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Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik an den
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bochum
- Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. G. Muhr
Korrelationen klinischer und radiologischer Parameter bei operativ
versorgten distalen Radiusfrakturen
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Tobias Flemming
aus Bremen
2006
2
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: PD Dr. med. F. Kutscha-Lissberg
Korreferent: PD Dr. med. H. Amberger
Tag der mündlichen Prüfung: Dienstag, 15. April 2008
4
INHALTSVERZEICHNIS
1 ABKÜRZUNGEN.................................................................................... 7
2 GRUNDLAGEN ...................................................................................... 8
2.1 Hintergrund.......................................................................................... 8
2.2 Ziel und Fragestellung........................................................................ 8
2.3 Historischer Überblick........................................................................ 9
2.4 Anatomie (Drenckhahn, D. et al., 1994) ........................................... 10
2.5 Parameter der radiologischen Beurteilung..................................... 15
2.6 Begleitende Verletzungen ................................................................ 21
2.7 Komplikationen ................................................................................. 23
2.7.1 Frühdislokation:............................................................................. 23
2.7.2 Infektionen .................................................................................... 23
2.7.3 Sudeck-Reflexdystrophie (M. Sudeck).......................................... 23
2.7.4 Tendopathien................................................................................ 25
2.7.5 Pseudarthrosen............................................................................. 25
2.7.6 Ulnavorschub................................................................................ 25
2.8 Therapie der distalen Radiusfraktur................................................ 26
2.8.1 Konservative Therapie: ................................................................. 27
2.8.2 Bohrdraht-Osteosynthese ............................................................. 28
2.8.3 Offene Reposition und Plattenosteosynthese ............................... 29
3 METHODE............................................................................................ 32
3.1 Studiendesign ................................................................................... 32
3.2 Radiologische Befundung................................................................ 33
3.3 Klinische Untersuchung................................................................... 34
5
3.4 Statistische Auswertung .................................................................. 34
3.5 Patientenkollektiv.............................................................................. 34
4 ERGEBNISSE ...................................................................................... 37
4.1 Deskription der Abweichungen ....................................................... 37
4.2 Kategorisierung der Abweichungen................................................ 39
4.3 Korrelation klinischer und radiologischer Parameter.................... 40
4.3.1 Spitzgrifffähigkeit........................................................................... 40
4.3.2 Dorsalextension ............................................................................ 45
4.3.3 Volarflexion: .................................................................................. 49
4.3.4 Supination: .................................................................................... 51
4.3.5 Pronation ...................................................................................... 54
5 DISKUSSION ....................................................................................... 57
5.1 Spitzgriff: ........................................................................................... 59
5.2 Dorsalextension ................................................................................ 61
5.2.1 Ulnavorschub:............................................................................... 62
5.2.2 Radiusshift: ................................................................................... 65
5.2.3 Radiale Höhe: ............................................................................... 65
5.2.4 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (seitlich) ................................... 66
5.2.5 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.) ........................................ 68
5.3 Volarflexion: ...................................................................................... 69
5.3.1 Ulnavorschub................................................................................ 69
5.3.2 Radiusshift: ................................................................................... 71
5.3.3 Radiale Höhe: ............................................................................... 72
5.3.4 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (seitlich) ................................... 72
5.3.5 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.) ........................................ 72
5.4 Pro- und Supination.......................................................................... 73
5.4.1 Ulnavorschub und Supination ....................................................... 75
5.4.2 Ulnavorschub und Pronation......................................................... 76
6
5.4.3 Radiusshift und Supination ........................................................... 76
5.4.4 Radiusshift und Pronation............................................................. 77
5.4.5 Radiale Höhe ................................................................................ 77
5.4.6 SSGW (seitlich)............................................................................. 78
5.4.7 SSGW (a.p.) ................................................................................. 78
6 ZUSAMMENFASSUNG........................................................................ 80
7 LITERATUR ......................................................................................... 83
8 ANHANG.............................................................................................. 92
8.1 Schriftliche Einladung ...................................................................... 92
8.2 Nachuntersuchungsbogen............................................................... 93
Danksagung ................................................................................................94
Lebenslauf ...................................................................................................95
7
1 ABKÜRZUNGEN
A. Arteria
Aa. Arteriae
Abb. Abbildung
AO Arbeitskreis Osteosynthese
a.p. anterior-posterior
DRUG Distales Radioulnargelenk
Lig. Ligamentum
Ligg. Ligamenta
M. Musculus
Mm. Musculi
Max. Maximum
Min. Minimum
Mw Mittelwert
N. Nervus
s. siehe
SD Standardabweichung
seitl. seitlich
SSGW Speichen-Schaft-Gelenk-Winkel
8
2 GRUNDLAGEN
2.1 Hintergrund
Die distale Radiusfraktur gehört zu den häufigsten Frakturen des Menschen,
ihre Häufigkeit wird auf ungefähr ein Sechstel aller unfallchirurgisch
behandelten Patienten geschätzt (Jupiter, J. B., 1991). Die Angaben
diesbezüglich schwanken allerdings sehr und liegen zwischen 10 bis 25%
(Lidström, Anders, 1959). Nach Tscherne (Tscherne, H. und Jahne, J., 1990)
werden in einer Klinik, unabhängig von deren Größe, pro Jahr 100 bis 200
Fälle gesehen.
Eine nicht zu unterschätzende Voraussetzung für das Auftreten distaler
Radiusfrakturen ist die Osteoporose. Nach Dai ist sie von definitiver
Relevanz im Entstehungsmechanismus dieser Fraktur (Dai, L. Y. et al.,
1998).
Um die Mitte des letzten Jahrhunderts vertrat Gartland die Auffassung, dass
morphologisches und funktionelles Ergebnis nicht miteinander korrelieren
(Gartland, J. und Werley, C. W., 1951).
Erst seit den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts setzt sich zunehmend eine
gegensätzliche Einstellung durch und es wird zumindest von einem partiellen
Zusammenhang zwischen Erscheinungsbild und funktionellem Ergebnis
ausgegangen (McQueen, M. und Caspers, J., 1988; Nijs, S. und Broos, P. L.,
2004; Jakob, M. et al.).
2.2 Ziel und Fragestellung
Ziel der Studie ist es, herauszuarbeiten, inwieweit nach operativer
Versorgung distaler Radiusfrakturen, klinische mit radiologischen Parametern
korrelieren.
9
Folgende Frage steht dabei im Vordergrund der Betrachtung:
Wie verhalten sich die in den Stellungskontrollen erhobenen radiologischen
zu den klinischen Parametern.
Gibt es hervorragend zu gewichtende Parameter, deren Beachtung und
gegebenenfalls Korrektur vor allen anderen unerlässlich ist?
2.3 Historischer Überblick
Seit Hippokrates Zeiten bis zu Beginn des neunzehnten Jahrhunderts
wurden distale Radiusfrakturen als Subluxationen oder Luxationen des
Handgelenks interpretiert (Peltier, L. F., 1984).
Petit äußerte 1705 erstmals die Vermutung, dass es sich um eine Fraktur
handeln könne (Nigst, H., 1979).
Erste genaue Beschreibungen einer extraartikulären Handgelenksfraktur mit
dorsaler Dislokation erschienen 1783 durch Pouteau (1725-1775) (Pouteau,
C., 1783) und 1814 durch den irischen Arzt Abraham Colles (1773-1843)
(Colles, A., 1814). Nach letzterem wird im angelsächsischen Sprachraum
auch heute noch die sogenannte „Colles-Fracture“ benannt.
Die ersten Beschreiber extraartikulärer Frakturen mit volarer Dislokation
waren Goyrand (Goyrand, G., 1832) und Smith (Smith, R.W., 1847).
In diesem Zeitraum, im weiteren Sinne um den Beginn des neunzehnten
Jahrhunderts, fand sukzessive ein Paradigmenwechsel statt: Aus der
historischen Auffassung, Handgelenksverletzungen seien (Sub-) Luxationen,
entwickelte sich die Erkenntnis, verschiedene Fraktur-Formen vor sich zu
haben. Dieser Paradigmenwechsel ist nicht zuletzt Dupuytren (Dupuytren,
G., 1834) zu verdanken, der intensiv auf diese Tatsache aufmerksam
machte.
10
2.4 Anatomie (Drenckhahn, D. et al., 1994)
Die Beweglichkeit des Unterarms, insbesondere die der Hand, gelingt nur
durch das Zusammenspiel verschiedener Gelenke. Von proximal nach distal
betrachtet sind dies zunächst die beiden Röhrenknochen Radius (Speiche)
und Ulna (Elle).
Proximal artikulieren beide mit dem Humerus in der Articulatio cubiti
(Ellenbogengelenk) und gleiten bei Beuge- und Streckbewegungen des
Unterarmes über die distale Humerusgelenkfläche, geführt durch die strenge
Scharnierform des Art. humeroulnaris.
Bei der Bewegung in diesem Gelenk wird zwangsläufig auch der Radius in
der Art. humeroradialis, einem Kugelgelenk, mitgeführt. Die vollen Freiheiten
des Kugelgelenkes stehen hier allerdings durch die Bindung an die Ulna
nicht zur Verfügung, da hier keine Seitenbewegungen möglich sind.
Allerdings erlaubt die Kugelform, dass der Radius hier seine, sich letztlich als
Pro- und Supination auf die Hand übertragenden, Drehbewegungen
ausführen kann, gehalten durch das Lig. anulare radii.
Die eigentliche Wendebewegung der Pro- und Supination erfolgt in der Art.
radioulnare proximalis und distalis um die Verlängerung der Drehachse des
Oberarmes, die in etwa der Unterarmdiagonalen entspricht. Sie lässt sich
folgendermaßen konstruieren: Bei gestrecktem Ellenbogengelenk liegen
Ober- und Unterarm nicht in einer geraden Linie, sondern bilden den nach
lateral offenen „Armaußenwinkel“. Dieser beträgt beim Mann durchschnittlich
170°, bei der Frau 168°. Meist wird dieser Winkel von der Querachse des Art.
humeroulnare halbiert, so dass sich Ober- und Unterarm bei der Beugung im
Ellenbogengelenk decken. Bei einem normalen Armaußenwinkel zieht man
nun eine Gerade vom Mittelpunkt des Humeruskopfes durch das Caput radii
hindurch bis zum Processus styloideus ulnae. Diese Linie, nicht identisch mit
einer der Längsachsen eines der drei Armknochen, ist nun sowohl
Oberarmdreh- als auch Unterarm-Pro- und -Supinations-Achse.
Bei der Pronation dreht sich die Daumenseite der Körpermitte zu. Dabei
kommt der Radius gekreuzt über der Ulna zu liegen. Diese Bewegung wird
durch den M. pronator teres (N. medianus, C6-7, gelegentlich akzessorische
Innervation durch den N. musculocutaneus oder N. ulnaris) und M. pronator
11
quadratus (N. interosseus des N. medianus, C6-8, gelegentlich auch Äste des
N. musculocutaneus oder N. ulnaris) durchgeführt.
Bei der Supination dreht sich der Daumen der Körperaußenseite zu. Dabei
kommt der Radius parallel zur Ulna zu liegen. Diese Bewegung wird
hauptsächlich durch die Mm. supinator et brachioradialis (beide N. radialis,
C5-6) ausgeführt. Weitere Supinatoren sind beide Köpfe des M. biceps brachii
und die radialen Extensoren der Hand.
