweitererFaktorfürdieUmsetzungderpalliativmedizinischenBetreu-ung.JedesPalliativnetzgibtFlyermitKontaktdatenheraus.DiesewerdenaberhäufiginderHäuslichkeitderPatientennichtausreichendbeachtetodersindimBedarfsfallnichtschnellgenugzurHand.DasPalliativnetzLünengibtstattdesseneineDIN-A4-Mappeheraus,dieauf-
62
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
grundihrerGrößeseltenerverlorengeht.AußerdemistinderMappePlatzfürDokumentedesPatienten,undsieinformiertüberKooperationspartnerdesPalliativnetzes.
Abbildung 5: Notfallbox des Palliativnetzes Lünen
Abbildung 6: Inhalt der Notfallbox
Arzneimittel Dosierung Arzneiform
Novaminsulfon 1g 10Supp
Morphinsulfat 10mg 5Amp
Neurocil 25mg 5Amp
Buscopan 20mg 5Amp
Tavor1,0expidet 1mg 50Tbl
VomexA 2Supp
Zusätzliche3sterileSpritzen(5ml),3sterileKanülen,3sterileAufzugskanülen
DieVersorgungmitArzneimittelnzuNacht-undNotdienstzeitenwirdineinzelnenPKDübereineNotfallboxgewährleistet.DieseBoxwirddemPatientendurchdenbehandelndenArztzuLastenderKrankenkasseverordnetundbeimPatientenzuHauseaufbewahrt.DieKostenfürdasnichtverordnungsfähigeVomexAwerdenvonApothekerngetragen.Solltediesnicht
63
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Ambulante Palliativversorgung in Nordrhein-Westfalen
möglichsein,zahltdasPalliativnetz.DieNotfallboxlöstdasProblem,dasseventuellkeineAn-gehörigenzurVerfügungstehen,umbenötigteArzneimittelausderApothekezubeschaffen.DieBoxlöstdenKonfliktzwischenPraxisalltagundRechtsvorschriften,dakeinArztversuchtist,Opioidemitzuführenundabzugeben.NichtbenötigteArzneimittelwerdenverworfen.Fer-neristdieNotfallboxmiteinerTelefonnummergekennzeichnet,unterderdasPalliativnetzje-derzeiterreichbarist.NichtallePatientenerhalteneinesolcheNotfallbox,sondernnurdiePa-tientenderjeweiligenPKDs,diedamitarbeiten.
DerAufbaudereinzelnenPKDundihreArbeitsweisesindheterogen.Unterschiedegibtesz.B.inderBeschäftigungvonHaus-undKlinikärztenunddarin,obKoordinatoreneinendirektenPatientenkontakthaben.DieseverschiedenenStrukturenführendennochzudempositivenGesamtergebnis,dassdiePatientenanihremWunschortversterbenkönnen.
Fazit
DiePalliativversorgungerhöhtdieLebensqualitätvonPatientenundwirdsichambulantundstationärweiterentwickeln.UmdieMassederPatientenzuversorgen,müssendieHaus-undFachärztestärkerindieambulanteVersorgungeingebundenwerden.EinzelnespezialisierteTeamskönnenkeineRegelversorgungfüreinehoheAnzahlvonPatientenleisten.
Aus der Diskussion
EineFragezuderStudievonTemelausdemNEJM.DieErgebnissedieserStudiewarenteil-weisestatistischnichtsignifikant,istdasbeianderenStudienanders?
Lux:Nein.Esistaberauffällig,dassdieÜberlebenszeitsichsignifikantverlängert.BeianderenErkrankungenalsdemuntersuchtennicht-kleinzelligemBronchialkarzinomgibtesebenfallsHinweiseaufeineLebensverlängerung.
EsgibtjaimmereineDiskussionumUnterschiedeinderVersorgungimstationärenundambulantenBereich.WieistihreErfahrung,wasdieBetäubungsmittelangeht?Siebe-richtetenjavonderNotfallbox.DiezentraleFrageisthäufig,wiePatientenandieentspre-chendeMedikationkommen.GibtesnachihremWissenEngpässebeiderÜberleitungausstationäreninambulanteStrukturen?
Lux:PatientensollenzueinerZeitausdemKrankenhausentlassenwerden,zudertatsächlicheineÜberleitungstattfindenkann.Alsonichtfreitagabendsodersonntagmittags.Espassiertnatürlichtrotzdem,egalwiegutmanvorausplant.InmanchenKrankenhäusernläufteshäufignichtgut.EswerdenauchMedikamentemitgegeben.Positivzuvermerkenist,dassaufeinekontinuierlicheVersorgungmitArzneimittelngeachtetwird.IchbinalsVisitorinDeutschlandunterwegsundhabegesehen,dasseslangegedauerthat,bisverstandenwurde,dassauchBetäubungsmittelmitgegebenwerdenmüssen.AnsonstenistdieVersorgungnichtgesichert.EntlasseicheinenaufTargineingestelltenPatientenSonntagmittagohnedieArzneimitteldo-sierungenfürabendsundfürdennächstenMorgenmitzugeben,gerätdieserPatientindenEntzug.EsistsicherlicheinegroßeHerausforderung,wenninZukunftKrankenhausärzteEnt-lassrezepteschreibensollen.
64
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
§39Entlassmanagementwirdsicherschwierig.EswirdaberbestimmtnocheineWeileda-rübergestritten,wieesgenerellgestaltetwerdensoll.
Lux:Eswirdschwierig,dassKrankenhausärzteindenbestehendenStrukturendasordnungs-gemäßeAusstellenvonRezeptengewährleisten.DieStrukturensindbereitsheutenichtmehrweiterbelastbar.EinArzt,derbeiderEntlassungnochinRuheeinRezeptschreibensoll,wirdinWirklichkeitschonlängstwiederinderAmbulanzoderbeidernächstenOperationerwartet.EsfehltausreichendPersonal.Esistzubefürchten,dassApothekervielArbeithabenwerden,umRezeptederKlinikärzteineinenordnungsgemäßenZustandzubringen.
DaswirdaufgarkeinenFalleinfach,dastimmeichIhnenzu.Eswirdbesondersschwierigsein,Arzt-undBeriebsstättennummernsauberabzugrenzen,daKrankenhäusernichtTeilderambulantenbzw.KV-Versorgungsind.Manwirdsichnocheinigenmüssen,oderdasBundesgesundheitsministeriumlegteinenErsatzvorschlagvor.
DerZaubervonWestfalen-Lippe,densiebeschreiben,istjanichtunbemerktgeblieben.Westfalen-Lippewirdteilweisehervorgehoben,wennesumdiePalliativversorgunggeht.WiesehenSiedas?
Lux:Daskannichganzklarsagen.AlsdieVersorgunginWestfalen-Lippebegannundanders-wodieSAPV-Teamsentstanden,sagteeinFreundzumir,derVertraginWestfalen-LippeseieinSAPV-Verhinderungsvertrag.Mankonntesichnichtvorstellen,wiedieVersorgunginWest-falen-Lippestattfindensoll.EsgabeingroßesMisstrauen,wasbisheuteanhält.Eswirdunter-stellt,dassdieQualitätderVersorgungschlechtseiunddassmandieQualitätderVersorgungohneDatennichtnachweisenkönne.Westfalen-Lippehältdagegen,dassvielmehrPatientenvielfrühererreichtwerdenkönnenalsindenanderenBundesländern.DieKrankenkassensindinzwischenvonderVersorgunginWestfalen-Lippebegeistert,davielePatientenfürrelativgeringeKostenversorgtwerdenkönnen.DasWortderKassenwiegtnatürlichviel.AuchdieDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizinistmittlerweilefüreineStärkungderambulantenPalliativversorgung,wobeidiespezialisierteFormerhaltenbleibensoll.Manwirdsehen,wiediePalliativlandschaftinzehnJahrenaussieht.
LZG.NRW
BerichtüberdenBeitragvonDr.med.WolfDiemer,ÄrztlicherLeiterdesZentrumsfürPallia-tivmedizinamEvangelischenKrankenhausHerne
InseinemBeitragbeschriebDr.DiemerdieEntwicklungderPalliativmedizinunddermoder-nenHospizbewegungunderläutertedieArbeitvonMedizinerinnenundMedizinernsowieEhrenamtlicheninHospizenundaufPalliativstationen.
Bedürfnisse schwerstkranker Patienten
DiePalliativversorgungistinderBundesrepublikDeutschlandnichtdaraufausgerichtet,allePalliativ-Patientinnenund-PatienteninHospizenoderaufeinerPalliativstationzuversorgen.VonallenTumorpatienten,dieanihrerKrankheitsterben,könnenetwa2,5%aufeinerPalli-ativstationversorgtwerden.InetwadergleicheAnteilwirdvonHospizenaufgenommen.EinetwasgrößererAnteilkanninderambulantenPalliativversorgungbehandeltwerden,zumin-destinWestfalen-Lippe.
WennmansichmitPalliativversorgungbeschäftigt,isteswichtigzuwissen,dassbeiderPalli-ativmedizindasVorbeugenunddievorausschauendeBehandlungvonLeidenimVordergrundstehen.Damitsollvermiedenwerden,dassimmerwiederaufneuesLeidenreagiertwerdenmuss.AufdiesenAspektsollspäternochnähereingegangenwerden.
ÜberdieBedürfnisseschwerstkrankerPatientinnenundPatientenschriebderamerikanischeChirurgAtulGawandeinderZeitschrift„NewYorker“einenArtikelüberseineErfahrungenmitPatienten,dieanterminalenErkrankungenlitten.1AusdeneinzelnenFallbeispielen,dieernannte,lassensichdieBedürfnisseschwerstkrankerPatientenableiten.EinTeilwünschtsichmiteinerunheilbarenKrankheitimEndstadiumeinegrößtmöglicheLebensverlängerung.Alle
1 http://www.newyorker.com/magazine/2010/08/02/letting-go-2(letzterZugriff15.08.16)
Krebsschmerz darf nicht sein!
BerichtüberdenBeitragvonDr.med.WolfDiemer
66
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Patientenwünschensichaber,nichtleidenzumüssenundZeitmirihrerFamilieverbringenzukönnen.SiemöchteninihremSterbeprozessbegleitetwerdenundgeistigwachbleiben,damitsieanihrerUmgebungteilhabenkönnen.BesonderswichtigistgeradedenälterenPalliativpa-tienten,dasssieanderennichtzurLastfallen.
Die Geschichte der modernen Hospizbewegung
DochzunächstnocheinpaarWortezurhistorischenEntwicklungdermodernenHospizent-wicklung.Dr.CicelySaunders,England,giltalsdieersteVertreterindieserEntwicklung.SiestammteausderenglischenOberschichtundstudiertezunächstSozialarbeit.WährenddeszweitenWeltkriegsließsiesichzurKrankenschwesterausbildenundpflegtebiszumEndedesKriegesVerwundete.NachKriegsendenahmsieihrStudiumderSozialarbeitwiederaufundstudiertezusätzlichMedizin.ImSt.-Thomas-HospitaltrafsieeinenihrerKriegspatientenwie-der,deranKrebserkranktwar.ErvermachteihrfünfhundertPfund,diesieinihrVorhaben,dieLebensqualitätvonSchwerstkrankenundSterbendenzuverbessern,investierensollte.ErsteErfahrungenmitsolchenPatientensammelteSaundersineinemArmenhospizimLondonerEastEnd.ZuihrerZeitherrschtediemedizinischeAuffassung,dassoralverabreichtesMor-phinkeineWirkungzeige.SaundershattedahermitgroßemWiderstandzukämpfen,alssiedieregelmäßigeunddokumentierteAnalgesieentwickelteundetablierte.
1967gründeteSaundersdasersteHospizderNeuzeitinLondon,dasSt.Christopher‘sHos-pice,alseigenständigeEinrichtung.IhreZielewarendieVerbesserungderSituationSchwerst-krankerundSterbender,dieganzheitlicheBetreuungderMenschenunddieForschungnacheinerverbessertensymptomorientiertenTherapie.DieBehandlungderSymptomeistauchheutenocheinwichtigerTeilderpalliativenTherapie,esstehtallerdingsdergesamtePatientmitseinensituationsbedingtenBedürfnissenimVordergrund.DasHospizinLondonverfügtheuteauffünfEtagenüberPlatzfüretwafünfzigPatientinnenundPatienten.FernerexistierteineigenerHausbetreuungsdienst,derregionalfürPatientenzuständigist.
Funktionen und Leistungen der Hospize
ImSt.Christopher’sgibtessowohlEinzel-alsauchMehrbettzimmer.WirdinGroßbritannieneinHospizgebaut,werdendaringenausovieleVierbett-wieEinzelzimmereingerichtet.AndersalsinDeutschlandstehendadurchmehrBettenproHospizzurVerfügung.AuchdieFunkti-onbritischerHospizeunterscheidetsichvonderFunktiondeutscherHospize.AusSichtderBritensinddiedeutschenEinrichtungenPflegeheimefürSterbende.InGroßbritannienundauchinanderenLändernwerdenHospizewiePalliativstationengeführt.DerZweckeinesHos-pizaufenthaltesistesdort,denPatientenbzw.diePatientinzustabilisieren,sodasserentlas-
DasvonderenglischenÄrztinDr.CicelySaundersgegründeteSt.Christopher’sHospicegiltalsdasersteHospizderNeuzeit.
http://www.stchristophers.org.uk/
67
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Krebsschmerz darf nicht sein!
senwerdenkann.DieambulanteBetreuungübernimmtdannbeispielsweisederHausbetreu-ungsdienstdesSt.Christopher’sHospice.EristmiteinemPalliativkonsiliardienstodermiteinemSAPV-Teamvergleichbar.Etwa50%derHospiz-PatientenwerdeninGroßbritannienwiedernachHauseentlassen.
UmPatientinnenundPatientenaufdasLebenzuhausevorzubereiten,isteinephysiothera-peutischeStationTeildesBetreuungsangebotesimSaundersHospiz.AuchMusik-undKunst-therapiewirdangeboten.ImZugederSchmerztherapiewirddas„totalpainconcept“gelebt.Dasbedeutet,dasseinSchmerz,derausverschiedenenKomponentenbesteht,umfassendbehandeltwird.DabeiwerdenderphysischeSchmerz,derpsychischeSchmerz,dersozialeSchmerzundderspirituelleSchmerzberücksichtigt.Diesenicht-körperlichenLeidenwerdendurchZuwendungoderz.B.EntlastungderAngehörigengelindert.DasSt.Christopher’sHos-piceverfügtweiterhinübereinEducationCentre,indemdieEhrenamtlichenaufihreTätigkeitvorbereitetundgeschultwerden.InteressiertenPersonenbietetdasHospizdieMöglichkeit,aneinemsogenanntenFridayVisitteilzunehmen.DabeiwerdendieverschiedenenStationendesHospizesbesichtigt,undMitarbeiterstellenihreAufgabengebietevor.InsgesamtistdieVersorgungderPatientinnenundPatientenimLondonerHospizsehrvielumfassender,alswirdasinDeutschlandkennen.
DieTherapiederkörperlichenSchmerzenistfürPalliativmedizinerinnenund-medizinerimklinischenUmfeldRoutinearbeit,dasiedenPatiententäglichsehenundschnellaufVerände-rungenseinesZustandsreagierenkönnen.InfastallenFällenistesdadurchmöglich,eineffek-tivesTherapiekonzeptdurchzuführen.
Versorgung im Umfeld von Hospizen und Palliativstationen
DieSituationderHausärztinnenund-ärzteistkomplexer.ZumeinengibtesdensogenanntenMorphin-Mythos,durchdenMorphinundseineDerivateoftzuspäteingesetztwerden.ZumanderensinddieKenntnissedesdurchschnittlichenHausarztesimBezugaufeinekomplexeSchmerztherapiebegrenzt.Esreichtnichtaus,stärkereSchmerzenmiteinerhöherenArznei-mitteldosiszubehandeln.DieSchmerzentstehungmussnachvollzogenwerden,undesmussaufgrunddieserÜberlegungeneinpassendesArzneimittelausgewähltwerden.DieSchmerz-therapieorientiertsichwenigeramWHO-Schema,sondernmehrandenMechanismen,diedemSchmerzzugrundeliegen.EswirdabernocheinigeZeitdauern,bissichdieseSichtweiseallgemeindurchsetzt.
TotalPainConceptSchmerzbestehtausverschiedenenKomponenten:
PhysischerSchmerzPsychischerSchmerz
SozialerSchmerzSpirtuellerSchmerz
SchmerzmussinderPalliativversorgungumfassendbehandeltwerden
68
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
DieLebensqualitätspieltinderPalliativmedizineinebesondereRolle.FüreinenGesundenzählenmeistenspositivbesetzteDingezurLebensqualität.Dazuzählenunteranderemeiner-fülltesFamilienleben,FreundeundeinmitFreudeausgeübterBeruf.DieLebensqualitätvonSchwerstkrankenwirddurchvieleFaktorennegativbeeinflusst.WährendderSchmerzmithilfeeineserfahrenenTherapeutenoftgutkontrollierbarist,leidenvielePalliativpatientenbeson-dersanMüdigkeitundSchwäche.AuchÜbelkeit,VerstopfungundAppetitlosigkeitzählenzudenBeschwerden.AlsbesondersquälendwirddieLuftnotempfunden,diesichabermitOpioi-denbehandelnlässt.ZwarwerdenLungenerkrankungenimBeipackzettelalsKontraindikationfürOpioidegenannt,diessollteabernichtaufPatientinnenundPatientenimTerminalstadiumbezogenwerden.
Esmüssenauchweiterenicht-körperlicheAspektebeachtetwerden.DazugehörendieIntegri-tätdesBetroffenenundeinrespektvollerUmgangmitseinenBedürfnissenundGefühlen.DieVerwirrtheitundAgitation,dieindenletztenLebensstundenhäufigauftreten,solltenfernernichtzwangsläufigzueinerSedierungdesPatientenführen.
FüreineoptimaleHospiz-undPalliativmedizinmüssenmultiprofessionelleTeamssowohlsta-tionäralsauchambulantzusammenarbeiten.ZudiesenTeamsgehörenaufPalliativstationenÄrzte,Krankenschwestern,Psychotherapeuten,Seelsorger,SozialarbeiterundPhysiothera-peutenalsminimaleBesetzung.InderambulantenPalliativversorgungsindbishernurÄrz-tinnenundÄrzteundPflegefachkräftegemeinsamtätig.SomussdieKoordinatorindesPal-liativkonsiliardienstesHerneTätigkeitenausführen,dieeigentlichzumAufgabengebieteinesSozialarbeitersgehören.DiefürdieseAufgabenötigenKenntnissemusstedieKoordinatorinautodidaktischerwerben.
WährenddiesomatischeBetreuungindieambulantePalliativversorgungintegriertist,man-geltesaneinerpsychischenBetreuungderPatientinnenundPatienten.DiedurchschnittlicheVerweildauereinesKrebspatienteninderambulantenPalliativversorgungbeträgtzwischendreiWochenunddreiMonaten.DieWartezeitfüreinepsychotherapeutischeBehandlungistdeutlichlänger.EinespirituelleBegleitungderPatientinnenundPatientenkanndurchdenSeelsorgervorOrtgeleistetwerden.AllerdingsnimmtdieZahldernichtreligiösenPatientenweiterzu.AberauchdieseMenschenbesitzenofteineindividuelleSpiritualität.
AuchdieambulantePalliativversorgunginGroßbritannienistnichtperfektaufgestellt.Ver-schlechtertsichderZustandeinesPatienten,kannerwiederineinHospizaufgenommenunddortstationärbetreutwerden.UnterdenHausärztenexistieren„GPfacilitators“2,diealsje-weiligeExpertendierestlichenHausärzteanleiten.FernersindinGroßbritannienWohlfahrts-verbändetätig,dieüberMittelverfügen,diemitdenenderDeutschenKrebshilfevergleichbarsind3.DieOrganisationen„MacmillanCancerCare“und„MarieCurie“wendendiesefinanzi-ellenMittelvollständigfürdieHospiz-undPalliativarbeitauf.Macmillanfördertunterschied-licheProjekte,beispielsweisedurchAnschubfinanzierungen.SowerdenPalliativpflegekräf-tezunächstdurchMacmillanbezahltunddannnachundnachdurchdenVersorgungsträger
2 http://careers.bmj.com/careers/advice/Macmillan_GP_facilitators(letzterZugriff17.08.16)
3 http://www.stiftung-sponsoring.de/organisation-finanzen/nachrichten/deutsche-krebshilfe-wird-zur-stiftung-.html&https://www.marie-
curie.org.uk/donate/where-your-money-goes(DeutscheKrebshilfe201392,1Mio.€,MarieCurie95Mio.Pfund/Jahr)
69
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Krebsschmerz darf nicht sein!
übernommen.DabeimüssensichdieProjektträgerverpflichten,dieVersorgungnachEndederUnterstützungdurchMacmillanaufrechtzuerhalten.
Essentielle Bestandteile von Palliative Care
ProfessorRobertTwycross,einMitstreitervonSaunders,derselbsteinHospizinOxfordgrün-dete,beschriebdiePalliativversorgungmitdiesenWorten:„WesentlicheAufgabederPalliativ-versorgungistes,denBetroffenenzuhelfen,denschwierigenSchrittzugehenvomschwer-krankseinundgegendenTodkämpfen,zumsterbenskrankseinundFriedensuchen.“DiesistmitdenfünfSterbephasennachKübler-RossvergleichbarundentsprichtdenPhaseneins(Nicht-Wahrhaben-Wollen),zwei(Zorn)undfünf(Akzeptanz).AllerdingserreichennichtallePatientinnenundPatientendasStadiumderAkzeptanz.EssentielleBestandteilevonPalliativeCaresindEhrlichkeit,ZieleundHoffnung.EsmüssenineinemehrlichenGesprächmitdemBe-troffenenneueBehandlungszielevereinbartwerden.GleichzeitigmussdieHoffnungdesPati-entengestärktwerden,dassdieseZieleerreichtwerdenkönnen.
DerBetroffenemusspsychosozialunterstütztwerdenundseineBehandlungsolleineSymp-tomlinderungerwirken.MöglichwirddiesdurcheinemultiprofessionelleZusammenarbeitunddurcheinepartnerschaftlicheKommunikationmitdenPatientinnenundPatienten.Esmussbeachtetwerden,dassderBetroffenederExpertefürseinindividuellesLeidenistundweiß,welcheSymptomatikihnammeistenbelastet.FernermussdieAufmerksamkeitderBetreuen-denaufdieDetailsderBehandlunggerichtetsein.Somussz.B.überprüftwerden,obderPati-entseineMedikationrichtiganwendet.
EshateinigeJahregedauert,bisdieerstePalliativstationinDeutschlanderöffnetwurde.1972drehteeinJesuitenpatereinenFilmüberdasSt.Christopher’s4,derallerdingsnichtzueinerBeschleunigungderEntwicklungderPalliativmedizininDeutschlandführte.ImGegenteil,diekatholischenBischöfesprachensichnachErscheinendesFilmsgegendieGründungvonHos-pizenaus.
Die Anfänge der ambulanten Palliativversorgung in der Bundesrepublik
InGreifswaldundUmgebungwurdevon1997bis2004einesdervierBundesmodellprojektezurambulantenPalliativversorgungdurchgeführt.DasProjektdientederVerbesserungderpalliativmedizinischenVersorgunginderFläche.ZweiTeams,diejeauseinemArztundeinerPflegefachkraftbestanden,betreutenPatientinnenundPatientenimjeweilseigenenZuhause.FernerberietendieTeamsKlinikärztinnenund-ärzteundniedergelasseneMedizinerinnenundMedizinerzurpalliativmedizinischenBehandlung.ÄhnlicheProjektewurdeninGöttingen,Ber-linundTübingendurchgeführt,wobeinichtalledurchdenBundgefördertwurden.InBerlinar-beitetenSicherstellungsassistentenzunächstinonkologischenPraxenundwurdennach2007indieSAPV-Teamseingegliedert.EinAlleinstellungsmerkmalfürBaden-WürttembergwarendiedorttätigensogenanntenonkologischenBrückenpfleger.5DieheutzutageverbreitetenPal-
4 http://www.palliativpsychologie.de/?page_id=1790(letzterZugriff17.08.16)
5 Näherbeschriebenunterwww.wikipedia.de
70
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
liativpflegediensteexistiertennach2005zunächstnurinNordrhein-Westfalen.DieambulantepalliativeBetreuungvonPatientendurchmultiprofessionelleTeamsistseit2007gesetzlichverankert.
DasBundesmodellprojektmitSitzinGreifswaldwarinsgesamtfüretwavierhunderttausendEinwohnerzuständig.
Standards der Schmerztherapie
EingrundlegendesPrinzipderSchmerztherapieistdieMessungderSchmerzintensität.ZielderTherapieistes,dassdieStärkedesSchmerzesnichtmehralseinDritteldesmöglichenAusmaßeseinerSchmerzskalaausmacht.Schmerzen,derenIntensitätfortlaufendhöherist
unddiebeiBelastungdasobereEndederSkalaerreichen,sindnichtzutolerieren.
BeieinergroßenAnzahlvonPatientinnenundPatientendesModellprojektslageinesolcheintolerableSchmerzintensitätvor.AufgrundeinerunzureichendenBehandlungderSchmerz-symptomatikbestanddieseimDurchschnittseitetwaeinemhalbenJahr.DieSchmerzenkonntendurchdieambulantepalliativmedizinischeBetreuungmeistinnerhalbvon48Stun-dengelindertwerden.MehrfacheInterventionendurchdasPalliativeCare-Teamführtendazu,dassdieSchmerzintensitätauchbeiFortschreitenderErkrankungnichtanstieg.
EinengroßenBeitragzueinereffektivenSchmerztherapieleistetdieSchmerzdokumentation.DastäglicheMessenderSchmerzintensitätsollteebensoselbstverständlichsein,wiedieEr-fassungvonBlutdruckundKörpertemperatur.EinPatient,derambulantbehandeltwird,kanneigenständigeinSchmerztagebuchführen.DasTagebuchistbeieinemguteingestelltenPa-tientenkeinMuss,vereinfachtaberdieTherapieeinerkomplexenSchmerzsymptomatik.DenAufzeichnungendesPatientenlässtsichzumBeispielentnehmen,wieoftBedarfsmedikati-oneingesetztwurde.Darauslässtsichableiten,obdieDauermedikationnachjustiertwerdensollte.
DieWeltgesundheitsorganisationempfiehltStrategienzurTherapievonSchmerzenimAllge-meinen.DauerschmerzsolloralodertransdermalmitlangwirksamenArzneimittelnundnacheinemfestenZeitplanbehandeltwerden.WeiterhinsollenBegleitmedikationundKo-Analge-tika,z.B.zurBehandlungvonneuropathischenSchmerzen,angewendetwerden.Häufigwirdvergessen,dassaucheinArzneimittelmiteinerschnellenFreisetzungzurMedikationgehörensoll,umSchmerzspitzenzutherapieren.DieverschiedenenWirkstoffeundihreKombinationwerdennachdenAngabendesWHO-Stufenplansausgewählt.
BeiderSchmerzbekämpfungmussallesversuchtwerden,damitdieStärkedesSchmerzesnichtmehralseinDritteldesmöglichenAusmaßeseinerSchmerzskalaausmacht.
71
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Krebsschmerz darf nicht sein!
ImBereichderstarkenOpioidegibteseinegroßeVariationinnerhalbdermöglichenDosie-rungen.NiedrigeDosierungen,wiezweimalzehnMilligramm,könnenaufDosenvonbiszuzweimaltäglicheinGrammgesteigertwerden,wennesnotwendigist.
Nebenden3TherapiestufendesPlansderWHOkönnenzusätzliche,invasiveVerfahrenein-gesetztwerden.FernerkönnenauchtumorgerichteteVerfahrenzurSchmerzlinderungbeitra-gen.WichtigistdieTherapiemiteinerBehandlungzuergänzen,diesichandenMechanismenderSchmerzentstehungorientiert.SokanneinetumorbedingteSchädigungdesGewebesvorliegen,wasdurcheineentsprechendeEmpfindlichkeitz.B.derKnochenhautbeiKnochen-metastasenzuSchmerzenführt.SindKnochenundBindegewebebetroffen,sprichtmanvoneinemsomatischenundbeibetroffenenOrganenvoneinemviszeralenSchmerz.EinsolchernozizeptiverSchmerzkannmitAnalgetikatherapiertwerden.DieBeschwerdenderPatien-tinnenundPatientenkönnenauchdurcheinedirekteNervenschädigungverursachtwerden,diezuneuropathischenSchmerzenführt.SokönnenKnochenmetastasendieWirbelsäulean-greifenunddiedortverlaufendenNervenreizen.DerSchmerzistdannnichtimBereichderSchädigunglokalisiert,sondernamUrsprungsortdesNervs,bspw.amFuß.NeuropathischeSchmerzenäußernsichalseinschießendeSchmerzattackenoderbrennendeDauerschmer-zen.DieTherapiebestehtauseinemAntikonvulsivumodereinemderälterenTrizyklika.Alsnicht-medikamentöseMaßnahmenwerdenKrankengymnastikundVerhaltenstherapieange-wendet.
DurchbruchschmerzensindunterTumorpatienteneinhäufigesPhänomen,überfünfzigPro-zentderPatientinnenundPatientenleidendarunter.Konkretbedeuteteseinevorüberge-hendeExazerbationvonansonstenguttherapiertenDauerschmerzen.DurchbruchschmerzentretenschnellundunvorhergesehenaufundsindmanchmalvonkurzerDauer.WirdallerdingsderzugrundeliegendeDauerschmerznichtangemessenkontrolliert,könnendieDurchbruch-schmerzenauchlängervorhandensein.DaheristeinschnellwirksamesAnalgetikumnichtimmerdiebesteTherapie.WeiterhinzeichnensichDurchbruchschmerzendurcheinehoheIn-tensitätausundkönnenbiszuviermaltäglich,inEinzelfällenauchöfter,auftreten.TherapiertwirdmitschnellwirkendenOpioiden,wieMorphinlösungodernichtretardiertenOxycodon-oderHydromorphontabletten.EswirdeinZehntelbiseinSechstelderTagesdosisverabreicht.NachMöglichkeitsolltedergleicheWirkstoffoderzumindesteinWirkstoffmiteinerähnlichenRezeptoraffinitätwiederWirkstoffderDauermedikationangewendetwerden.EsistnichtinjedemFallsinnvoll,denexaktgleichenWirkstoffzubenutzen.WirdeinPatientmitFentanylalsDauermedikationbehandelt,musskeinFentanylnasensprayfürdieAkuttherapieverwen-detwerden.EsentstündendadurchhoheKosten,außerdemistdiesehrrascheWirkungauchmiteinerkurzenWirkdauerverknüpft.BeiDurchbruchschmerzen,dienichtnachkurzerZeitenden,isteinFentanylnasenspraydaherkeineangemesseneTherapie.VonfastallenLang-zeitopioidenistinzwischenaucheineFormulierungohneRetardierungvorhanden.
InalldiesenSituationensindnormalePflegefachkräfteüberfordert.BeidengenanntenSchmerzpatientensindPflegefachkräftemitderZusatzqualifikationPalliativversorgungvongroßerBedeutung,denndiekönnenaufAnweisungdesArztesschnellreagierenundsodiePa-tientinnenundPatientenvorunnötigenSchmerzenbewahren.
72
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
ImZugeeinerOpioidtherapiemüssenauchdieNebenwirkungenbehandeltwerden.DieschwersteNebenwirkungist,entgegenderweitverbreitetenVorstellung,nichtdieAtemde-pression.SietrittbeiTumorpatientennursehrseltenauf,oderistsogargewünscht,daeinemildeAtemdepressiondieLuftnotlindernkann.DiegravierendsteunerwünschteArzneimittel-wirkungistdieVerstopfung,dieinbesondersschwerenFällenzueinemDarmverschlussfüh-renkann.AuchdieÜbelkeit,diebeiderErsteinstellungundbeijederDosissteigerungerneutauftretenkann,beeinträchtigtTumorpatienten.DemnachgehörenimmerauchAbführmittelundArzneimittelgegenÜbelkeitzurMedikationeinesPatienten,dermitOpioidebehandeltwird.
Patientenbeispiele aus der Zeit des Modellprojekts
EinmännlicherPatient,dreiundsiebzigJahrealt,wohnteineinemkleinenDorfzwischenGreifswaldundStralsund.ErlittaneinemweitfortgeschrittenenProstatakarzinomunderhielteineMorphindosisvonneunhundertMilligrammamTag.Trotzdemkonnteerübereinenlan-genZeitraumnochinseinemHeimatdorfspazierengehen.ErstkurzvorseinemTodmussteereinigeTageimlokalenKrankenhausverbringen.
EinanderermännlicherPatientstarbmiteinundzwanzigJahren.EinWeichteilsarkomführteinseinemFallzuattackenartigenSchmerzen,diemitAntikonvulsivanichtzufriedenstellendge-lindertwerdenkonnten.Dahererhielter,nebenseinerDauermedikationausfünfFentanyl-pflastern,FentanyllutschergegenseineDurchbruchschmerzen.DieseDarreichungsformistheutzutagenichtmehrüblich.StattdessenwürdemanSublingualtablettenodereinNasen-sprayanwenden.DerPatientwurdebiszuseinemTodzuhausebetreutundistindieserZeitetwasiebzigmaldurchdasPalliativteamaufgesuchtworden.
DiePalliativversorgungbestehtabernichtnurdarin,PatientinnenundPatientenmitOpioidenzubehandeln.EinweitererPatient,beidemeinRezidiveinesRektalkarzinomsaufdenzumlin-kenBeinziehendenIschiasdrückte,konnteaufgrundseinerBeinschmerzennichtmehrlaufen.DiesemPatientwurdeeinPeriduralkathetergelegt,andeneineSchmerzpumpeangeschlos-senwar.DadurchkonnteerwiederimInnenhofdesKlinikumsumhergehen.ErwurdeaufderInselUsedomweiterbetreut,dieetwasiebzigKilometervonGreifswaldentferntist.Daherwaresundistesauchgenerellbedeutsam,engmitdenlokalenMedizinern,PflegedienstenundApothekernzusammenarbeiten.DenndieFachkräftevorOrtmüsseninderLagesein,diePumpezubedienen,ihrReservoiraufzufüllenundsieandenPatientenanzuschließen,damiteinedurchgehendeTherapiegewährleistetist.
Einrichtungen
InderVersorgungexistierenPalliativstationen,SAPV-Teams(Nordrhein)undPalliativkonsili-ardienste(PKD)(Westfalen-Lippe).AuchdieallgemeineambulantePalliativversorgungistvor-handenabernichtflächendeckendverfügbar.InNordrheinexistierenAAPVundSAPVneben-einander.DerPalliativkonsiliardienstinWestfalen-LippeistderVersuch,einMischkonzeptzuerstellen.
DiestationärenHospizesindEinzeleinrichtungenundstellenlautdenKrankenkassenErsatz-einrichtungenfürdieambulantePflegedar.AußerdemistdieTatsache,dassindeutschen
73
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Krebsschmerz darf nicht sein!
HospizenkeineÄrzteangestelltsind,weltweiteinzigartig.Dieswirdinzwischendadurchni-velliert,dassÄrztedesSAPV-TeamsoderdesPKDauchdasHospizaufsuchen.Dieehren-amtliche,psychosozialeBegleitungwirddurchdieambulantenHospizdienstegeleistet.InderRegelwirdaucheinepalliativePflegeberatungangeboten.InSaarbrückengibteseinenHos-pizdienst,dersogarübereineneigenenPalliativpflegedienstundübereinSAPV-Teamverfügt.
DiePalliativstationinBonnist,nachderStationinKöln,einederältestenPalliativstationeninNordrhein.UnterEinbeziehungderAngehörigenwirdeineganzheitlicheBetreuungderPati-entenineinerwohnlichenAtmosphäregeboten.ZielistdieVerbesserungderLebensqualitätdurcheineintensiveSchmerztherapieundSymptombehandlung.
HospizdienstesindinambulantenundstationärenEinrichtungenaktivundbeschäftigeneh-renamtlicheHospizhelfer.DieEhrenamtlichenwerdenentsprechendgeschult,umeinepsy-chosozialeBegleitunganbietenzukönnen.FernerwirdeinhauptamtlicherKoordinator/einehauptamtlichePflegefachkraftbeschäftigt,diedieehrenamtlichTätigenorganisiertundeinepalliativePflegeberatungdurchführt.DieseKoordinatorennehmenandereAufgabenwahr,alsdieKoordinatorenderSAPV-TeamsundPKDs.StationäreHospizesindfürdieBetreuungderPatientinnenundPatientenzuständig,diezuhausekeineausreichendeBetreuungsmöglichkeitvorfinden.
Esmussbetrachtetwerden,anwelcherStellesichdiePalliativmedizinindieVersorgungein-gliedert.TumorpatientenerhaltenzunächsteineonkologischeTherapie,dieselteneinkura-tivesundhäufigeinlebensverlängerndesZielverfolgt.DieallgemeinePalliativversorgungwirdhinzugezogen,sobalddieErkrankungfortschreitet.NimmtdieSchwerederSymptomeweiterzu,solltenPatientinnenundPatientenderspezialisiertenPalliativversorgungübergebenwer-den.InDeutschlandwirdallerdingskeinefrüheIntegrationindiePalliativversorgungverfolgt.DazumüsstedirektnachderDiagnosestellungeinmonatlicherKontaktzueinemPalliativarztzustandekommen,washierzulandekaumderFallist.
WasPatientinnenundPatientenhäufigverwirrt,istdieVielzahlderunterschiedlichenEinrich-tungen.Hospizdienste,stationäreHospize,Palliativkonsiliardienste,SAPV-TeamsundPallia-tivnetzwerkekönnenkontaktiertwerden.ZumPalliativnetzinHernegehörenzweiApotheker,sämtlichePflegedienste,einigeAltenheime,derPalliativkonsiliardienst,diePalliativpflege-diensteundzweiHilfsmittelversorger.DieserZusammenschlusshatdenZweck,dieBetreu-ungvonPalliativpatientengrundsätzlichzuverbessern.DasNetzwerkerfülltsonstaberkeineanderenAufgaben.KontaktierteinePatientinodereinPatientdiesesNetzwerk,wirderüberMöglichkeiteninformiert.
SeitApril2007habenPatientinnenundPatienteneinenrechtlichenAnspruchaufdieSAPV.DasGesetzdazukannmanalserstesPalliativgesetzimSozialgesetzbuchbezeichnen.DieerstenPalliativteamshabenihreArbeit2009aufgenommen.DieSAPVumfasstLeistungen,dieeinVertrags-oderKrankenhausarztverordnenkann.DazugehörtauchdieKoordinationderärztlichenundpflegerischenLeistungen.DurcheineRichtliniedesG-BAsinddieVoraus-setzungenfüreinesolcheVerordnungundUmsetzungdieserVerordnungfestgelegt.DarauffolgtendieEmpfehlungenderKrankenkassenzurUmsetzungderSAPV;anschließendkonntendieerstenTeamsmitihrerArbeitbeginnen.AktuellistdieVersorgungsdichtedurchdieSAPV-
74
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
TeamsinDeutschlandsehruneinheitlich.InderSAPVsindproTeamzweibisdreiPalliativä-rztinnenundärztehauptamtlichtätig,währenddieÄrztinnenundÄrztedesPalliativkonsiliar-dienstesnebenamtlichaktivsind.BeideVariantenverfügenüberPalliativpflegekräfteundKo-ordinatoren.DerPalliativkonsiliardienstist,imGegensatzzurSAPV,auchfürdieAAPVzustän-dig.DieAAPVkannsogaralsHaupttätigkeitdesPKDbeschriebenwerden.DasführtzudemProblem,dassdieSAPVzusätzlichgeleistetwerdensoll,obwohldieverantwortlichenÄrztenurnebenberuflichinderPalliativversorgungtätigsind.
DiemeistenPatientinnenundPatientenwerdennachwievorinBallungszentrenpalliativmedi-zinischbetreut.InländlichenRegionenistdieVersorgunglängstnichtsolückenlos.VonSoestauswirdderganzeHochsauerlandkreisdurcheinPalliativteambetreut,wasdieVersorgungzueinerHerausforderungmacht.AnmanchenStandortensind2014garkeinePatientenversorgtworden,wasabernichtheißt,dassesdortkeinePatientenmiteinemAnspruchaufeinepalli-ativeBehandlunggegebenhat.ImKreisBorkengibtesscheinbarnurinBocholteinePalliativ-versorgung.OftmalsfehlenaberdieDaten,umbeurteilenzukönnen,obPatientinnenundPa-tientenausreichendversorgtwurden.Esistnurbekannt,dassdiePatientengrößtenteilsnichtimKrankenhausverstorbensind.DarauslässtsichaberkeineAussagebezüglichderQualitätderVersorgungableiten.
Esdarfnichtvergessenwerden,dasseinenichtunerheblicheZahlanPatientinnenundPati-entenimAlten-undPflegeheimbetreutwerdenundauchdortverstirbt.DieEinbindungvonPalliativdienstenindieBetreuungvonHeimbewohnernund-bewohnerinnenistzuwünschen,siewirdabernichtlückenlosumgesetzt.
ZumAbschlussnochmalderHinweisaufdasWesentlicheinderPalliativversorgung:Zurkör-perlichenundseelischenBetreuungvonPatientinnenundPatientengehörtnichtnurdasdafürbenötigteFachwissen,sondernaucheineentsprechendepersönlicheHaltunggegenüberderWürdederPatientinnenundPatienten.
LZG.NRW
DieserBeitragschildertdieArbeitderPflegefachkräfteinderPalliativversorgungundbe-schreibtausSichtderKoordinatorindespalliativmedizinischenKonsiliardienstHerneCastrop-RauxeldieVoraussetzungenfüreineerfolgreicheZusammenarbeitvonPflegefach-kräftenundApothekerinnenundApothekern.
Betreuung von Palliativpatienten durch Pflegefachkräfte
DiePflegeverfolgteinenganzheitlichenAnsatzbeiderBetreuungvonPalliativpatienten.DabeistehtnichtdieErkrankungimVordergrund,sondernderPatientunddamitseinLeben,Denken,GlaubeundseinesozialeIdentität.DieArtundWeise,wiedieseFaktorenjeweilsdasLebendesPatientenbeeinflussen,hatsichindenletztendreißigJahrenerheblichgeändert.Wasjedochgleichgebliebenist,istdertiefeEinschnitt,dendieDiagnoseeinerschwerenEr-krankungwiez.B.Krebsverursacht.DiegesamteLebensplanungdesPatientenwirddadurchunabdingbarverändert.Diesmussbedachtwerden,wennderPatientinseinhäuslichesUm-feldentlassenwird.
WirdderPatientzuhausebereitsdurcheinenambulantenPflegedienstbetreut,istzunächstzuüberprüfen,obdieserPflegedienstaucheinePalliativersorgungleistenkann.Esistauchmög-lich,dassderPflegedienstweiterhindiepflegerischeBetreuungnachSGBIXbetreibtundeinPalliativpflegedienstzusätzlichdieVersorgungnachSGBVleistet.DieseKonstellationkannsichungünstigaufdieSituationdesPatientenauswirken,dazuvielePersonenanderBetreu-ungbeteiligtsind.DahergenügtinmanchenFällenauchdieBetreuungdurcheinennichtspe-zialisiertenPflegedienst.DiesistvorallemdannderFall,wenndurcheinenlängerbestehendenKontaktbereitseinVertrauensverhältniszwischenPflegefachkräftenundPatientenaufgebautwurde.DiesesVertrauensverhältnisistwichtig,umeinegewisseRuheundRoutineindieVer-
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Anforderungen der Pflegefachkräfte an die Apotheken
BettinaSchulze,PalliativkonsiliardienstHerne-Castrop-Rauxel
76
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
sorgungssituationzubringen.DadurchkannsichderPatientaufdieihnverbleibendeLebens-zeitfokussieren,anstattmitseinerErkrankungbeschäftigtzusein.
DasZielderpflegerischenPalliativversorgungistdasWohlbefindendesPatientenundseinerAngehörigen.DabeibeeinflussensichdieLebensqualitätdesPatientenunddasBefindenderAngehörigengegenseitig.Entscheidenddafürist,inwiefernderErkranktediejeweiligenBe-treuungsangeboteannimmtundsiezulässt.DieAufgabederKoordinatorenimPalliativnetzistes,einKonstruktausdenverschiedenenAngebotenzuschaffenundzuermitteln,welcheArtvonUnterstützungüberhauptbenötigtwird.Esmussberücksichtigtwerden,obderPatientundseineAngehörigendieKrankheitakzeptierenkönnen.Ferneristzubeobachten,obdieBe-troffenenausreichendüberdieAnwendungderDauer-undBedarfsmedikationinformiertsind.EinsachgerechterUmgangmitdenArzneimittelnlässtsichimhäuslichenUmfeldguterarbei-ten.Patientenzeichnenbeispielsweiseauf,wannsieeinkurzwirksamesOpioidbenötigthaben.Darauslässtsichableiten,zuwelchemZeitpunktdieSchmertherapieangepasstwerdenmuss.
PalliativeMaßnahmendieneninersterLiniederSymptomkontrolle.DerwichtigsteAspekteinerpalliativenBetreuungistjedoch,dieLebensqualitätdesPatientenzusichernbzw.zuver-bessern.EsisteineoptimalemedikamentöseTherapienötig,umdieLebensqualitätaufeinemsohohenStandardwiemöglichzuerhalten.Dazuzähltauch,dassdieMedikationinReichwei-tedesPatientenineinemgenügendenAusmaßvorhandenist.DeshalbisteinereibungslosfunktionierendeLogistiknötig,diedurcheineguteinterprofessionelleZusammenarbeitge-währleistetwerdenkann.DieZusammenarbeitistindenPalliativnetzenunterschiedlichstruk-turiert,verfolgtaberdasselbeZiel,demPalliativpatienteneinemöglichsthoheLebensqualitätundeinSterbenimvertrautenUmfeldzuermöglichen.
DiefestenmedizinischenAnsprechpartnerimPalliativnetzwerksindderHaus-undderPallia-tivarzt.EsisteingroßerVorteil,wennsichderHausarztanderPalliativversorgungbeteiligt,daerdenbetroffenenPatientenundseineKrankheitsgeschichtebesondersgutkennt.DabeikannauchdasbesondereVertrauensverhältniszwischenArztundPatientdieBetreuungver-bessern.DasModelldesPalliativkonsiliardienstesinWestfalen-LippefußtaußerdemaufeinerkontinuierlichenVersorgungdurchdenHausarztdesjeweiligenPatientenundaufeinerer-gänzendenTätigkeitdesPalliativarztes.DieEinbindungweitererProfessionenwirdindividuellunterBerücksichtigungderSituationdesPatientenabgestimmt.LehnteinPatientdieBetreu-ungdurcheinenPflegedienstab,nimmtdieserauchnichtanderVersorgungteil.DieWünschedesPalliativpatientenmüssenrespektiertwerden,auchwenndieVersorgungsqualitätdarun-terleidet.
DieOrganisationderVersorgungmitHilfsmittelnistinmanchenFällenschwierig.Beson-dersdieBeschaffungvonPflegebettenführtimpalliativmedizinischenKonsiliardienstHerneCastrop-RauxelwiederholtzuProblemen.Mittlerweilewurdeerreicht,dasseinlokalerAnbieterNotfalllieferungengewährt,sodasseinPflegebettinnerhalbvonvierundzwanzigStundenzurVerfügunggestelltwerdenkann.DasichdergesundheitlicheZustandvonPalliativpatientenin-nerhalbkürzesterZeitstarkverändernkann,isteineschnelleReaktionsfähigkeitderAnbieterwichtig,umdiePatientenmitHilfsmittelnversorgenzukönnen.
77
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Anforderungen der Pflegefachkräfte an die Apotheken
PalliativpatientensindmeistensbereitsüberJahreKundeneinerApothekeihresVertrauens.DieseApothekeübernimmtdannauchdieVersorgungmitArzneimitteln.ErfolgendieAusstel-lungder(BtM)-RezepteunddienachgeordnetenAbläuferechtzeitig,isteineVersorgungmitArzneimittelndadurchgewährleistet.EntwederübernehmendabeiAngehörigedieAufgabe,dasRezeptinderApothekeeinzulösenoderdasRezeptgelangtaufWunschdesPatientenvonderArztpraxisdirektzurApotheke.Sowird,jenachKonstellationderVersorgungssituation,durchAngehörigeoderdenPflegedienstsichergestellt,dassDauer-undBedarfsmedikationauchanWochenendenundFeiertagenzurVerfügungsteht.DerpalliativmedizinischeKonsili-ardienstistrundumdieUhrerreichbarundeinPalliativarztstehtzurVerfügungundbeantwor-tetFragenzumGebrauchvonBedarfsmedikation.
Probleme in der Palliativversorgung aus Sicht der Pflegedienste
Umzuermitteln,woesSchwierigkeitenbeiderVersorgungvonPalliativpatientengibt,wurdenPflegediensteundAltenheimeimEinzugsbereichdespalliativmedizinischenKonsiliardienstHerneCastrop-Rauxelbefragt.DieLeistungserbringergabenan,ProblemevorallemdurcheinfrühzeitigesBestellenvonMedikamentenzuvermeiden.DiebefragtenAltenheimegabenan,mitVertragsapothekenzusammenzuarbeiten.DieseApothekenholendieRezepteselbstinderjeweiligenArztpraxisabundbelieferndieHeimemitdenentsprechendenArzneimitteln.WährendderÖffnungszeitenderApothekenerfolgtdieseArtderBeschaffungderMedikationproblemlos.AuchbeidenambulantenPflegedienstenergebensichkeineProbleme,wennaufeinepünktlicheAnforderungderMedikationgeachtetwird.KanneinArzneimittelnichtdurchdieHausapothekedesPatientenbeschafftwerden,wirddieKooperationsapothekedesNetz-werkeskontaktiert.IndieserApothekeisteineVielzahlvonArzneimittelnfürdiePalliativver-sorgungvorhanden,sodasseineVersorgungindenmeistenFällensofortmöglichist.
EsgibtbestimmteSituationen,dieinderambulantenVersorgungvonPalliativpatientenimmerwiederzuProblemenführen.UnteranderembeispielsweisedieUmstellungderMedikationnacheinemHausbesuchdurchdenbehandelndenArztamfrühenNachmittag.DerArztstelltdasRezeptfürdasneueArzneimittelbspw.gegen15:00Uhraus,dieneueMedikationmussallerdingsbis18:00UhrbeimPatienteneintreffen.DennzudiesemZeitpunktistderambu-lantePflegedienstvorOrtundkanndasArzneimittelapplizieren.InsoeinemsolchenFallistentscheidend,obdiejeweiligeApothekedasBtM-Rezeptzeitnaherhält,obdasArzneimittelbereitsvorrätigistoderbestelltwerdenmussundaufwelchemWegedasArzneimitteldemPatientengeliefertwerdenkann.Istz.B.einbenötigtesOpioidvorrätig,funktioniertdiezeitna-heVersorgunginderRegel,dadieApothekenübereinenBotendienstverfügen,derdienötigeLogistikübernimmt.InAusnahmefällenwirddasMedikamentauchdurchdenPflegedienstab-geholt.GenerellergibtsichdurchdieeventuelleUnsicherheitbezüglichderVersorgungmitderMedikationeineNervositätderPatientenundihrerAngehörigen.EineVerunsicherungvonPa-tientenundAngehörigenzuvermeiden,hatabereinehohePriorität.DiewenigstenKomplika-tionenergebensich,wennAngehörigevorOrtsindundsichinAbsprachemitdembehandeln-denArztumdieBeschaffungderArzneimittelkümmern.
EineweitereSituation,diezuHerausforderungenbeiderVersorgungdesPalliativpatientenführenkann,isteineKrankenhausentlassungaußerhalbdergewöhnlichenPraxis-undApo-
78
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
thekenöffnungszeiten.Eskommtvor,dassderHausarztoderPalliativarztbeiseinemHaus-besuchOpioideverschreibt,dievorhernichtTeilderMedikationdesPatientenwaren.WieimvorherigenBeispielistdannzuklären,wiedasbenötigteArzneimittelzumPatientengelangt.LautAussagederAltenheimefunktioniertdieVersorgungproblemlos,wenndiejeweiligeVer-tragsapothekedesAltenheimesnocherreichbarist.AuchdiePalliativpflegediensteberichten,dassdieBeschaffungderArzneimittelgutfunktioniert,solangesieaufdieKooperationsapo-thekezurückgreifenkönnen.MussdieMedikationüberdiediensthabendeNotdienstapothekebeschafftwerden,kanneszuKomplikationenkommen.MithilfeeinesAnrufslässtsichfest-stellen,obdasjeweiligeArzneimittelvorrätigist.DurchdieNotfalllistefürdieBevorratungmitArzneimittelnfürdiePalliativversorgungsinddieMedikamentezwarfastimmervorhanden,siemüssenaberdurchz.B.Angehörigeabgeholtwerden.MancheAltenheimeverfügenübereinensozialenDienst,derFahrtenzurNotdienstapothekedurchführtundsodasArzneimittelzumPatientenbringenkann.KommtkeinedieserMöglichkeiteninBetracht,kanneinAlten-heimaufKostendesBewohnerseinenTaxifahrerbeauftragen,dieArzneimittelabzuholen.
ÄhnlicheAnforderungenandieLogistikergebensich,wennsichderZustanddesPatientenspontanverschlechtert.IneinemsolchenFallistz.B.eineoraleEinnahmevonArzneimittelnplötzlichnichtmehrmöglich.DerbehandelndeArztstelltdanndieTherapieum,sodasseineparenteraleApplikationzumEinsatzkommt.HiermussnacheinerErstbehandlungdurchdenArztdieweitereVersorgungmitderneuenMedikationsichergestelltwerden.EsexistiertauchdieMöglichkeit,eineNotfallboxmitArzneimittelnbeimPatientenzuhausezulagern.DieÄrztedespalliativmedizinischenKonsiliardienstHerneCastrop-Rauxelhabensichaberdagegenent-schieden.BisjetztfunktioniertdieVersorgungderPatientenauchohneeinesolcheNotfallbox.
InsgesamtistdieLogistikdurchdenEinsatzderLeistungserbringerderzeitgut.DieKosten-übernahmefürdieseLogistikistabernachwievorungeklärt.EsexistiertkeineMöglichkeiteinerKostenrückerstattungfürdieApothekenoderPflegedienste,wennsiedieseFahrtenübernehmenodereinenBotenbeschäftigen.
DiebeschriebenenBeispielebeziehensichalleaufdieAbläufeimPalliativnetzHerneCastrop-Rauxel.AllePalliativkonsiliardiensteinWestfalen-LippeweisenindividuelleStrukturenundAbläufeauf.GenausoverhältessichmitdenSAPV-TeamsinNordrheinundallenanderenLei-stungserbringerninderPalliativversorgunginganzDeutschland.DasZielistüberalldasselbe.DerPalliativpatientsollunterguterSymptomkontrollemiteinermöglichsthohenLebensquali-tätdieihmverbleibendeZeitinseinemgewünschtenUmfeldverbringenkönnen.
Aus der Diskussion
EineVerständnisfrage:Istmitder„zuständigenApotheke“,vondersiegesprochenhabendieNetzwerkapothekegemeint?
Schulze:Ja.ZumeinenistdieKooperationsapothekedesNetzwerksundzumanderenistdieVertragsapothekedesjeweiligenHeimsgemeint.Die„zuständigeApotheke“kannaberauchdieStammapothekedesjeweiligenPatientensein,wasmansolangwiemöglichbeibehaltensollte.
79
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Anforderungen der Pflegefachkräfte an die Apotheken
SeiteinigerZeitgibtesjadieMöglichkeit,einenNotfallvorratfürBtMinSAPVundHospi-zenanzulegen.WirddieseMöglichkeitgenutzt?
Schulze:MeinesWissensnachnicht.
EinzelneHospizeverfügenübereinzelneNotfalldepotsfüreinzelneÄrzte,anderebesitzeneinallgemeinesNotfalldepot.DaswirdindenHospizensehrunterschiedlichgehandhabt.
Wasbedeutetesdenn,wenneineApothekedieNetzwerkapothekeist?EswirdjakeinVer-traggeschlossen.
Schulze:Dasistrichtig.EswirdkeinVertraggeschlossen.EshandeltsichumeineApotheke,diedemPalliativnetzwerkangehörtundübereingutesOpioidkontingentverfügt,aufdaswirimNotfallzurückgreifenkönnen.Siespringtein,wenndieHausapothekeeinArzneimittelnichtbeschaffenkann.DieseApothekearbeitetmitdemNetzwerkzusammen.EsbestehtaberkeinVertrag.
EshandeltsichauchumkeineZuweisung,dazunächstdieärztlicheBestandsabfragebeiderHausapothekeerfolgt?
Schulz:Genausoistes.DieNetzwerkapothekeistunsereLösungfürNotfälle.
WennmaneinNotfalldepothätte,müsstemanjaeinenVertragmiteinerApothekeschließen.
Diemer:DieApotheke,diemitunszusammenarbeitet,istfreiwilligbereit,unsaußerhalbihrerÖffnungszeitenzurVerfügungzustehen.DasssieaußerhalbderÖffnungszeitengebrauchtwird,kommtabernichtjedenTagimJahrvor.
GibtesnochweitereFunktionendieserNetzwerkapotheke?Einebesonderepharmakolo-gischeBeratungoderanderweitigeTätigkeiten?
Diemer:DieApothekebetreutPatienten,dieCannabinoideerhalten.DasgeschiehtaberausdemInteressedesApothekersherausundnichtaufWunschdesNetzwerkes.Esgibteinean-dereApotheke,diezweiHospizebetreutunddaheraucheingroßesSortimentanBtMvorrätighat.DieseApothekeschließtaberpünktlichum18:30Uhrundistdannnichtmehrerreichbar.EsgibtandereApothekeninunseremEinzugsgebiet,diebis20:00Uhrgeöffnetsind.DasistdannaucheinegroßeHilfe,dennvieleÄrzteführenihreHausbesucheabendszwischen18:00und19:00Uhrdurch.
80
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
LZG.NRW
DieserBeitragerläutertdieEntstehungderNotfalllistefürdiePalliativversorgungimKam-merbezirkNordrheinundberichtet,wiedieseinderPraxisaufgenommenwurde.
Hintergrund
EsgibtverschiedeneDefinitionenfürdiePalliativmedizin,zumBeispielvonderWHOodervonderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin:
„DiePalliativmedizinkonzentriertsichaufdiebestmöglichemedizinische,pflegerische,psy-chosozialeundspirituelleBehandlungundBegleitungschwerstkrankerundsterbenderMen-schensowieihrerAngehörigen…GemeinsamesZielistes,fürweitgehendeLinderungderSymptomeundVerbesserungderLebensqualitätzusorgen–inwelchemUmfeldauchimmerBetroffenedieswünschen1.
BeideDefinitionenschließendieBetreuungundBegleitungderpflegendenAngehörigenmitein.FürdieThematikderNotfalllisteistbesonderswichtig,dassdiepalliativeVersorgungdortgeschehensoll,wodieBetroffenendieswünschen.IndenmeistenFällenistdamitdiever-traute,häuslicheUmgebunggemeint.
DerWunsch,zuhausezuversterben,istallgemeinpräsent,wiezumBeispieleineimMagazinSpiegelWissen4/2012veröffentlichteUmfragederTNSForschungzeigte2.NacheinerSchät-zungdesDiakonischenWerksderevangelischenKircheinDeutschlandverstarben2012diemeistenMenschenallerdingsimKrankenhaus.InzwischenhatsichdieSituationdurcheineÄnderungdergesetzlichenRahmenbedingungeneinwenigverbessert2.SoberichteteFrauDr.Zimmermann,ReferentinfürGesundheitspolitikderKVNordrhein(KVNO),aufdemKV-
1 https://www.dgpalliativmedizin.de/(SpendenflyerfürdenWegweiserderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin)
2 Hospiz-undPalliativgesetz(HPG).InKraftgetretenam08.12.15
Aktivitäten der Apothekerkammer Nord-rhein zur Sicherstellung der Versorgung von Palliativpatienten mit Schmerzmitteln
Dr.SabineViefhues,ApothekerkammerNordrhein
82
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
NO-Kongress„ZehnJahreambulantePalliativversorgunginNordrhein“imSeptember2015,,dassetwa27%derPalliativpatienten,diedieAllgemeineAmbulantePalliativversorgunginAnspruchgenommenhatten,zuhauseversterbenwürden,29%imPflege-oderSeniorenheimundnurnoch15,5%imKrankenhaus3.
DasRahmenprogrammdesLandesNRWformuliertebereits2005alsZielderPalliativversor-gung:„OberstesZielistes,einSterbenzuhausezuermöglichen,wannimmerdiesmöglichundgewünschtist.Hierzuisteserforderlich,eineangemesseneundflächendeckende,insbesonde-reauchqualitätsgesicherteambulanteVersorgungmitentsprechenderpalliativmedizinischerInfrastrukturmöglichstohneregionaleVersorgungslückenzuentwickeln“4.ZumStartderNot-fallliste2013gabes34AAPV-TeamsinNordrhein,mittlerweileistdieseZahlauf38gestiegen.Darinsind1443qualifizierteHaus-undFachärzteund378qualifiziertePalliativärztevertre-ten4.
Die Rolle der Apotheker und ihre Entwicklung
Vorratshaltung
„PalliativpharmazieistderBeitragdesApothekersunddespharmazeutischenFachpersonalszurPalliativversorgung.DiePalliativpharmazieumfasstallepharmazeutischenAspektederVersorgungundBegleitungvonPalliativpatientenundihrenAngehörigen,u.a.dieVersorgungmitArzneimitteln,Medikationsmanagement,diepharmazeutischeBetreuungunddiepati-entenindividuelleHerstellungvonRezepturen“5.DieseDefinitionderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizinbeschreibtdieTätigkeitendesApothekersinderpalliativenBetreuung.DieVersorgungmitArzneimittelnunddiezugrundeliegendeLogistiksindderzentraleAspekt,aufgrunddessensichdieApothekerkammerNordrheinmitderErstellungeinerNotfalllistebe-fassthat.DieseEntwicklungstartetemitderNovellierungderApothekenbetriebsordnung(ApBetrO)2012undmitderÄnderungvon§13Betäubungsmittelgesetz(BtMG).