Nach distal gliedert sich das knöcherne Skelett des Unterarmes in das
fünfstrahlige Skelett der Hand auf. Die dazwischen liegende Verbindung
stellen die Handwurzelknochen dar. In ihrer Gesamtheit bilden sie die
Handgelenke (Articulationes carpi).
Die Handwurzelknochen sind, von der Radialseite beginnend, folgende (s.
Abb. 1)
In der proximalen Reihe:
Os scaphoideum (Kahnbein),
Os lunatum (Mondbein)
Os triquetrum (Dreiecksbein)
Os pisiforme (Erbsenbein) als Sesambein dem Triquetrum angelagert
In der distalen Reihe:
Os trapezium (großes Vierecksbein)
Os trapezoideum (kleines Vierecksbein)
Os capitatum (Kopfbein)
Os hamatum (Hakenbein)
12
Abbildung 1: Gelenke der Handwurzel, Flächenschnitt parallel zum
Handrücken
Der proximale Anteil der Articulationes carpi, die Articulatio radiocarpalis,
wird durch die distalen Gelenkflächen von Radius und Ulna, den zwischen
distaler Ulna und Handwurzel liegenden Discus articularis und durch die
proximale Reihe der Handwurzelknochen gebildet, wobei das Os triquetrum
nur bei der Ulnarabduktion gelenkbildend ist.
Der Gelenkspalt ist bogenförmig. Die distalen Enden von Radius und Ulna
und der Discus articularis bilden die Gelenkpfanne. Die proximale
Handwurzelknochenreihe, zusammengehalten von knorpelig überzogenen
Zwischenbändern, bildet den eiförmigen Gelenkkopf. Die Articulatio
radiocarpalis ist umgeben von einer schlaffen, dorsal sehr dünnen Kapsel,
die am Discus und an der Knorpelgrenze anhaftet.
Der Gelenkspalt des distalen Gelenkes ist wellenförmig, da jede der beiden
Reihen einen Gelenkkopf und eine Pfanne bildet: Das Scaphoid ragt nach
distal vor, bildet also einen Gelenkkopf in der Pfanne von Trapezoideum und
Capitatum, dient aber gleichzeitig mit dem Lunatum und Triquetrum als
Pfanne für den aus Capitatum und Hamatum gebildeten Kopf.
13
Stabilisierend und auch den Bewegungsumfang limitierend, wirken die
palmaren Bandsysteme:
Ligg. radiocarpalia dorsale und palmare:
Sie gehen vom lateralen Drittel des distalen Radius aus und ziehen palmar
und dorsal dreiteilig (Ligg. radiotriquetra, radiocapitata und radiolunata, je
handinnen- und -außenseitig) schräg nach distal zur ulnaren Hälfte der
Handwurzel. Diese Bänder ziehen zum Teil über das distale Handgelenk und
hemmen mit den Zügen zum Triquetrum und zum Lunatum die
Radialabduktion. Die Züge zum Capitatum sind neutral und hemmen die
Ulnarabduktion.
Ligg. collateralia ulnare:
Diese starken Bandzüge haben einen dorsalen und palmaren Zug der
radialwärts bis zum Lunatum zieht. Die ulnarseitigen kollateralen Bandanteile
hemmen die Radialabduktion, die zum Lunatum ziehenden sind neutral und
hemmen die Ulnarabduktion.
Lig. collaterale radiale:
Ein dorsolateral vom lateralen distalen Radius zum Scaphoid ziehendes
Band, welches das Scaphoid bei seinen Kippbewegungen unter Flexion und
Extension führt und die Ulnarabduktion hemmt.
Lig. intermetacarpale dorsale:
Ein dorsalseitig quer über den Spalt des Mediocarpalgelenks verlaufendes
Band, welches mit Verzweigungen alle Handwurzelknochen, mit Ausnahme
des Lunatums, verbindet. Es schränkt die Palmarflexion des distalen
Handgelenks ein.
Lig. carpi radiatum:
Sammelbezeichnung für die von der dorsalen Seite des Capitatums fast
sternförmig ausstrahlenden Bänder, welche insgesamt die Handwurzel
stabilisieren.
14
Die durch die anatomischen Gegebenheiten erlaubten Bewegungsumfänge
werden in Bezug auf die Normal-Null-Stellung gemessen. In der Normal-Null-
Stellung des Handgelenks steht die Ebene der Hand in der Ebene des
Unterarmes und die Längsachse der Hand (Mittelfingerstrahl-Achse) in der
Achse des Unterarmes.
Aus dieser Stellung sind aktiv folgende Bewegungsumfänge möglich
(Drenckhahn, D. et al., 1994):
Dorsalextension: 60° (40-70°)
Palmarflexion: 60° (50-70°)
Ulnare Abduktion 30° (30-40°)
Radiale Abduktion 30° (25-30°)
Der passive Bewegungsumfang beträgt:
Dorsalextension 100°
Palmarflexion 80°
Ulnare Abduktion 30°
Radiale Abduktion 30°
In der Ruhigstellung steht die Hand in mittlerer Radialabduktion von ungefähr
15°, in Funktionsstellung leicht ulnarabduziert.
Die Extensions- und Flexionsbewegungen sind sowohl im proximalen als
auch im distalen Handgelenk möglich. Deshalb bestehen zwei transversale
Achsen für die Ausführung dieser Bewegungen: Eine durch die proximale
Handwurzelknochenreihe durch die Mitte von Scaphoid und Lunatum und
eine durch die distale Reihe durch den Endpunkt des Scaphoids durch den
Endpunkt des Triquetrums (Drenckhahn, D. et al., 1994).
Der Umfang der Beteiligung an Dorsalextension und an Palmarflexion ist in
beiden Gelenken unterschiedlich groß. So findet die Dorsalextension zu zwei
15
Dritteln in der Articulatio mediocarpalis, dem distalen Handgelenk statt. Die
Palmarflexion hingegen vollzieht sich zu zwei Dritteln in der Articulatio
radiocarpalis, dem proximalen Handgelenk.
Dabei spielt hier die proximale Handwurzelknochenreihe und davon
insbesondere das Scaphoid eine zentrale Rolle,
2.5 Parameter der radiologischen Beurteilung
In der radiologischen Beurteilung distaler Radiusfrakturen haben bisher viele
Methoden der Röntgenbild-Analyse und –Vermessung Anwendung gefunden
(Dowling, J. und Sawyer, B., 1961; Abbaszadegan, H. et al., 1989; Altissimi,
M. et al., 1986; Castaing, J., 1964; Cole, J.M., 1966; Friberg, S. und
Lundstrom, B., 1976; Gilula, L.A., 1992; Lidström, Anders, 1959; Movin, A.
und Karlsson, U., 1969; Porter, M. und Stockley, I., 1987; Rubinovich, R. M.
und Rennie, W. R., 1983; Scheck, M., 1962; Warwick, D. et al., 1993;
Gartland, J. und Werley, C. W., 1951)
Die Auswertung der Röntgenaufnahmen im Rahmen dieser Studie erfolgte in
zwei Ebenen, entsprechend den Empfehlungen von Jupiter (Jupiter, J. B.
und Masem, M., 1988) und Van der Linden (Linden, W. van der und Ericson,
R., 1981).
Dabei werden die Standardprojektionen im anterio-posterioren (a.p.)
Strahlengang mit flach aufliegender Hand und im seitlichen Strahlengang mit
seitlich auf der Ulna-Kante aufliegender Hand durchgeführt. Die Hand muss
genau ausgerichtet sein, so dass der Zentralstrahl dabei senkrecht auf das
Handgelenk zeigt.
16
In der Auswertung der Bilder werden folgende Parameter erfasst:
Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.)
Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (seitlich)
Radiale Höhe
Radiusshift
Ulnavorschub
Der Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (SSGW) wird in der anterio-posterioren
(a.p.) und der seitlichen Aufnahme jeweils zur Orthogonalen der Radius-
Längsachse gemessen.
Der SSGW (a.p.) wird gebildet aus dieser Orthogonalen und der Gefällelinie,
welche über die Spitze des Processus styloideus radii zum ulnarseitigen
Gelenksflächen-Ende des distalen Radius gelegt wird. Die Normalwerte des
SSGW in der a.p.-Ebene liegen zwischen 22° bis 33° (Abbaszadegan, H. et
al., 1989; Friberg, S. und Lundstrom, B., 1976)
Abbildung 2: Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (SSGW)
in der anterio-posterioren (a.p.) Röntgenaufnahme
17
Für den SSGW in der seitlichen Ebene wird in der Seitenaufnahme, ebenfalls
ausgehend von der Radius-Achse und gemessen zur Achsen-Orthogonale,
die Neigungslinie über den distalsten Punkt der volaren und dorsalen
Kortikalis-Kante des Radius gelegt.
Die Angaben der Normalwerte des SSGW (seitlich) schwanken in der
Literatur. Während die meisten Autoren Normalwerte von 10° bis 12°
angeben (Gilula, L.A., 1992; Golden, G.N., 1963), stellen Friberg und
Lundström einen Normalwert-Bereich von 4° bis 22° fest. (Friberg, S. und
Lundstrom, B., 1976)
Abbildung 3: Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (SSGW)
in der seitlichen Röntgenaufnahme
18
Die radiale Höhe wird als dritter Wert in der a.p.-Aufnahme gemessen. Dabei
wird die Entfernung aufgetragen zwischen zwei, zur Radius-Achse sagitalen
Geraden. Gemessen wird von der Spitze des Processus styloideus radii zum
tiefsten Punkt der radialen Gelenkfläche der Articulatio radiocarpalis (in
Millimetern). Die Normalwerte betragen: 11-12 mm. (Gartland, J. und Werley,
C. W., 1951)
Abbildung 4: Radiale Höhe
19
Ebenfalls in der a.p.-Aufnahme wird der sogenannte „Radiusshift“ erfasst. Er
stellt in Millimetern die Entfernung von der Radiusachse zum lateralsten
Punkt des Processus styloideus radii dar, gemessen im Neunziggradwinkel.
(Abbaszadegan, H. et al., 1989; Friberg, S. und Lundstrom, B., 1976; Mann,
F. A. et al., 1992; Linden, W. van der und Ericson, R., 1981)
Abbildung 5: Radiusshift
20
Als weiterer Parameter wurde der Ulnavorschub, also der Abstand der
beiden Gelenksflächen von Ulna und Radius bestimmt. Er wird gemessen,
indem der Abstand der Gelenksfächen durch zwei Gerade ermittelt wird,
welche sich zur Radiusachse orthogonal verhalten (Hulten, O., 1928).