Abbildung 1: Entwicklung der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein
(Fortsetzung Abb. 4 und 6)
3 https://www.kvno.de/downloads/termine/palliativkongress/03_vortrag_zimmermann_merling.pdf(letzterZugriff06.07.16)
4 https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/pdf/Palliativ-Konzept%20NRW.pdf(letzterZugriff06.07.16)
5 https://www.dgpalliativmedizin.de/sektionen/sektion-apothekerinnen.html(letzterZugriff13.07.16)
83
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Aktivitäten der Apothekerkammer Nordrhein
Nach§15ApBetrOistjedeApothekezurVorratshaltungeinesdurchschnittlichenWochenbe-darfsanArzneimittelnverpflichtet.ZusätzlichmusseinebestimmteAuswahlanAnalgetikaundBtMjederzeitvorhandensein.In§15Absatz2ApBetrOwerdenweiterhinPräparateauf-geführt,diekurzfristigbeschaffbarseinmüssen,sofernsieinderApothekenichtvorhandensind.HierzuexistiertdieGelbeNotfalltafelderApothekerkammerNordrhein,inderdieStand-orteunddieBestückungderSiebenNotfalldepotsinNordrheinverzeichnetsind.Dieseit2012zusätzlichgeforderteBevorratungvonOpioidenintransdermalerundtransmucosalerFormsollteinderApothekeerfolgen,umeinemöglichstschnelleVerfügbarkeitzugarantieren.An-lassfürdieÄnderungvon§15ApBetrOwardieSicherstellungderNotfallversorgungvonPal-liativpatientendurchalleApotheken.DamitisteineVersorgunginKrisensituationeninNacht-undNotdienstauchdurchApothekensichergestellt,dieregulärwenigerBerührungspunktemitderPalliativmedizinhaben.
Ausnahmeregelung nach § 13 BtMG
DieDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizinunddieBundesopiumstellestellteninKoope-rationmitderABDAeinenLeitfadenzuBtMinderambulantenPalliativversorgungzurVerfü-gung6.AuchwenndieAuswahlderWirkstoffedemjeweiligenApothekenleiterunterliegt,emp-fiehltderLeitfaden,sichregionalauffestgelegteArzneimittellistenzueinigen.IstdieApothekenichtlieferfähigoderistesdemPatientenundseinenAngehörigennichtzumutbardieseauf-zusuchen,sokanndieAusnahmeregelungnach§13BtMGangewendetwerden.DieAbgabeeinesTagesbedarfsanBtMfürmaximal3TagedurchdenbehandelndenArztistdannmöglich,unterliegtabereinerstrengenundaufwendigenDokumentation.DieApothekenkönnendurcheineangemesseneBevorratungunddurchdieBeachtungvonregionalabgestimmtenArznei-mittellistendafürsorgen,dassdieseAusnahmeregelungnurseltenangewendetwerdenmuss.Dadurchwird,wievomGesetzgebervorgesehen,dieZahlderAusnahmenaufwenigeFällebe-grenzt.
KommteszurAnwendungderAusnahmeregelungbedingtdurcheineverzögerteLieferfähig-keitinderApothekemussderverantwortlicheApothekerFolgendesdokumentieren:
DatumundUhrzeitderAnfrage
NamedesanfragendenArztes
BezeichnungdesangefragtenBetäubungsmittels
AngabegegenüberdemArzt,obdasBetäubungsmittelzumZeitpunktderAnfragevorrätigist,oderbiswanneszurAbgabebereitsteht.
Schaffung einer Diskussionsgrundlage
ImSeptember2012veröffentlichtDr.KlausRuberg,LeiterderKronen-Apotheke-MarxenundMitgliedderSektionPharmazieinderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin,eineVor-schlagslistemitArzneimittelnfürdiePalliativversorgung.Eswurdedarumgebeten,dieseListealsGrundlagefürDiskussionenmitdenörtlichenPalliativmedizinernzunutzenunddaraus
6 https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/DGP_Bundesopiumstelle_Betäubungsmittel_Ambulante_Palliativversorgung.pdf(letz-
terZugriff,21.07.2016)
84
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
eineregionalgültigeListezuerarbeiten.AlsZielwurdeeinesichereNotfallversorgungambu-lanterPalliativpatientenfestgelegtbeieinergleichzeitigsinnvollenBalancezwischenbedarfs-gerechterBevorratungundVermeidenvonVerfallsverlusten.
Abbildung 2: Teil 1 der Diskussionsgrundlege 2012
(Empfehlung von Dr. Klaus Ruberg, Sektion Pharmazie der DGP)
DerersteTeilderDiskussionsgrundlageerfülltgleichzeitigaucheinenTeilderAnforderungenandieBevorratungnach§15ApBetrO.
Abbildung 3: Teil 2 der Diskussionsgrundlage
(Empfehlung von Dr. Klaus Ruberg, Sektion Pharmazie der DGP
85
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Aktivitäten der Apothekerkammer Nordrhein
Teil2derDiskussionsgrundlageenthältdieEmpfehlungenvonDr.RubergzueinererweitertenundergänzendenBevorratungfürdiePalliativversorgung.
Befragung der Ärzte
Abbildung 4: Entwicklung der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein (Fortsetzung Abb. 6)
DieApothekerkammerNordrheinwandtesich2013mitderListeandieÄrztekammerNord-rhein(ÄkNo)undbatumdieEinschätzungderÄrztezurZusammensetzungderNotfallliste.EskamzudertabellarischzusammengefasstenEntwicklung(Abbildung4).
Abbildung 5: Liste mit Ergänzung „Dexamethason“ durch die AAPV-Netzwerke
86
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
DieListewurdevondenMitgliedernderAAPV-NetzwerkealspraktikabelbewertetundmitDe-xamethasonzurBehandlungvonHirndruck,Schwäche,AnorexieundEmesisergänzt.EsgabvonSeitenderpalliativmedizinischtätigenÄrztenochweitereVorschlägezurErgänzungderListe.DiesebefasstensichallerdingsmitsehrspezifischenProblemen,sodassdieÄrztekam-mersichimSinnederÜbersichtlichkeitundeinerFokussierungauftypischepalliativmedizi-nischeNotfallkonstellationenfürdievorgestellteListeaussprach.
Veröffentlichung
Abbildung 6: Fortsetzung Aktivitäten der AKNR
NachdemdieNotfalllistemitdenPalliativmedizinernabgestimmtunddiegenerelleZustim-mungderÄrztekammerNordrheineingeholtwordenwar,fasstederVorstandderApothe-kerkammerNordrheindenBeschluss,dieseListealsEmpfehlungallenApothekenimKam-merbezirkzurVerfügungzustellen.ZusammenmitderVeröffentlichungderListewurdendieApothekerdurchdieKammeraufgefordert,sichentsprechendzubevorraten,umimFalleinerpalliativmedizinischenKrisensituationlieferfähigzusein.ZusätzlichgabeseineReihevonVeröffentlichungen,diedieNotfalllisteimmerwiederthematisierten.DarunterbefandensichunteranderemauchPressemeldungenfürdieLaienpressesowieaufdenInternetauftrittenderApotheker-undderÄrztekammer.
DieThematikwirdregelmäßigwiederaufgegriffen,besondersinZeitenmitvielenNotdienstenwiezumBeispielzwischenWeihnachtenundNeujahr.DabeiwirdzusätzlichaufdieGelbeNot-falltafelunddieMerklistederArzneimittelkommissionzurBevorratungnach§15Absatz1ApBetrOverwiesen7.AuchindernächstenAusgabevon„KammerinGespräch“,derMitglie-
7 http://www.aknr.de/apotheker/news.php?nid=67(letzterZugriff21.07.2016)
87
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Aktivitäten der Apothekerkammer Nordrhein
derzeitschriftderApothekerkammerNordrhein,wirddasThemaNotdienstbevorratungerneutzurSprachekommen.
Rückmeldungen
EsgabinsgesamtwenigeRückmeldungenausdenApotheken.DiegeringeAnzahl,dieeinge-gangenwar,fielpositivaus.ZumTeilwurdenauchVorschlägezurErgänzungderNotfalllistegemacht,dieabernichtzurpalliativenVersorgungpassten.SoschlugeinApothekervor,In-fectodexakruppSaftindieListeaufzunehmen,dadiesespädiatrischeArzneimittelimNot-dienstschwerzusubstituierensei.AuchvonSeitenderBevölkerunggabesbisjetztkeineBe-schwerdenzurpalliativenVersorgungimNotdienst.AllgemeintretenvereinzeltProblemeimNotdienstauf,diesebetreffenaberhauptsächlichdieallgemeineVersorgungimNotdienst.
Abbildung 7: Überschneidungen und Unterschiede in den Notfalllisten der Kammern Nordrhein,
Westfalen-Lippe und Hessen
DiezusätzlichenEmpfehlungenzurBevorratungunterscheidensichvonKammerzuKammer.DieKreisestelleninderAbbildungdiegemeinsameBasisunddamitdieobenaufgezähltenArzneimitteldar.FernersindweitereÜberschneidungen(aufdenSchnittflächenderKreise)undkammerspezifischeZusatzpositionen(indenKästenunterdenKreisen)abgebildet.InWestfalen-LippewerdenauchkonkreteEmpfehlungenzudenzubevorratendenMengengege-ben.DieKammerNordrheinhatdavonAbstandgenommen,dasichjenachPatientenstruktureinerApothekeeindeutlichhöhererBedarfunddamitaucheinegrößereBevorratungsmengeergebenkann.
88
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Aus der Diskussion
Offizin-Apotheker,diemitdiesemModellnichteinverstandensind,werdensichwahrschein-lichnichtbeiderKammerbeschweren,sondernsichentwedergarnichtodernurmitArz-neimittelnimRahmenihresüblichenEinkaufsbevorraten.WürdedieKammeretwasunter-nehmen,wennsieerfährt,dasssicheinzelneApothekennichtnachdieserEmpfehlungrich-ten,undwennja,wasgenau?
Viefhues:DieKammerwürdeetwasunternehmen.ZwarhatdieListezurergänzendenBevor-ratungnureinenEmpfehlungscharakterundistdahernichtrechtlichbindend,aberdieKam-mersetztsichsehrfürihreUmsetzungein.SiewürdenochmalseindringlichfürdieBevorra-tungplädierenundargumentieren.InsgesamtbefindetsichdieKammerineinemoffenenDi-alogmitderApothekerschaft,sodassauchkritischeAnmerkungenentgegengenommenwer-den.ImÜbrigengehendiemeistenRückmeldungenbeiderKammerein,wenninZusammen-hangmitz.B.einerneuenRegelungUnzufriedenheitherrscht.DaswarhierallerdingsnichtderFall.SicherlichspieltauchdassensibleThemaeineRolle,dasswenigKritikgeäußertwurde.
IchüberwacheimBezirkderKammerWestfalen-LippeApothekenundfragebeimeinenBegehungenab,obdieArzneimittelderNotfalllistefürdiePalliativversorgungvorrätigge-haltenwerden.EsgibtimmereineHandvollApotheker,diediesablehntundsichvehementdagegenwehrt.SiebegründendasmitihrerkaufmännischenFreiheitunddamit,dassesschonmehralsgenugVorschriftengibt,andiesiesichhaltenmüssen.DieselbenApothekerweigernsichallerdingsauch,mitderKammerindenDialogzutreten.Fernererklärensie,dieBevorratungseifürsienichtrelevant,dasienochnieeinArzneimittelderListeabgebenmussten.BeiderKammerWestfalen-LippebestehtimMomentkeinInteresse,gezieltdage-genvorzugehen.
Viefhues:DiesesProblemhatsichimBezirkderKammerNordrheinsonochnichtgezeigt.VielmehralsargumentierenkannmanindiesemBereichnicht,aberichgehevoneinergutenAr-gumentationspositionaus,zumeinenwegendessensiblenThemasunddergeringenKostenundzumanderen,weilessichhierumeinesehrpraxisorientierteLösungfürdieApothekerundÄrzteinNordrheinhandelt.
.
LZG.NRW
DieserBeitragstelltdar,wiedieEntwicklungzurNotfalllistemitArzneimittelnfürdiePallia-tivversorgunginWestfalen-Lippeverlief.
Entwicklung in Westfalen-Lippe
DaesbeiderVersorgungvonPalliativpatientennichtimmernurumSchmerzmittelgeht,standvonAnfanganfest,dassdiezuerstellendeListeeinSpektrumverschiedenerArzneimittelab-deckensollte.
Der Status Quo 2011
DieverantwortlichenMedizinerberichtetenüberProblemebeiderBeschaffungvonArzneimit-telnaußerhalbderüblichenÖffnungszeitenvonApotheken.VorderEtablierungderNotfalllistekamesdadurchvereinzeltzuBeschwerdenbeiderApothekerkammer.AucheinzelneAmts-apothekerinnenundAmtsapothekerverwiesenaufdieseProblematik.IneinigenKreisenkameszurZusammenarbeitderPalliativärzteundderjeweiligenAmtsapothekerinnenundAmtsa-potheker.FernerhattensichregionalindividuelleModelleentwickelt,umdieVersorgungsicherzustellen.
InDortmundhattenzudiesemZeitpunkt55von150ApothekendieAufgabeübernommen,entsprechendefürdiePalliativversorgungbenötigteArzneimittelvorrätigzuhalten.DerfürDortmundzuständigeNotdienstbeauftragteteilteinZusammenarbeitmitdemAmtsapothe-kerdieDienstesoein,dassinjedemNotdiensteinedieser50Apothekenverfügbarwar.DamithattejedeApothekedieChance,aneinersolchenVersorgungteilzunehmen.DiesesVerfahrenwurdebeiderUmstellungdesNotdienstsystemsimKammerbezirkWestfalen-Lippespäterbe-rücksichtigt.
Aktivitäten der Apothekerkammer Westfalen-Lippe zur Sicherstellung der Versorgung mit Schmerzmitteln
Notfallliste vorzuhaltender Medikamente für die ambulante Palliativversorgung
Dr.ClaudiaBrüning,angestellteApothekerin
90
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
InHammwaren2011alleApothekenmitMorphin-Ampullenbevorratet.DortgabesimRah-menderkommunalenGesundheitskonferenzeineninterdisziplinärenAustausch.
ImMai2011wurdedieBetäubungsmittelverschreibungsverordnunggeändert.SeitdemwirdHospizenundSAPV-Teamsin§5cBtMVVermöglicht,mitApothekeneinenVertragüberdieBelieferungmitNotfallarzneimittelnzuschließen,diefüreineLagerungvorOrtvorgesehensind1.DieserNotfallvorratanBetäubungsmittelnsolldenunvorhersehbarenundkurzfristigenBedarfdecken.FernersollermindestenshalbjährlichdurchdieversorgendeApothekekon-trolliertwerden.ErdarfmaximaleinendurchschnittlichenMonatsbedarfanArzneimittelnent-halten.DieVerschreibungerfolgtaufeinemBtM-Anforderungsschein.
Die Notfallliste
Abbildung 1: Notfallliste mit Indikationen2
DurcheinensorgfältigenAbstimmungsprozessmitdenPalliativmedizinerninderdarauffol-gendenZeitkonnteeineeinheitliche,praxisgerechteListemitArzneimittelnfürdieNotfallver-sorgungvonPalliativpatientenerstelltwerden.VereinzeltkameszuAnfragendurchdiePalli-ativkonsiliardienste,obdieListeinZusammenarbeitmitdenApothekenvorOrtabgewandeltwerdenkönne.InAbsprachemitderÄrztekammerunddenAnsprechpartnernunterdenPalli-ativärztenvertratdieKammerdenStandpunkt,dassdieserlaubtundaucherwünschtsei,umdieListeanregionaleGegebenheitenanzupassen.DieseindividuellenAnpassungenwerdenallerdingsnichtdurchdieKammernoderBerufsverbändekoordiniert,sondernmüssenvorOrtumgesetztwerden.
1 §5cBtMVVhttps://www.gesetze-im-internet.de/btmvv_1998/__5c.html
2 IndikationennachArzneimittelinderPalliativversorgungvonRémi,Hagen,GOVI-Verlag,Eschborn,2012
Pos. Medikament Darr.form Größe Indikation (Beispiele)*
1 Morphin 10 mg Amp. 10 St. Schmerzen, Atemnot
2 Midazolam 5 mg Amp. 5 St. Unruhe, Atemnot, Sedierung, Anxiolyse
3 Haloperidol 5 mg Amp. 5 St. Übelkeit, Delir
4 Dexamethason 8 mg Amp. 5 St. Hirndruck, Schwäche, Anorexie, Antiemese
5 Butylscopolamin 20 mg Amp. 5 St. Rasselatmung, Hypersalivation
6 Dimenhydrinat 150 mg Supp. 10 St. Übelkeit
7 Tavor expidet 1,0 mg Täf. 50 St. Unruhe, Atemnot, Sedierung
91
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Notfallliste vorzuhaltender Medikamente für die ambulante Palliativversorgung
InsgesamtisteineoptimaleVersorgunggeschaffenworden,ohnedassaufdasDispensier-rechtnach§131aBtMGzurückgegriffenwerdenmusste.
DieApotheker-undÄrztekammerWestfalen-LippegabenimJahr2012einegemeinsamePres-seerklärungzurNotfalllisteheraus.GleichzeitigwurdenalleApothekeninWestfalen-Lippemit-telseinesRundfaxeskontaktiert,umihnendieUmsetzungderBevorratungnahezulegen.Zu-sätzlichwurdeeinBerichtimdanacherscheinendenMitteilungsblattveröffentlicht.DieListeistallerdingsnichtrechtlichbindend.
DieApothekerkammerappellierteeindringlichanihreMitglieder,dieVorgabenderListeumzu-setzen.Weiterhinwurde2013eineFortbildungsveranstaltung„PraxisgerechteListevonNot-fallarzneimitteln“angeboten.AußerdemverschicktedieKammerdieBroschüre„ZumUmgangmitBetäubungsmittelninderambulantenPalliativversorgung“analleApotheken.DazuwurdeeinAnschreibenmitdemHinweisaufdieListeversendetmitderBitte,dieseandieMedizinervorOrtweiterzuleiten.
SeitEinführungderListegabeskeinerleiBeschwerdenmehrvonPalliativmedizinernübereinenichtausreichendeVersorgungmitArzneimitteln.DurchdieApothekerschaftgabesnureini-gewenigepositiveRückmeldungen.
Aus der Diskussion
DiePalliativmedizinerhattenamAnfangjasehrunterschiedlicheVorstellungendavon,wel-cheArzneimittelindieListeaufgenommenwerdensollen.SinddieÄrztemitderzusam-mengefasstenListezufrieden?
Brüning:Ja,beiderVorbereitungimQualitätszirkelderÄrztewarendieVorsitzendendesBe-rufsverbandesderPalliativmedizinerWestfalen-Lippeanwesend.DieseÄrztesindinderPraxistätig,wissenalsogenau,wasnotwendigundsinnvollist.EsgabaufdemQualitätszirkelkeinenArzt,dersichübergangenfühlte.
92
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
LZG.NRW
DieserBeitragsolldierechtlichenHintergründeundPerspektivenderKrankenkassenzurPalliativversorgungerläutern,hieramBeispielderAOKRheinland/Hamburg.AuchdieZu-sammenarbeitmitdenApothekensollnäherbetrachtetwerden.
Strukturen in der Palliativversorgung
EsgibtunterschiedlicheStrukturen,aufdiePatientenzugreifenkönnen,umeinepalliativeVer-sorgungzuerhalten.AllseitsbekanntisthierdiestationäreVersorgungineinemKrankenhaus.WeiterhinkönnenPatientenineinstationäresHospizaufgenommenwerden,woihnenmög-lichstalltäglicheingerichteteZimmerzurVerfügungstehen.AuchambulanteHospizdienstekönnengenutztwerden.HiersindoftEhrenamtlichetätig,diesichumdiepsychosozialeBe-treuungvonAngehörigenundPatientenkümmern,zumBeispielinFormvonNachtwachen.FernerspieltdieambulanteRegelversorgungeineRolle.Darunterfallendieallgemeineam-bulantePalliativversorgungAAPVunddiespezialisierteambulantePalliativversorgungSAPV.Wichtigistinsbesondere,dasssowohlÄrztealsauchPatientenundAngehörigeinformiertsind,wiediePalliativversorgungvorOrtorganisiertistundwiesieZugangzuihrfinden.
Übersicht zum Hospiz- und Palliativgesetz
ImBeitragsolldargestelltwerden,wasdasHospiz-undPalliativgesetzbewirktundwiederGe-setzgeberandieThematikherangetretenist.DiePalliativmedizinwarschonimmereinTeilderRegelversorgung.EsexistiertenallerdingskeineeigenenAbrechnungsziffernfürpalliativmedi-zinischeLeistungen.DaabereinHausbesuchbeieinemPalliativpatientendeutlichlängerdau-ertalseinregulärerHausbesuch,solltesichdiesimRahmenderAbrechnungssystemeeben-fallswiderspiegeln.
Die Palliativversorgung als Teil der Regelversorgung
Struktur der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein(-Westfalen)
RobinFink,AOKRheinland/Hamburg
94
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
ZumJahreswechsel2015/2016tratdasHospiz-undPalliativgesetzinKraft.DerWegdorthinbegann2007mitdemGKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz,indemdieSAPVimplementiertwurde.DamitführtederGesetzgeberzunächstdiespezialisierteVersorgungeinundließan-schließendschrittweisedieallgemeinereVersorgungfolgen.NachExpertenmeinungenistdieAAPVfüretwa80%-90%derPalliativpatientenvorgesehen,währenddieSAPVfürdierest-lichen10%-20%zuständigseinsoll1.ObdiesesVerhältnisinderPraxiserreichtwird,wirdsichindennächstenJahrenzeigen.
§ 37 SGB V – Häusliche Krankenpflege (HKP)
DiehäuslicheKrankenpflegenach§37SGBVistTeildesHospiz-undPalliativgesetzes.DaderGesetzgebereinebundesweiteStärkungderpalliativmedizinischenVersorgunganstrebt,wirddavonausgegangen,dassdieAnforderungenandieQualifikationdesPersonals,dasdiesum-setzensoll,möglichstniedrigseinkönnen;ansonstenkanneineumfassendeUmsetzungnichtgewährleistetwerden.DerGesetzgeberhatdenGemeinsamenBundesausschuss(G-BA)be-auftragt,dieLeistungenzurPalliativpflegeinnerhalbderHKP-Richtlinie(HKP:HäuslicheKran-kenpflege)zukonkretisieren.GehtmannunvoneinemkleinstengemeinsamenNenneraus,sowirdeswahrscheinlichkeinezusätzlichenAnforderungenandieQualifikationvonPflegekräf-tengeben.InAnbetrachtderNegativschlagzeilenüberverschiedenePflegedienste2erscheintdiessehrbedenklich.InNordrheinergibtsichdurchdasHospiz-undPalliativgesetzeindrei-schichtigesSystemausRegelversorgung,AAPVundSAPV.Jetztkommtesdaraufanzubeo-bachten,obdiesesSystemfunktionsfähigistundobessinnvollist,diesesdreistufigeSystemaufrechtzuerhalten.
§ 37b SGB V in Verbindung mit § 132d SGB V – Spezialisierte ambulante Palliativver- sorgung
ImRahmenderSAPVbelegtNordrheinimFaktencheckGesundheitzurPalliativversorgungderBertelsmann-Stiftung3einenderhinterenPlätze.Dasliegtunteranderemdaran,dassdiespe-ziellenStrukturen,dieinNordrheininderVersorgungvorhandensind,dortnichtbeachtetwer-den.DieAAPVwurdenichtindenBerichtderStiftungeingeschlossen.FernerwirddieAnzahlderSAPV-Teamsnichtkorrektdargestellt.Dasliegtdaran,dassfüreinenSAPV-VertrageineBetriebsstätten-Nummerbenötigtwird.DiesewirdnormalerweisedurchdieKassenärztlicheVereinigung(KV)desjeweiligenLandesvergeben.ImRahmenderSAPVerfolgtdieVergabeallerdingsdurchdieKassenärztlicheBundesvereinigung(KBV),wodurchdie23SAPV-TeamsNordrheinsinkeinerleiStatistikvertretensind.ImRahmendesHospiz-undPalliativgesetzeswirdeinSchiedsverfahrenfürdieentsprechendenVersorgungsverträgeeingeführt.DadurchsollderweitereAusbauderSAPV,besondersinländlichenGebieten,beschleunigtwerden.Ein
1 https://www.kvno.de/downloads/termine/palliativkongress/03_vortrag_zimmermann_merling.pdf(letzterZugriff20.07.16)
2 http://www.sueddeutsche.de/gesundheit/weisse-liste-deutsche-pflegeheime-sind-deutlich-schlechter-als-bislang-gedacht-1.3005130
(letzterZugriff22.07.16);http://www.sueddeutsche.de/muenchen/erding/schlechte-noten-ambulanter-pflegedienst-von-miserabler-qua-
litaet-1.1148228(letzterZugriff22.07.16)
3 https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Versorgungsstrukturen-pal-
liativ.pdf(letzterZugriff22.07.16)
95
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Struktur der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein(-Westfalen)
möglicherGrundfürdiefehlendeEntwicklungderSAPVinländlichenGebietenistdiefehlendeAkzeptanzdurchdieLeistungserbringer.
§ 39a SGB V – Stationäre Hospizleistungen
DiestationärenHospizleistungenwerdendurchdasHospiz-undPalliativgesetzaufgewertet.EshandeltsichdabeiumeineAufwertungfinanziellerNatur,dasheißtderMindestzuschussdurchdieGKVwirdangehoben.InZukunfttragendieKrankenkassen95%anstattwiebishernur90%derzuschussfähigenKosten.Dieübrigen5%derKostenmüssenweiterhindurchz.B.Spendenfinanziertwerden.
§ 39a SGB V – Ambulante Hospizleistungen
AuchdieambulantenHospizdiensteerhalteningrößeremUmfangZuschüssedurchdieKran-kenkassen.SowerdennebendenSachkostennunauchdiePersonalkostenberücksichtigt.DerZuschussjeLeistungerhöhtsichvon11%auf13%dermonatlichenBezugsgröße.FernernimmtderbesondereAufwandfürdashospizlicheErstgesprächeinenhöherenStellenwertein.DasisteinAusdruckdafür,dassdieKoordinationsleistungenindemGebietderPalliativ-versorgungimmerwichtigerwerden.FernerkönnenkünftigauchKrankenhäusereinenHospiz-dienstmitderSterbebegleitungbeauftragen.
§ 39b SGB V – Hospiz- und Palliativberatung durch die GKV
DieGKVistdurchdasHospiz-undPalliativgesetzverpflichtetworden,PatientenüberdiePallia-tivversorgungzuinformieren.DazuzählenInformationenzuVerträgeninderPalliativversor-gung(AAPV,SAPV,etc.),überdieHospiz-undPalliativversorgunggenerellundüberdieMög-lichkeitenzurpersönlichenVorsorgefürdieletzteLebensphase.VordemInkrafttretendesGesetzesbestandUneinigkeitdarüber,obdiePflegeversicherungsträger,dieGKV,dieLänderoderdieKommunenfürdieInformationdesPatientenzuständigsind.
§ 132g SGB V – Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase
VollstationärePflegeeinrichtungenwerdenverpflichtet,KooperationsverträgemitHaus-undFachärztenabzuschließen,wodurchdiebetreffendenÄrzteeinezusätzlicheVergütungerhal-ten.FernermüssensiemitambulantenHospizdienstenzusammenarbeiten.DieKooperati-onenmitvernetztenHospiz-undPalliativangebotenmüssentransparentsein.DieseZusam-menarbeitwurdeverpflichtendmitdemHospiz-undPalliativgesetzeingeführt.DieVersor-gungsplanungumschließtindividuelleundumfassendemedizinische,pflegerische,psychoso-zialeundseelsorgerischeBetreuunginderletztenLebensphase.DieFinanzierungdieserAn-geboteerfolgtdurchdieGKV.
§ 28 SGB XI – Leistungsarten, Grundsätze in Verbindung mit § 75 SGB XI – Rahmenver-träge, Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung
Hierheißtes,unddasistneu:„DieSterbebegleitungwirdausdrücklicherBestandteildesVer-sorgungsauftragesdergesetzlichenPflegeversicherungundistindenRahmenverträgenent-sprechendaufzunehmen.“
96
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Allgemeine und Spezialisierte ambulante Palliativversorgung in Nordrhein
DieAAPVunddieSAPVdienenderVersorgungvonschwerstkrankenPatientenmiteinernichtheilbaren,progredientenundweitfortgeschrittenenErkrankung.DieLebenserwartungderPa-tientenbeträgtlediglichTage,WochenoderMonate,eineambulantePalliativversorgungwirdvonihnengewünschtundeinestationäreBehandlungistnichtmehrerforderlich.
EsgibtkeineStatistikzuSterbeorteninDeutschland,daderSterbeortvonPatientenbislangnichterfasstwird.LauteinerSchätzungausdemJahr2004versterben60%-70%derMen-scheninDeutschlandnichtimgewohnten,häuslichenUmfeld.DieseAussageistnichtmehrvertretbar,denndasPflegeheim,indemlautderSchätzung15%-25%versterben,kanndurch-auseingewohntes,häuslichesUmfeldfürdenjeweiligenPatientendarstellen.
Abbildung 1: Sterbeorte in Deutschland4
ZudiskutierenistderAnteilderinKrankenhäusernversterbendenMenschen.Esgibtverschie-deneGründedafür,weshalbdieserAnteilvergleichsweisehochist.SofehltdiepflegerischeBetreuung,derbehandelndeArztistnichtausreichendqualifiziertoderverfügtnichtüberge-nügendErfahrunginderVersorgungvonPalliativpatienten.EinAllgemeinmediziner,derzumBeispieletwadreiPalliativpatientenproJahrbegleitet,hataufgrundderfehlendenPraxisnichtdieMöglichkeit,diePatientenbiszumEndezuhausezubetreuen.OftmalskommtesauchzueinerKrankenhauseinweisungdurchdenNotarzt,dadieserdenPatientenundseinenZustandbeziehungsweiseStatusalsPalliativpatientnichtkennt.DeutlichwirddiesanfolgendemPra-xisbeispiel.
4 BirgitJaspers,ThomasSchindler:StandderPalliativmedizinundHospizarbeitinDeutschlandundimVergleichzuausgewähltenStaaten,
2004.
Krankenhaus 42 – 43%
Heim 15 – 25%
Hospiz 1 – 2%
zu Hause 25 – 30%
andere Orte 3 – 6%
97
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Struktur der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein(-Westfalen)
Fallbeispiel
InHamburgistnurdieSAPVimplementiert.IneinemkonkretenFallwardiePatientineineäl-tereFrau,dienachihrerKrankenhausentlassungzuhausebetreutwerdensollte.Dievorhan-denenAngehörigenwarenderEhemann,dreiKinder,davonzweiRechtsanwältinnenundeinnichtinHamburgansässigerSohn.DiePatientinsolltezuhausepalliativmedizinischversorgtwerden,allerdingsohnedasssieselbstdarüberinformiertwurde.DasSAPV-TeamwurdealsNotfallteamoderNotarzttätigundkonntekeinerleivorbereitendeGesprächemitderPatientinüberihrenZustandunddenProzessdesSterbensführen.WeiterhinkonntekeinHospizdienstfüreineehrenamtlicheBetreuungderbetroffenenPersonenbeauftragtwerden.ZusätzlichbestanddurchdieTabuisierungdesThemasauchkeineMöglichkeit,dieAngehörigenaufdenTodderMutter/Ehefrauvorzubereitenundsiezuinformieren,wassieinderakutenSterbe-phaseerwartet.DadurchwurdederNotarztverständigt,alsdiePatientinimSterbenlag.AuchdenzuständigenPalliativmedizinerinformiertendieAngehörigenüberdieSituation,derindie-semFallgleichzeitigmitdemNotarztbeiderPatientineintraf.