Abbildung 6: Ulnavorschub
Diese fünf genannten radiologischen Parameter wurden in folgenden
Aufnahmen erfasst:
Unfallaufnahme
gesunde Gegenseite
postoperativ Aufnahme
gegebenenfalls Status nach Metall-Entfernung
Kontrollaufnahme nach knöcherner Heilung
21
2.6 Begleitende Verletzungen
Als Begleitverletzungen bezeichnet man zusätzliche lokale Verletzungen, die
das Handgelenk oder benachbarte Strukturen betreffen.
Sie korrelieren mit dem Ausmaß und der Richtung der einwirkenden Kraft
und beim alten Menschen mit dem Grad der Osteoporose (Brug, E. et al.,
2000).
Offene Frakturen sind als solche assoziiert mit weiteren Traumata, die
abhängig vom Schweregrad eingeteilt werden:
Offene Fraktur Grad I:
Kleine Hautverletzungen, verursacht durch durchspießende Knochen-
fragmente.
Offene Fraktur Grad II:
Größere Hautwunden durch Verletzung von außen, allerdings ohne
wesentliche Wundverschmutzung und Weichteilquetschung.
Offene Fraktur Grad III:
Breite Eröffnung der Fraktur, massive Weichteilzerstörung, häufig assoziiert
mit Sehnen-, Nerven- oder Gefäßläsionen.
Offene Frakturen werden mittels externer Fixation behandelt, da aufgrund
der geringen Traumatisierung, der hohen Stabilität und der kurzen
Montagezeit gute Ergebnisse erreicht werden können (Melone, C. P., Jr.,
1986; Hofer, H. P. et al., 1992; Schwab, A. et al., 1992)
Bandverletzungen treten bei bis zu 70% als Begleitverletzung auf (Geissler,
W. B. et al., 1996b).
Ulnare Bandverletzungen zeigen sich durch einen knöchernen Abriss des
Processus styloideus ulnae.
Mitverletzungen des distalen Radioulnargelenkes, bei der die Frakturlinie bis
22
in dieses Gelenk hineinreicht, werden in der Häufigkeit mit 30 bis 71%
unterschiedlich angegeben. Begleitfrakturen der karpalen Handwurzel-
knochen treten ebenfalls auf und komplizieren die Fraktur wie die Therapie
(Haas, N. und Tempka, A., 1990; Melone, C. P., Jr., 1984)
Verletzungen des intraartikulären Discus ulnaris sind ebenfalls häufig
arthroskopisch zu finden (Geissler, W. B. et al., 1996a).
Begleitverletzungen von Gefäßen, Sehnen, Nerven und sonstigen
Weichteilen treten bei der klassischen distalen Radiusfraktur prozentual in
den Hintergrund.
Primäre Gefäßläsionen (Aa. radialis et ulnaris) sind bei isolierten distalen
Radiusfrakturen nicht beschrieben.
Sehnenverletzungen sind selten, obgleich hierzu die Häufigkeitsangaben in
der Literatur erheblich schwanken.
Primäre Nervenläsionen (Nn. medianus, radialis et ulnaris) als Folge einer
distalen Radiusfraktur werden in 0,2 bis 2,7% der Fälle beschrieben. Dabei
ist der N. medianus durch Irritation, direkte Verletzung oder Druckschädigung
am häufigsten betroffen. Ursächlich dafür sind, durch Knochenfragmente
bedingte Verletzungen des Nerven. Ebenso kann insbesondere bei
Hämatombildung eine Druckschädigung verursacht werden oder ein
Kompartmentsyndrom, sowie der starke Zug im Rahmen eines sogenannten
Hyperextensionstraumas führen zu der Schädigung des Nervens (Cooney,
W. P., III et al., 1980).
23
2.7 Komplikationen
Komplikationen werden in der Literatur als wichtige Gründe für funktionell
unbefriedigende Ergebnisse angegeben. Es werden dabei folgende Gruppen
beschrieben (Cooney, W. P., III et al., 1980; Schicker, N., 1982):
2.7.1 Frühdislokation:
Wenn nach einer Reposition die distalen Fragmente abrutschen, wird ein
erneuter Therapieversuch notwendig. Dabei ist dann meist die operative
Revision indiziert.
2.7.2 Infektionen
Ein bakterieller Infekt erfolgt entweder durch Kontamination bei offener
Fraktur oder im Rahmen der operativen Intervention.
2.7.3 Sudeck-Reflexdystrophie (M. Sudeck)
Die Hauptkomplikation der Radiusfraktur ist nach Brug und anderen Autoren
die Sudeck-Reflexdystrophie (Brug, E. et al., 2000), alternativ auch
Sympathische Reflexdystrophie genannt, eine pathogenetisch noch nicht
erschöpfend geklärte posttraumatische Dystrophie auf dem Boden
neurovegetativer Fehlregulationen. Die Angaben bezüglich der Häufigkeit
des Auftretens nach einer Radiusfraktur schwanken in der Literatur von 0,3%
bis über 90% (Peterson, T. et al., 1993; Dürr, W., 1990; Schlosser, D., 1973;
Wondrak, E., 1981).
Der Schmerz scheint für die Entstehung eines Sudeck eine unbedingte
Vorraussetzung zu sein und der am ehesten betroffene Patient ist weiblich,
älter, psychovegetativ labil mit gesteigertem Sympathikotonus (Wondrak, E.,
1981).
Dabei sind schmerzhafte, unter Umständen wiederholte
Repositionsmanöver, zu enge Verbände und/oder einschneidende Kanten in
der Phase der Ödembildung die häufigsten auslösenden Faktoren. Zwar hat
24
die operative Therapie die Inzidenz zurückgehen lassen, doch selbst
wachsame Kontrolle und einfühlsame Führung der prädisponierten Patienten
sowie die frühe postoperative Analgesie können diese gefürchtetste der
Komplikationen bei distaler Radiusfraktur nicht ganz verhindern.
Unterschieden werden dabei folgende Stadien:
Stadium I, akute Entzündung:
Hyperämie des betroffenen Extremitätenabschnittes, Weichteilschwellung mit
glänzend livider Hautveränderung.
Radiologisch findet man eine Rarefizierung der subchondralen Spongiosa.
Dauer: 8 Wochen
Therapie: Analgetisch, antiphlogistisch, ruhigstellend und sedierend.
Gegebenenfalls Lachs-Calcitonin und manuelle Lymphdrainage.
Stadium II, dystropher Charakter:
Chronische Dystrophie als Folge der Minderdurchblutung mit Nachlassen der
Schmerzen. Die Haut ist blass und kühl. Weichteilatrophie.
Radiologisch fleckförmige Entkalkung, vermehrte Kotikaliskonturierung.
Dauer: 8 Wochen bis zu 1 Jahr.
Therapie: Wie bei Stadium I, zusätzlich vorsichtige physikalische
Maßnahmen.
Stadium III, atropher Charakter
Generalisierte Atrophie der betroffenen Extremität, starke
Funktionseinschränkung bis zur Einsteifung, kaum Schmerzen.
Radiologisch grobmaschige Spongiosastruktur mit verschmälertem
Kompaktasaum.
Therapie: Intensive Physikalische Mobilisierung, korrigierende Maßnahmen,
Arthrodesen, Sehnenumlagerungen (Hansis, M., 1998)
25
2.7.4 Tendopathien
Diese treten bei zu rigider Fixierung im Gipsverband auf und erklären sich
durch eine so bedingte Minderdurchblutung. Es kann zum Reißen von
Sehnen kommen, typischerweise des M. extensor pollicis longus. Ebenso
kann es bei der Plattenosteosynthese zu Sehnenverletzungen kommen
(Nigst, H., 1979; Seiler, H. et al., 1981).
2.7.5 Pseudarthrosen
Scheingelenkbildungen bei distaler Radiusfraktur sind sehr selten. Meistens
sind sie Folge unzureichender Retention.
Die therapeutische Relevanz der regelhaft auftretenden Pseudarthrose nach
Abriss des Ellengriffelfortsatzes wird diskutiert, die derzeit gültigen
Therapiekonzepte sehen keine Sanierung vor.
2.7.6 Ulnavorschub
Durch Verkürzung des Radius, im Rahmen der Knochenbruchheilung, kommt
es zu einem relativen Ulnavorschub. Es wird so eine Inkongruenz bis hin zur
Subluxation des distalen Radioulnargelenks verursacht.
Bemerkbar macht sich ein Ulnavorschub durch eine Einschränkung der
Umwendbewegung und eine schmerzhafte Blockade der proximalen
Handwurzelreihe durch Impingement des Mondbeines in der Fossa lunata.
Zusätzlich stellt das prominente Ellenköpfchen eine äußerlich sichtbare
Fehlstellung dar, wodurch die ästhetische Funktion der Hand beeinträchtigt
wird. Die chirurgische Therapie besteht im Längenausgleich durch
Speichenverlängerung oder Ellenverkürzung. Ist das DRUG irreversibel
geschädigt, wird durch Arthrodese des DRUG und gleichzeitiges Anlegen
einer distalen Ellenpseudarthrose die Kongruenz des radiokarpalen Gelenks
und die Umwendbewegung wiederhergestellt (Martini, A. K., 1986).
26
2.8 Therapie der distalen Radiusfraktur
Es wird zwischen konservativer und operativer Therapie unterschieden. Bis
zur Mitte des letzten Jahrhunderts dominierte die konservative Therapie. Die
operative Therapie gewann nach einer Veröffentlichung von De Palma
aufgrund der schlechten funktionellen Ergebnisse nach konservativer
Therapie und der Entwicklung geeigneter Operationstechniken an Bedeutung
(De Palma, A.F., 1952).
Bei aktuellen Behandlungsstrategien wird sowohl konservativ als auch
operativ und geschlossen oder offen behandelt. Die Übergänge dabei sind
fließend. Es kommen dabei teilweise ergänzende (bei Trümmerzonen,
Kortikalisdefekten) autogene, allogene oder synthetische, auffüllende
Materialien zum Einsatz.
Ziel jedweder Therapie der distalen Radiusfraktur ist es, eine möglichst
genaue Rekonstruktion der ursprünglichen Anatomie zu erreichen. Zum
einen, um die Folgen einer posttraumatischen Arthrose aufgrund von
Fehlstellungen zu vermeiden (Lauber, P. und Pfeiffer, K.M., 1984), zum
anderen aber auch, um soweit als möglich den ursprünglichen
Bewegungsumfang wieder herzustellen.
Vorraussetzung für eine Entscheidung, welche der möglichen
Therapieformen bei welcher Fraktur eingesetzt wird, ist die genaue
Anamnese sowie die klinische und radiologische Untersuchung, also die
Klärung der Frakturparameter (Seitz W.H., Jr., 1994). Dabei kommt es neben
der Frakturtypisierung auch darauf an, Richtung und Ausmaß einer
möglichen Dislokation (Green, D.P., 1975) sowie der Weichteilschädigung zu
bestimmen (Tscherne, H. und Jahne, J., 1990).
27
2.8.1 Konservative Therapie:
Eine ausschließlich konservative Therapie ist nach Tscherne nur bei nicht
dislozierten Frakturen indiziert und wenn eine gute Retentionsaussicht
besteht.
Boszotta gibt folgende Indikation an (Boszotta, H. et al., 1991):
Dorsalverkippung von < 10°
Eine Verkürzung des Radius von weniger als 3 mm
Vorliegen nur eines Instabilitätsfaktors (Abbruch des Processus styloideus
ulnae oder Trümmerzone
Es wird in Neutralstellung des Unterarms eine dorsale Gipsschiene angelegt,
die ulnarseitig bis an die Handkante und radialseitig auf den Daumenballen
reicht. Diese wird für ca. 7 bis 8 Tage belassen und anschließend für die
folgenden 4 bis 6 Wochen durch einen zirkulären Unterarmgips ersetzt.
Röntgenologische Stellungs-Verlaufskontrollen sind dann nach 24 Stunden,
sowie nach dem 3.,7.,14., und 21. Tag indiziert (Brug, E. et al., 2000)
Während dieser Zeit ist auf eine aktive Bewegungsübung in den
Fingergelenken (Faustschluss), dem Ellenbogen- und Schultergelenk zu
achten um ein anschließendes Bewegungsdefizit oder einen Sudeck zu
vermeiden.
Nach Gipsabnahme erfolgt unter krankengymnastischer Anleitung die aktive
Übungsbehandlung im Handgelenk.
28
2.8.2 Bohrdraht-Osteosynthese
Bei dislozierten, extraartikulären oder stabilen intraartikulären Frakturen von
Colles-Typ sollte nach Tscherne die Bohrdraht-Osteosynthese durchgeführt
werden (Tscherne, H. und Jahne, J., 1990).
Boszota gibt hier als relative Operationsindikation folgendes an (Boszotta, H.
et al., 1991):
Dorsalverkippung von > 10°
Eine Verkürzung des Radius von weniger als 3 mm
Abbruch des Processus styloideus ulnae
Dorsale Trümmerzone
Dabei wird in Bruchspalt-, Plexus- oder Allgemeinanästhesie (Kinder) der
Patient auf dem Rücken gelagert, der Oberarm 90° abduziert und der
frakturierte Unterarm mit der Hand über den Daumen und den Zeigefinger an
einem sogenannten „Mädchenfänger“ aufgehängt. So wird über 5 bis 10
Minuten ein konstanter Zug aufgebaut. Ist dieser noch nicht ausreichend,
kann er über ein am Ellenbogen aufgehängtes Gewicht von 3 bis 5 kg noch
verstärkt werden. Der Erfolg wird mittels Bildwandler kontrolliert und
gegebenenfalls noch durch manuelle Reposition unterstützt.
Nach diesem Verfahren werden über einen Zugang im Bereich des
Processus styloideus radii 2 bis 3 Drähte (sogenannte Kirschnerdrähte)
Richtung proximo-ulnar in durch die Kortikalis eingebracht. Sie sollten zur
Radiusachse in einem Winkel von ca. 35° stehen und müssen in der
Gegenkortikalis sicher verankert sein. Prinzipiell kann das Einbringen der
Drähte auch perkutan erfolgen, es besteht aber ein erhöhtes
Verletzungsrisiko des Ramus superficialis des N. radialis.
Zusätzlich kann bei Gelenkbeteiligung zur vorrübergehenden Stabilisierung
ein zum Radiokarpalgelenk parallel laufender Draht eingebracht werden.
Ein zusätzlicher Fixateur extern kann ebenfalls zur Stabilisierung mit
eingesetzt werden. Er wird in den Metakarpalknochen und im Unterarm,
fixiert.
Bei der Bohrdrahtosteosynthese erfolgt die Gipsruhigstellung und die
Nachbehandlung wie bei rein konservativer Therapie. Röntgenologische
29
Kontrollen sind hier ebenfalls wie bei der rein konservativen Therapie
indiziert, um Redislokationen frühzeitig zu erkennen und einer weiteren
Therapie (Platte) zuzuführen. Zeigt sich nach ca. 6 Wochen eine knöcherne
Konsolidierung, kann das Material entfernt werden (Wiemer, P. et al., 1999;
Tscherne, H. und Jahne, J., 1990)
2.8.3 Offene Reposition und Plattenosteosynthese
Die Indikation zur Plattenosteosynthese besteht bei komplexeren
intraartikulären Frakturen (Tscherne, H. und Jahne, J., 1990) und nach
Boszotta beim Vorliegen nachfolgender Faktoren als absoluter
Operationsindikation. Durch die Etablierung winkelstabiler Schrauben-
Plattensysteme wird die Plattenosteosynthese in ihrer Indikation ausgeweitet.
Die ersten Ergebnisse sind ermutigend (Drobetz, H. und Kutscha-Lissberg,
E., 2003; Boszotta, H. et al., 1991).
Dorsalverkippung von > 10°
Eine Verkürzung des Radius über 3 mm
Abbruch des Processus styloideus ulnae
Dorsale Trümmerzone
Dabei wird die volare Platte bei palmaren Luxations- und palmaren
Stauchungsbrüchen als Kompressions- oder Abstützplatte verwendet
(Pechlaner, S., 1993)
Die Palmare Patte hat als Hauptindikation die Smithfraktur, kann aber auch
bei Frakturen vom Typ A2 und A3 (AO-Klassifiaktion) zum Einsatz kommen
(Brug, E. et al., 2000). Sie ist mit einem höheren operativen Einsatz
verbunden, vermeidet aber die Gelenksimmobilisierung und erlaubt eine
frühe physiotherapeutische Übungsbehandlung. Sie hat den weiteren Vorteil,
dass sie, sofern keine Komplikationen auftreten, verbleiben kann.
30
In Allgemeinanästhesie, seltener unter Axillarisblockade, wird in
Pronationsstellung (dorsale Platte) oder in Supinationsstellung (volare Platte)
wenn möglich unter Blutsperre (bei größerem Weichteilschaden nicht
möglich) operiert.
Dorsaler Zugang:
8 bis 10 cm langer, S-förmiger Hautschnitt direkt über dem Handgelenk,
gegebenenfalls modifizierend ergänzt durch einen dorso-radialen Zugang,
um den Ramus superficialis des N. radius aufzusuchen.
Nach Spaltung des Retinaculum extensorum, Eingehen zwischen M.
extensor carpi radialis brevis und M. extensor pollicis longus oder es wird im
Fingerstrecksehnenfach eingegangen und die Gelenkkapsel T-förmig
eröffnet. Dabei entspricht der Querbalken des T dem Kapselansatz an der
dorsalen Radiuslippe. Nach sorgfältiger Freilegung der Gelenkfläche, ohne
die Knochenfragmente zu devitalisieren, erfolgt die Reposition der
Knochenfragmente. Anschließend, gegebenenfalls unter temporärer
Kirscherdraht-Fixierung, erfolgt das Einbringen der Platte. Nach
Anmodellierung derselben, an die im Einzelfall gegebenen anatomischen
Verhältnisse, wird sie dabei primär im proximalen Fragment fixiert.
Gleichzeitig muss entschieden werden, ob zusätzliche Fixierungen im Sinne
von Kirschnerdrähten oder Schrauben indiziert sind und ob eine auto- oder
allogene Spongiosaplastik notwendig ist.
Intraoperativ erfolgt die radiologische Erfolgskontrolle des
Repositionsergebnisses(Tscherne, H. und Jahne, J., 1990).
Volarer Zugang:
Ebenfalls S-förmiger Hautschnitt über dem distalen Vorderarm, der bis in die
Thenarbeugefalte der Handfläche reicht.
Nach Spaltung des Retinaculum flexorum wird am radialen Rand des M.
flexor carpi radialis eingegangen. Auf die Darstellung des Radius folgt das
Abschieben des M. pronator quadratus von der distalen Radiusfläche. Eine
Eröffnung der Gelenkkapsel ist dann meist nicht notwendig. Die
Osteosynthese selbst entspricht dem Vorgehen bei dorsalem Zugang.
31
Die Nachbehandlung der mittels Plattenosteosynthese versorgten Frakturen
richtet sich nach dem Grad der erreichten Stabilität. Eventuell ist eine
zusätzliche Gipsbehandlung über 4 Wochen indiziert. Aktive
Bewegungsübungen sollten spätestens 4 Wochen postoperativ erfolgen und
die Metallentfernung kann nach 8 Monaten vorgenommen werden (Tscherne,
H. und Jahne, J., 1990)
32
3 METHODE
3.1 Studiendesign
Es handelt sich um eine retrospektive klinische und radiologische
Untersuchung.
Beobachtungszeitraum: Dezember 1993 - Oktober 1998
Behandlungsort: Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
Bochum.
Einschlusskriterien: Operative Behandlung einer Speichenfraktur
Mindestalter: 17 Jahre
Ausgewertet wurden:
Die Krankenblätter (Ambulanzkarten, Dokumentationen des stationären
Aufenthaltes)
Die im Rahmen der Behandlung angefertigten Röntgenbilder
Die Daten der klinischen Nachuntersuchung (Erhebungsbogen im Anhang)
Die Einladung zur Nachuntersuchung erfolgte postalisch (Einladung im
Anhang), bei Nichtbeantwortung erfolgte eine zweite telefonische
Benachrichtigung.
33
3.2 Radiologische Befundung
Folgende Aufnahmen wurden ausgewertet:
Unfallaufnahmen
Unverletzte Gegenseite
Postoperative Röntgenkontrolle
Abschlussaufnahme nach knöcherner Heilung
Die Analyse der Röntgenaufnahmen erfolgte gemäß den Empfehlungen von
Jupiter (Jupiter, J. B. und Masem, M., 1988) und van der Linden (Linden, W.
van der und Ericson, R., 1981).
Bestimmt wurden folgende Parameter:
Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.)
Speichen -Schaft-Gelenks-Winkel (seitlich)
Radiale Höhe
Radiusshift
Ulnavorschub
Die Unterteilung der Winkelmaße erfolgte in den Schritten:
<-6; -6 bis -3; -2 bis -1; 1; 0; 1 bis 2; 3 bis 6; > 6
Die Unterteilung der Längenmaße in den Schritten:
<-3; -3 bis -2; -1; 0; 1; 2 bis 3; >3
34
3.3 Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung erfolgte nach dem von Sarmiento modifizierten
Gartland-Schema (Sarmiento, A. et al., 1975). Der verwendete
Erhebungsbogen ist im Anhang abgebildet.
Die gewählten klinischen Parameter spiegeln den alltäglichen Gebrauch der
Hand wieder und folgen den Angaben von Hochschild (Hochschild, J., 1998).
3.4 Statistische Auswertung
Die Signifikanz der Ergebnisse wurde nach dem Mann-Whitney-U-Test, dem
exakten Fisher-Test und dem Kruskal-Wallis-Test überprüft.
p-Werte ≤ 0,05 wurden als signifikant gewertet.