DieMedizinervertratenaufgrundihresfachlichenHintergrundesunterschiedlicheAuffas-sungenzurPalliativmedizin.DiePatientinwurdebehandeltundihreTöchter,diedieVorsor-gevollmachthatten,entschieden,dassihreMutterinsKrankenhauseingeliefertwerdensollte.DieMedizinerinformiertendieFrauendarüber,dassdieMutterbereitsaufdemWeginsKran-kenhaussterbenkönne,dasiesichamEndedesSterbeprozessesbefinde.DerEhemannwurdeindergesamtenSituationalleingelassen,waremotionalsehrbeanspruchtundgaban,seineFrauwollenichtinsKrankenhaus.DiePatientinverstarbletztendlichnichtaufdemWeginsKrankenhaus,sondernaufderPalliativstation.Esistzweifelhaft,obdiesdenWünschenderPatientinentsprachundobdiesderrichtigeBehandlungsverlaufwar.
Wünsche der Patienten
SchwerstkrankePatientenhabeneinAnrechtaufeinmenschenwürdigesLebenbiszumTod.IhreWünschesolltenberücksichtigtwerden,unddiePatientenselbstwünscheneinhohesMaßanSelbstbestimmung.FernersollteLeidengelindertwerden,damitesdenPatientenmöglichist,gutversorgtundschmerzfreizusterben.ZusätzlichmöchtenvieleSchwerkrankeimvertrauten,häuslichenUmfeldsterbenunddortbiszuletztimengenKontaktmitAngehö-rigenundvertrautenPersonenstehen.Umalldiesumzusetzen,isteinejederzeiterreichbare,persönlicheBetreuungnötig,zudersichinderPalliativversorgungtätigeÄrzteundPflegekräf-teverpflichten.AußerdembenötigendiePatientenselbstundauchihreAngehörigeneinepsy-chosozialeUnterstützung.DieswirdvonderAAPVundderSAPVgeleistet.
BeieinerBefragungdurchdenSpiegel2012mit1000Teilenehmerngaben66%derBefragtenan,siewolltenzuhauseimvertrautenUmfeldversterben.
98
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Abbildung 2: Wunsch des Patienten (Sterbeort)5
VergleichtmandiesenWunschmitdervorherbeschriebenenSchätzung,dassetwa40%imKrankenhaussterben,findetsicheinedeutlicheDiskrepanz.Das„SterbeninWürdeundimvertrautenUmfeld“scheintinderbestehendenVersorgungnichtmöglichzusein.Unteran-deremwardieseKluftzwischenPatientenwunschundRealitätAntriebfürdieEntwicklungdesRahmenprogrammszurflächendeckendenUmsetzungderambulantenpalliativmedizinischenundpalliativpflegerischenVersorgunginNRW,welchesimMai2005veröffentlichwurde.6
DieAOKschlosszumJanuar2006einenVertragmitdenPalliativmedizinern.ObwohldiePal-liativversorgungkeinWettbewerbsfeldist,konntedieserVertragnichtaufalleKassenvereini-gungenausgeweitetwerden.IndermedizinischenVertragslandschaftsinddieKassenärztlicheVereinigungNordrheinunddienordrheinischen(Primär-)Krankenkassen/-verbändeVertrags-partner.EinähnlicherVertragwurdemitdemVerbandderErsatzkassengeschlossen.DieVerträgeimmedizinischenBereichwurdenzumJanuar2014weiterentwickelt.ParalleldazuwurdeeinVertragmitderPalliativpflegeerarbeitet,derJuli2006inKrafttrat.ImRahmenderPalliativpflegegibteskeinerechtlicheGrundlage,aufdiemanverweisenkönnte,beziehungs-weiseanhanddermandieVertragsbedingungenerarbeitenkönnte.DaherbasiertderVertragzurPalliativpflegeaufdenrechtlichenStruktureneineshäuslichenKrankenpflegedienstesundwirdmitjedemeinzelnenambulanten(Palliativ-)Pflegedienstgeschlossen.
ImJahr2006standdasThemaderintegriertenundderhausärztlichenVersorgungimFokus.DerpalliativmedizinischeVertragwurdeüberdieVersorgungsstrukturderintegriertenVersor-
5 Statista.com2014:Spiegel,Deutschland;21.–22.05.2012(1.000Befragte)
6 MinisteriumfürGesundheit,Soziales,FrauenundFamilie(MGSFF)2005:RahmenprogrammzurflächendeckendenUmsetzungderambu-
lantenpalliativmedizinischenundpalliativpflegerischenVersorgunginNRW-kooperativesintegrativesVersorgungskonzept:https://www.
kvno.de/downloads/vertraege/palliativversorgung/rahmenprogramm_palliativ_NRW.pdf(letzterZugriff09.09.2016)
3% 4% 1%
11%
66%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Krankenhaus Palliativstation Heim Hospiz zu Hause andere Orte
99
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Struktur der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein(-Westfalen)
gungalsModulbausteinderhausarztzentriertenVersorgunggesehen.DieTeilnehmerderbe-schriebenenVerträgewarendieHaus-undFachärzte,diequalifiziertenPalliativärzte.Koope-rationspartnersinddiequalifizierten(Palliativ-)Pflegedienste.
Strukturen in der AAPV
InderAAPVsindverschiedeneBerufsbildervertreten.Haus-undFachärzte,dieanderAAPVteilnehmenwollen,müsseneinevierzigstündigeKursweiterbildung„Palliativ-Medizin“absol-vieren.SiesinddieerstenAnsprechpartnerundkoordinierendasgesamteSystem.Qualifi-ziertePalliativärztehabenaneinerZusatzweiterbildung„Palliativ-Medizin“teilgenommen,dieeinhundertsechzigStundeninAnspruchnimmt.DieseÄrztestehenfürdiepermanenteRufbe-reitschaftzurVerfügung.DieseAufteilungistvonRegionzuRegionunterschiedlich.SogibtesauchHausärzte,dieihreprivateRufnummerweitergeben,umjederzeitfürihrenPatientener-reichbarzusein.ImärztlichenBereichverpflichtetderVersorgungsvertragzueinerKooperati-onmiteinemambulanten(Palliativ-)Pflegedienst.Dortmüssendreijährigexaminierte,qualifi-ziertePflegefachkräfte(zzgl.160Std.ZusatzausbildunginPalliativeCare)tätigsein.DadurchergibtsicheinemultiprofessionelleZusammenarbeitinderAAPV.
Abbildung 3: Versorgungsregionen in der AAPV7
7 https://www.kvno.de/10praxis/25vertraeg/palliativ/(letzterZugriff26.07.16)
100
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
DieVerträgemitdenambulanten(Palliativ-)Pflegedienstenwerdennach§132aSGBVge-schlossen.Darinistfestgelegt,dassdortmindestensvierdreijährigexaminiertePflegekräftemiteinerPalliativeCareZusatzausbildung,diehundertsechzigStundeninAnspruchnimmt,beschäftigtseinmüssen.VondiesenPflegekräftenmüssenzweialsVollzeitkräfteangestelltsein,dieanderenzweiStellenkönnenauchdurchmehrereTeilzeitkräfteabgedecktwerden.AuchdieKooperationmitambulantenHospizdienstenistdurchdiePflegeverträgegeregelt,wodurchdiepsychosozialeBetreuungsichergestelltwird.InsgesamtergibtsichinderAAPVeineVersorgungsstruktur,dieumfassenderist,alsdas,wasdieRegelversorgungleistenkann.
DieVersorgunginNordrheinweistnocheinzelneLückenauf,diesichüberwiegendimländ-lichenBereichfinden.Inden33Versorgungsregionen(Städte,KommunenoderKreise)sindetwa1491Haus-undFachärzte,381qualifiziertePalliativärzteund72(Palliativ-)Pflegedienstetätig.2014wurdeninderGKV24.500PatienteninNordrheininderAAPVbetreut.
Strukturen in der SAPV
DieSAPVistseitdemGKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz2007einergänzendesVersorgungs-angebotfürPatienten.DiesesAngebotistdurchdasHospiz-undPalliativgesetz2015/2016verstärktworden.ImGegensatzzurAAPVistdieSAPVeineverordnungspflichtigeLeistung.DasdazugehörigeVerordnungsmusterkanndurchHaus-,Fach-oderKrankenhausärzteaus-gefülltwerden.
DieSAPVisteineKomplexleistung,dasheißt,siebestehtnebenmedizinischenLeistungenauchauspflegerischenLeistungenundeinerKoordinationdieserLeistungen.Esisteinbeson-deresMerkmalderSAPV,dassdieKoordinationalseigeneLeistungberücksichtigtwird.DieSAPVsolldanngenutztwerden,wenndieRegelversorgungunddieAAPVnichtmehrausrei-chen,umdenPatientenzubetreuen.PatientenkommenfürdieSAPVinfrage,wennihreVer-sorgungaufwendigist.Entscheidendist,dassbeiihneneineausgeprägteSymptomatik,z.B.inHinblickaufSchmerzenoderrespiratorischeBeschwerden,besteht.
Esistschwierigzudifferenzieren,wannindiesemZusammenhangeineSymptomatikalsaus-geprägtbeschriebenwerdenkann.EinPalliativarzt,derregelhaftinderAAPVtätigist,kanndiesenBegriffandersverstehenalseinHausarzt,dernureinmalimQuartaleinenPalliativpa-tientenbehandelt.EineLösungdafürwärez.B.,dassderGesetzgeberinZusammenarbeitmitdemDeutschenHospiz-undPalliativverbandeinegenauereAbgrenzungzwischenAAPVundSAPVentwickelt.
DieerstenVerträgezurSAPVwurdenimdrittenQuartal2009,alsozweiJahrenachdemGKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz,vondenKrankenkassengeschlossen.DieseVerzögerungkamdadurchzustande,dassverschiedeneInstitutionenaufdasGesetzreagierenmussten,bevoresumgesetztwerdenkonnte.DerG-BAunddieunterschiedlichenSpitzenverbände(z.B.Krankenkassen,Arbeiterwohlfahrt)musstenEmpfehlungenausarbeiten,wiedieAnforde-rungendesGesetzesimplementiertwerdensollten.EineBesonderheitinNordrheinist,dassdieKassenärztlicheVereinigungNordrheinderVertragspartnerist.DiegesetzlicheGrundla-ge(37bSGBVinVerbindungmit§132dSGBV)gibtdenKrankenkassendieMöglichkeit,mitjedemeinzelnenPalliative-Care-TeameineneigenenVertragabzuschließen.
101
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Struktur der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein(-Westfalen)
DieKrankenkassenlegenaußerdembesondersWertdarauf,dassdieSAPVkeinWettbewerbs-feldistundauchnichtwerdendarf.
DiePalliative-Care-TeamsunterliegendurchdieTeilnahmeamVertragmitdenKrankenkas-senundderKassenärztlichenVereinigungNordrheinverschiedenenVerpflichtungen.SowirdfüreineVersorgungsregioneineZahlvonmindestens250000Einwohnerngefordert.ImAll-tagsinddiemeistenSAPV-TeamsfüreineRegionmitmehrodersogardoppeltsovielEinwoh-nernzuständig.VieleTeamsversorgenRegionenmit300.000bis400.000Einwohnern.DieTeamsmüssenständigeinelückenloseVersorgungleistenkönnen,dahermüssensieauchimHinblickaufdasPersonalverschiedeneAnforderungenerfüllen.IneinemSAPV-TeammüssenmindestensdreiqualifiziertePalliativärztemitderZusatzbezeichnung„Palliativmedizin“tätigseinundmindestensvierdreijährigexaminiertePflegefachkräftemiteinerPalliative-CareZu-satzausbildung.ÄrzteundPflegermüsseneinegewisseErfahrunginderBetreuungvonambu-lantundstationärbehandeltenPalliativpatientenaufweisen.FernermusseinePersonfürdieKoordinationdesTeamsverantwortlichsein.WeitereverpflichtendeKooperationspartnersindeinambulanterHospizdienstundeineApothekemiteinerZusatzqualifikationinderallgemein-onkologischenPharmazie.InsgesamtergibtsichdamiteineMultiprofessionalität,dieeineop-timaleVersorgungdesPatientenbewirkensoll.
Abbildung 4: Versorgungsregionen in der SAPV8
8 https://www.kvno.de/10praxis/25vertraeg/palliativ/(letzterZugriff26.07.16)
102
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
AuchhinsichtlichderSAPVgibtesinNordrheinnochLücken.FürdieSAPVbenötigtmaneinenDienstleister,dereineeigeneRechtsformdarstellt.EsmüssensichalsoÄrzte,Pflegerundan-derefinden,diesichzumBeispielzueinerGmbHvereinigen.EstretenauchKrankenhäuseralsTrägereinesPalliative-Care-Teamsauf.Leistungserbringer,dienichtindieserKrankenhaus-gesellschaftbeschäftigtsind,könnensichz.B.durchKooperationsverträgeansiebinden.DieKartewirdsichinZukunftweiterhinfüllen,daindenentsprechenden,nochnichtversorgtenRegionenderzeitVerträgeverhandeltwerden.Dasbedeutetabernicht,dassesinnaherZu-kunftkeinenBedarfmehrgibt,diePalliativversorgungweiterauszuweiten.GeradeinBallungs-räumenkannesggf.sinnvollsein,dassmehrerePalliative-Care-TeamsdieVersorgungüber-nehmenoderdassTeamsderumliegendenRegionenmiteingebundenwerden,umEngpässezuverhindern.SolltenTeamsüberihreeigeneRegionhinausaktivwerdenwollen,somüssensiesichmitdendortansässigenTeamsabsprechen.InsgesamtdarfdurcheineüberregionaleTätigkeitoderdurcheineNeugründungkeinWettbewerbentstehen.
Die ambulante, pädiatrische Palliativversorgung
Grundlagefürdieambulante,pädiatrischePalliativversorgunginNordrheinstellt§140aff.SGBVdar,welchereinParagraphderintegriertenVersorgungist.2006wurde,kurznachInkraft-tretendesSAPV-Vertrags,einVertragüberdieintegrierteVersorgungmitdemUniklinikumDüsseldorfgeschlossen.DieserVertragdecktauchdenBereichderPädiatrieab.DiePalliative-Care-Teams,dieErwachseneversorgen,besitzennichtdienötigeExpertiseundKenntnisseüberKinder-undJugendkrankheiten,umdiepädiatrischeVersorgungleistenzukönnen.DieTeams,diefürdiepädiatrischePalliativversorgungzuständigsind,übergebenihrePatientenmitVollendungdesachtzehntenLebensjahresallerdingsnichtaneinTeamimErwachsenen-bereich,sondernbegleitendiesePatientenbiszumEnde.Diesistauchvertraglichabgesichert,umdieExpertiseimBereichderpädiatrischenErkrankungenzubewahren.
EinVertragimRahmenderintegriertenVersorgungkannnichtnurmiteinemLeistungserbrin-gerabgeschlossenwerden.EinsolcherVertragmusssektorenübergreifendoderinterdiszi-plinärgeschlossenwerden.DaherwurdederBerufsverbandderKinder-undJugendärztealsVertragspartnerhinzugezogen,welcheresermöglicht,dassKinderärzteihrePatientenbiszu-letztbegleitenkönnen.Problematischist,dasskaumeinKinder-undJugendarztdieBasiswei-terbildungimpalliativmedizinischenBereichaufweist,dadieFallzahlensehrgeringsind.DahersiehtauchderVertragindiesemBereichkeineverpflichtendeWeiterbildungvor.DieVerträgesindsoaufgebaut,dasssiedembetreffendenKinderarztermöglichen,daspädiatrischePallia-tive-Care-TeamzuunterstützenundanderVersorgungdesjeweiligenKindesteilzunehmen.
ÄhnlicheVerträgesindsukzessiveinBonn,EssenundAachenvereinbartworden.Dassdiessukzessivegeschehenist,hatdenGrund,dassz.B.dieVertragspartnerinBonnundEssenzunächstbeieinemPilotprojektdabeiwaren.SiesinddahererstnachEndediesesProjekteseingebundenworden.Indiesem,aufderintegriertenVersorgungbasierendenVertragsinddieAOKRheinland/Hamburg,dieBARMER,dieIKKclassicunddieSozialversicherungfürLand-wirtschaft,ForstenundGartenbauvertreten.DieseKassenhaben2006eineGemeinschaftgegründetundgemeinsamVerträgezurintegriertenVersorgungabgeschlossen.DerVerbandderErsatzkassen,exklusivederBARMER,hateinenVertraggemeinsammitdemBKK-System
103
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Struktur der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein(-Westfalen)
unddenregionalenpädiatrischenPalliative-Care-Teamsgeschlossen.DieserorientiertsichallerdingsanderSpezialisiertenAmbulanten(Pädiatrischen)Palliativversorgung.DiesführtzueinembürokratischenMehraufwand,dafürdieLeistungserbringungeineVerordnungnötigist.EinzelnenAussagenzufolgebevorzugendieLeistungserbringerdeswegendasaufderinte-griertenVersorgungbasierendeSystem.
Abbildung 5: Versorgungsradien in der ambulanten pädiatrischen Palliativversorgung
DieVersorgungsradienerscheinensehrgroß,sindaberaufgrunddesniedrigenPatientenauf-kommensangemessen.UrsprünglichwardaspädiatrischePalliative-Care-TeaminDüsseldorf
□
□
Krefeld
Mönchengladbach /Kreis Viersen
Kreis Kleve
Neuss
Kreis Wesel
Düren-Jülich
Rhein- Erft-Kreis
Kreis Euskirchen
Kreis Heinsberg
Oberberg Rhein. Berg. Kreis
Rhein-Sieg-Kreis
Ober- hau- sen
Essen Mül- heim
Solingen Rem-scheid
Aachen
Köln
Wuppertal
Kreis Aachen
Duisburg
Lever- kusen
Düsseldorf
Bonn
Kreis Mettmann
104
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
fürdengesamtenRaumimUmkreisvoneinhundertzwanzigKilometernumdieStadtDüssel-dorfherumzuständig.NachundnachnahmendannweitereLeistungserbringeranderVer-sorgungteil,wodurchderRaumaufgeteiltwurde.DieverschiedenenTeamsarbeitensehrgutzusammenundübergebeneinanderPatienten,sobalddadurchEntfernungenverkürztwerdenkönnen.InsgesamtistdieVersorgungdamitauchimKinder-undJugendbereichflächende-ckendvorhanden.
Zahlen zur Palliativversorgung in Nordrhein
Abbildung 6: Sterbeorte von Palliativpatienten
ImVergleichzuranfangsgenanntenQuote(ca.40%versterbenimKrankenhaus),sterben28%unddamiteinniedrigererAnteilderPatientenderAAPVinNordrheinimKrankenhaus.FolgtmanderAuffassung,dassauchdasPflegeheimeinhäuslichesUmfelddarstellenkann,soverstirbteinGroßteilderPatientenebendort.DieseZahlenzeigendieTendenz,dasssichdieAnzahlderzuhausesterbendenPatientenerhöhtunddieserindennächstenJahrenweiterwachsenwird.BetrachtetmandieSAPV,sosindesdortfast60%derPatienten,diebiszumLebensendeimgewohntenUmfeldversorgtwerdenkönnen.DerAnteilderer,dieimKranken-hausversterben,istmit16%sehrniedrig.InderambulantenpädiatrischenPalliativversor-gungwerden70%derPatientenimhäuslichenUmfeldbiszuihremTodversorgt.DerAnteilderimKrankenhausversterbendenPatientenliegtetwashöheralsinderSAPV,nämlichbei28%.DiesistaufdiebesonderenUmständebeiderBegleitungsterbenskrankerKinderzu-rückzuführen,diefürdieElternbesondersbelastendsind.
AusdiesenZahlenlässtsichableiten,dassPatientenindenqualifiziertenVersorgungsstruk-turenNordrheinseineoptimalemedizinischeundpatientengerechteVersorgungerhalten.SiekönnenaufeineBegleitungzurückgreifen,dieanihreBedürfnisseangepasstist.VordemHin-tergrunddieserbereitsvorhandenenStrukturenwirddieUmsetzungdesHospiz-undPalliativ-
Evaluation AAPV, SAPV und Ambulante pädiatrische Palliativversorgung Sterbeorte 2014 bzw. 2013 (AAPV)
AAPV Allgemeine ambulante Palliativversorgung
SAPV Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
Ambulante pädiatrische Palliativversorgung
25% 28%
13%
34%
56%
16%
15%
12% 68%
28%
4% 0%
Krankenhaus Pflegeheim Hospiz häusliches Umfeld
105
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Struktur der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein(-Westfalen)
gesetzesinNordrheinkritischgesehen.Esistnochnichtabzusehen,wasfürAnforderungensichimEinzelnenausRichtlinienundEmpfehlungspapierenergebenwerden.Auchistnichtklar,obdiebestehendeStrukturausRegelversorgung,AAPVundSAPVunterdemHospiz-undPalliativgesetzfunktionierenkann.DieseKritikwurdedurchdieAOKRheinland/HamburgandasBundesministeriumfürGesundheitherangetragen.
Arzneimittelausgaben
Abbildung 7: Arzneimittelausgaben in der Palliativversorgung
DieAusgabeninderAAPVzeigeneineabnehmendeTendenz,währenddieAusgabeninderSAPVsteigen.GrunddafüristunteranderemeineUmverteilungvonPatienten.Schwerst-
kranke,diejetztdurcheinPalliative-Care-Teambetreutwerden,konntenvorEtablierungderSAPVnurinderAAPVbegleitetwerden.DieseersteÜbersichtüberdieKostenzeigtaucheinentgegengesetztesVerhältnisvonKostenfürArzneimittelundfürSonder-PZNs(PZN=Pharmazentralnummern),wiez.B.Rezeptur.SolagendieAusgabenfürpalliativspezi-fischeArzneimittelinderAAPVbeivierzehnMillionenEuroundfürSonder-PZNsbeidreißigMillionenEuro.InderSAPVwurdendreiMillionenEurofürArzneimittelundachthunderttau-sendEurofürSonder-PZNsausgeben.
5,06 4,93 3,99
13,99
29,35
0
10
20
30
2013 2014 2015 gesamt Sonder
Mio. €
AAPV
SAPV RLA
0,73 0,99
1,45
3,16
0,77
0
1
2
3
2013 2014 2015 gesamt Sonder
Mio. €
-PZN
-PZN
106
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Abbildung 8: Ausgaben für Arzneimittelgruppen in der AAPV
Abbildung 9: Ausgaben für Sonder-PZNs in der AAPV
DiehöchstenAusgabenfürArzneimittelinderAAPVfallenaufAnalgetikaundimBereichderSonder-PZNsaufZytostatika-ZubereitungenundparenteraleLösungen.
Abbildung 10: Ausgaben für Arzneimittelgruppen in der SAPV
26
Anteile palliativspezifische Arzneimittelversorgung, 2013-15 AnalgetikaAntiepileptikaAntiemetika und Mittel gegen ÜbelkeitPsycholeptikaPsychoanaleptikaCorticosteroide zur systemischen AnwendungMittel gegen ObstipationAntiphlogistika und AntirheumatikaMittel bei funktionellen gastrointestinalen StörungenAntidiarrhoika und intestinale Antiphlogistika/AntiinfektivaCalciumkanalblockerAndere Mittel für das NervensystemMuskelrelaxanzienAnästhetikaStomatologika
Anteile „Sonder-PZN“, 2013-15 Zytostatika-Zubereitungen
parenterale Lösungen mit Monoklonalen Anti-körpern
Erythrozytenkonzentrate ohne PZN
Individuell hergestellte parenterale Ernährungslösungen
Hilfsmittel ohne PZN
Thrombozytenkonzentrate
Individuell hergestellte parenterale Lösungen mit Folinaten,
26
Anteile palliativspezifische Arzneimittelversorgung, 2013-15 AnalgetikaAntiepileptikaAntiemetika und Mittel gegen ÜbelkeitPsycholeptikaPsychoanaleptikaCorticosteroide zur systemischen AnwendungMittel gegen ObstipationAntiphlogistika und AntirheumatikaMittel bei funktionellen gastrointestinalen StörungenAntidiarrhoika und intestinale Antiphlogistika/AntiinfektivaCalciumkanalblockerAndere Mittel für das NervensystemMuskelrelaxanzienAnästhetikaStomatologika
Anteile „Sonder-PZN“, 2013-15 Zytostatika-Zubereitungen
parenterale Lösungen mit Monoklonalen Anti-körpern
Erythrozytenkonzentrate ohne PZN
Individuell hergestellte parenterale Ernährungslösungen
Hilfsmittel ohne PZN
Thrombozytenkonzentrate
Individuell hergestellte parenterale Lösungen mit Folinaten,
27
Anteile palliativspezifische Arzneimittelversorgung, 2013-15 AnalgetikaAntiepileptikaAntiemetika und Mittel gegen ÜbelkeitPsycholeptikaCorticosteroide zur systemischen AnwendungMittel bei funktionellen gastrointestinalen StörungenMittel gegen ObstipationAntiphlogistika und AntirheumatikaPsychoanaleptikaAntidiarrhoika und intestinale Antiphlogistika/AntiinfektivaAndere Mittel für das NervensystemAnästhetikaStomatologikaCalciumkanalblockerMuskelrelaxanzien
Anteile „Sonder-PZN“, 2013-15 Individuell hergestellte parenterale Lösungen mit Schmerzmitteln
Individuell hergestellte parenterale Ernährungslösungen
Hilfsmittel ohne PZN
Rezepturen (auch Rezeptursubstanzen ungemischt) gemäß Ziffer 4.4
Sonstige individuell hergestellte parenterale Lösungen
BTM-Gebühr gemäß Ziffer 4.1
Erythrozytenkonzentrate ohne PZN
27
Anteile palliativspezifische Arzneimittelversorgung, 2013-15 AnalgetikaAntiepileptikaAntiemetika und Mittel gegen ÜbelkeitPsycholeptikaCorticosteroide zur systemischen AnwendungMittel bei funktionellen gastrointestinalen StörungenMittel gegen ObstipationAntiphlogistika und AntirheumatikaPsychoanaleptikaAntidiarrhoika und intestinale Antiphlogistika/AntiinfektivaAndere Mittel für das NervensystemAnästhetikaStomatologikaCalciumkanalblockerMuskelrelaxanzien
Anteile „Sonder-PZN“, 2013-15 Individuell hergestellte parenterale Lösungen mit Schmerzmitteln
Individuell hergestellte parenterale Ernährungslösungen
Hilfsmittel ohne PZN
Rezepturen (auch Rezeptursubstanzen ungemischt) gemäß Ziffer 4.4
Sonstige individuell hergestellte parenterale Lösungen
BTM-Gebühr gemäß Ziffer 4.1
Erythrozytenkonzentrate ohne PZN
107
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Struktur der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein(-Westfalen)
Abbildung 11: Ausgaben für Sonder-PZNs in der SAPV
AuchinderSAPVfallendiehöchstenAusgabenfürArzneimittelaufdieGruppederAnalgetika.BeidenSonder-PZNswirddasmeisteGeldfürparenteraleLösungenausgegeben,wobeidergrößteTeilderKostenfürSchmerzmittellösungenanfällt.
LautZahlenderAOKRheinland/Hamburgstellenvondenca.1900Ärzten,dieamAAPV-Ver-tragteilnehmen,etwa72%Verordnungenaus.BetrachtetmanjedochdieeingeschriebenenPatienten,sowurdenfür94%derVersichertenVerordnungenausgestellt.Dasbedeutet,dassdiePatientennichtnurindenStrukturendesAAPV-Vertragsbetreutwerden.EsergibtsichdieFrage,obdasinNordrheinvorhandeneSystemallenBetroffenenhinreichendbekanntist.Auchistauffällig,dassinderSAPVeingrößererAnteilvonPatientenmitMidazolambehandeltwurde(36%),alsinderAAPV.HiergibtesauchregionaleUnterschiede.Sowirddeutlichwe-nigerSAPV-Patienten(11%),imVersorgungsbereichHamburgderAOK,Midazolamverord-net.
Aus der Diskussion
Siehattengesagt,dassdergesamteBereichderPalliativversorgungkeinWettbewerbsfeldist.Wasistdaruntergenauzuverstehen?
Fink:DieKrankenkassenbetrachtendiesenBereichalswichtiges,patientenorientiertesVer-sorgungsthema.
EshandeltsichalsoumeinegemeinsamesVorgehenunterdenKrankenkassen?
Fink:Ja.
EineFragezudenSterbeorten.BeziehensichihreZahlenaufdasgesamteGebietNordrheinodersindnurAOK-Patientenerfasst?
Fink:EssindnurAOK-Patientenabgebildet.
27
Anteile palliativspezifische Arzneimittelversorgung, 2013-15 AnalgetikaAntiepileptikaAntiemetika und Mittel gegen ÜbelkeitPsycholeptikaCorticosteroide zur systemischen AnwendungMittel bei funktionellen gastrointestinalen StörungenMittel gegen ObstipationAntiphlogistika und AntirheumatikaPsychoanaleptikaAntidiarrhoika und intestinale Antiphlogistika/AntiinfektivaAndere Mittel für das NervensystemAnästhetikaStomatologikaCalciumkanalblockerMuskelrelaxanzien
Anteile „Sonder-PZN“, 2013-15 Individuell hergestellte parenterale Lösungen mit Schmerzmitteln
Individuell hergestellte parenterale Ernährungslösungen
Hilfsmittel ohne PZN
Rezepturen (auch Rezeptursubstanzen ungemischt) gemäß Ziffer 4.4
Sonstige individuell hergestellte parenterale Lösungen
BTM-Gebühr gemäß Ziffer 4.1
Erythrozytenkonzentrate ohne PZN
27
Anteile palliativspezifische Arzneimittelversorgung, 2013-15 AnalgetikaAntiepileptikaAntiemetika und Mittel gegen ÜbelkeitPsycholeptikaCorticosteroide zur systemischen AnwendungMittel bei funktionellen gastrointestinalen StörungenMittel gegen ObstipationAntiphlogistika und AntirheumatikaPsychoanaleptikaAntidiarrhoika und intestinale Antiphlogistika/AntiinfektivaAndere Mittel für das NervensystemAnästhetikaStomatologikaCalciumkanalblockerMuskelrelaxanzien
Anteile „Sonder-PZN“, 2013-15 Individuell hergestellte parenterale Lösungen mit Schmerzmitteln
Individuell hergestellte parenterale Ernährungslösungen
Hilfsmittel ohne PZN
Rezepturen (auch Rezeptursubstanzen ungemischt) gemäß Ziffer 4.4
Sonstige individuell hergestellte parenterale Lösungen
BTM-Gebühr gemäß Ziffer 4.1
Erythrozytenkonzentrate ohne PZN
108
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
BetrachtetmandiegesamteAnzahlderVersicherten,solässtsichinetwaableiten,wievielPatienteneinepalliativeVersorgungbenötigten.ErhaltendiesePatientenalleeinepalliativeBetreuung?MehrereTausendsindbereitsversorgt,aberwieweitentferntistdiesvoneinerDeckungdesBedarfs?
Fink:DieSchwierigkeitistzunächst,denPalliativpatientenzuerkennen.AußerdemmussdannnochseitensdesPatientenderWunschbestehen,indieVersorgungaufgenommenzuwerden.DieseFragekannmandaheralleinanhandvonZahlennichtbeantworten.IchpersönlichbinderMeinung,dasswirindennächstenJahreneineSteigerungsehenwerden,wasdieSAPVbetrifft.BeiderAAPVweißichesnicht.Manmussabwarten,welchedurchdasHospiz-undPalliativgesetzentstehendenHerausforderungeninZukunftzubewältigensind.Mankannerkennen,dasseingeringerAnteilderÄrztederRegelversorgungdieentsprechendenAbrech-nungsziffernausdemJahr2013nutzen.Ichdenke,dassnochPotentialvorhandenistunddassdieEntwicklungnochnichtabgeschlossenist.