3.5 Patientenkollektiv
Es wurden 238 Patienten erfasst. 31 Anschreiben konnten postalisch nicht
zugestellt werden und kamen mit dem Vermerk „verstorben“ oder „unbekannt
verzogen“ zurück. 63 Patienten kamen der Einladung nicht nach.
Von den 238 erfassten Patienten erschienen 144 (Rücklaufquote 60,5%), mit
insgesamt 150 Frakturen, zur Nachuntersuchung.
Von 16 Patienten lagen die Röntgenaufnahmen nicht vollständig vor, so dass
bei 128 Patienten die Korrelation zwischen radiologischem und klinischem
Ergebnis untersucht werden konnte.
Das Durchschnittsalter zum Unfallzeitpunkt betrug 56,3 Jahre, es lag eine
Altersspanne von 17,5 bis 88 Jahren vor.
35
Männer (n=42, 33%)
Frauen (n=86, 67%)
Gesamtzahl der Patienten: n=128
Geschlechterverteilung
Abbildung 7: Geschlechterverteilung
Das Geschlechterverhältnis betrug 1:2,05 mit Überwiegen der weiblichen
Patienten.
Tabelle 1: Alter bei Unfall (Jahre)
gültige N Mw SD Median Min-Max
Männer 42 43.7 14.7 42.4 17.5-72.3
Frauen 86 62.5 13.7 65.2 25.2-88
insgesamt 128 56.3 16.5 58.9 17.5-88
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p < 0.001
Die Patienten waren zum Unfallzeitpunkt zwischen 17,5 und 88 Jahre alt. Der
Median lag bei 58,9 Jahren, der Mittelwert bei 56,3 Jahren. Das Alter von
Männern und Frauen unterscheidet sich signifikant (p<0.001). Frauen waren
zum Unfallzeitpunkt im Durchschnitt etwa 19 Jahre älter als Männer.
36
20
30
40
50
60
70
80
90
Männer Frauen
Alte
r (J
ahre
)
Geschlecht
Alter bei Unfall
Abbildung 8: Alter bei Unfall
Tabelle 2: Zeit zwischen Unfall und Nachuntersuchung (Jahre)
gültige N Mw SD Median Min-Max
Männer 42 1.9 1.1 1.7 0.5-4.4
Frauen 86 2.1 1.1 1.9 0.3-5.1
insgesamt 128 2 1.1 1.8 0.3-5.1
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0.207
Die Nachuntersuchung fand zwischen 0,3 und 5,1 Jahre nach dem Unfall
statt. Im Durchschnitt betrug der Abstand 2 Jahre. Männer und Frauen
unterscheiden sich nicht signifikant hinsichtlich dieser Zeitspanne (p=0.207).
37
4 ERGEBNISSE
4.1 Deskription der Abweichungen
Es werden die radiologischen Parameter hinsichtlich der Abweichung in
Richtung einer Zu- oder einer Abnahme des betroffenen Wertes untersucht.
Die zugehörigen Begriffe lauten „positive“ und „negative“ Abweichung.
Bezugspunkt ist die gesunde Gegenseite.
Tabelle 3: Deskription der Abweichungen der Röntgenparameter
gültige N Mw SD Median Min-Max
SSGW a.p. (Grad) 134 -1.3 6.3 -2 -20–18
positive Abweichung 45 5.2 3.7 4 2-18
negative Abweichung 71 -5.7 4.3 -4 -20 - -2
SSGW seitlich (Grad) 134 -6.4 9.9 -6 -36–22
positive Abweichung 29 6.7 4.8 6 2-22
negative Abweichung 94 -11.2 7.3 -8 -36 - -2
Radiale Höhe (mm) 134 -1.1 4.2 -1 -13–13
positive Abweichung 40 3.4 3.2 2 1-13
negative Abweichung 73 -3.9 2.8 -3 -13 - -1
Ulnavorschub (mm) 134 0.9 3.5 1 -19–11
positive Abweichung 77 2.8 1.9 2 1-11
negative Abweichung 30 -3.3 4.3 -1 -19 - -1
Radiusshift (mm) 130 2.0 2.9 1.5 -6-14
positive Abweichung 91 3.2 2.5 2 1-14
negative Abweichung 20 -1.8 1.3 -1 -6 - -1
38
Bei der Nachuntersuchung betrug die durchschnittliche Abweichung
zwischen kranker und gesunder Seite im SSGW a.p“ bei negativer
Abweichung -5,7°, bei positiver Abweichung 5,2°. Annähernd 1,5 mal so viele
Fälle zeigten ein negative Abweichung.
Beim SSGW seitlich lag die Abweichung durchschnittlich bei –11,2° (negativ)
und 6,7° (positiv). Ca. drei Viertel zeigten eine negative Abnahme.
Die mittlere Abweichung der radialen Höhe war -3,9mm (negativ), bzw. 3,4
mm (positiv). Ca. zwei Drittel der Fälle zeigten eine negative Abweichung der
radialen Höhe.
Beim Ulnavorschub beträgt die mittlere Abweichung -3,3 mm (negativ) und
2,8 mm (positiv). Ca. 2,3 mal so viele Fälle haben eine Zunahme (positive
Abweichung) des Ulnavorschubs.
Im Radiusshift zeigen sich mittlere Abweichungen von –1,8 mm (negativ) und
3,2 mm (positiv).
39
4.2 Kategorisierung der Abweichungen
Um die in Tabelle 3 genannten Ergebnisse in ihrer Korrelation zu den
klinischen Parametern nachfolgend untersuchen zu können, wurden die
radiologischen Parameter kategorisiert:
Tabelle 4a: Kategorisierung der Abweichung der Winkelgrad-Parameter
Abweichung (Grad)
SSGW a.p. (Grad) (n=134) SSGW seitl. (Grad) (n=134)
< -6 19 14.2% 62 46.3%
-6 bis -3 29 21.6% 28 20.9%
-2 bis -1 23 17.2% 4 3.0% 0 18 13.4% 11 8.2%
1 bis 2 15 11.2% 6 4.5% 3 bis 6 20 14.9% 11 8.2%
> 6 10 7.5% 12 9.0%
Tabelle 4b: Kategorisierung der Abweichung der Millimeter-Parameter
Abweichung (mm)
Radiale Höhe (mm) (n=134)
Ulnavorschub (mm) (n=134)
Radiusshift (mm) (n=130)
< -3 32 23.9% 6 4.5% 2 1.5%
-3 bis -2 30 22.4% 8 6.0% 5 3.8%
-1 11 8.2% 16 11.9% 13 10.0%
0 21 15.7% 27 20.1% 19 14.6%
1 14 10.4% 20 14.9% 26 20.0%
2 bis 3 16 11.9% 35 26.1% 35 26.9%
> 3 10 7.5% 22 16.4% 30 23.1%
40
4.3 Korrelation klinischer und radiologischer
Parameter
Die klinischen Parameter (Spitzgrifffähigkeit, Dorsalextension, Volarflexion,
Supination und Pronation) werden isoliert mit den radiologischen Parametern
(SSGW a.p., SSGW seitlich, radialer Höhe, Ulnavorschub und Radiusshift)
untersucht.
4.3.1 Spitzgrifffähigkeit
Tabelle 5: Korrelation des SSGW a.p. mit der Spitzgrifffähigkeit
Abweichung um ... (Grad)
Spitzgriff II (ja) Spitzgriff III (ja) Spitzgriff IV (ja) Spitzgriff V (ja)
< -6 (n=19)
19 100% 19 100% 19 100% 18 94.7%
-6 bis -3 (n=29) 29 100% 29 100% 29 100% 28 96.6%
-2 bis -1 (n=23) 23 100% 23 100% 23 100% 23 100%
0 (n=18) 17 94.4% 17 94.4% 17 94.4% 17 94.4%
1 bis 2 (n=15) 15 100% 15 100% 15 100% 15 100%
3 bis 6 (n=20) 20 100% 20 100% 20 100% 20 100%
> 6 (n=10)
10 100% 10 100% 10 100% 9 90.0%
p-Wert* 0.321 0.321 0.321 0.546
*p-Wert des exakten Fisher-Tests auf Unabhängigkeit
Für die sieben Kategorien „Abweichung um <-6, -6 bis -3, -2 bis -1, 0 , 1 bis
2, 3 bis 6 und >6 Grad“ (s. Tabelle 4a) wird jeweils dargestellt, bei wie vielen
Untersuchten der Spitzgriff der verletzten Hand zwischen Daumen und
Finger II, III, IV oder V möglich war:
Von den 19 Fällen mit einer Abweichung von „<-6 Grad“, konnten 19 (100%)
mit den Fingern II bis IV den Spitzgriff ausführen. Bei Finger V waren es 18
(94,7%).
41
Von den 29 Fällen mit einer Abweichung von „-6 bis -3 Grad“, konnten 29
(100%) mit den Fingern II bis IV den Spitzgriff ausführen. Bei Finger V waren
es 28 (96,6%).
Von den 23 Fällen mit einer Abweichung von „-2 bis -1 Grad“, konnten 23
(100%) mit den Fingern II bis V den Spitzgriff ausführen.
Von den 18 Fällen mit einer Abweichung von „0 Grad“, konnten 17 (94,4%)
mit den Fingern II bis V den Spitzgriff ausführen.
Von den 15 Fällen mit einer Abweichung von „1 bis 2 Grad“, konnten 15
(100%) mit den Fingern II bis V den Spitzgriff ausführen.
Von den 20 Fällen mit einer Abweichung von „3 bis 6 Grad“, konnten 20
(100%) mit den Fingern II bis V den Spitzgriff ausführen.
Von den 10 Fällen mit einer Abweichung von „> 6 Grad“, konnten 10 (100%)
mit den Fingern II bis IV den Spitzgriff ausführen, bei Finger V waren es 9
(90%).
Mit dem exakten Fisher-Test wird jeweils getestet, ob es eine Abhängigkeit
zwischen der Abweichung (< -6, ..., >6) und dem Ergebnis nein/ja bei der
Fähigkeit zum Spitzgriff der einzelnen Finger gibt:
Bei Finger II, III und IV resultiert jeweils ein p-Wert von 0,321.
Bei Finger V ist der p-Wert 0.546.
Alle vier p-Werte liegen somit über dem Signifikanzniveau von 0.05. Es
besteht daher bei keinem der Finger eine signifikante Abhängigkeit zwischen
dem Grad der Abweichung und der Fähigkeit den Spitzgriff auszuführen: Es
besteht keine Korrelation.
42
Tabelle 6: Korrelation des SSGW seitlich mit der Spitzgrifffähigkeit
Abweichung (Grad) Spitz II (ja) Spitz III (ja) Spitz IV (ja) Spitz V (ja)
< -6 (n=62) 61 98.4% 61 98.4 61 98.4% 61 98.4%
-6 bis -3 (n=28)
28 100% 28 100% 28 100% 27 96.4%
-2 bis -1 (n=4)
4 100% 4 100% 4 100% 3 75.0%
0 (n=11) 11 100% 11 100% 11 100% 11 100%
1 bis 2 (n=6)
6 100% 6 100% 6 100% 6 100%
3 bis 6 (n=11)
11 100% 11 100% 11 100% 10 90.9
> 6 (n=12)
12 100% 12 100% 12 100% 12 100%
p-Wert* 1.000 1.000 1.000 0.162
*p-Wert des exakten Fisher-Tests auf Unabhängigkeit
Bei keinem Finger besteht eine signifikante Abhängigkeit zwischen dem Grad
der Abweichung und der Fähigkeit, diese Übung korrekt auszuführen
(p≥0.162).
Tabelle 7: Korrelation der radialen Höhe mit der Spitzgrifffähigkeit
Abweichung (mm) Spitzgriff II (ja) Spitzgriff III (ja) Spitzgriff IV (ja) Spitzgriff V (ja)
< -3 (n=32)
32 100% 32 100% 32 100% 31 96.9%
-3 bis -2 (n=30)
30 100% 30 100% 30 100% 30 100%
-1 (n=11)
11 100% 11 100% 11 100% 11 100%
0 (n=21)
21 100% 21 100% 21 100% 20 95.2%
1 (n=14)
14 100% 14 100% 14 100% 14 100%
2 bis 3 (n=16)
15 93.8% 15 93.8% 15 93.8% 15 93.8%
> 3 (n=10) 10 100% 10 100% 10 100% 9 90.0%
p-Wert* 0.381 0.381 0.381 0.528
*p-Wert des exakten Fisher-Tests auf Unabhängigkeit
Bei keinem Finger besteht eine signifikante Abhängigkeit zwischen dem Grad
der Abweichung und der Fähigkeit den Spitzgriff korrekt auszuführen
(p>=0,381).
43
Tabelle 8: Korrelation des Ulnavorschubs mit der Spitzgrifffähigkeit
Abweichung (mm) Spitzgriff II (ja) Spitzgriff III (ja) Spitzgriff IV (ja) Spitzgriff V (ja)
< -3 (n=6)
6 100% 6 100% 6 100% 6 100%
-3 bis -2 (n=8)
7 87.5% 7 87.5% 7 87.5% 6 75.0%
-1 (n=16)
16 100% 16 100% 16 100% 16 100%
0 (n=27)
27 100% 27 100% 27 100% 27 100%
1 (n=20)
20 100% 20 100% 20 100% 20 100%
2 bis 3 (n=35)
35 100% 35 100% 35 100% 34 97.1%
> 3 (n=22)
22 100% 22 100% 22 100% 21 95.5%
p-Wert* 0.104 0.104 0.104 0.056
*p-Wert des exakten Fisher-Tests auf Unabhängigkeit
Bei keinem Finger besteht eine signifikante Abhängigkeit zwischen dem Grad
der Abweichung und der Fähigkeit, diese Bewegung korrekt auszuführen.
Bei Finger V deutet sich an, dass dies bei einer Abweichung im Bereich von
–3 bis –2 mm sowie bei >=2mm schlechter gelingt als bei anderen
Abweichungen. Die Abhängigkeit ist jedoch nicht signifikant (p=0.056).
44
Tabelle 9: Korrelation des Radiusshift mit der Spitzgrifffähigkeit
Abweichung (mm) Spitz II (ja) Spitz III (ja) Spitz IV (ja) Spitz V (ja)
< -3 (n=2)
2 100% 2 100% 2 100% 2 100%
-3 bis -2 (n=5)
5 100% 5 100% 5 100% 4 100%
-1 (n=13)
13 100% 13 100% 13 100% 13 100%
0 (n=19)
19 100% 19 100% 19 100% 19 100%
1 (n=26)
26 100% 26 100% 26 100% 25 96.2%
2 bis 3 (n=35)
35 100% 35 100% 35 100% 35 100%
> 3 (n=30) 29 96.7% 29 96.7% 29 96.7% 28 93.3%
p-Wert* 0.731 0.731 0.731 0.188
*p-Wert des exakten Fisher-Tests auf Unabhängigkeit
Bei keinem Finger besteht eine signifikante Abhängigkeit zwischen dem Grad
der Abweichung und der Fähigkeit die Spitzgriffbewegung korrekt
auszuführen (p≥0.188).
45
In den folgenden Tabellen werden die klinischen Parameter Dorsalextension,
Volarflexion, Pronation und Supination in Abhängigkeit von der Abweichung
der Röntgenbefunde beschrieben.
Mit dem Kruskal-Wallis-Test wird getestet, ob die Verteilung des klinischen
Parameters, z.B. der Dorsalextension in den sechs Gruppen identisch ist.
Wenn der p-Wert ≤0.05 ist, bestehen signifikante Unterschiede zwischen den
drei Gruppen.
Für die sieben Kategorien „Abweichung der kranken von der gesunden Seite
um <-6, ..., >6 Grad“ (s. Tabelle 4a,b) wird jeweils, bezogen auf den
jeweiligen klinischen Parameter, dargestellt: Der Mittelwert, die
Standardabweichung, der Median, die minimale und maximale Abweichung.
4.3.2 Dorsalextension
Tabelle 10: Dorsalextension und SSGW a.p. (Angaben in Grad)
Abweichung (Grad)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -6 19 69.5 21.5 70 20-90
-6 bis -3 29 76.9 15.1 80 30-90
-2 bis -1 23 74.8 16.2 80 40-90
0 18 63.9 23 60 10-100
1 bis 2 15 72.7 12.2 80 40-90
3 bis 6 20 68 18.8 65 30-90
> 6 10 70 9.4 70 50-80
insgesamt 134 71.4 17.7 80 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,215
Die durchschnittliche Dorsalextension betrug 71,4 Grad. In Abhängigkeit von
46
der Abweichung vom SSGW a.p. im Röntgenbefund zeigten sich keine
signifikanten Unterschiede zwischen dem Grad der Dorsalextension
(p=0,215).
Tabelle 11: Dorsalextension und SSGW seitlich (Angaben in Grad)
Abweichung (Grad)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -6 62 70.6 18.2 80 10-90
-6 bis -3 28 72.5 16 70 30-90
-2 bis -1 4 55 40.4 55 20-90
0 11 76.4 12.9 80 60-90
1 bis 2 6 78.3 14.7 75 60-100
3 bis 6 11 73.6 15.7 70 50-90
> 6 12 68.3 15.3 70 40-90
insgesamt 134 71.4 17.7 80 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,897
Eine signifikante Abhängigkeit der Dorsalextension vom Ausmaß der
Abweichung von SSGW seitlich im Röntgenbefund besteht nicht (p=0,897).
47
Tabelle 12: Dorsalextension und radiale Höhe (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -3 32 66.9 21 70 20-90
-3 bis -2 30 77.3 14.4 80 40-100
-1 11 79.1 8.3 80 60-90
0 21 71.9 15.4 80 40-90
1 14 66.4 20.6 65 10-90
2 bis 3 16 66.9 19.9 70 30-90
> 3 10 73 14.9 75 40-90
insgesamt 134 71.4 17.7 80 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,220
Eine signifikante Abhängigkeit der Dorsalextension von dem Ausmaß der
Abweichung der radiale Höhe im Röntgenbefund besteht nicht (p=0,220).
Tabelle 13: Dorsalextension und Ulnavorschub (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -3 6 71.7 19.4 75 40-90
-3 bis -2 8 67.5 16.7 70 30-80
-1 16 76.9 14.5 80 40-90
0 27 72.2 18.9 80 10-90
1 20 77.5 13.7 80 50-90
2 bis 3 35 72.9 16.9 80 20-100
> 3 22 60 19.3 60 20-90
insgesamt 134 71.4 17.7 80 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,042
Hier wird die Korrelation zwischen dem klinischen Parameter
„Dorsalextension“ und dem radiologischen Parameter „Ulnavorschub“
48
beschrieben.
Der Grad der Dorsalextension hängt signifikant von der Abweichung des
Ulnavorschubs am operierten Handgelenk (im Vergleich zur gesunden
Gegenseite) ab (p=0,042).
Tabelle 14: Dorsalextension und Radiusshift (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -3 2 55 35.4 55 30-80
-3 bis -2 5 68 8.4 70 60-80
-1 13 72.3 19.2 80 40-90
0 19 75.8 16.4 80 40-90
1 26 70.4 19.5 70 10-100
2 bis 3 35 73.1 14.5 80 40-90
> 3 30 68.3 20.9 70 20-90
insgesamt 130 71.3 17.9 80 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,691
Eine signifikante Abhängigkeit der Dorsalextension von dem Ausmaß der
Abweichung des Radiusshifts im Röntgenbefund besteht nicht (p=0,691).
49
4.3.3 Volarflexion
Tabelle 15: Volarflexion und SSGW a.p. (Angaben in Grad)
Abweichung (Grad)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -6 19 61.6 21.2 60 30-100
-6 bis -3 29 65.9 20.3 70 30-90
-2 bis -1 23 63.3 17.6 70 30-90
0 18 62.2 26 60 10-100
1 bis 2 15 63.3 19.5 70 20-90
3 bis 6 20 56.5 21.8 55 20-90
> 6 10 56 14.3 55 30-70
insgesamt 134 61.9 20.4 60 10-100
p -Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0.670
Die durchschnittliche Volarflexion betrug 61.9 Grad. Eine signifikante
Abhängigkeit von der Abweichung bei SSGW a.p. besteht nicht (p = 0.670).
Tabelle 16: Volarflexion und SSGW seitlich (Angaben in Grad)
Abweichung (Grad)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -6 62 59.1 19.3 60 10-90
-6 bis -3 28 63.2 21.1 70 30-100
-2 bis -1 4 65 20.8 65 40-90
0 11 70.9 18.1 70 20-90
1 bis 2 6 70 28.3 75 20-100
3 bis 6 11 59.1 22.1 50 30-90
> 6 12 62.5 22.2 70 20-90
insgesamt 134 61.9 20.4 60 10-100
p -Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0.453
Es deutet sich an, dass die Volarflexion abnimmt, wenn die Abweichung bei
SSGW seitlich zunimmt. Eine signifikante Abhängigkeit von der Abweichung
bei SSGW seitlich besteht jedoch nicht (p=0.453).
50
Tabelle 17: Volarflexion und radiale Höhe (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -3 32 61.6 22.3 60 30-100
-3 bis -2 30 65.2 19.3 65 20-100
-1 11 68.2 14.7 70 30-80
0 21 59.5 18.3 60 20-90
1 14 60 22.9 60 10-90
2 bis 3 16 56.9 25 50 10-100
> 3 10 62 18.1 65 30-90
insgesamt 134 61.9 20.4 60 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0.815
Es besteht keine signifikante Abhängigkeit der Volarflexion vom Ausmaß der
Abweichung der radiale Höhe im Röntgenbefund (p = 0.815)
Tabelle 18: Volarflexion und Ulnavorschub (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -3 6 73.3 13.7 70 60-90
-3 bis -2 8 51.3 23 60 10-70
-1 16 68.1 20.4 75 30-100
0 27 57.8 22.2 60 10-90
1 20 70.8 17.6 80 40-100
2 bis 3 35 64.3 17.7 70 30-100
> 3 22 51.4 19.8 50 20-90
insgesamt 134 61.9 20.4 60 10-100
p Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0.019
Es besteht eine signifikante Abhängigkeit zwischen der Volarflexion und der
Abweichung beim Ulnavorschub (p = 0,019). Patienten mit einer Abweichung
>3mm haben eine kleinere Volarflexion als andere Patienten.