Eswirdjaauchdarüberdiskutiert,inwieferndieStruktureninderPalliativversorgungbekanntsind.JederimSystem,sowohlTeilnehmeralsauchAnbieter,sollteinformiertsein.IstIhnenbekannt,obdemsoist,beziehungsweisegibtesvonSeitenderAngehörigenNa-chfragen,z.B.beiderHotlinederKasse?
Fink:BeworbenwerdendieStrukturenvonunsererSeitenicht.Ichbinfrohdarüber,dassdiePalliativszeneausdemHintergrundgetretenist.Esistaberimmernochschwierig,mitdie-semThemaoffensivumzugehen.WirempfangenNachfragenüberdieHotlineundwerdeninZukunftausführlicherinformieren.
LZG.NRW
DieserVortragsollerläutern,wiesichdiePalliativversorgungineinemländlichenGebietdarstellt.DieRollederApothekenunddieZusammenarbeitmitvorhandenenStrukturensollbeschriebenwerden.
Schmallenberg – Lage und Infrastruktur
DiePalliativversorgungistinmanchenländlichenRegionennichtsoumfassend,wiemanesallgemeinerwartenwürde.SchmallenbergliegtanderSüdgrenzedesHochsauerlandkreisesundgrenztanOlpe,Siegen,WittgensteinunddasRothaargebirge.GeradedasGebirgesorgtfüreineumfassenderäumlicheundauchkulturelleTrennung.Schmallenbergistüberwiegendkatholisch,währendaufderanderenSeitedesGebirgesdieevangelischeKirchemehrMitglie-derhat.
DieAnzahlderPatientenistinSchmallenbergdeutlichgeringeralsanderswo.WährendimGe-bietNordrheineinPalliativteamfürca.250.000Menschenzuständigist1,müsseninSchmal-lenbergnur25.000Einwohnerversorgtwerden.Insofernmussbeachtetwerden,dassdieört-lichenPalliativmedizinernichtisoliertarbeiten,sondernindasPalliativnetzSoest-HSKeinge-bundensind,dasaufeinerFlächevon2286km2527.000Patientenbetreut2,3.DieTendenzderEinwohnerzahlenistfallend,dennvoreinigerZeithattedieStadtnoch26.000Einwohner.4Diejetzigen25.000Einwohnerverteilensichauf83OrteundübereineFlächevon303km2.
1 MustervertragzwischendemPalliative-Care-Team,derKVNordrheinundverschiedenenKrankenkassen.https://www.kvno.de/downloads/
vertraege/palliativversorgung/sapv_vertrag.pdf(letzterZugriff30.06.16)
2 http://www.palliativnetz-soest-hsk.de/page.php?p=19156&n=19156|19156(letzterZugriff21.07.16)
3 http://www.schmallenberg.de/rathaus/stadtinfo/zahlendatenfakten/bevoelkerung.html(letzterZugriff30.06.16)
4 http://www.schmallenberg.de/fileadmin/user_upload/pdf/Sonstiges/Einwohnerzahlen_31.12.09.pdf(letzterZugriff30.06.16)
Arzneimittel in der palliativmedizinischen Versorgung im ländlichen Raum
Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und Ärzten am Beispiel der Stadt Schmallenberg
RolfPeters,St.Valentin-ApothekeSchmallenberg
110
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Esistzudemwichtig,dieTopographiederStadtzukennen,wennmansichmitderpalliativme-dizinischenBetreuungbefasst,dasiedieVersorgungderPatientenerschwert.DieNord-Süd-Ausdehnungbeträgt22km,dieOst-West-Ausdehnung25km.WeiterhingibtesimStadtge-bieteinenHöhenunterschiedvonetwa500m,wodurchinmanchenStadtteilenimMainochSchneeliegt,währendinderKernstadtmildeTemperaturenherrschen.
InWestfalen-LippeunddamitauchinSchmallenbergwirddiepalliativmedizinischeVersor-gungdurchdenPalliativmedizinischenKonsiliardienst(PKD),dasPalliativnetzwerkSoest-HSK,sichergestellt.Dasbedeutet,dasseinNotdienstleistenderPalliativmedizinerfürbeideKreisezuständigistunddaherStreckenvonbiszu80kmzurücklegenmuss.
DiemedizinischeVersorgunginSchmallenbergistindenletztenJahrengeschrumpft.DieLei-stungserbringersindgrößtenteilszentralinderKernstadtkonzentriert.DaeskeinAkut-Kran-kenhausmehrgibt,entfälltfürdieEinwohnervonSchmallenbergdieMöglichkeit,inihrereige-nenStadtimKrankenhauszuversterben.DienächstenerreichbarenKrankenhäuserbefindensichinLennestadt(20km)undMeschede(30km).WeiterhinsindindenletztendreiJahrenvierAllgemeinmedizinerundeinInternistohneNachfolgerindenRuhestandgegangen.
Abbildung 1: Arztpraxen (A) und (Fach-)Krankenhäuser (K) in Schmallenberg
111
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und Ärzten am Beispiel der Stadt Schmallenberg
ImÜberblickzeigtsichfolgendeSituationinSchmallenberg:
Seit2012existiertkeinAkut-Krankenhausmehr.
AngleicherStellewurdeeinMedizinischesVersorgungszentrum(MVZ)(Gynäkologie,Psy-chiatrie,Chirurgie)errichtet.
ZweiFachkrankenhäuser(Pneumologie/InnereMedizin,InnereMedizin/Psychosomatik)sindvorhanden.
AchtHausarztpraxen(Allgemeinmedizin/InnereMedizin)befindensichimStadtgebiet.
ZusätzlichbetreibenjeeinOrthopäde,Kinderarzt,HautarztundGynäkologeihrePraxisimStadtgebiet.
DasMVZistfreitagsmeistensgeschlossen,allerdingsistdieNotfallpraxisderKVdortangesie-delt.VieledermomentanvorhandenenAllgemeinmedizinersindmittlerenAltersundwerdendaherwahrscheinlichnocheinigeJahrepraktizieren.SiesindfürdengrößtenTeilderVersor-gungdervorhandenenPalliativpatientenverantwortlich.
Abbildung 2: Lage der Apotheken und Pflegedienste in Schmallenberg
112
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
WeiterhinexistierenfünfApotheken,dreiAltenheimeunddreigroßeambulantePflegedienste,dieihreSitzealleinderKernstadtoderimauchsehrzentralgelegenenBadFredeburghaben.DazugibteseinigekleinereEinrichtungenfürbetreutesWohnen,dieindiesemBeitragabernichtberücksichtigtwerden.VomRanddesStadtgebietessindbiszu20kmzurückzulegen,umdieseLeistungserbringerzuerreichen.
DiegroßenEntfernungenführenzuerheblichenzeitlichenVerzögerungeninderVersorgung.SodauertesbeispielsweiseinEinzelfällenetwadreiStundenbiseinamWochenendeange-forderterärztlicherNotdiensteintrifft5.IndringendenFällenistesdannzwingendnotwendig,denNotarztzukontaktieren(für90%desStadtgebietes5-10minAnfahrt),damitderbetrof-fenePatientinsKrankenhausgebrachtwird(innerhalbvon20-30min).Generellistdiemedi-zinischeVersorgunginSchmallenbergsichergestellt.SiewirdaberdurchdieTopographiedesStadtgebiets,denVerlustdesAkut-KrankenhausesunddieBallungderDienstleisterindenzentralenGebietenerschwert.
BesonderskomplexistdieSituationimNotdienst,derimFallederApothekenüberregionalor-ganisiertwird.DadurchergibtsichdieSituation,dassdieärztlicheNotfallpraxisunddieNot-dienstleistendeApothekeinunterschiedlichenStädtenzufindenseinkönnen.IndiesenFällensindbeispielsweisebiszurPraxis20kmzurückzulegen,vondortauszurApotheke25kmund25kmsindfürdenRückwegzufahren.DiesnimmtsehrvielZeitinAnspruchundstelltunteranderemeineHürdefürdiekurzfristigeBeschaffungvonBetäubungsmittelndar.Hinzukom-menauchnochEinschränkungendurchdieWitterungunddurchteilsunzureichendeVerkehrs-anbindungkleinererOrtschaftenaufgrundschlechtausgebauterStraßen.
Die palliativmedizinische Versorgung
SchmallenbergselbstverfügtüberkeinHospiz.DienächstgelegenenEinrichtungenbefindensichinOlpe(40km)undArnsberg(50km).ImFachkrankenhausfürPneumologieimStadtteilGrafschaftexistierteinepalliativmedizinischeStationmitfünfBettenindreispezielleingerich-tetenZimmern.EsstehtdortaucheinAufenthaltsraummitKüchenzeilefürdiePatientinnenundPatientenundihreAngehörigenzurVerfügung.DieNutzungderPalliativstationistflexi-belgeregelt.Wirdsienichtbenötigt,kannsiefürdennormalenStationsalltageingesetztwer-den.Andererseitsistesauchmöglich,PalliativpatientenaufdenNormalstationenzubetreu-en,wenneinBedarfanmehralsfünfBettenbesteht.DieFachklinikbeschäftigtdreiÄrzte,mitWeiterbildungzumPalliativmediziner,dieArzneimittelausdenBeständendesHausesbezie-henkönnen.DieKlinikerhältdieArzneimittelausihrerkrankenhausversorgendenApotheke.DiePalliativbettensind,lautAuskunftderverantwortlichenOberärztinüberdasganzeJahrimDurchschnittzu50%ausgelastet.
DerKrankenhausträger,die„KongregationderBarmherzigenSchwesternvomheiligenKarlBorromäus“,hatinderVergangenheiteineinterneMachbarkeitsstudiedurchführenlassen,umherauszufinden,obdasBetreibeneinerPalliativstationwirtschaftlichtragbarist.EsistundwarnachdenErgebnissendieserStudiegroßesPotentialvorhanden,wobeizubeachtenist,dassdieFachklinikaufdemGebietderPneumologieeinenüberregionalenRufhat.Dadurch
5 FallausderpersönlichenErfahrungdesReferenten
113
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und Ärzten am Beispiel der Stadt Schmallenberg
befindetsichimmereinegewisseAnzahlvonauswärtigenPatientinnenundPatientenmitBronchialkarzinominBehandlung,diefastimmerdieVoraussetzungenfüreinepalliativmedi-zinischeBetreuungerfüllen.OhnediesePatientinnenundPatientenwärediePalliativstationalleindurchPatientinnenundPatientenausderStadtSchmallenbergnichtausgelastet.
Befragung zur palliativmedizinischen Versorgung
UmdieQualitätderpalliativmedizinischenVersorgungmitArzneimittelnunddieZusammen-arbeitdereinzelnendaranBeteiligtenzuerfassen,wurdeeinFragenkatalogentwickelt.Zu-sätzlichwurdeuntersucht,obdieNotfallmedikamentedervonderApotheker-undÄrztekam-merzurVerfügunggestelltenListeindenApothekenzurVerfügungstehenundwieoftsieangefordertwerden.DieBefragungwurdeanonymisiert,umeinmöglichstgenauesAbbildderSituationerstellenzukönnen.
Abbildung 3: Notfallliste Palliativmedizin6
EinTeildieserListewurdenichtberücksichtigt,daesnichtmöglichwar,denAnteilanfürdiePalliativmedizinabgegebenenPackungenzuermitteln.SowerdenDimenhydrinat-Supposito-
6 http://www.kreis-soest.de/gesundheit_verbraucher/gesundheit/arzneimittel/gefahrstoffaufsicht/apotheken-_und_gefahrstoffaufsicht.
php.media/104495/31_12_Notfall-Liste_Palliativmedizin_Endf.pdf(letzterZugriff01.06.16)
Die palliativmedizinische Versorgung Schmallenberg selbst verfügt über kein Hospiz. Die nächstgelegenen Einrichtungen befinden sich in Olpe (40 km) und Arnsberg (50 km). Im Fachkrankenhaus für Pneumologie im Stadtteil Grafschaft existiert eine palliativmedizinische Station mit fünf Betten in drei speziell eingerichteten Zimmern. Es steht dort auch ein Aufenthaltsraum mit Küchenzeile für die Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen zur Verfügung. Die Nutzung der Palliativstation ist flexibel geregelt. Wird sie nicht benötigt, kann sie für den normalen Stationsalltag eingesetzt werden. Andererseits ist es auch möglich, Palliativpatienten auf den Normalstationen zu betreuen, wenn ein Bedarf an mehr als fünf Betten besteht. Die Fachklinik beschäftigt drei Ärzte, mit Weiterbildung zum Palliativmediziner, die Arzneimittel aus den Beständen des Hauses beziehen können. Die Klinik erhält die Arzneimittel aus ihrer krankenhausversorgenden Apotheke. Die Palliativbetten sind, laut Auskunft der verantwortlichen Oberärztin über das ganze Jahr im Durchschnitt zu 50% ausgelastet.
Der Krankenhausträger, die „Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom heiligen Karl Borromäus“, hat in der Vergangenheit eine interne Machbarkeitsstudie durchführen lassen, um herauszufinden, ob das Betreiben einer Palliativstation wirtschaftlich tragbar ist. Es ist und war nach den Ergebnissen dieser Studie großes Potential vorhanden, wobei zu beachten ist, dass die Fachklinik auf dem Gebiet der Pneumologie einen überregionalen Ruf hat. Dadurch befindet sich immer eine gewisse Anzahl von auswärtigen Patientinnen und Patienten mit Bronchialkarzinom in Behandlung, die fast immer die Voraussetzungen für eine palliativmedizinische Betreuung erfüllen. Ohne diese Patientinnen und Patienten wäre die Palliativstation allein durch Patientinnen und Patienten aus der Stadt Schmallenberg nicht ausgelastet.
Befragung zur palliativmedizinischen Versorgung Um die Qualität der palliativmedizinischen Versorgung mit Arzneimitteln und die Zusammenarbeit der einzelnen daran Beteiligten zu erfassen, wurde ein Fragenkatalog entwickelt. Zusätzlich wurde untersucht, ob die Notfallmedikamente der von der Apotheker- und Ärztekammer zur Verfügung gestellten Liste in den Apotheken zur Verfügung stehen und wie oft sie angefordert werden. Die Befragung wurde anonymisiert, um ein möglichst genaues Abbild der Situation erstellen zu können.
114
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
rien,Lorazepam-TablettenundMorphin-AmpullennichtnurfürpalliativeZweckeverordnetundabgegeben.
Ergebnisse der Befragung
GenerellwurdenbeidieserErhebungnurPatientenberücksichtigt,dieineinPalliativpro-grammeingeschriebenwaren.Dasheißtnicht,dasseskeineweiternPatientengibt,diedieVo-raussetzungenfüreinepalliativeBetreuungerfüllen.SoerklärteeinerderPalliativärzte,dassderFokusderBehandlungstarkaufdieTumorpatientenausgerichtetsei,esgäbeabersicher-lichPatientenmitanderenGrunderkrankungen,dieauchvonderPalliativmedizinprofitierenwürden.
Ärzte
InSchmallenbergsindderzeitdreiniedergelasseneÄrztemitWeiterbildungzumPalliativme-dizinertätig,vondenensicheineÄrztinnochinderWeiterbildungbefindet.BisaufeinenArztsindsiedemPalliativnetzSoest-HSKangegliedert.ZumZeitpunktderBefragungbetreutendieMedizinerjeweilsfünfbeziehungsweisevierPatienten.
Frage Antwort
GabodergibtesausIhrerSichtProblemebeider
VersorgungvonPalliativpatientenmitArzneimit-
telnderNotfalllistefürsterbenskrankePatienten?
Nein,alleArzneimittelwarenverfügbaroderkonnten
zeitnahbeschafftwerden.
DieteilweiseweitenStreckenzurnächstendienstbe-
reitenApothekesindeinProblem.
WelcheWünschehabenSiealsPalliativmediziner
fürdiemedikamentöseVersorgungvonPallia-
tivpatienten?
EineortsnaheHerstellungvonParenteraliaz.B.:für
dieBefüllungvonMorphinpumpen.
DieÄrzteberichtetenansonstennurvoneinemFall,indemdasgewünschteArzneimittelmor-gensnichtvorrätigwar.EskonnteaberbiszumNachmittagbeschafftwerden,undsomitwardasProblemzufriedenstellendgelöst.
WeiterhinmerkteeinerderPalliativmedizineran,dasserdieteilsenormenEntfernungenimNotdienstalsProblemwahrnehme.DerReferentberichtete,dasserpersönlichnochnieeinMedikamentderListeimNotdienstabgegebenhabe.AucheinvonihmbefragterApotheker,MitgliedeinesSAPV-TeamsinKrefeld,gaban,nochnieimNotdienstgerufenwordenzusein.
WeiterhingibtesimHSKnureinegeringeAnzahlanApotheken,dieübereinSterillaborverfü-gen.DiegewünschteortsnaheParenteralia-Herstellungistalsonichtüberallrealisierbar.
EinandererWunschderPalliativmedizinerist,dassauchdieHausärzteeinenSatzderNotfall-medikamenteverschreiben.EingrößeresProblemliegtindemWiderstandderAllgemeinmedi-ziner,Patientenabzugeben.ImländlichenBereichistderHausarzteinwichtigerBezugspunktundbegleitetoftdiegesundheitlicheEntwicklungseinerPatientensolangewiemöglich.
115
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und Ärzten am Beispiel der Stadt Schmallenberg
Alten- und Pflegeheime
Frage Heim A Heim B Heim C
VerfügtIhrHausübereine
Palliativstation?Nein Nein Nein
ÜberwievielPalliativpflege-
kräfteverfügtihrHaus?Nein 1fertige,2inAusbildung 1
WievielIhrerNutzersindin
einemPalliativprogramm
eingeschrieben?
1 1 0
Gabodergibtes,ausIhrer
SichtProblemebeider
VersorgungvonPalliativpati-
entenmitArzneimittelnder
Notfalllistefürsterbenskran-
kePatienten(allgemeinoder
imNotdienst)?
Nein Nein Nein
SindSiediesbezüglichmit
derVersorgungdurchihre
versorgendeApotheke,bzw.
dieörtlichenApotheken
zufrieden?
Ja Ja Ja
WaswürdenSiesichfürdie
VersorgungvonPalliativpa-
tientenmitArzneimitteln
wünschen?
Einennichtbewohner-bezogenenVorratderinderNotfalllisteaufge-
führtenArzneimittel.
Einennichtbewohner-bezogenenVorratBtMzurÜberbrückungz.B.an
einemWochenende.
InderambulantenPflegebeziehungsweiseteilweiseauchindenHeimenistesüblich,dassmitEinschreibungdesPatientenineinPalliativprogrammderbehandelndeArztalleMedikamentederNotfalllisteverordnetunddiesedannbewohnerbezogenvorrätiggehaltenwerden(Notfall-box).
ImGegensatzzudenÄrztensehendieHeimekeinerleiProblemeindernotdienstlichenVersor-gungihrerBewohner.DiesstehtinWiderspruchzudengeäußertenWünschen,nämlichnacheinemnichtbewohnerbezogenenArzneimittelvorrat.OffiziellgibtesinHeimenkeinzentralesDepot,indemRestbeständegelagertwerden.DieswirdregelmäßigbeiderBegehungdesHeimsüberprüft.ZusätzlicheBeständesindaufgrundderfehlendenÜberwachungderAnwen-dungs-undLagerungsbedingungenrisikobehaftet.
EinVorrätighaltenderArzneimittelderNotfallliste(mitAusnahmederBtM),wäreuntereinerstrengenBestandskontrolle,durchausvertretbar.SollteinSchmallenbergtatsächlicheinNot-fallaußerhalbderüblichenDienstzeitenauftreten,somüsstedasjeweiligeHeimeinenFahr-dienstorganisieren,derdasArzneimittelabholt.Esistunklar,obPersonalzurVerfügungstün-de,dasdiesenFahrdienstübernehmenkönnte.FürdieHeimekommt§5cBtMVV,derHospi-zenundSAPV-TeamsdasVorrätighaltenvonBtMerlaubt,nichtinFrage.DieAnwendungvon
116
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
§5bBtMVV,derdemArztunteranderemdasÜberschreibeneinesBtMaufeinenanderenBe-wohnererlaubt,istinderPraxisoftschwierig.DerGrunddafürist,dassHeimbewohnernachEinzugindasHeimweiterhindenselbenHausarztkonsultieren.DadurchergebensichunterUmständenKonstellationen,indenen30Patientenvon25verschiedenenHausärztenbetreutwerden.DieWahrscheinlichkeit,dasshiereinBtMtatsächlichüberschriebenwerdenkann,istdeshalbehergering.
WirdeinPatientineinPalliativprogrammeingeschrieben,soistesüblich,dassihmeinkom-plettesSetderNotfall-Arzneimittelverordnetwird.ImBereichHSK-SoestgibtesdafüreigenseinerotePlastikbox,inderdieseArzneimittelaufbewahrtwerden.SiestehtbeimPatientenvorOrtzurVerfügungunddientzumBeispielauchalsErkennungszeichenfüreinenherbeigeru-fenenNotarzt.
DerWunschnacheinemeigenenBtM-VorratimHeimwirdallgemeindurchdieUmständebeiderVersorgungSterbenderverursacht.Eskommtoftvor,dassdieApothekeFreitagnachmit-tageineNotfallanforderungüberzehnMorphinampullenerhält,vondenensieamfolgendenMontagachtzurVernichtungzurücknimmt.EineÜberschreibungderübrigenAmpullenfindetnichtstatt,dadieverantwortlichenÄrztenichtwillenssind,diedafürvorgeschriebenenBe-standskontrollendurchzuführen,oderweilausdemobenbeschriebenemGrundeinEmpfän-gerfehlt.AufdieseWeisewirdeineVielzahlvonBtMverordnetundungebrauchtvernichtet,wodurchhoheunnötigeKostenentstehen.
Ambulante Pflegedienste
Frage Pflegedienst A Pflegedienst B Pflegedienst C
ÜberwievielPalliativpflege-
kräfteverfügtIhrDienst?6 2 3
WievielIhrerPatientensind
ineinemPalliativprogramm
eingeschrieben?
0 4 2
Gabodergibtes,ausIhrer
Sicht,Problemebeider
VersorgungvonPalliativpati-
entenmitArzneimittelnder
Notfalllistefürsterbenskran-
kePatienten?
Nein
WaswürdenSiesichfürdie
VersorgungvonPalliativpa-
tientenmitArzneimitteln
wünschen?
DieMöglichkeit,einenkleinenBestandanBtM,z.B.füreinWochenende
vorrätighaltenzudürfen.
DieMöglichkeit,einenSatzArzneimittelderNotfalllistevorrätighaltenzu
dürfen.
EswerdendeutlichmehrPalliativpatientendurcheinenambulantenPflegedienstversorgtalsineinemPflegeheim.Hierspiegeltsichwider,dassvielePatientenzuhauseversterbenmöch-tenunddassdiesinSchmallenbergauchmöglichist.DerWunschnacheinemeigenenBtM-VorratisthiergenerellanPatientengebunden,dieamWochenendeversterben.NachMeinung
117
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und Ärzten am Beispiel der Stadt Schmallenberg
derPflegediensteistdiegeltendeRechtsprechungzurestriktiv.SollteeineigenerVorrater-laubtwerden,dürftendamitnichtzuvieleAuflagenverbundensein.AuchKontrollensolltennichtallzuhäufigstattfinden.
AusSichtderPflegedienstezeigtsicheinepalliativmedizinischeVersorgunginSchmallenberggrößtenteilsalsambulanteSchmerztherapie.
Apotheken
Frage Apotheke A Apotheke B Apotheke C Apotheke D Apotheke E
KennenSiedieNot-
falllistederApothek-
erkammerWLundder
ÄrztekammerWLfür
dieVersorgungsterben-
skrankerPatienten? Ja Ja Ja Ja Ja
SindalleArzneimittel
dieserListeinIhrer
Apothekevorrätig? Ja Ja Ja Ja Ja
WieoftimJahrwerden
dieseArzneimittel
gebraucht?
Midazolam5mgAmp.;Haloperidol5mgAmp.;Dexamethason8mgAmp.;
Butylscopolamin20mgAmp.:inallenApotheken1-5Pck./Jahr
Gabodergibtes,aus
IhrerSicht,Probleme
beiderVersorgung
vonPalliativpatienten
mitArzneimittelnder
Notfalllistefürsterben-
skrankePatienten? Nein
WaswürdenSiesich
fürdieVersorgungvon
Palliativpatientenmit
Arzneimittelnwün-
schen? KeineWünsche
GabesfürIhre
ApothekeinderVergan-
genheitbesondereAn-
forderungenbezüglich
dermedikamentösen
VersorgungvonPal-
liativpatienten?Z.B.
besondereRezepturen?
PalliativeMundspülungnachNRFoderandererVorschrift.Chlorophyll-Lösung
zurGeruchsverminderung.FentanylhaltigesNasenspray.
118
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Fazit
ImStadtgebietSchmallenberggibtesnurwenigePatienten,dieineinPalliativprogrammein-geschriebensind.DieanderVersorgungbeteiligtenParteiensindmitderArzneimittelversor-gungzufriedenundäußernteilskeineVerbesserungsvorschläge.Esistnichtbekannt,inwie-ferndiesandengeringenFallzahlenliegtundobsichdieserStatusmitsteigendenFallzahlenändert.ImBezugaufdasFachkrankenhausGrafschaftwurdeineinerMachbarkeitsstudiezwareinPatientenvolumenvonetwa1000proJahrermittelt,allerdingserfasstdiesauchPatienten,dienichtausSchmallenbergstammenundnurmitderKlinikinKontaktkommen.EinProblemist,dassvielejungeKlinikärztesichscheuen,PatientengegenübervonderPalliativmedizinzusprechen.EsbestehtdieSorge,dassdieserBegrifffürdiePatientennegativbesetztistundsieaneinsofortigesTodesurteildenken.
DerUrheberderMachbarkeitsstudieschätztfürdieStadtSchmallenbergeinPotentialvon100bis150Palliativpatienten.DamittatsächlichsolcheFallzahlenerreichtwerdenkönnen,müsstenandereMedizinerwiedieHausärztegewilltsein,Patientenabzugeben.Sokommtesvor,dasseinPatientaufWunschdesPflegeheimsineinPalliativprogrammeingeschriebenwerdensollundderbehandelndeHausarztdiesvehementverweigert.InsgesamtziehendieAllgemeinmedizinerauchkeinePalliativmedizinerfürdieVersorgungSchwerstkrankerhinzu.SolltesichdiesinZukunftändern,istfraglich,obeinerhöhtesPatientenaufkommendurchdievorhandenenStrukturenversorgtwerdenkann.
Aus der Diskussion
WenndieAllgemeinmedizinerkeinePatientenandiePalliativmedizinerüberweisen,drängtsichderVerdachtauf,dassesSchwerkrankegibt,dieunterversorgtsind.DennschwereKrankheitsbilder,dieeinerkomplexenPalliativtherapiebedürfen,existierennichtnurinderStadt.
Peters:LautdenPflegedienstengehtesinderpalliativenVersorgunghauptsächlichumdieSchmerztherapie.Esistzubezweifeln,dassdieübrigenAspektedesPalliativprogrammsgenü-gendumgesetztwerden.PrinzipiellgibtesmehrPatienten,dievoneinemPalliativprogrammprofitierenwürden.AndererseitsfunktioniertdieVersorgungaufdemLand,woanderefamili-äreStrukturenalsinderStadtvorhandensind,oftmithilfederPflegeimhäuslichenUmfeld.InländlichenGebietenkommtesdurchausvor,daßAngehörigePatientenübereinenlangenZeit-raumpflegen,bissieimungünstigstenFallirgendwannselbstpflegebedürftigsind.GenerellkönntedieVersorgungimSinnederPatientendurcheinenvermehrtenAustauschderÄrztemiteinanderverbessertwerden.
LZG.NRW
DieserBeitragbeschreibt,wiedieRollederöffentlichenApothekeinderPalliativversorgungaussehenkann.AlsBeispieldientdieKronen-ApothekeMarxen,diemitdemSAPV-TeamdessüdlichenRhein-Erft-Kreiseszusammenarbeitet.
Herausforderungen in der medizinischen Palliativversorgung
VieleArzneimitteltherapieninderPalliativmedizinwerdennichtIn-Labelgenutzt.DasbedeuteteingewissesRisikofürdiePatientenundeinehoheVerantwortungderBehandlerfürdenEin-satzvondiesenArzneimitteln.DennbeibestimmtenIndikationensindsienichtvondenBun-desoberbehördenzugelassen.AußerdemliegenoftmalskeineausreichendenStudienergeb-nissevor,sondernnurErfahrungswerte.Dementsprechendistesschwer,derFachinformationdiefüreinenPalliativpatientenpassendeDosierungzuentnehmen.Ketanest,dasEsketaminenthält,wirdzumBeispielimRettungsdienstalsstarkwirksamesAnalgetikumverwendet.InderPalliativmedizinwirdesbeischwerstenneuropathischenSchmerzensubkutanundpum-pengesteuerteingesetzt,wozuesnurwenigeDatengibt.EinInformationsangebotzuArznei-mittelninderpalliativenTherapieistderLeitfadenPalliative-Care1.InihmwerdenmöglicheSymptomeeinesPalliativpatientendargestelltunddiejeweilspassendenArzneimittelzurBe-handlungvorgeschlagen.
IndertäglichenVersorgungvonPalliativpatientengibtesvieleFallstricke,dadiegesetzlichenRegularienunddieAnforderungenderKrankenkasseandieApothekenundAbrechnungssy-stemedieVersorgungsrealitätnichtwiderspiegeln.DiePalliativmedizinisteinprägnantesBei-spielfüreinesymptomübergreifendeundmultiprofessionelleVersorgung.Dieseinterdiszipli-näreBetreuungverläuftaußerhalbdervorhandenenAbrechnungssysteme.Dabeistelltsich
1 http://www.aerzteblatt.de/archiv/57367(letzterZugriff02.08.16)
Ein Beispiel aus dem südlichen Rhein-Erft-Kreis
Pharmazie in der Palliativmedizin
Dr.KlausRuberg
120
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
auchdieFrage,wieNotfällevorOrtgehandhabtwerden,wennz.B.derbehandelndeArztdrin-gendeinBetäubungsmittelbenötigt,aberdienächsteApothekezehnKilometerentferntist.
Die Kronen-Apotheke wird zum Kooperationspartner des SAPV-Teams
DieKronen-ApothekeistschonseiteinigerZeitinderKrankenhausversorgungtätigundarbei-tetunteranderemmiteineronkologischenKlinikzusammen.DadurchkameszuKontaktenmitstationärundambulantbehandeltenTumorpatientenundauchzuPalliativstationen.ImLaufedieserZusammenarbeittrathäufigerdieFrageauf,wiedieVersorgungeinesPatientennachseinerKrankenhausentlassungweitergeführtwerdensollte.Dabeimussdieimstatio-närenBereichsehrkomplexe,symptomatischeTherapieindashäuslicheUmfeldübertragenwerden.DurchdieengeZusammenarbeitmitPflegedienstenundniedergelassenenÄrzten,entwickeltesicheineumfassenderePalliativversorgungdurchdieApotheke.
Fallbeispiel Herr K., 61 Jahre
HerrK.isteintypischerPatientenfall,derzeigt,waseinApothekerinZusammenarbeitmitdemSAPV-Teamleistenkann.AußerdemillustrierterwiederkehrendeSchlüsselpositionen,diediePalliativversorgungauszeichnen.
HerrK.,einPatienteinesKrankenhausesinBonn,littaneinemmetastasierten,colorektalenKarzinom,dassichimgesamtenBauchraumverteiltunddurchSchädigungdesDarmszueinemIleostomageführthatte.ErwurdenachBeendigungderChemo-undRadiotherapiesta-tionärbehandelt,umeineSymptom-undSchmerzkontrolleherbeizuführen.DaHerrK.nichtmehrschluckenkonnte,erhielterseinegesamteMedikationundErnährungmittelsInfusionen.WeiterhinlittderPatientunterwiederkehrenden,schwerstenObstipationenundnächtlichenAngstattacken.NacheinermehrwöchigenstationärenBehandlungresultierteeinestabileSymptomkontrolle,undesergabsichdieFragenacheinerEntlassungindashäuslicheUmfeld.HerrK.hattezweierwachseneKinder,dieimRettungsdiensttätigwaren.DieseRettungsas-sistentenkonntendieBetreuungdesVatersübernehmen,ohneaufdenambulantenPflege-dienstangewiesenzusein.DaHerrK.ineinemländlichenGebietwohnte,konntederPflege-dienstnichtkontinuierlich,sondernnurzweimaltäglichvorOrtsein.DerHausarztvonHerrnK.kannteseinenPatientenschonvieleJahreundwardarüberhinaussehrengagiert.Erwarbe-reitdieBetreuungsicherzustellen,wünschtesichabereinefachlicheUnterstützungdurchdasSAPV-Team.
Espassierthäufig,dassPatientenübereinenlangenZeitraumstationärversorgtwerdenunddieÜberleitungindenambulantenBereichumfassendgeplantwerdenmuss.DieApothekeer-fasstdazuzunächstdiestationäreMedikation.
121
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Pharmazie in der Palliativmedizin
Abbildung 1: Stationäre Medikation von Herrn K.
HerrK.erhielteineniedrigkalorischeparenteraleErnährungineinzelnenKomponenten.DieSchmerzmedikationwurdeübereinePCA-Pumpe(patient-controlled-analgesia)verabreicht,sodassderPatientdieGabeselbststeuernundsichnachBedarfaucheinezusätzlicheDosisverabreichenkonnte.DieDosierungvonMidazolamwardemTagesrhythmusdesPatientenangepasstundwurdemiteinerDosierpumpeverabreicht,diedurchdasPflegepersonalent-sprechendeingestelltwurde.AufdiesemWegekonntenachtseinehöhereundtagsübereineniedrigereDosisverabreichtwerden.WeiterhinwurdenHerrnK.begleitendmehrereKurzinfu-sionenalsCo-Medikationverabreicht.AucheineNotfallmedikationwaralsKurzinfusionvor-handen.DieseTherapiekonnteunterstationärenBedingungenohneweiteresdurchgeführtwerden,dakontinuierlichPflegepersonalvorhandenwar.
EsstelltesichaberdasProblem,wiedieseMedikationimambulantenBereichzuverabreichensei.Daesmeistnichtmöglichist,imhäuslichenUmfeldeinintensivmedizinischesZimmerein-zurichten,werdenineinemsolchenFallzunächstdiezurVerfügungstehendenRessourcener-fasst.DieArzneimitteltherapiemusssoumgestelltwerden,dasssiemittelsvorhandenerMög-lichkeitenangewendetwerdenkann.DerPatientmusszuhausebegleitetwerden,unddabeiistvorOrtzuprüfen,obdieTherapiedurchführbarist.Diessollverhindern,dassdieArzneimittel-therapieanetwasTrivialemwiez.B.einemfehlendenInfusionsständerscheitert.
ImFallvonHerrnK.wurdedasPalliative-Care-Teamhinzugezogen,umdenHausarztzubera-ten.DieMedikationwurdeanalysiertumherauszufinden,obdieAnzahlderInfusionendurchkompatibleWirkstoffeunddasZusammenlegenvonMehrfachinfusionenverringertwerden
• Niedrigkalorische TPE, AS+Glu+Fett+ElyteseparatHunger/Durstgefühl
• PCA-Pumpe mit Morphin (Basal+ und Bolusratepatientenindividuell eingestellt)
Basis+Bedarfs-Schmerzmedikation
• Midazolam-Perfusor: Hohe Dosis nachts,niedrige tagsüber, manuelle Umstellung derFlussrate durch Pflegekräfte
Dämpfung nächtliche Angstattacken, Erhaltung
der Kontaktfähigkeit
• Kurzinfusionen, 4x täglich mit MCP,Novaminsulfon
Co-Medikation Schmerztherapie,
Obstipation
• Bereithaltung Notfallmedikation per Infusionemmit Neostigmin + MCP
Akute Obstipation
122
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
konnte.Weiterhinwurdeüberprüft,obWirkstoffemittelseinesPumpsystemszuverabreichenwaren;soz.B.imFallvonNovaminsulfon,daeineVerabreichungimIntervallvonvierStun-densonstnichtmöglichwar,derWirkstoffaberausreichendlöslichseinmusste,ummiteinerPumpeangewendetzuwerden.GenerellmussinjedemFallentschiedenwerden,welcheMedi-zintechnikzumEinsatzkommensoll.
Zur Anwendung von Arzneimitteln besteht hoher Beratungsbedarf
SchmerzmittelkönnenübereinePCA-Pumpeverabreichtwerden.DiesePumpenhabeneinVolumenvonbiszu160ml,sodasseineVersorgungübereinenZeitraumvonsiebenodermehrTagenmöglichist.DasSystemverfügtübereineBasal-RateundeinenBolus-Geber,wodurchsichderBetroffeneeinezusätzlicheDosisselbstverabreichenkann.
DasshiereinBedarfaneinerintensivenInformationundBeratungbesteht,zeigtdasBeispieleinerälterenPatientin.DieseerhieltimstationärenBereicheinePCA-Pumpeundwurdeinfor-miert,wiesiedurchDruckeinesKnopfesdieBolus-Gabeauslösenkonnte.AmnächstenTagwurdedieetwasiebzigjährigePatientinsomnolentaufgefunden.DieAuswertungdesPump-systemszeigte,dassdiePatientinindervergangenenNachtstündlicheineBolus-Gabeaus-gelösthatte.DieFrage,obdieIntensitätihrerSchmerzendafürverantwortlichsei,verneintesie.DieFrauberichtete,siehätteinderNachtdieToiletteaufsuchenwollenunddahernacheinerSchwestergeklingelt.DaaberkeinPflegepersonalerschien,habesieesimmerwiederversucht.DiePatientinhattedenAuslöserfürdieSchmerzmittelgabefürdieKlingelgehalten.Dieszeigt,dassauchderErklärungsbedarfbeianderentechnischenSystemenimUmfelddesKrankenbedachtwerdenmuss.
Abbildung 2: Medikation von Herrn K. nach der Umstellung
• Niedrigkalorische TPE, 3-Kammerbeutel All-In-OneHunger/Durstgefühl
• PCA-Pumpe mit Morphin (Basal+ und Bolusratepatienteninvividuell eingestellt)
Basis+Bedarfs-Schmerzmedikation
• Midazolam über 2. PCA-Pumpe, Angehörige stellen Basalrate abends hoch, feste Dosis-Limits programmiert
Dämpfung nächtliche Angstattacken, Erhaltung
der Kontaktfähigkeit
• Elastomerenpumpe 1: MCP+Dimenhydrinat• Elastomerenpumpe 2: Novaminsulfon
Co-Medikation Schmerztherapie,
Obstipation
• Zusammenstellung Notfallkit für Hausarzt mit Neostigmin + MCP
Akute Obstipation
123
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Pharmazie in der Palliativmedizin
ArzneimittelmitkurzerPlasmahalbwertszeitkönnenmittelsElastomerenpumpen,wiesieauchinderOnkologieverwendetwerden,verabreichtwerden.DiesePumpenlaufenübereinenZeit-raumvonsechsundneunzigundmehrStunden.DerPflegedienstmussdiedamitverabreichteMedikationallevierTageerneuern.
ImFallvonHerrnK.gestaltetesichdieUmstellungderMidazolam-TherapiezurambulantenAnwendungkomplizierter,alsdiederrestlichenMedikation.HerrK.sKinderwarenzwarRet-tungsassistenten,abersiesolltentrotzdemnichtdieMöglichkeithaben,dieBasal-RatevonMidazolamfreieinzustellen.Essollteverhindertwerden,dassineinerKrisen-oderStresssitu-ationversehentlichzuhoheRateneingestelltwurden.DieBasal-Ratemussteaberveränderbarbleiben,umdieunterschiedlichenDosierungentagsüberundnachtszuermöglichen.Ausdie-semGrundwurdeMidazolamübereinePCA-Pumpeverabreicht,indieeinDosis-Limiteinpro-grammiertwar.WeiterhinwurdederbehandelndeHausarztindieAnwendungdesNotfallkitseingewiesen,welchesamPatientenbettaufbewahrtwurde.
HerrK.sBettstandinseinemWohnzimmeramFenster,sodasserinseinenGartenhinaus-blickenkonnte.NebenihmbefandsicheinInfusionsständermitdenjeweiligenPumpenundMedikamenten.FernerwurdeeineKochsalzlösungindasSystemeingebunden,umeskonti-nuierlichzuspülen.DieBallonpumpenwurdendurchdieRettungsassistentenmitTapeamIn-fusionsständerbefestigt,dadienötigenTragetaschenfehlten.Dieszeigt,dasseineBegleitungbeimAufbauderSystemezurArzneimittelgabevorOrtwichtigist.Angehörige,dienichtauseinemmedizinischenBerufstammen,sindineinersolchenSituationschnellüberfordert.DieKronen-ApothekebieteteinenandauerndenBereitschaftsdienstan,dersichbeiProblemenumdiePumpsystemekümmert.ErmussteimFallvonHerrnK.abernichtinAnspruchgenom-menwerden.
HerrK.verbrachtezweiMonatezuhauseundverstarbdortauchschließlich.EskamzukeinemNotfalleinsatzdurchdenHausarzt.DieambulanteBetreuungverliefbesser,alsesdieVorge-schichtedesKrankenhatteerwartenlassen.DerFallzeigt,dasseineambulantePalliativver-sorgungauchinkomplexenPatientenfällendurcheineguteinterprofessionelleZusammenar-beitgeleistetwerdenkann.
Die Rolle der spezialisierten Apotheke in der Palliativmedizin
VordemBeginnderAAPVundderSAPVgabes2005inNordrheinbereitsdasRahmenpro-grammzurPalliativversorgung.2EssolltezunächsteinRahmenvertragentwickeltwerden;dieswurdeallerdingsdurchdieKrankenkassenzueinemRahmenprogrammabgewandelt.DerGrunddafürwar,dassmiteinemVertragKostenverbundensind,währendeinProgrammun-entgeltlichumgesetztwerdenkann.DasRahmenprogrammistinNRWführend,daesdieer-stenverlässlichenZahlenzurPalliativversorgungenthält.Darinistbeschrieben,wievielÄrzteundPflegekräftebenötigtwerden,umdieineinerStadtmiteinhunderttausendEinwohnernanfallendenPalliativpatientenzuversorgen.DieseursprünglichenRechnungenundStruktur-beschreibungenflossenindieAusarbeitungderSAPV-Verträgeein.
2 https://www.kvno.de/downloads/vertraege/palliativversorgung/rahmenprogramm_palliativ_NRW.pdf(letzterZugriff03.08.16)
124
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
ImRahmenprogrammsindspezialisierteApothekenaufgeführt,dieinderVersorgungvonPalliativpatiententätigsind.DieseApothekensindfürdieSicherstellungderambulantenArz-neimittel-undErnährungstherapieundderdafürbenötigtenMedizintechnikzuständig.InderaktuellenPraxiskanneinGroßteilderVersorgungdurcheinenicht-spezialisierteApothekeübernommenwerden.DasCurriculumderPalliativpharmazieistindenFortbildungsveranstal-tungenderApothekerkammernverankert.Apotheker,diedieseFortbildungabsolvierthaben,könnendieMehrheitderProbleme,diebeiderVersorgungvonPalliativpatientenauftreten,mitdenRessourcenderklassischenöffentlichenApothekelösen.DiespezialisierteApothekewirdtätig,wennesumdenEinsatzvonSchmerzpumpen,besondererMedikationoderumeineintensivereBeratungbeikomplexerSymptomatikundMedikationgeht.
Abbildung 3: Aufgaben der Hausapotheke und der spezialisierten Apotheke in der
Palliativversorgung
DieLeistungeneinerspezialisiertenApotheke,diemitdemSAPV-Teamzusammenarbeitet,erreichenallerdingsnichtallePatienten.WährenddieBallungsräumevoneinergutenVersor-gungssituationprofitieren,istdiesindenländlichenGebietennichtimmermöglich.LautFak-tencheckPalliativversorgungderBertelsmann-Stiftungerhaltennur30%derPatienteneine
Pflegehilfsmittel Allgemeine Inkontinenzversorgung
Enterale Ernährung Apothekenübliche Individualrezepturen
Arzneimittelversorgung Beratung (AM-Wirkung, NW, WW)
Apotheken-Notdienst (Arzneimittel gem. ApoBetrO)
24h Dienst Spezialisierte pall.med. AM
Spez. Palliativ- pharmazeutische Beratung
Parenterale Schmerztherapie, Schmerzpumpen, aseptische Befüllung, Spezialrezepturen
Hausapotheke
Palliativ-Care spezialisierte Apotheke
125
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Pharmazie in der Palliativmedizin
palliativmedizinischeBehandlung,obwohl90%derPatientensiebenötigen.3DiessetztsichinderstationärenVersorgungfort,danichtinallenKrankenhäusernPalliativmedizinerundPalli-ativstationenvorhandensind.MancheHäuserverfügenstattdessenübereinenPalliativbereichmiteinemKonsiliardienst.
DieÄrztezeitungfragteineinemArtikelüberdiePalliativversorgung,wasGesetzewertseien.4PatientenhätteneinenRechtsanspruchaufeinespezialisierte,palliativmedizinischeVersor-gung,dieihnenabernichtzuteilwerde.EsexistierentatsächlichnichtgenügendSAPV-Teams,umeineflächendeckendeVersorgungzuleisten,unddievorhandenenTeamssindbereitsüberlastet.Dasbedeutet,dasseskeineMöglichkeitgibt,denrechtlichenAnspruchaufdiePal-liativversorgungdurchzusetzen,dadieRessourcendafürfehlen.SoweitdieApothekebetrof-fenist,werdenjeglicheLeistungen,dieüberdieRegelversorgunghinausgehen(AbgabedesRezeptesundHerausgabedesMedikaments),ehrenamtlicherbracht.EsexistiertkeineVergü-tungfürdiebereitsbeschriebenenDienstleistungenoderfüreineLieferungvonNotfallarznei-mittelnzumPatientennachHause.EinepositiveEntwicklungfürdieApothekewardieAnpas-sungderBtMVV,dieeinenKooperationsvertragzwischenSAPV-TeamundApothekeermög-licht.AuchdieBevorratungderöffentlichenApothekenmitdenArzneimittelnderNotfalllistefürdiePalliativversorgungisteinegroßeHilfe.
DieKronen-ApothekewarvoreinigenJahrenzunächstanderallgemeinenPalliativversorgungbeteiligt.InZusammenarbeitmitHausärzten,Pflegepersonal,Psychologen,SeelsorgernundHospizenwurdendiePatientenallgemeinzuhausebetreut.DieallgemeinePalliativversorgungistmittlerweilenurnocheinNebenschauplatz,dadieKronen-ApothekenuninderSAPVtätigist.EswurdeeineeigeneGesellschaftgegründet,diediePatienteninderSAPVzuhausever-sorgt.DarinerfasstistdersüdlicheRhein-Erft-Kreismitz.B.denStädtenWesselingundBrühl.WeiterhinwerdenauchdieRandgebieteandererPalliative-Care-Teamsbedient,wenndieei-genenKapazitätendieserTeamsausgelastetsind.SospringtdasSAPV-TeamdessüdlichenRhein-Erft-Kreisesz.B.fürdasTeamausBonnein,umeinenPatienteninBornheimzubetreu-en.
GenerellsteigtdieAnzahlderPalliativpatientenkontinuierlichan.Zuletztwurdenüberfünf-hundertPatientendurchdasSAPV-Teamversorgt.KompliziertistdieBetreuungvonalleinste-hendenPatienten.DerAnteilanPatienten,dieohneUnterstützungdurchAngehörigebiszumTodzuhausebehandeltwerden,nimmtweiterhinzu.DieMehrheitderPatientenverfügtaberimmernochüberAngehörige,diesichanderBetreuungbeteiligen.DiePflegeheimeimRhein-Erft-KreiskontaktierendasSAPV-Teamfrühzeitig,wennsichderZustandeinesPatientenver-schlechtert.DassPatientenunbegleitetimHeimversterbenundderHausarztnurnochdenTodfeststellt,kommtimmerseltenervor.AuchdasPatientenklientelhatsichwährendderTä-tigkeitderApothekeinderPalliativversorgungverändert.AmAnfangwarengrößtenteilsonko-logischePatientenindieSAPVeingeschrieben.MittlerweisesindesimmermehrPatientenmit
3 https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/SPOTGes_VV_Palliativversorgung_2015.pdf
(letzterZugriff03.08.16)
4 http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/sterbehilfe_begleitung/article/897784/kommentar-palliativmedizin-gesetze-wert.html
(letzterZugriff03.08.16)
126
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
neurodegenerativenErkrankungenwieALSundauchjüngerePatienten,denendiePalliativver-sorgungzuteilwird.
Abbildung 4: Charakteristika der SAPV-Patienten
Kennzahlen zu Patienten in einem Jahr (November 2014 – Oktober 2015)
• 514Patienten
• m210,w304
• 48alleinstehend
• 233beiAngehörigen
• 98imHeim
• AlterimDurchschnitt74Jahre
• Median:77Jahre
• Max.:100Jahre
• Min.:34Jahre
DerbisherjüngstePatientwar34Jahrealt,aktuellwirdeinPatientmitALSimEndstadiumbe-treut,dererstMittezwanzigist.SeineBehandlungistimHinblickaufeinepalliativeSedierungbeiVersagenderAtemfunktioneinebesondereHerausforderung.
DieKronen-ApothekeerfülltalsKooperationspartnerdesSAPV-TeamsverschiedeneAuf-gabenimPalliativnetzwerk.SowirddieMedikationaufWechselwirkungenuntersucht,undMischinfusionenwerdenhinsichtlichderKompatibilitätgeprüft.GeradebeidenParentera-liaargumentierenKlinikeroft,siehättendas„schonimmer“sozusammengemischt,undeshättedamitnochnieProblemegegeben.DieseMultiregimestragenNamenwie„WürzburgerSchmerzcocktail“oder„DüsseldorferLösung“.StelltdieApothekedieseInfusionenher,soistsiefürderenQualitätverantwortlich.DieDiskussionüberdiePlausibilitätgestaltetsichofthe-rausfordernd.Esmussverständlichgemachtwerden,dassdieInfusionenimambulantenBe-reichanderenBedingungenunterliegenalsimKrankenhaus.EshandeltsichumkonzentrierteLösungen,dieübereinenlängerenZeitraumverabreichtwerdensollen.SeitdieMedizinerwis-sen,dassessichbeidiesenMischinfusionenumeineArzneimittelherstellungmitdenentspre-chendenrechtlichenKonsequenzenhandelt,nimmtdieZahlsolcherMultiregimesab.
AuchdieUmstellungderArzneimitteltherapieaufeinesubcutaneGabegehörtzudenAuf-gabenderApotheker.DiesistfürPatienten,dienichtmehrschluckenkönnen,einewichtigeApplikationsart,diez.B.mithilfeeineszentralvenösenKathetersgelingt.Für5-10%derPati-entenwerdeneigensParenteraliahergestellt,dieüberSchmerzpumpenverabreichtwerden.FernerhatdieZahlderRezepturenindenletztenJahrendeutlichzugenommen.DurchdieKinderonkologieinBonnsindvielepädiatrischePalliativpatientenNutzerderSAPVimRhein-Erft-Kreisgeworden.FürdiesespeziellenPatientenwerdenvieleunterschiedlicheRezepturenhergestellt.DaruntersindZäpfchen,Dermatika,LösungenzurnasalenoderrektalenAnwen-dungenundNotfall-Packages,diez.B.beiakutenSchmerzenoderLuftnotzumEinsatzkom-men.NichtjederPatientmusszuhauseaufgesuchtwerden,aberbeischwierigenFällenmussvorOrtüberprüftwerden,dassdieArzneimitteltherapieanwendbarist.Beibesonderskomple-xenFällensollteeinApothekerwährendderKrankenhausentlassunganwesendsein,umdiekomplikationsloseÜberleitungindieambulanteVersorgungzuunterstützen.
127
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Pharmazie in der Palliativmedizin
NebendiesenbesonderenAufgabengebietennimmtimAlltagdieLogistikeineentscheidendeRolleein.DieInselJuistwirdneuerdingsmithilfeeinerDrohnemitArzneimittelnversorgt.ImRhein-Erft-KreiswerdennochkeineRobotereingesetzt,abereswäredurchausimSinnederApotheke,solltediesirgendwannmöglichsein.DieZahlderzuunternehmendenFahrtennimmtbeständigzu.EinGrunddafürist,dassdieVersorgungsstrukturgeradeinländliche-renGebietenausdünnt.FernerkönnenwenigerPatientenoderihreAngehörigendieMedikati-oninderApotheke,seiesdieHausapothekeoderdiespezialisierteApotheke,selbstabholen.WennderPatientimhäuslichenUmfelddurcheinPalliative-Care-Teamversorgtwird,liefertdieHausapotheketagsüberundwerktagsdiebenötigtenArzneimittel.DieNotdienst-Apothe-kestelltdieMedikationnachtsundanSonn-undFeiertagenzurVerfügung.DiespezialisierteApothekeliefertnachBedarfweiterepalliativmedizinischeArzneimittelundstelltSchmerz-pumpenher.DieKosten,diedurchdienötigeLogistikentstehen,werdendenLeistungserbrin-gernallerdingsnichterstattet.DieKapazitätderPalliativteamsistvollständigausgelastet,dasheißt,demTeambleibtkeineZeit,umArzneimittelzubeschaffen.DennfürdasPalliative-Care-TeamergebensichalleinausderGrößedesversorgtenGebieteshoheAnfahrtszeitenzudenPatienten,ohnedassnochzusätzlichApothekenangefahrenwerden.
Abbildung 5: Die Kostenfrage in der Logistik
Palliativ Patient
Angehörige
Haus-apotheke
Notdienst-apotheke
Spezialisierte Apotheke
wohnortnah regional
Botendienst / Selbstabholer
24h-Versorgung TAXI / KURIER
Eigener Fahrdienst
1-mehrere Stunden
2-mehrere Stunden
Entfernt regional
0-mehrere Stunden (je
nach Lager), nur
tagsüber
Kostenübernahme?
Kostenübernahme?
Kostenübernahme?
128
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
DieLogistikisteineanspruchsvolleAufgabeundbeschäftigtdieKronen-Apothekehäufig.Ak-tuellwirdeinead-hoc-Logistikdurchgeführt.DasPalliative-Care-TeamerfasstdiehäuslicheSi-tuationdesPatienten,undderArztverschreibtdienötigeMedikation.DieVerordnungenwer-dennachWunschdesPatientenentwederandieHausapothekeoderdiespezialisierteApo-thekeüberliefert,wobeidieVersorgungmöglichstzeitnahgeschehenmuss.WederderPatientnochandereParteienübernehmendabeidieKostenfürdieLogistik.JeländlicherderBereichist,indemderPatientwohnt,destokomplexergestaltetsichderTransportderArzneimittel.
DieKrankenkassensehendieVerantwortungfürdieLogistikbeidenPalliativteams,dadiesejadenPatientenaufsuchen.Dabeiwirdnichtberücksichtigt,dassdieFahrtenderTeamsiner-sterLiniedermedizinischenVersorgungdienen.DasProblemistnachwievornichtzufrieden-stellendgelöst.
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Betäubungsmittel(BTM)spieleneinebedeutendeRolleinderPalliativversorgung.DieKronen-ApothekewirddurchdieVerschreibendenoftmitFragenzumUmgangmitBTMinderPallia-tivmedizinkontaktiert.DieApothekewaranderErstellungdesLeitfadens„ZumUmgangmitBetäubungsmittelninderambulantenPalliativversorgung“beteiligt,dervonderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizinundderBundesopiumstelleinZusammenarbeitmitderABDAherausgegebenwird.DarinisteinFlussdiagrammenthalten,dasdieKomplexitätderVersor-gungssituationabbildetundeinenÜberblicküberMöglichkeitengibt,wiez.B.ÄrzteBTMdenPatientenüberlassenkönnen.
Seit2012istverbindlichgeregelt,welcheOpioideinjederApothekevorrätigseinmüssen.ImZugederEntwicklungdieserRegelungkamesauchzuDiskussionenübereinärztlichesDis-pensierrecht.InderListesindWirkstoffgruppenverzeichnet,dietatsächlichvorhandenenArz-neimittelwerdendurchdenApothekerausgewählt.FernerhatdieApothekerkammerNordr-heinzusammenmitderÄrztekammereineListezuNotfallarzneimittelninderPalliativversor-gungerarbeitet.DiesebestehteinerseitsausArzneimitteln,dielautApBetrOvorrätiggehal-tenwerdenmüssen.ZudemwerdenergänzendeMedikationeninderPalliativversorgungge-nannt.DiesesPortfolioenthältalleArzneimittel,dieeinPalliativpatientineinerNotfallsituationbrauchtundkostetetwazwanzigbisdreißigEuro.
Generellisteswichtig,dassdiejeweiligeApothekesichmitdemTeamvorOrtabspricht.Man-chePalliativteamsbevorzugenz.B.FentanylzurnasalenApplikation.IstdieApothekedannnurmitFentanylzurparenteralenApplikationbevorratet,würdenzwardieAnforderungenderNotfalllisteerfüllt,aberdieVersorgungdesPatientenkönntetrotzdemnichtordnungsgemäßerfolgen.
ImRhein-Erft-KreisverfügendiePalliative-Care-TeamsübereinedefinierteArzneimittelliste,sowieesauchbeidenRettungsteamsderFallist.DieListeistmitderKronen-Apothekeabge-sprochenworden,unddieTeamsführeneineNotfalltaschemitdenentsprechendenArznei-mittelnmit.DieBetäubungsmittelbefindensichdabeiimmerinderHanddesbehandelndenArztes.DiesdecktdenBedarfineinerAkutsituationodernacheinerKrankenhausentlassungerfolgreichab.
129
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Pharmazie in der Palliativmedizin
DieVersorgungmitBetäubungsmittelnwarfürdieKronen-ApothekezuAnfangmitgroßemAufwandverbunden.DieswurdedurchdieEinrichtungeinesNotfalldepotsnach§5cBtMVVvereinfacht.HiermusssogarimGegenteildaraufgeachtetwerden,dasseszukeinerÜberver-sorgungkommt.SeitdiesesNotfalldepotexistiert,gabeskeinenFallmehr,indemeinPati-entnichtzeitnahmitBtMsversorgtwerdenkonnte.DieApothekeüberwacht,dasskeineBtMindenNotfallvorrataufgenommenwerden,dieschonbeimPatientenverwahrtwurden.WirdeinemPatienteneinegroßeAnzahlBtMverordnet,sowirdnureinTeildavonbeimPatientenzuhauseaufbewahrt.DerRestwirdunterdemNamendesPatientenimNotfalldepotgelagertundkannsonachToddesBetroffenenmitderentsprechendenDokumentationfüreinenan-derenPatientenverwendetwerden.AnfangsfanddieApothekehäufigerTütenmitbeimPati-enteneingesammeltenBtMimNotfallvorrat,diedannallerdingsfachgerechtentsorgtwurden.
DieKronen-Apothekehataußerdembeobachtet,welcheArzneimittelimNotfallamhäufigstendurchdieÄrzteeingesetztwerden.DieseArzneimittelwerdenentsprechendimNotfalldepotvorrätiggehalten.DadiePalliativmedizinerimRhein-Erft-KreisoftSchmerzpumpeneinsetzen,befindetsichaucheinesolchePumpeimNotfallvorrat.DiesePCA-PumpeenthältMorphininderKonzentrationvondreiMilligrammproMilliliterundfassteinVolumenvoneinhundertfünf-zigMilliliter.DieSchmerzpumpeliegteinsatzfähigbereitundkanndamitnachts,amWochen-endeoderbeieinernichtgutorganisiertenKrankenhausentlassungkurzfristigeingesetztwer-den.DerbehandelndePalliativarztistdadurchsoforthandlungsfähigundkanndieMedikationdirektfortführen.
DieEinrichtungeinesNotfalldepotsnach§5cBtMVVerforderteinenBegehungsvertragmitdemSAPV-Team.AuchmussderNotfallvorratderzuständigenBehördeangezeigtwerden.Fernermussdokumentiertwerden,dassdasDepot,analogzudenGegebenheitenbeimRet-tungsdienst,regelmäßigüberprüftwird.Esmussauchdaraufgeachtetwerden,dassderNot-fallvorratnichtzuumfassendwird.EskamfrüherzuMissverständnissendarüber,dassdasDepotnichtfürdiekontinuierlicheVersorgungderPalliativpatientenvorgesehenist,sondernnurdenkurzfristigenBedarfdeckensoll.
EtwaskomplexergestaltetsichdieÜberlassungeinesBtMsdurchdenbehandelndenMedizi-nerineinerKrisensituation.EshandeltsichdabeiumeineeingeschränkteFormdesDispen-sierrechts,dieeineumfassendeDokumentationerfordert.GenerellisteinesolcheÜberlassungdurchdenArztnurerlaubt,wennkeineApothekeerreichbarist,diedasbetroffeneBtModereinBtMmiteinemgleichwertigenWirkstoffvorrätighat.Manchmalkommtesvor,dasseinBtMzwarbestelltabernichtrechtzeitiggeliefertwerdenkann.AmhäufigstenistderFall,dassdasentsprechendeBtMzwarvorrätigistaberwedergeliefert,nochdurcheinePersonausdemUmfelddesPatientenabgeholtwerdenkann.InderPraxisderKronen-ApothekehateinesolcheÜberlassungbisjetztnochnichtstattgefunden.
EinProbleminBezugaufdieVerordnungvonBetäubungsmittelnisthäufig,dasssichdasRe-zeptvorOrtbeimPatientenbefindet.OftbestehtnichtdieMöglichkeit,dassderPatientodereinAngehörigerdasRezeptinderApothekeeinlöst.DasArzneimittelmussindiesemFallzumPatientengebrachtwerden.DieApothekeerhältzwareinegefaxteVersiondesRezeptes,kanndieeigentlicheAbgabeabererstbeimPatientenzuhausedurchführen.Hierwürdesich
130
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
dieKronen-ApothekeeineelektronischeVerordnungwünschen.EinesolcheRegelungistaberaufgrunddesdahinterstehendenAufwandsundderfehlendenrechtlichenGrundlagenichtabsehbar.DerTransportvonDokumentationeninPapierform,dervoreinerVersorgungzuleistenist,isteinegroßeBelastungfürdieLeistungserbringer.DasNotfalldepotvereinfachtdieseSituationzwar,aberdamitkanndasProblemnichtdauerhaftgelöstwerden.