51
Tabelle 19: Volarflexion und Radiusshift (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -3 2 55 21.2 55 40-70
-3 bis -2 5 44 28.8 30 20-80
-1 13 66.9 21.8 80 30-90
0 19 63.7 21.7 60 20-90
1 26 62.1 21.5 60 10-100
2 bis 3 35 67.4 16.3 70 30-100
> 3 30 54.3 19.1 60 10-90
insgesamt 130 61.7 20.4 60 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0.110
Es besteht keine signifikante Abhängigkeit der Volarflexion vom Ausmaß der
Abweichung des Radiusshifts im Röntgenbefund (p = 0,110)
4.3.4 Supination
Tabelle 20: Supination und SSGW a.p. (Angaben in Grad)
Abweichung (Grad)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -6 19 72.6 22.6 80 10-90
-6 bis -3 29 77.2 17.1 80 20-90
- 2 bis -1 23 80.4 11.5 80 50-90
0 18 76.1 19.7 85 20-90
1 bis 2 15 72 23.7 80 0-90
3 bis 6 20 74.5 19.6 80 10-90
> 6 10 78 11.4 80 60-90
insgesamt 134 76 18.2 80 0-90
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,898
Die durchschnittliche Supination betrug 76 Grad.Es besteht keine signifikante
Abhängigkeit der Supination vom Ausmaß der Abweichung des SSGW a.p.
im Röntgenbefund (p=0.898)
52
Tabelle 21: Supination und SSGW seitlich (Angaben in Grad)
Abweichung (Grad)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -6 62 75.6 15.4 80 20-90
-6 bis -3 28 76.1 23 90 10-90
-2 bis -1 4 67.5 22.2 70 40-90
0 11 74.5 26.6 80 0-90
1 bis 2 6 81.7 7.5 80 70-90
3 bis 6 11 78.2 21.4 90 20-90
> 6 12 77.5 11.4 80 50-90
insgesamt 134 76 18.2 80 0-90
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,619
Eine signifikante Abhängigkeit der Supination vom Grad der Abweichung im
SSGW seitlich besteht nicht (p = 0.619).
Tabelle 22: Supination und radiale Höhe (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -3 32 71.9 21.5 80 10-90
-3 bis -2 30 78 20.1 90 0-90
-1 11 78.2 8.7 80 60-90
0 21 78.1 12.5 80 50-90
1 14 71.4 27.4 80 10-90
2 bis 3 16 78.1 12.2 80 50-90
> 3 10 80 10.5 80 60-90
insgesamt 134 76 18.2 80 0-90
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,806
Zwischen Supination und radialer Höhe besteht keine signifikante
Abhängigkeit (p = 0.806)
53
Tabelle 23: Supination und Ulnavorschub (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -3 6 88.3 4.1 90 80-90
-3 bis -2 8 72.5 14.9 75 50-90
-1 16 79.4 14.4 80 40-90
0 27 77.4 15.1 80 20-90
1 20 78 20.2 85 10-90
2 bis 3 35 79.1 13.6 80 40-90
> 3 22 63.2 26.1 70 0-90
insgesamt 134 76 18.2 80 0-90
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,015
Es besteht eine signifikante Abhängigkeit zwischen der Supination und der
Abweichung beim Ulnavorschub. Patienten mit einer Abweichung >3mm
haben eine kleinere Supination als andere Patienten. Patienten mit einer
Abweichung <-3mm haben im Durchschnitt eine größere Supination als
andere Patienten.
Tabelle 24: Supination und Radiusshift (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< - 3 2 90 0 90 90-90
-3 bis –2 5 54 31.3 60 0-80
-1 13 81.5 9.9 80 60-90
0 19 76.8 18.6 80 10-90
1 26 73.8 20.6 80 10-90
2 bis 3 35 80.3 15 90 40-90
> 3 30 71.7 18.2 75 20-90
insgesamt 130 75.8 18.4 80 0-90
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,018
54
Es besteht eine signifikante Abhängigkeit zwischen der Supination und der
Abweichung beim Radiusshift (p = 0,018).
Es ist jedoch keine eindeutige Tendenz zu erkennen.
4.3.5 Pronation
Die durchschnittliche Pronation betrug 81.2 Grad. Bei keinem der
Röntgenbefunde zeigen sich signifikante Unterschiede der Pronation in
Abhängigkeit vom Ausmaß der Abweichungen zwischen operiertem und
gesundem Handgelenk (p≥0,164). Die nachfolgenden Tabellen stellen die
Pronation der verschiedenen Röntgenbefunde dar
Tabelle 25: Pronation und SSGW a.p. (Angaben in Grad)
Abweichung (Grad)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -6 19 77.4 18.2 80 10-90
-6 bis -3 29 84.1 7.3 90 70-90
-2 bis -1 23 82.6 9.6 90 60-90
0 18 78.3 15 80 40-100
1 bis 2 15 85.3 5.2 90 80-90
3 bis 6 20 79 17.4 90 20-90
> 6 10 80 6.7 80 70-90
insgesamt 134 81.2 12.6 80 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,392
Es besteht keine signifikante Korrelation zwischen Pronation und Grad des
Abweichens im SSGW a.p. (p = 0,392)
55
Tabelle 26: Pronation und SSGW seitlich (Angaben in Grad)
Abweichung (Grad)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -6 62 81.5 10.2 80 40-100
-6 bis -3 28 78.6 16.3 80 10-90
-2 bis -1 4 87.5 5 90 80-90
0 11 84.5 6.9 90 70-90
1 bis 2 6 81.7 13.3 90 60-90
3 bis 6 11 86.4 6.7 90 70-90
> 6 12 75.8 20.2 80 20-90
insgesamt 134 81.2 12.6 80 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,334
Zwischen Pronation und SSGW seitlich besteht keine signifikante
Abhängigkeit (p = 0.334).
Tabelle 27: Pronation und radiale Höhe (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -3 32 80 15.2 80 10-90
-3 bis -2 30 83 8.4 80 60-90
-1 11 80 12.6 80 50-90
0 21 79 16.4 80 20-90
1 14 83.6 9.3 90 60-90
2 bis 3 16 80 13.2 80 40-90
> 3 10 84 8.4 80 70-100
insgesamt 134 81.2 12.6 80 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,965
Zwischen Pronation und radialer Höhe besteht keine signifikante Korrelation
(p = 0.965).
56
Tabelle 28: Pronation und Ulnavorschub (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -3 6 88.3 7.5 90 80-100
-3 bis -2 8 73.8 16.9 80 40-90
-1 16 83.8 7.2 85 70-90
0 27 81.5 10.6 80 50-90
1 20 82.5 18 90 10-90
2 bis 3 35 81.7 7.9 80 60-90
> 3 22 77.7 16.3 80 20-90
insgesamt 134 81.2 12.6 80 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,164
Es besteht keine signifikante Abhängigkeit zwischen Pronation und
Ulnavorschub (p = 0.164).
Tabelle 29: Pronation und Radiusshift (Angaben in Millimeter)
Abweichung (mm)
gültige N Mw SD Median Min-Max
< -3 2 80 14.1 80 70-90
-3 bis -2 5 80 7.1 80 70-90
-1 13 86.9 7.5 90 70-100
0 19 80.5 19 90 10-90
1 26 78.5 16.2 80 20-90
2 bis 3 35 84 6 80 70-90
> 3 30 78.7 12.2 80 40-90
insgesamt 130 81.2 12.7 80 10-100
p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,227
Zwischen Pronation und dem Grad der Differenz im Radiusshift besteht keine
signifikante Korrelation (p = 0.227).
57
5 DISKUSSION
Der signifikante Altersunterschied (p<0,001) von Männern und Frauen
entspricht den Angaben in der Literatur. Die in der weißen Rasse alters- und
geschlechtsspezifisch auftretende Osteoporose stellt als Risikofaktor eine
Prädisposition für die Fraktur des distalen Speichenendes dar. Dieser
Umstand kommt in der unterschiedlichen Geschlechtsverteilung zum
Ausdruck. Vor dem 50. Lebensjahr dominieren höherenergetische
Unfallmechanismen mit relativer Häufung männlicher Patienten. Das
regelhafte Auftreten der Osteoporose spielt für die Frakturbehandlung eine
entscheidende Rolle. (Kutscha-Lissberg, F. et al., 2000; Frykman, G., 1967;
Pechlaner, S. et al., 1988; Rommens, P. M. et al., 1992). Die Osteoporose ist
als Hauptursache für das mechanische Versagen von Osteosynthesen
anzusehen (Kutscha-Lissberg, F. et al., 2000). Um die operative Therapie auf
die funktionell wesentlichen morphologischen Kriterien fokussieren zu
können, wurden die einzelnen Parameter analysiert.
Die Kategorien unterteilen den Grad der Abweichung der radiologischen
Parameter. Bezugspunkt ist die gesunde Gegenseite. Es wird dabei unterteilt
in
- keine Abweichung (0 Grad, bzw. 0 mm)
- Negativ-Abweichung, d.h. kleinere Messwerte als an der Vergleichsseite:
o Geringe Abweichung (-2 bis -1 Grad, bzw. -1 mm)
o mittelmäßig (-6 bis -3 Grad, bzw. -3 bis -2 mm)
o starke Abweichung (< -6 Grad, bzw. < -3 mm)
- Positiv-Abweichung, d.h. größere Messwerte, als an der Vergleichsseite:
o Geringe Abweichung (1 bis 2 Grad, bzw. 1 mm)
o mittelmäßig (3 bis 6 Grad, bzw. 2 bis 3 mm)
o starke Abweichung (> 6 Grad, bzw. > 3 mm)
SSGW a.p.: Die meisten (21,6%) der Patienten liegen in der Gruppe
„Abweichung um -6 bis -3 Grad“. Insgesamt waren 53% im Negativbereich,
das heißt kleiner als der Vergleichswert der unverletzten Gegenseite. 13,4%
58
zeigten gleiche Werte wie die Gegenseite. 33,6% waren im Positivbereich
und zeigten eine Zunahme des Wertes im Vergleich zur Gegenseite.
Tendenziell ist also der SSGW a.p. nach Trauma, operativer Versorgung und
Ausheilung kleiner als prätraumatisch.
SSGW seitlich: Die meisten (46,3%) Patienten liegen in der Gruppe
„Abweichung um < -6 Grad“. Auf der Seite des negativen Abweichens sind
70,2%. Unverändert sind 8,2% und auf der Seite des positiven Abweichens
sind lediglich 21,7%. Somit zeigen mehr als zwei Drittel eine postoperative
Abnahme des SSGW seitlich.