Interaktionen in der Arzneimitteltherapie
DassauchPalliativpatientenunterSymptomenleidenkönnen,diedurcheineArzneimittel-wechselwirkunghervorgerufenwurden,wirdhäufignichtbedacht.NeuauftretendeSymptomewerdenmiteinemFortschreitenderErkrankungassoziiert.EinDelirwirdz.B.aufHirnme-tastasenzurückgeführt,obwohlesdurchdiekombinierteanticholinergeWirkungmehrererArzneimittelverursachtwurde.DieseProblematikwurdeinZusammenarbeitmitdemUniver-sitätsklinikumKölnuntersucht.5DafürwurdedieMedikationvonhundertPatienteneinerPal-liativstationundvonetwadreihundertfünfzigPatienteneinesHospizesaufArzneimittelinter-aktionenüberprüft.InteraktionentrateneherimHospizauf,wodasFortführenderMedikationnachKrankenhausentlassungzuProblemenführte.DieTherapiemitSchmerzmittelnwiesnureingeringesRisikofürInteraktionenauf.EinhohesPotentialfürWechselwirkungenfindetsichbeiderGabevonScopolamingegendassogenannteterminaleRasseln.InKombinationmitHaloperidoloderMCPkanneinanticholinergesDelirausgelöstwerden.
DieinderPalliativmedizintätigenHausärzteimRhein-Erft-Kreiswurdendaringeschult,dieMedikationihrerPatientenzuüberprüfen.ImZugedieserKontrollewirdjeglicheMedikationabgesetzt,dieklinischnichtnotwendigist,dasheißtfürdiekeinbehandlungsbedürftigesSym-ptomvorliegt.KompliziertistdieTherapiederPatientenmitoralenZytostatikawieTyrosinki-naseinhibitoren(TKI).DiesesollenlautihrerZulassungbiszumProgressderKrankheitoderbissieihreWirksamkeitverlierenverabreichtwerden.SieweiseneinhohesPotentialfürIn-teraktionenauf,unteranderemaufgrundihrerWirkungaufdieCYP-EnzymeundverursachenhoheTherapiekosten.VerbleibteinPatientmehrereMonateodersogareinJahrimHospiz,musszwischenSymptomkontrolleundVerhindernderProgressionderErkrankungabgewo-genwerden.SetztmandenTKIab,wächstderTumorundkannLuftnotundSchmerzenverur-sachen.AndererseitskannderTKIzuWechselwirkungenundanderenKomplikationenführen,dieaufgrunddernochgeringenLangzeiterfahrungmitdiesenArzneimittelnnichtunbedingtvorhersehbarsind.
WährenddiePolymedikationderPalliativpatientenmeistenserfolgreichvermindertwerdenkann,mussauchdersichänderndePatientenstatusindieBetrachtungderMedikationeinflie-ßen.InderfinalenPhasedesPatientennimmtdieFunktionvonLeberundNiereabundauchderKörperfettanteilwirdreduziert.FernersinktdieAlbumin-KonzentrationimBlut,wodurchderfreiverfügbareAnteilderzumTeilanAlbumingebundenenWirkstoffesteigt.DasichdurchdieseGegebenheitendiePharmakokinetikderverabreichtenWirkstoffeändert,müssendieDosierungenentsprechendangepasstwerden.
5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21737479&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22809376(letzterZugriff08.08.16,Abstracts)
131
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Pharmazie in der Palliativmedizin
Weiterhinsolltebedachtwerden,dasssichbestimmteSymptomewieDyspnoeauchdurchnicht-medikamentöseMaßnahmenlindernlassen.DurchdieSchulungderbehandelndenÄrzteziehensiebeiSymptomen,dienichtzurKrankheitpassenodernachAnsetzeneinesneuenArzneimittelsspontanauftreten,nunaucheinemöglicheInteraktioninBetracht.DieApothekewirddannkontaktiertundführteineMedikationsanalysedurch.
IneinemFallwurdeeinPatientmitHirntumorplötzlichkomatös.ErerhieltzuvorHydromor-phonzurSchmerztherapieundVagantinzurSedierung.DerArztwandtesichandieApothekemitderFrage,obdasKomadurcheineanticholinergeWirkungderMedikationhervorgeru-fenwordensei.NachAnalysederArzneimittelliessicheinmedikamentöserHintergrunddesKomasmithoherWahrscheinlichkeitausschließen.
Herstellung von Parenteralia und Rezepturarzneimitteln
FürPalliativpatientenwerdenhäufigMischinfusionenundSchmerzpumpenhergestellt.Paren-teraleErnährungwirdgrößtenteilsnichtmehrangefertigt.InseltenenFällenwirdeineparen-teraleErnährungfürPatientenderKinderonkologiezubereitet.DieKindersindinetwazweibisvierJahrealtundihnenstehtfürdenAnfangmeistnocheinkleinerVorratanErnährungausderKlinikzurVerfügung.DaKinderoftkeineMischinfusionenfürdieparenteraleErnährunger-haltenkönnen,wirdihreErnährunginEinzelfällenspeziellangefertigt.
NichtinallenRegionenwerdenPCA-PumpenzurSchmerztherapiegenutzt(patientenges-teuerteAnalgesie(“patient-controlledanalgesia”:PCA),wieesimRhein-Erft-KreisderFallist.InBonnwirdz.B.eineNCA,einenursecontrolledanalgesia,durchgeführt.DortbegibtsicheinePflegekraftallevierStundenzumjeweiligenPatientennachHause,umeinesubcutaneMorphin-Gabedurchzuführen.InseltenenFällenschwanktderZustandmancherPatientendannzwischeneinerÜberdosisundunzureichendkontrolliertemSchmerz,sodassaufeinePCA-Pumpeumgestelltwird.InsgesamthängtderEinsatzeinerPCA-PumpevonderArbeits-weisedesjeweiligenPalliativteamsab.Generellistabernotwendig,dassinderRegioneineApothekevorhandenist,diediePCA-Pumpenherstellenkann.VordemHintergrundderAus-schreibungenimBereichderParenteralia-HerstellunggebenvieleApothekeninländlichenGebietenihreSterillaboreauf.NachAngabenderDeutschenGesellschaftfürPalliativmediz-inistz.B.inSchleswig-HolsteinkeineApothekevorhanden,diePCA-Pumpenherstellt.DaherübernehmendiebehandelndenÄrztedieHerstellungderPumpen,umdiePatiententrotzdemversorgenzukönnen.
AuchdieMedizinprodukteherstellerbefassensichmittlerweilemitdenBedürfnissenvonPal-liativpatienten.DieSchmerzmittelpumpenwerdenregelmäßigweiterentwickelt.SokönnenverschiedeneParameterindividuellaufdieBedürfnissedesPatientenabgestimmtwerden.TheoretischgibtesauchdieMöglichkeit,eineSchmerzdokumentationzubetreiben.DieseFunktionwirdallerdingskaumvondenPatientengenutzt.DieGabederMedikationerfolgtbeidenmeistenPCA-PumpensubcutanüberKanülenmitgeringemDurchmesser.DadieKanülennichtseltenverstopfen,kanneineBolus-GabeeinenDruckalarmderPumpeauslösen.BeidenneuerenPumpenkanndiesesProblemgelöstwerden,indemdieFlussratedesArzneimittelsfürdieBolus-Gabereduziertwird.DadurchsinktdieAlarmhäufigkeit.
132
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
AuchandereArzneimittelwerdensubcutanverabreicht.DieKronen-ApothekeberätdasSAPV-Teamdabei,welcheArtvonNadelndafüreingesetztwerdenkönnen.SogibtesKlebe-nadeln,diePatientensichauchselbsteinsetzenkönnen.SiewerdenwieeineArtSteckerindieHauteingebracht.FrüherwurdenButterfly-Nadeln,dieeinen45GradWinkelaufweisen,verwendet.NachdemallerdingsineinemFallderPatientüberdiePflegekraftderApothekeberichtete,erhätteSchmerzenunddasSchmerzmittelwürdeauslaufen,bestandHand-lungsbedarf.DieNadelwarfalschherumeingesetztworden,wodurchsiewiederausderHautheraustratunddasArzneimittelnichtunterdieHautgelangenkonnte.NachdemdieseArtvonFehlermehrfachaufgetretenwar,fandeinWechselzudenKlebenadelnstatt,dienurrichtigherumodergarnichteingesetztwerdenkönnen.BeieinersubcutanenVerabreichungvonArzneimittelnkönnenauchdieAngehörigenindieVersorgungmiteinbezogenwerdenunddieArzneimittegabeübernehmen.InderPublikation„ArzneimittelinderPalliativmedizin“istver-zeichnet,welcheArzneimittelfüreinesubcutaneGabegeeignetsind.
WennverschiedeneParenteraliaübereineMischinfusionverabreichtwerdensollen,prüftdieKronen-Apothekezunächst,obdieeinzelnenBestandteilemiteinanderkompatibelsind.Meis-tenserfolgtdanneinegetrennteGabedereinzelnenKomponenten,danichtgenügendDatenüberdieStabilitätderMischungübereinenlängerenZeitraumvorhandensind.EineweitereMöglichkeitist,dieMedikationsoumzustellen,dassKomponentenmiteinerbekanntenSta-bilitätinderMischungverwendetwerdenkönnen.InsgesamtmussbeiderHerstellungaufdieunterschiedlichenpH-Werte,LöslichkeitenundEigenschaftenderHilfsstoffeeingegangenwerden.SosollteimAuftrageinerPalliativstationeineDauerinfusionmitMetamizol,Dimen-hydrinatundOndansetronzubereitetwerden,umdietherapieresistenteÜbelkeitdesPatien-tenzubehandeln.DieseBestandteilesindnichtkompatibel,daherwurdendieKomponentengetrennt.WeiterhinwurdeOndansetrongegenGranisetronausgetauscht,daletztereseineWirkdauervonvierundzwanzigStundenhatundmorgensdurchdenArztverabreichtwerdenkonnte.Esistdahersinnvoll,auchdieEbenederWirkstoffezubetrachten,umeinProblemmiteinerDauerinfusionzulösen.
RezepturenspieleninderPalliativpharmazieeinewichtigeRolle.Insbesonderefürpädia-trischePatientenwirdeineVielzahlanz.B.SuppositorienoderKlysmenhergestellt.FernerwerdenNasensprays,KapselnundDermatikaproduziert.OnkologenempfehlenoftspezielleMundspüllösungen,dieaufeinerVerordnungz.B.als„Apothekermundspüllösung“bezeich-netwerden.Darausgehtleidernichthervor,wiedieverordneteLösungzusammengesetztist.IndiesemFallsollteeineMundspüllösungnachNRF7.14(NRF:NeuesRezepturformulari-um)angefertigtwerden.GenerellistdasNRFeinegroßeHilfebeiderHerstellungvonRezep-turenfürdiePalliativmedizin.DasZentrallaborDeutscherApothekerreagiertschnellaufVeränderungenimRezepturbereichundunterstütztdieApothekerbeiFragenzurHerstellungundZusammensetzung.DieÄrzteimRhein-Erft-KreisverordnenimmerhäufigerNRF-Rezep-turen,seitdemsieakzeptierthaben,dassdiesestandardisiertsindundkomplikationslosver-ordnetwerdenkönnen.ImpädiatrischenBereichstelltdieKronen-ApothekeverschiedeneNa-senspraysher.SogehörtenzueinempädiatrischenNotfallkonzeptfüreinachtjährigesKindmitLebertumoreinNasenspraymitEsketaminundMidazolamundeinFentanylspray.Die
133
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Pharmazie in der Palliativmedizin
DosierungenderWirkstoffewurdenentsprechendderAnwendungsartangepasst.WeiterhinfandeineValidierungdermithilfederSprühköpfeappliziertenDosisstatt.
Fragen zur Ernährung von Palliativpatienten
DieKronen-ApothekebeschäftigtsichauchmitderErnährungstherapievonPalliativpatien-ten.DiesisteinkomplexesThema,daindeneinzelnenBerufsgruppenunterschiedlicheAn-sichtendarüberherrschen,wieeinidealesErnährungskonzeptaussieht.DieÄrztesindsichuneins,wievielKalorieneinPalliativpatientbenötigt.DerPalliativarztvertrittdieMeinung,derPatientbenötigefastkeineKalorienmehr.DerOnkologeempfiehlt,demPatientenmöglichstvieleKalorienzuzuführen,damitdieserdieBelastungeinerweiterenStrahlentherapiebessertolerierenkann.AuchdieAngehörigenhabensehrunterschiedlicheVorstellungendavon,wie-vielNahrungeinPalliativpatientbenötigt.OftkommteszueinerÜberernährungdesPatientenzuhause,dadieAngehörigenbefürchten,ihnverhungernzulassen.InsgesamtistdasThemaErnährungsehrstarkemotionalbesetzt.
WirddanneinKonsensbezüglichdesErnährungsregimesgefunden,mussdiesesimhäusli-chenUmfeldumgesetztwerden.Esmussauchfestgelegtwerden,wanninderpalliativenSi-tuationdieErnährungletztendlichabgesetztwird.DiesdientgleichzeitigalsAufhängerfüreinGesprächüberdieSterbephaseansich,einThema,dassonstnurschwerdurchdasSAPV-Teamangesprochenwerdenkann.DieAngehörigenkämpfenmiteinergroßenAngst,denSterbendenloszulassen.
BetrachtetmandieErnährungdesPatienten,spieltauchdieLebensqualitäteinewichtigeRollefürdieEntscheidungsfindung.WirdeinPalliativpatientparenteralernährt,soisterzwischendreizehnundfünfzehnStundenamTaganeineInfusiongebunden.DemPalliativpatien-tenwirddadurchZeitzuhausegenommen,inderersichsonstanderweitigbewegenkönnte.BevordieIndikationfüreineparenteraleErnährunggestelltwird,mussabgewogenwerden,obdieErnährungdesPatientennichtauchanderweitig,z.B.mitTrinknahrung,gesichertwerdenkann.InderRegelverfügteinPatient,derdemPalliativteamübergebenwird,bereitsübereinentsprechendesErnährungskonzept,sodassnurnochentschiedenwerdenmuss,zuwelchemZeitpunktdieErnährungausgesetztwird.EinPatient,dernochachtWochenzulebenhatundmitzweitausendKilokalorienernährtwird,leidetmeistensunterÜbelkeit.ErkanndieFette,AminosäurenundsonstigenBestandteilederNahrungnichtmehrvollständigverstoff-wechseln.SetztderPalliativarztdieErnährungab,verschwindetineinemgroßenTeilderFälleauchdieÜbelkeit.
Aktuelle Fälle und Fragestellungen aus der Praxis
EinePatientin,fünfundsechzigJahrealt,miteinemcolorektalenKarzinomundAnuspraeter,littuntereinerPost-Zoster-Neuralgie.DieNeuralgiewarzunächsttherapieresistent.Einwei-teresProblemwar,dassdiePatientinkeineArzneimitteloraleinnehmenkonnte.DerPalliativ-arztwandtesichandieApothekemitderFrage,obzurLösungdieserProblematikPregabalinparenteralverabreichtwerdenkönne.Dieswarnichtmöglich,allerdingsfandensichDaten,diefüreinetopischeAnwendungvonKetaminundAmitriptylinsprachen.ImgleichenZusammen-hangfandensichauchInformationenzueinertopischenAnwendungvonAmbroxol,wasunter
134
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Schmerztherapeutenverbreitetist.AmbroxolweistdabeieineähnlicheWirkungwieLidocainandenperipherenNervenauf.DiePatientinstarb,bevoreinesdieserTherapiekonzeptezurAnwendungkommenkonnte.
BeieinemPatientenmiteinerähnlichenSymptomatikwurdedietopischeZubereitungmitKet-aminundAmitriptylinangewendetundführtezugutenErgebnissen.DiesisteingutesBeispielfürFälle,dievoneinerparenteralenAnwendungausgehendüberdasNRFundeineLiteraturre-cherchezurHerstellungeinertopischenZubereitungführen.
IneinemanderenFallsollteeineSchüttelmixturmitLidocain,ZinkundMorphinhergestelltwerden,umdamiteinennässendenundexulzeriertenTumorzubehandeln.MorphinwäreausdieserGrundlagejedochnichtresorbiertworden.DahererfolgtedieHerstellungeinerPolido-canol/Zinkoxid-SchüttelmixturzurexternenAnwendungundeinesystemischeGabevonMor-phin.
FernerwurdeeinfünfundzwanzigjährigerPatientbetreut,derunterALSlittundbeatmung-spflichtigwar.DieserPatientbefandsichinderSterbephaseundwünschteeinepalliativeSedierung,umseinenToddurchErstickennichtmiterlebenzumüssen.DaderPatientinderVergangenheitsowohleinenAlkohol-alsaucheineOpiatabususbetriebenhatte,warnichtklarobeinegewöhnlicheSedierungwirksamwäre.AusdiesemGrundwurdeeineFallkonferenzeinberufen,anderalleMitgliederdesPalliativteamsteilnahmen.DerAnästhesistentwickelteeinKonzept,nachdemPropofolundKetaminzurNarkoseeinleitungverwendetwurdenunddieweitereSedierungdurchMidazolamaufrechterhaltenwurde.DanachwurdedasBeat-mungsgerätabgestellt,sodassesnichtansprangalsdieverbliebeneEigenatmungdesPati-entenstoppte.DieAuswahlderWirkstoffefürdieDurchführungeinerNarkosewardurchdieneurodegenerativeErkrankungdesPatienteneingeschränkt.Daherwurdezuvorrecherchiert,welcheEmpfehlungendiemedizinischenFachgesellschaftenzurNarkosewährendOpera-tionenvonPatientenmiteinersolchenErkrankunggeben.DieRechercheergab,dassdieAus-wahlderWirkstoffekorrektwar.EsbestandeineKontraindikationfürMuskelrelaxantien,aller-dingsbestandniedieAbsicht,siedemPatientenzuverabreichen.
EinsolcherFallbelastetdasTeam,besonderswennesvorOrtmitdemPatienteninKontaktkommt.Erzeigtaber,dasskomplexeFällenurdurcheineinterprofessionelleZusammenarbeitgelöstwerdenkönnen.
Aus der Diskussion
Siehattenberichtet,dassdieSAPV-TeamszunächstdurchdieHausapothekedesPatient-enversorgtunddannnachBedarfdiespezialisierteApothekehinzugezogenwird.WelchederApothekenhatdieVerantwortung,diegesamteMedikationaufInteraktionenzuüber-prüfen?ÜbernimmtdieHausapothekedieseAufgabeundgibtFragestellungen,diesienichtbeantwortenkann,weiteroderentscheidetdasSAVP-Team?
Ruberg:DieApotheke,diedieVersorgungübernimmt,überprüftauchdieMedikation.DieHausapothekebetreutdenPatienteninderRegelauchschonlängerundverfügtübereineKundenkartei,inderdieArzneimitteleineslängerenZeitraumsverzeichnetsind.FälltdenPal-liativärztenetwasauf,wendensiesichandiespezialisierteApotheke.MeististdiesderFall,
135
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Pharmazie in der Palliativmedizin
wenninderABDA-DatenbankkeineInformationenzufindensind,dasSymptomdesPatientenabertrotzdemnichtzumKrankheitsbildpasst.DieHausapothekeführtalsoihrepharmaz-eutischeBetreuungzunächstwiegewohntweiterdurch.
GiltdiesauchfürArzneimittel,diedurchdiespezialisierteApothekezurVerfügunggestelltwerden?
Ruberg:DieKronen-ApothekebringtmeistenseineparenteraleMorphin-TherapieindieVer-sorgungein,dieeinniedrigesInteraktionspotentialhat.AnsonstenkommennureinoderzweiweitereWirkstoffezurbestehendenTherapiedazu,dieabernichtoralverabreichtwerden.
SiehabensicherlichauchKontaktzuanderenApotheken,dieinderPalliativversorgungaktivsind.ImPublikumsitzenjaÜberwachungsbeamteausNordrhein-Westfalen.Gibtesir-gendwelcheWünsche,wasdieZusammenarbeitmitderÜberwachungbetrifft?
Ruberg:WirwerdenvonderÜberwachungsehrgutunterstützt.DasProblembefindetsichehereineEtagehöher,alsobeimGesetzgeber.Eswärez.B.eineVerbesserung,wennderbe-schriebenePapiertransportinderambulantenVersorgungvonPatientenmitBetäubungs-mittelnwegfiele.WasdieAmtsapothekerangeht,wüssteichnicht,wasmanbessermachenkönnte.UnsereErfahrungist,dasssiedasProblemgenausokennenundwissen,dassesprag-matischeLösungengibt.WennwirbeispielweiseunsereAltenheimebegehen,kontrollierenwirdenBetäubungsmittelbestand.Dannstellenwirfest,dasseinArztdasBtMeinesPatien-tenmitgenommenhat.ErhatdiesinderRegelaucheingetragen,aberesentsprichtnichtdenRegularien.AmtsapothekerinnenundAmtsapothekerversucheninsolchenFälleneineprag-matischeLösungimGesprächmitdemArztzuerreichen.Andersfunktioniertesletztendlichjaauchnicht.
DieStolperstellenfürunssinddieKostenträger,geradehinsichtlichderUnterschiedezueinergewöhnlichenVersorgungdurchdieApotheke.EinebesondereRollespielendieLogistik-kosten.AuchdieBürokratieisteinegroßeHürde.Könnteman,wieimklinischenBereich,eineelektronischeVerordnungverwenden,wärevielesfürunseinfacher.InunseremNetzwerkgibteseinSystemmitLaptopsundeinerverschlüsseltenCloud,sodassjederdenPatientenbe-trachtenkann.DortkönnenwirauchdieMedikationeneinsehen,undessindauchdieDatenfürdieArzneimittelpumpenhinterlegt.TheoretischkönntemandiesesSystemauchnutzen,umeineelektronischeVerordnungauszustellen.PraktischsindwirandasPapiergebunden.DerArztistbeimPatientenvorOrtundgibtdieneueMedikationindasSystemein,kannabernichtgleichzeitiginseinemBürodasRezeptunterschreiben.DasführtzueinerGrauzone.AlleBeteiligtenwissen,welcheMedikationderPatienterhaltensoll,aberdasRezeptliegtnochnichtinderApothekevor.DasisteigentlichdasHauptproblem.AusmeinerSichtistdiesesProblemindenübergeordnetenStrukturenangesiedelt.
WirddieKooperationmiteinerApothekeindenVerträgendesSAPV-TeamsmitdenKran-kenkassengefordert?
Ruberg:DasisteineguteFrage.EinSAPV-TeamkannnureinenVertragmiteinerKran-kenkasseabschließen,wennsieübereineKooperationsapothekeverfügt.Esistabernichtdefiniert,wasdieseKooperationsapothekeleistensoll.IndenerstenVerträgenwarvoneiner
136
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
zugelassenenApothekedieRede.ZwangsläufigwirdsicheineApothekeherauskristallis-ieren,diedieVersorgungderPalliativpatientenübernimmt.DiePatientenmüssenwiebeieinerHeimversorgungunterzeichnen,dasssiedurchdiespezialisierteApothekebetreutwerdenmöchten.AndernfallsbleibtdieVersorgungbeiderHausapothekedesPatienten.DerSAPV-Vertraglegtnurfest,dasseineKooperationsapothekegebrauchtwird,abernicht,wasfürAufgabensieübernehmensoll.
EsmussabernichtnureineKooperationsapothekesein?MankönnteauchmitmehrerenApothekenzusammenarbeiten?
Ruberg:Esmussmindestenseinesein.SiekönnennatürlichauchmitzehnApothekenkoo-perieren.DieKooperationsapothekeistmeistdieApotheke,diesichinräumlicherNähezumSAPV-Teambefindet.InKölnsindbeispielsweisevieleHausärzteindieSAPVinvolviert.Be-findetsichnebenderPraxisdiesesArzteseineApotheke,soistdiesedannauchdieKoopera-tionsapotheke.
LZG.NRW
DieArzneimittelsicherheitistwichtigundmusszumSchutzdesPatientenerhaltenundständigoptimiertwerden.ImZusammenhangmitderVersorgungvonPalliativpatientenkanndasamtlicheZulassungsverfahrenfürArzneimittelaberauchzuProblemenführen.InseinemBeitragversuchteDr.TolmeinrechtlicheAspekteimZusammenhangmitOff-La-bel-UsevonArzneimittelnundNo-Label-UsevonanderenMitteln,wiez.B.Cannabisblüten,durchPalliativpatientenzubeleuchten.
Brandschutz im Behinderten- und Antidiskriminierungsrecht
KonzepteundRegularien,diederSicherheitderMenschendienensollen,könneninbestimm-tenFällendasLebenvonMenschenmitBehinderungennachteiligbeeinflussen.Alsallge-meinesBeispieldafürdientderBrandschutz,derRollstuhlfahrernoftzumHinderniswird.
EinkonkretesFallbeispieldafürwarein11-jährigerJungeausThüringen1,deraneinerschwe-renMuskeldystrophielittundaufeinenRollstuhlangewiesenwar.DieserwolltedasGymna-siumseinesHeimatortesbesuchen,wasihmvonderSchulbehördeausBrandschutzgründenzunächstverwehrtwurde.DenndasGymnasiumverfügteüberkeineFluchtwegefürRollstuhl-fahrer,undaufgrunddesDenkmalschutzeskonntenauchkeineBaumaßnahmenvorgenom-menwerden.DerJungesolltestattdesseneine16kmentfernteSchwerpunktschulebesuchen,diebarrierefreiundvollkommensicherwar.DerSchülerwäremittelseineseigenenFahrdien-stesbefördertworden,was1StundejeStreckeinAnspruchgenommenhätte–eineTorturfüreinenPatientenmitMuskeldystrophie.
EskamzurKlagederFamiliegegendieSchulbehördemitdemErgebnis,dassderJungedasörtlicheGymnasiumbesuchendurfte.ZumThemaBrandschutzwurdeeineindividuelleLö-
1 https://www.sovd.de/2296.0.html(letzterZugriff13.06.16);http://rollingplanet.net/oberverwaltungsgericht-erleichtert-inklus-
ion-in-thueringer-schulen/(letzterZugriff13.06.16)
Palliativ Patientinnen und -patientinnen und ihre (Menschen-)Rechte
BerichtüberdenBeitragvonDr.OliverTolmein
138
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
sunginFormeinesbrandsicheren,aufblasbarenZeltesmiteigenerSauerstoffversorgungge-funden.IndiesemkannderSchülerimFalleeinesBrandesausharren,bisdieörtlicheFeuer-wehr,diedirektnebenderSchuleliegt,eintrifft.
AllgemeinistderBrandschutzimZusammenhangmitdemBehinderten-undAntidiskriminie-rungsrechteinwichtigerAspekt.Erwirddafürverantwortlichgemacht,dasseskeinebarriere-freienZugängezuKinosgibtunddassoftnureinesehrbegrenzteAnzahlanPlätzenfürRoll-stuhlfahrerinTheaternvorhandenist.DerklassischeBrandschutzerweistsichhierunbeab-sichtigtalsgroßerIntegrationsverhinderer.Dasheißtabernicht,dasserdeswegenaußerAchtgelassenwerdensoll.AuchMenschenmitBehinderungmöchtenimFalleeinesBrandesnichtzuSchadenkommen.DieLösungdesProblemsistdaher,denBrandschutzsoanzupassen,dasserfürRollstuhlfahrernichtzumHinderniswird.Dafürbietensich,wieimFalldesSchülersausThüringen,auchindividuelleLösungenan.
Arzneimittelsicherheit: der Brandschutz der Arzneimitteltherapie
ImBereichdermedizinischenVersorgungistfürMenschenmitschwerenchronischenErkran-kungenundPalliativpatientenoftkeinepassendeMedikationvorhanden,derenKostenvondergesetzlichenKrankenkasse(oderderprivatenKrankenkasseoderderBeihilfe)nachdenVor-gabendesSozialgesetzbuchesV(SGBV)übernommenwird.AusSichtderPatientenistaberofteinArzneimittelodereinanderesMittelvorhanden,dasihneninihrerindividuellenSituati-onhilftoderhelfenkönnte.InderRegelwirdbesagteMedikationdurcheinenArztverschrie-benund/oderübereineApothekebezogen.InvielenFällenhandeltessichdabeiumeinenOff-Label-UseeinesanderweitigzugelassenenArzneimittelsodereinenNo-Label-UseeinesnichtinDeutschlandzugelassenenArzneimittels.AuchderGebrauchvonCannabisblütenkommtzunehmendzumEinsatz.
GenerellstelltsichdasProblem,dassdieoftmalshohenKostenfürdieTherapieinvielenFäl-lennichtvondenPatientengetragenwerdenkönnenaberaufgrundderSozialgesetzgebungauchnichtvonderKrankenkasseübernommenwerden.IndenrechtlichenAuseinanderset-zungen,diezudieserThematikgeführtwerden,stehenabernichtdieKostenansichimMittel-punkt,sondernder„Brandschutz“derTherapiechronischkrankerPatientenundPalliativpa-tienten–dieArzneimittelsicherheit.DiesemussabervordemHintergrundderLageschwer-krankerundsterbenderMenschengegenüberdenBedürfnissenderBetroffenendifferenziertbetrachtetwerden.
DieArzneimittelsicherheitisteinhohesGut,zuderenSchutzsichdasBundessozialgerichtimBezugaufdenOff-Label-Usesehrrestriktiväußert:„GeradedieNotwendigkeitderAna-lyseundGewichtungeventuellerunzuträglicherNebenwirkungenisteinzentralesElementdesÜberprüfungsstandards,aufdendieNeugestaltungdesAMG[Arzneimittelgesetz]vom
Brandschutzistwichtig.BrandschutzdarfaberdieIntegrationvonMenschenmitBehinderungennichtbeeinträchtigen.
(Dr.OliverTolmein)
139
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Palliativ Patientinnen und -patientinnen und ihre (Menschen-)Rechte
24.8.1976ausgerichtetist,derenKonzeptionihrenUrsprungindenErfahrungender1960erJahremitdennichtausreichendanalysiertenNebenwirkungenvonContergan®hat“.2Neben-bei:Interessantist,dassdieFirmaGrünenthal,derHerstellervonThalidomid(Contergan®),heutzutageauchvieleMedikamentevertreibt,dieaufdemGebietderPalliativmedizinzumEin-satzkommen.AußerdemfinanziertderBetriebeinenPreis,dervonderGesellschaftfürPallia-tivmedizinvergebenwird.
GrundsätzlichistalsodasFesthaltenanstrengenVorgabenzurWahrungderArzneimittelsi-cherheitabsolutrichtig,genausowiedasEinhaltendesBrandschutzesgrundsätzlichwichtigist.EsmüssenaberdiespeziellenKonstellationen,diebeichronischKranken,beiPalliativ-undbeiSchmerzpatientenvorliegen,betrachtetwerden.InvielenFällenführendieStandardthera-pienmitderzugelassenenMedikationoftnichtzumgewünschtenErgebnis,beziehungsweisenichtzueinemErgebnis,dasvomPatientenalsgutoderzufriedenstellendeingeschätztwird.
DeutlichwirddaszumBeispielimFallderPatientenmitConterganschäden,derenganzesLebendurchdeninden60erJahrenfehlendenSicherheitsstandardinBezugaufArzneimittelgeprägtwurde.VieledieserMenschensindheuteSchmerzpatientenundzusätzlichvonweite-renchronischenErkrankungenbetroffen,diealsFolgeschädenauftreten3.HierstößtdieThe-rapiemitzugelassenenArzneimittelnoftanihreGrenzen.StreitendiesePatientendannmitdenKrankenkassenüberdieKostenerstattungeineranderweitigenTherapie,soverweisendieSozialgerichteoftaufdenContergan-Skandal.ErwirdalsGrunddafüraufgeführt,dasseinOff-Label-UseproblematischistunddassdieArzneimittelsicherheiteinehohePrioritäthat.DasBundesozialgerichtfordert,es„mussgesichertsein,dassvonderOff-Label-MedikationkeineunzuträglichenNebenwirkungenausgehen;diePatientensollenvorunkalkulierbarenRisikengeschütztwerden“2.
DieseAnforderungrichtetsichallerdingsnichtandiePharmaunternehmen,sondernwirdge-genüberPatientenvertreten,wenndieseeineEntscheidungzurÜbernahmederanfallendenTherapiekostenersuchen.Häufigkommtesdeshalbdazu,dassdieKostenübernahmemiteinemHinweisaufdieArzneimittelsicherheitabgelehntwird.DieseRechtsprechungver-säumtesaber,dieLebenssituationderBetroffenenausreichendzuberücksichtigen.EswirdaufStandardsinderArzneimitteltherapieverwiesen,dieumzusetzensind,wobeinurinsehr
2 BSG.Urteilvom13.10.2010Az.B6KA47/09R
3 WiederholtdurchzuführendeBefragungenzuProblemen,speziellenBedarfenundVersorgungsdefizitencontergangeschädigterMenschen.
KurzfassungdesEndberichtsandieConterganstiftungfürbehinderteMenschen.https://www.conterganstiftung.de/fileadmin/de.conter-
ganstiftung/content.de/Downloads/Die_Stiftung/Forschungsbeirat/Kurzfassung_Endbericht/Kurzfassung_Endbericht.pdf(letzterZugriff
27.06.16)
ArzneimittelsicherheitisteinhohesGut.SiewurdeaufgrunddesContergan®-SkandalsimArzneimittelgesetz–hierimZulassungsverfahrenunddurchdiePharmakovigilanz–
verankertundimmerweiterausgebaut.
(Dr.OliverTolmein)
140
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
seltenenAusnahmefällenvonihnenabgewichenwerdenkann.Dasheißtnicht,dassdenPati-entendieEinnahmedieserArzneimittelverwehrtwird.DerbehandelndeArztdarfsieauchwei-terhinverschreibenundhaftet,wennihreAnwendungaußerhalbderzugelassenenIndikationvorgesehenist.AberdieKostenfürdieentsprechendeTherapiewerdennichtvonderKran-kenkasseübernommen,wodurchderPatientsieselbsttragenmuss.
Entscheidung des BSG
KonkretlässtsichdieProblematikanMegestatundDronabinolerläutern.MegestatistzurBehandlungderKachexiebeiBrust-undGebärmutterkrebszugelassenundkannbeidiesenIndikationenzuLastenderGKVverordnetwerden.DronabinolisteinRezepturarzneimittel,welchesalsneueTherapiemethodeunter§135SGBVfälltundnichtvonderKrankenkassebe-zahltwird.NeueTherapiemethodenmüssen,damitdieentstehendenKostenvonderKranken-kasseübernommenwerden,vomG-BAzugelassenwerden.MegestatundDronabinolwerdentrotzdemzurBehandlungvonKachexienundSchmerzenbeiverschiedenenonkologischenEr-krankungeneingesetzt.EinendieserFällehattedasBundessozialgerichtzuentscheiden.
DabeigingesumeineGruppevonPatientenmitweitfortgeschrittenenBronchialkarzinomenundTumorenderThoraxorgane.DiesePatientenwurdenpalliativmitMegestat(außerhalbderZulassung)undDronabinol(ohneZulassung)behandelt,umihreSchmerzenundkachek-tischenBeschwerdenzubekämpfen.DieseKombinationstherapiezeigt,soweitmandasohneverfügbareStudienaufBasisdereinzelnenFällebeurteilenkann,guteErfolge.SiekommtzumEinsatz,wenndieNebenwirkungenandererArzneimittelmitdemgleichenBehandlungszielnichtvertragenwerdenundeinewirksametherapeutischeAlternativefehlt.DieKombinationwirdaucheingesetztumeinepalliativeSedierungzuvermeiden,dadiesevondenPatientennichtüberlängereZeitgewünschtist.BeiPatienten,dieeinefortgeschritteneErkrankunghabenundsichinpalliativmedizinischerBehandlungbefinden,fehltoftdieZeit,ummehre-reTherapienzuerproben,bissicheinefürdenEinzelnenwirksameTherapiefindet.Daherist
WennfürPalliativpatientenkeineStandardtherapienmehrexistieren,erfolgthäufigeinOff-Label-oderNo-Label-Use.ÄrztemüssendafürdieVerantwortungübernehmen.
(Dr.OliverTolmein)
StreitpunktsinddieKosten:KrankenkassendürfendieKostenfüreinOff-Label-oderNo-Label-UseinderRegelnichtübernehmen.
(Dr.OliverTolmein)
141
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Palliativ Patientinnen und -patientinnen und ihre (Menschen-)Rechte
nebenderEvidenzauchdieErfahrungübereinealternativeMethodenötig,umdieoptimaleTherapiepatientenindividuellauszuwählen.
DerbehandelndeArztimobenbeschriebenenFallwareinerfahrenerOnkologe,ChefarztdesonkologischenSchwerpunktsseinesHausesundzurTeilnahmeandervertragsärztlichenVer-sorgungermächtigt.DieKrankenkasseging3JahrenachdererfolgtenBehandlunginRegressundverlangtefüreinQuartaletwa4000-5000EuroRückerstattung.Rechtlichgesehenhan-delteessichbeiderAnwendungvonMegestatumeinenOff-Label-UseundbeiDronabinolumeinenNo-Label-Use.DieRechtsprechungzudiesemThemaistvielgestaltig,folgtaberimAll-gemeinenzweiVarianten.
NachVarianteAisteinezulassungsüberschreitendeAnwendungzugelassenerArzneimittelzuLastenderGKVnichtzulässig.EskannnurdanneineAusnahmegemachtwerden,wenneineschwereKrankheitohneBehandlungsalternativevorliegt.Außerdemmusseseinebegründe-teAussichtgeben,dassmitdemArzneimitteleinBehandlungserfolgerzieltwerdenkann.FürdiesebegründeteAussichtmüssenErkenntnisseinderQualitäteinerkontrolliertenklinischenPrüfungderPhase3vorliegen.4
ErkenntnisseaufdiesemQualitätsniveauexistiereninderMehrheitderFälleeinesOff-Label-Useallerdingsnicht.Wennessiegibt,stehtdasArzneimittelmeistenskurzvorderZulassungfürdieentsprechendeIndikationunddieTherapiekostensolltendannvonderKrankenkassegetragenwerden.MegestatundDronabinolzählennichtzudenindieserVarianteAbeschrie-benenAusnahmen.
VarianteBistdersogenannteNikolausbeschlussdesBundesverwaltungsgerichtsausdemJahr2005.AuchnachdieserVarianteisteinezulassungsüberschreitendeAnwendungzuge-lassenerArzneimittelzuLastenderGKVnichterlaubt.DamiteineAusnahmebewilligtwird,müssenfolgendeAnforderungenerfülltwerden.DievorliegendeKrankheitmusswertungsmä-ßigmiteinerlebensbedrohlichenoderregelmäßigtödlichverlaufendenErkrankungvergleich-barsein.Fernerdarfkeineallgemeinanerkannte,demmedizinischenStandardentsprechendeLeistungverfügbarsein.AußerdemmussdurchdieBehandlungeinenichtganzentferntlie-gendeAussichtaufHeilungoderTherapiehabenundmehrnutzenalsschaden.
4 BSG19.03.2002,B1KR37/00R(SandglobulinRfüreinenMS-Patienten)
AusnahmeAnachRechtsprechung:
1.)EsliegteineschwereKrankheitohneBehandlungsalternativevor.2.)EsgibtmitdemfraglichenArzneimitteleinebegründeteAussichtaufeinen
Behandlungserfolg.3.)ErkenntnissedazuentsprechendemQualitätsniveaueinerKlinischenPrüfung
derPhase3.
(Dr.OliverTolmein)
142
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
AlslebensbedrohlichgilteineKrankheitkurzvordemTod,alsounmittelbarvordemEintretenindieSterbephase.EntwickeltwurdeVarianteBallerdingsamFalleines8-jährigenPatientenmitschwererMuskeldystrophie,dereineBioresonanztherapieinAnspruchnehmenwollte.DieserPatienthatteeinevoraussichtlicheLebenserwartungvonzwölfJahren.DieAngelegen-heitwurdebisvordasBundesverfassungsgerichtgetragen,dasdannnachdem18.GeburtstagdesPatientenzurEntscheidungsfindungkam.IndringendenFällen,indenendasLebenbe-drohtistodereinvergleichbarschwerwiegenderZustanddroht(z.B.Blindheit),müssenkeineErkenntnissederQualitäteinerPhase-3-Studievorliegen.Esfindenstattdessendieobenge-nanntenKriterienderVarianteBAnwendung.BezüglichderBioresonanztherapiekameszueinemVergleich,unddieKostenwurdenzurHälftedurchdieKrankenkasseübernommen.
ImZusammenhangmitderBehandlungmitMegestatundDronabinolwarendiebetreffendenPatientenzumZeitpunktdesRegressesbereitsverstorben.DasBundessozialgerichtkamzudemSchluss,dassdieErkrankungenlebensbedrohlichwaren,dasskeinedemStandardent-sprechendeLeistungvorhandenwar,aberdasskeineAussichtaufHeilungodereinenposi-tivenEinflussaufdasKrankheitsbildbestand.DieLinderungderKachexieundderSchmerzenalsVerbesserungderLebensqualitätentsprachnichteinerspürbarpositivenEinwirkungaufdenKrankheitsverlauf.InsofernwurdedieKostenübernahmeabgelehnt.
DasBundessozialgerichturteilte:„NachdemBeschlussdesBVerfGvom6.12.2005solldemPatienten–bildlichgesprochen–derStrohhalmderHoffnungaufHeilung,andenersichklammert,nichtwegenFehlenswirtschaftlicherLeistungsfähigkeitverweigertwerden.Hoff-nungenindiesemSinnekanneinPatientabernurmitBehandlungsmethodenverbinden,diedaraufgerichtetsind,aufseinemutmaßlichtödlichverlaufendeGrunderkrankungalssolcheeinzuwirken.FürBehandlungsverfahren,diediesnachihremeigenenmethodischenAnsatznichtleisten,geltendiereduziertenWirksamkeitsanforderungenvonvornhereinnicht.So-
AusnahmeBnachRechtsprechung:
1.)DieKrankheitmusswertungsmäßigmiteinerlebensbedrohlichenoderregelmäßigtödlichverlaufendenErkrankungvergleichbarsein.
2.)EsbestehtkeineallgemeinanerkannteTherapie.3.)DurchdieBehandlungbestehteinenichtganzentferntliegendeAussicht
aufHeilungoderTherapie;derNutzenistgrößeralsderSchaden.
(Dr.OliverTolmein)
Aber:KostenfüreinereineSymptomlinderungdurchArzneimittelimOff-Label-oderNo-Label-UsekönnennichtvonderKrankenkasseübernommenwerden.
(Dr.OliverTolmein)
143
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Palliativ Patientinnen und -patientinnen und ihre (Menschen-)Rechte
weitmitdemin§27Abs1Satz1SGBVgenanntenBehandlungsziel“Krankheitsbeschwerdenzulindern”jedeVerbesserungderLebensqualitäteinesschwerkrankenPatientenverbundenwird,istdiesesZielnichtvonderAusweitungderLeistungsansprüchederVersichertengemäßdemBeschlussdesBVerfGvom6.12.2005erfasst.AlleindieHoffnungeiner–unterUmstän-denganzgeringen-ChanceaufHeilungderKrankheitoderaufnachhaltige,nichtnurwenigeTageoderWochenumfassende,Lebensverlängerungrechtfertigtes,dieVoraussetzungenandenNachweisderWirksamkeitvonBehandlungsmethodensoweitzureduzieren,wiedasindemBeschlussdesBVerfGerfolgtist“5.
DasBundessozialgerichtschließthierdurchdiereineSymptomlinderungdurcheinenOff-La-bel-UseausderErstattungsfähigkeitaus.
DasDilemmaderPalliativpatientenist,dassinihremZustandeineChanceaufHeilungoderaufeinedeutlicheLebensverlängerungäußerstgeringist.SiehabenalsokeinenZugangzumgrundrechtlicherweitertenLeistungsanspruch,wieerinVarianteBbeschriebenist.Esistalsokaummöglich,einenLeistungsanspruchgegenüberderKrankenkasseaufdemRechtswegdurchzusetzen,soweitessichumeinenOff-Label-UsefüreinenPalliativpatientenhandelt.
Damitesnicht,wieimbeschriebenenFall,zumRegresskommt,kannderPatientzunächstbeiseinerKrankenkasseeinenAntragaufKostenübernahmestellen.DieserwirdinderRegelab-gelehnt,aberesbleibtdieMöglichkeitRechtsmittelgegendiesenBeschlusseinzusetzen.BisdieVerhandlunginersterInstanzvordemSozialgerichtabgeschlossenist,dauertesetwa2-4Jahre.DadenpalliativBehandeltendafüroftnichtgenugLebenszeitzurVerfügungsteht,gibtesdieMöglichkeiteinEilverfahrenzubeantragen.AberauchdiesesnimmteinigeWochenbismehrereMonateinAnspruch.
DieKrankenkassenundihreVertreterberufensichdarauf,dassimSinnederArzneimittelsi-cherheitkeinedurcheinenOff-Label-UseentstehendenNebenwirkungenverantwortetwerdenkönnen.DadurchwirdaberinKaufgenommen,dassderbetroffenePatientnichtangemessenbehandeltwird;imbeschriebenenBeispielalso,dassdieSchmerzenunddieKachexienichtausreichendgelindertwerdenkönnen.DerOnkologehattedieErfahrunggemacht,dassdieSymptomedurchdieStandardtherapiennichtkontrollierbarwaren.ErkonnteabernichtdieArzneimitteleinsetzen,dieseinerErfahrungnachwirksam,abervonderKostenerstattungausgeschlossenwaren.
Medizinischer Einsatz von Cannabisblüten
InbestimmtenpatientenindividuellenSituationenkanneinTherapieerfolgnichtmitDronabi-nol,sondernmitCannabisblütenerreichtwerden.DazugibtesdieMöglichkeit,beiderBun-desopiumstelleeineSondergenehmigungzumBesitzundGebrauchvonCannabiszubeantra-gen.DieserMedizinalhanfmussüberdieApothekebezogenwerden.UmdieSicherheitdieserDrogezugarantieren,wirdsieunterstandardisiertenBedingungenangebautundunterliegtKontrollenbezüglichderQualitätunddesGehalts.DadurchentstehenhoheTherapiekostenvonbiszu1.500EuroimMonat,dievieleschwerchronischkrankeundsterbendePatienten
5 BSG6.SenatB6KA48/09R
144
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
aufgrundihrergeringenfinanziellenRessourcennichttragenkönnen6.Daskanndazufüh-ren,dasssieillegalEigenanbauvonCannabisbetreiben.DadurchkanneszurStrafverfolgungkommenmitMaßnahmenwieWohnungsdurchsuchungendurcheinSondereinsatzkommando(SEK)undeineÜberwachungderTelefonatedesKranken.
ImApril2016entschieddasBundesverwaltungsgericht,dasseinEigenanbauausnahmswei-sezugenehmigenist7.GeklagthatteeinPatientmitMultiplerSklerose,deraneinerdadurchausgelöstenAtaxieleidet.DasBVerwGargumentierte,dassdemBetroffenendieSelbsthilfenichtverbotenwerdendarf,wennerkeineHilfevonderGemeinschaftunddengesetzlichenKrankenkassenerhält.TrotzdemlaufenderzeitnochmehrereStrafverfahrenbezüglichdesEigenanbausvonCannabisdurchchronischKranke.IneinemFallkameszurSelbstanzeigedurcheinenhessischenPatienten,derdieillegaleAktivitätnichtmitseinemGewissenverein-barenkonnte.EskamzueinerHausdurchsuchungdurchdasSEK.AllerdingsweigertesichdaszuständigeAmtsgericht,dieAnklagezuzulassenmitderFolgeeinesKlageerzwingungsverfah-rens.AusSichtdesBundesgesundheitsministeriumsisteinEigenanbauvonCannabisnichtvertretbar.InzwischenbrachtedasBundesgesundheitsministeriumeinenGesetzesentwurfzurVerordnungsfähigkeitvonMedizinalhanfaufRezeptindenBundestagein.DasGesetzsollspä-testens2017inKrafttreten8.
Nach§31Abs6SGBVhabenVersichertemiteinerschwerwiegendenchronischenErkrankungnachdenVorgabendiesesGesetzentwurfesAnspruchaufVersorgungmitCannabisinFormvongetrocknetenBlüten,wenn
1. „eineallgemeinanerkannte,demmedizinischenStandardentsprechendeLeistungimEin-zelfallnichtzurVerfügungsteht,
2. einenichtganzentferntliegendeAussichtaufeinespürbarpositiveEinwirkungaufdenKrankheitsverlaufoderaufschwerwiegendeSymptomebesteht…“
ImBezugaufdenGebrauchvonCannabisistdieSymptomlinderungalsoausreichend,umeineErstattungdurchdieKrankenkassezuerwirken.DiesstehtimGegensatzzurRechtsprechung,diedenOff-Label-Usebetrifft.DortstelltdieVerbesserungderLebensqualitätweiterhinkeineGrundlagefürdieKostenübernahmedurchdieKrankenkassedar.SoferndiesesGesetzin
6 Radbruch,L;Schäfer,M:CannabisalsMedikament.Onlineveröffentlicht25.01.16http://www.dgss.org/fileadmin/pdf/pdf_2/Stellung-
nahmen/Schmerz_2016_Editorial.pdf(letzterZugriff28.06.16)
7 BVerwG3C10.14Urteilvom06.04.16
8 EntwurfeinesGesetzeszurÄnderungbetäubungsmittelrechtlicherundandererVorschriften.BundestagDrucksache18/8965v.
28.06.2016:http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/18/089/1808965.pdf(letzterZugriff12.07.16)
Cannabis:UmdieKostenübernahmefürdenEinsatzvonCannabiszurSymptomlinderung
zuermöglichen,wirdderzeitübereinneuesGesetzdebattiert.
(Dr.OliverTolmein)
145
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Palliativ Patientinnen und -patientinnen und ihre (Menschen-)Rechte
Krafttritt,müssenPalliativpatientendaraufhoffen,dassihreBeschwerdenmitCannabisthe-rapierbarsind.AndernfallshabensiekeineAussichtaufeineKostenerstattungihrerTherapie,soweitessichnichtumdiezugelasseneStandardtherapiehandelt.
Andere Verfahren
BiseineEntscheidung,wiediedesBVerfG,gefälltwird,dauertesoftJahre.EsgibtaberauchandereFälle,indenenzugunstendesPatientenentschiedenwurde.SozumBeispielineinemEilverfahren,dasvordemLandessozialgerichtBerlin-Potsdamverhandeltwurde9.AuchbeidiesemVerfahrengingesumdieKostenerstattungfürMedizinalhanf.DasLSGbegründeteseineEntscheidungmitVerweisaufdiemöglichennegativenFolgenfürdiejeweiligenParteien,dafürumfassendeErmittlungennichtgenugZeitzurVerfügungstand.Beieinerrechtswid-rigenVersagungderTherapienimmtdieGesundheitdesPatientenSchaden.BeieinerrechtswidrigenBewilligungverliertdieKrankenkasseGeld.DadieGesundheitansicheinenhöherenStellenwertalsdiefinanziellenAuswirkungenhat,wurdefürdenPatientenentschie-den.DasBfArMäußertesichwährendderVerhandlungablehnendzurThematikdesEigenan-baus,dadieQualitätdesErzeugnissesaufgrundschwankenderWirkstoffgehalteundeventuel-lemUngezieferbefallnichtgesichertsei.EskonnteallerdingsauchkeinealternativeHandlungsmöglichkeitbenennen.DaessichbeidemBeschlussdesLSGPotsdamumeinEil-verfahrenhandelte,konntekeinehöhereInstanzbeteiligtwerden.
LautderUN-BehindertenrechtskonventionerkennendieVertragsstaatenan,dassMenschenmitBehinderung,zudenennachderweitgefasstenDefinitionderKonventionauchPalliativpa-tientenzählen,einRechtaufdaserreichbareHöchstmaßanGesundheithaben10.HierstehtdiePerspektivedesPatientenimMittelpunkt.GesundheitdesPatientenwirdandieserStellehöherbewertetalsdasWirtschaftlichkeitsgebotdesSGBV.
FüreinenRechtsanwalt,derPalliativpatientenvertritt,stelltsichdieFrage,obdasGutArzneimittelsicherheitnichtmanchesMalauchalsTarnungfüreinebesondersstrikteUm-setzungdesWirtschaftlichkeitsgebotesgenutztwerdensoll.BesondersdieSituationderPal-liativpatienten,dieamEndeihresLebensbetreutwerden,verlangteinedurchdachteundwirk-sameTherapie.EineTherapiemiteinemErfolgversprechendenArzneimittelzuversagen,weildieLangzeitfolgenundNebenwirkungendieserBehandlungnichteingeschätztwerdenkön-nen,istnichtimSinnederBetroffenen.DieArzneimittelsicherheitspieltindiesenFällenfürdiepalliativmedizinischbehandeltenPatientennureineuntergeordneteRolle.
9 LandessozialgerichtBerlin-PotsdamL1KR221/15BER(SandostatinohneZulassung);L9KR64/14BER(Cannabisblüten)
10 Art25UN-Behindertenrechtskonvention
SolangedasneueGesetznichtinKraftist,könnenbetroffenePatientenCannabisnachGenehmigungdurchdasBfArMselbstanbauen.
(Dr.OliverTolmein)
146
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Fazit
BeiderBehandlungvonchronischKrankenundPalliativpatientenisteinneuerDiskursnötig,wennderOff-undNo-Label-UsezurDiskussionsteht.DieArzneimittelsicherheitkannhiernureinesvonvielenKriteriensein,umüberdieArtderTherapiezuentscheiden.Esistwichtig,nichtinExtremenzudenkenundzuhandeln.EinerseitssolltederGedanke,dassesamLebensendeegalist,wietherapiertwird,verworfenwerden.AndererseitskannnichtmitdenselbenAnsprüchenandieEvidenzgearbeitetwerden,wiesieimFallderkurativenMedizinAnwendungfinden.
Aus der Diskussion
ZumGesetzesentwurf„VerordnungvonCannabisaufRezept“:InwiefernundwodurchistdemGesetzgeberbekannt,dassdadurcheineUngleichheitindenVoraussetzungenfürdieKostenübernahmezwischenCannabisundOff-Label-Useentsteht?
Tolmein:EsgabbishernochkeineSachverständigenanhörungimparlamentarischenVer-fahren.DieserSachverhaltwurdeeinemGrundsatzabteilungsleiterimBfArMmitgeteilt.Mögli-cherweisehabedieserHinweisaufdieEntstehungdiesesEntwurfeseingewirkt.AlsSachver-ständigerineinerAnhörungeinerBundestagsfraktion,beiderHerrGröheanwesendwar,diesichmitderStrafbarkeitdesassistiertenSuizidesbeschäftigte,habeichargumentiert,mankönnenichtetwasunterStrafestellen,dasdieeinzigeMöglichkeitdarstelltumbestehendeDefiziteinderVersorgungauszugleichen.
Generellistessehrwichtig,dassdieseUngleichheitbeseitigtwird.DieKrankenkassenhabendaranaberkeinInteresse,daderUmfangdesOff-Label-UsedeutlichgrößeristalsderdesCannabis-Gebrauchs.DieungleicheBehandlungisttrotzdemnichtnachvollziehbarunddahernichtzuakzeptieren.
WieistesmitderMenschenwürdevereinbar,dasseineVerbesserungderLebensqualitätnichtalsausreichendesKriteriumfüreinenOff-Label-Useakzeptiertwird?
Tolmein:EsgabbishernurwenigeVerfahren,diebisvordasBundesverfassungsgerichtge-langtsind.DiesewurdenimAllgemeinenschlechtgeführt,daVerfassungsbeschwerdeneinehochkomplexeAngelegenheitsind.AberletztlichsolltennichtGerichte,sondernderGe-setzgeberaktivwerden.GrundsätzlichhatderGesetzgeberweitgefassteEntscheidungs-möglichkeiten.DassdiePalliativmedizinimHinblickaufdieKostenübernahmevernachläs-sigtwird,istbishernochnichtvordemBundesverfassungsgerichtverhandeltworden.AuchderAspekt,dassdieVerbesserungderLebensqualität,diebeiPalliativpatienteneinwichtigesTherapiezieldarstellt,beiEntscheidungenzurKostenübernahmeeinesOff-Label-UsekeinGe-wichthat,wurdenochnichtthematisiert.
InderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizingibteseineGruppe,diesichspeziellmitdemOff-Label-UsevonMedikamentenbeschäftigt.AufderFachtagungdieserGesellschaftwurdeberichtet,dassdasProblemimstationärenBereichnichtallzuschwerwiegendistunddassesFälleimambulantenBereichgibt,beidenendieKrankenkassendieÜbernahmederKostenakzeptieren.WürdediegeltendeRechtsprechungimmergenauestensbefolgtmitder
147
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung Palliativ Patientinnen und -patientinnen und ihre (Menschen-)Rechte
FolgederAblehnungeinerKostenübernahmedurchdieKrankenkasse,hättediesmassivefi-nanzielleProblemefürdiePatientenzurFolge.Mangehtschätzungsweisevon30%biszu70%Off-Label-UseimpalliativmedizinischenBereichaus.DassesineinzelnenFällenzuProblemenmitderVersorgungvonPalliativpatientenkommt,hängtzueinemgroßenTeilvondendurchdieBehandlungverursachtenKostenab.
DasProblem,MenschenwürdevorGerichtdurchzusetzen,bestehtdarin,dassdiePatienten,derenFällemangutverhandelnkönnte,nichtlangegenugleben.BiseinFallvordemBundes-verfassungsgerichtverhandeltwird,kannes,wiemanimNikolaus-Entscheidgesehenhat,etwa10Jahredauern.VieleFamilienundAngehörigesindnichtwillens,dieselangeStreckeaufsichzunehmen,unddiePatientenkönnenesnicht.DieRechtsschutzmöglichkeitensindfürPalliativpatientenoftnichtausreichend,daesihnenschlichtanausreichenderÜberlebenszeitfehlt,umdieseMöglichkeitenzunutzen.
KannindiesemFallnichtanstattdesPatientenundseinerAngehörigeneinVerbandklagen?
Tolmein:EsistkeineVerbandsklagemöglich.AucheinArztkannnurrechtlichvorgehen,wennerineinenRegresskommt.ImBezugaufeineVerfassungsbeschwerdegibteszusätzli-cheHürden.EinFallmussbesondersgutdokumentiertwordensein,undesmusseinenVer-fassungsrichtergeben,dersichderThematikannimmt.
BundesministerGröhehatsichimCannabis-EntwurfvonvornehereinjeglichemDruckdurchdieGKVentzogen,indemerderGKVeinenPreisvorgeschriebenhat.DieBundesopium-stellewirdeinenPreisfürdieCannabisblütenfestlegen,dasheißt,dasBfArMwirdmitderGKVüberdenPreisverhandeln.DadurchkannderBundesministerargumentieren,dassdieWirtschaftlichkeitnachSGBVweiterhingegebenist.SoweitesdenOff-Label-Usebetrifft,wärenallerdingserneutePreisverhandlungennötig.ImstationärenBereichistesleichter,Arzneimitteloff-labeleinzusetzen,dahierMittelpauschalzurVerfügungstehen.Derambu-lantbehandelndeArztmussimGegensatzdazueinzelnüberseinBudgetabrechnen.
Krankenkassenapothekerberichten,dassvieleAnträgeüberihrenTischgehen,indenenkeinerleipositiverEinflussderjeweiligenBehandlungdokumentiertwar.DiesseidasTa-gesgeschäft.GäbeesaberHinweiseaufeinenpositivenNutzen,sowerdederjeweiligeAntragandenMDKweitergeleitet.WennderMDKeinGutachtenmitnegativemUrteiler-stellt,sohältsichdieKrankenkasseinderRegeldaran.DieAufgabederApothekerinnenundApothekerindenKrankenkassenistesabzuwägen,wiegehandeltwerdensoll.InsofernhabensieMöglichkeit,einengewissenEinflussaufdasGeschehenzunehmen.
148
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
LZG.NRW
Dr.ClaudiaBrüningApothekerinbeiderApothekerkammerWestfalen-Lippebis2015,dortverantwortlichfürpharmazeutischeFragen
Dr.med.WolfDiemerPalliativmediziner,ÄrztlicherLeiterdesZentrumsfürPalliativmedizinamEvangelischenKrankenhausHerne.Bis2012imVorstanddesDeutschenHospiz-undPalliativverbandes
RobinFinkAOKRheinland/Hamburg.UnternehmensbereichAmbulanteVersorgung.GeschäftsbereichÄrzte/Zahnärzte
Dr.ElisabethKorthApothekerin.Business&PersonalCoachinOdenthal.Seit2011VorstandsmitgliedHospizLeverkusene.V.,BereichQualifizierungSterbebegleitung,interneBildungsarbeit,Supervi-sion
Dr.medEberhardAlbertLuxAnästhesist,Schmerztherapeut.St.Marien-HospitalKlinikfürSchmerz-undPalliativ-medizin.LeiterdesPalliativnetzwerkesLünen-Werne
RolfPetersApotheker,St.Valentin-ApothekeSchmallenberg.NebenamtlicheLehrtätigkeitenanPTA-,Kranken-undAltenpflegeschulen
Dr.ConstanzeRémiFachapothekerinfürKlinischePharmazie.ApothekedesKlinikumsderUniversitätMün-chen,AbteilungArzneimittelinformationundPharmakoökonomie.MitarbeitanderS3-LeitliniePalliativmedizin
Liste der Referentinnen und Referenten
150
LZG.NRW
Arzneimittel in der Palliativversorgung
Dr.rer.medic.KlausRubergFachapothekerfürOffizinpharmazieundKlinischePharmaziesowiezurPflegeversorgung.MitinhaberderKronen-ApothekeinWesseling.VorstanddesPalliativ-NetzessüdlicherErftkreis
BettinaSchulzeKrankenschwester.Zusatzqualifikkationen:Pflegedienstleitung.Qualitätsmanagement,PflegeberaterinundPalliativeCare.Seit2010KoordinatorindesPalliativkonsiliardienstesHerneCastrop-Rauxel
Dr.OliverTolmeinRechtsanwalt,AutorundJournalist.KanzleiMenschenundRechteinHamburg,Arbeits-schwerpunkteSozialrecht(v.a.Behinderten-undMedizinrecht),StrafrechtundAnti-Diskriminierungsrecht.
Dr.SabineViefhuesApothekerin,ApothekerkammerNordrhein.,BereichPharmazeutischesundPublikationen
Arzneimittel in der Palliativversorgung
LandeszentrumGesundheitNordrhein-Westfalen
Gesundheitscampus-Süd944801BochumTelefon:023491535-0Telefax:023491535-1999poststelle@lzg.nrw.dewww.lzg.nrw.de
top related