Radiale Höhe: Mit 23,9% der Patienten ist die größte Gruppe „Abweichung
um < -3 mm“. Auf der Seite des negativen Abweichens sind insgesamt
54,5%. Unverändert sind 15,7%. Auf der Seite des positiven Abweichens
befinden sich insgesamt 29,8%. Mehr als die Hälfte zeigen also eine
negative Abweichung.
Ulnavorschub: Die größte Gruppe (26,1% der Patienten) ist in der Kategorie
„Abweichung um 2 bis 3 mm“. Auf der Seite des negativen Abweichens sind
22,4%. Unverändert sind 20,1%. Auf der Seite des positiven Abweichens
befinden sich 57,4%. Die meisten Patienten zeigen also eine positive
Abweichung.
Radiusshift: Die meisten der Patienten (26,9%) sind in der Gruppe
„Abweichung um 2 bis 3 mm“. Auf der Seite negativen Abweichens sind
lediglich 15,3%, unverändert geblieben sind 14,6% und der Großteil der
Nachuntersuchten zeigt eine positive Abweichung (70%).
59
Entsprechend den gewählten radiologischen und klinischen Parametern folgt
nun die Korrelationsprüfung.
5.1 Spitzgriff
In der Korrelation zu SSGW a.p., SSGW seitl., radiale Höhe und Radiusshift
zeigen sich für die einzelnen Finger im Spitzgriff bei einem p ≥ 0,162 keine
Abhängigkeit zwischen der Fähigkeit diese Bewegung auszuführen und den
radiologischen Größen. Lediglich beim Ulnavorschub zeichnet sich eine
mögliche Korrelation (p=0,056) ab, eine Signifikanz zeigt sich jedoch nicht
bei der vorliegenden Zahl der Nachuntersuchten.
Bei der Spitzgriffbewegung wird der Daumen in Flexion, Adduktion und axiale
Rotation versetzt, so dass er mit seiner Kuppe jeweils eine Kuppe der Finger
II bis V berührt. Die opponierenden Finger führen dabei eine Flexions- und
Rotations- sowie eine Abduktions- (Digiti II - III) oder Adduktionsbewegung
(Digiti IV - V) aus.
Entsprechend des auf Aristoteles zurückgehenden Occamschen „Prinzips
der allumfassenden Ökonomie“ (William von Occam, 1285-1349, Philosoph
und Logiker) bedarf es für die Funktionalität des Daumens weniger
Elemente:
Betrachtet man den radialen Handstrahl, sieht man ihn zusammengesetzt
aus fünf Knochenelementen: Os scaphoideum, Os trapezium, Os
metacarpale I, sowie aus der Phalanx proximalis et distalis.
Dabei ermöglichen die dazwischen liegenden Gelenke folgende
Freiheitsgrade (Kapandji, I.A., 1999):
Im straffen Gelenk zwischen Scaphoid und Triquetrum lediglich eine kleine
Gleitbewegung (Richtung palmar hin zum Tuberculum ossis scaphoidei) und
eine anschließende kleine Beugebewegung.
Das Karpometakarpalgelenk zwischen Trapezium und Os metacarpale
besitzt, ebenso wie das Metakarpophalangealgelenk, zwei Freiheitsgrade.
Das Interphalangealgelenk hat einen Freiheitsgrad.
Nach der geometrischen Analyse der Daumenopposition nach Kapandji,
60
bedarf es für die Spitzgriffbewegung fünf Freiheitsgrade, um die zwei
Flächen der Fingerspitzen deckungsgleich zu bekommen (Kapandji, I.A.,
1999): „Analysiert man die Bewegungen der drei Elemente M1, P1 und P2
(Anmerkung: gemeint sind Os metacarpale, proximale und distale Phalanx)
des Daumens um die drei Beugeachsen YY’ (Sattelgelenk), f1 (Grundgelenk)
und f2 (Fingergelenk) in einer Ebene, so ergibt sich, dass zur Hinführung der
Spitze von P2 zu einem Punkt H zwei Freiheitsgrade notwendig sind. Bei
Blockade der Bewegung um f1 und f2 gibt es nur eine Möglichkeit, den Punkt
H zu erreichen. Kommt jedoch ein dritter Freiheitsgrad hinzu, so kann H auf
vielfältige Weise erreicht werden. In der Zeichnung sind zwei Stellungen (0,
0’) der beweglichen Elemente gezeigt; es wird deutlich, dass in einer Ebene
drei Freiheitsgrade erforderlich sind, damit P2 zum Punkt H geführt werden
kann. Das Hinzukommen eines vierten Freiheitsgrades (Bewegung um die
zweite Achse XX’ des Sattelgelenkes) erweitert bei räumlicher Betrachtung
die Ausrichtungsmöglichkeit der Daumenfingerbeere. Sie kann nun gezielt
mit den anderen Fingern opponieren. Ein letzter, fünfter Freiheitsgrad der
Bewegung um die zweite Achse des Grundgelenks (Anm.:
Metakarpophalangealgelenk) erlaubt eine gewisse Drehung der
Fingerbeeren gegeneinander, so dass sie optimal zum Flächenkontakt
gebracht werden können.“ (Kapandji, I.A., 1999)
Abbildung 9: Analyse der Daumenopposition (n. Kapandji)
61
Damit ist nachvollziehbar, weshalb keine signifikante Korrelation der
Spitzgrifffähigkeit mit den radiologischen Parametern gefunden wurde: Die
Bewegung tangiert nur im Bereich des Karpometakarpalgelenks das
Handgelenk in der Sattelgelenks-Kontaktbildung des Os metacarpale I zum
Os trapezium.
Natürlich stellt sich die Frage, ob bei einer noch größeren Anzahl
Nachuntersuchter mit einem positiven Ulnavorschub eine signifikante
Korrelation zu dem Parameter Spitzgriff für Finger V nachweisbar wäre: Die
vorliegende Datenlage zeigt mit einem p=0,056 (Finger V, s. Kapitel 4,
Tabelle 8) eine Tendenz. Denkbar wäre dies insofern, als sich über die
Triquetrumsäule (Ulna - Os triquetrum – Os hamatum – Digitus V) eine
Änderung der relativen Ulnalänge bemerkbar machen könnte.
5.2 Dorsalextension
Kuhlmann beschreibt die Veränderung der Lunatum- und Scaphoidsäule bei
Bewegungen im Handgelenk (Kuhlmann, N. et al., 1978): Bei der
Dorsalextension richten sich folgende Knochen durch eine nach volar
gerichtete Gleitbewegung nach dorsal auf:
Os scaphoideum (mit einer gegenläufig nach dorsal gerichteten Bewegung
der Ossis trapezium und trapezoideum),
Os lunatum und Os capitatum sowie
Os hamatum, via Os triquetrum,
Da die extensorisch tätigen Muskeln der Hand an den proximalen Enden der
Mittelhandknochen inserieren, fängt die Extensions-Bewegung in der distalen
Handwurzelknochenreihe an. Da die Beweglichkeit im Karpometa-
karpalgelenk nur gering ist, setzt sie sich im distalen und dann im proximalen
Handgelenk fort. Dabei findet die Extension mit 50° mehr im distalen, als im
proximalen Handgelenk statt (35°) (Hochschild, J., 1998).
62
5.2.1 Ulnavorschub
Bei Dorsalextension und Ulnavorschub kann die Nullhypothese der
Unabhängigkeit zwischen den Merkmalen abgelehnt werden:
Der Grad der Dorsalextension hängt signifikant vom Grad der Abweichung
des Ulnavorschubs ab (p = 0,042).
0
20
40
60
80
100
<-3 -3 bis -2 -1 0 1 2-3 >3
Dor
salfl
exio
n (G
rad)
Abweichung Ulnavorschub (mm)
Dorsalflexion und Ulnavorschub
Abbildung 10: Dorsalflexion und Ulnavorschub
Die Dorsalextensions-Mittelwerte der einzelnen Ulnavorschub-
Abweichgruppen zeigen, von Gruppe zu Gruppe betrachtet, keinen
regelmäßigen Verlauf: Im Bereich der negativen und Null-Abweichung
schwanken sie zwischen 67,5 und 76,9 Grad gemessener Dorsalextension.
Allerdings fallen in die Gruppen negativen Abweichens insgesamt auch nur
22,4% der Untersuchten, was bei 134 Nachuntersuchten Gruppengrößen
von nur 6 bis 16 bedeutet. Hingegen ist auffällig, dass in den Gruppen
„Abweichung um 1 bis >3“ eine deutliche Abnahme der Dorsalextensions-
Fähigkeit zu verzeichnen ist.
Diese vor allem bei zunehmendem Ulnavorschub abnehmende
63
Dorsalextension ist zu erläutern:
Bei einer relativen Verlängerung der Ulna gegenüber dem Radius ist eine
Anhebung der Karpalknochen zu denken. Diese Bewegung entspricht
derjenigen, die das Handgelenk bei Radialabduktion vollführt. Dabei
bewegen sich die proximalen Handwurzelknochen nach ulnar, so dass das
Lunatum in Opposition zur Ulna kommt.
Abbildung 11: Handwurzelknochen in Radialabduktion
64
Gleichzeitig bewegt sich das Lunatum nach dorsal und das Capitatum nach
palmar (Kapandji, I.A., 1999; Hochschild, J., 1998).
Abbildung 12: Bewegung von Lunatum und Capitatum bei Radialabduktion
Damit ist die Extensionsfähigkeit der Hand allerdings auf dreierlei Weise
eingeschränkt: Erstens kann insbesondere die Lunatumsäule nicht optimal
gleiten, da sie sich nicht gegenüber der zugehörigen Gelenkfläche des
Radius befindet. Zweitens wird die Bewegung durch eine bei Ulnavorschub
stärker bestehende Vorspannung der palmaren Bänder, sofern nicht
gerissen, gebremst. Drittens müssten im Lunatum zwei gegenläufige
Bewegungsmuster stattfinden: Bei der Dorsalextension eine palmarwärts
65
gerichtete, gegenüber einer dorsalwärts gerichteten bei Radialabduktion
(Kapandji, I.A., 1999; Kuhlmann, N. et al., 1978; Hochschild, J., 1998). Das
erklärt die abnehmende Fähigkeit zur Dorsalextension bei zunehmendem
Ulnavorschub.
Zwischen Dorsalextension und den anderen radiologischen Parametern
besteht keine Abhängigkeit der Merkmale (p ≥ 0,215):
5.2.2 Radiusshift
Eine Zunahme des Radiusshift erfolgt frakturbedingt durch eine radialseitige
Lateralisierung eines Kompartimentes. Dass hierdurch eine Zunahme der
Dorsalextension nicht regelhaft erfolgen muss, scheint offensichtlich, da
hierbei allenfalls das Lig. radiocarpeum palmare involviert ist. Dieses wirkt
sich nicht limitierend auf die Fähigkeit zur Dorsalextension aus (p=0,691).
5.2.3 Radiale Höhe
Eine Änderung der radialen Höhe bedeutet die Dislokation eines
Fragmentes, so dass in der „radiologischen Silhouette“ eine Änderung des
Abstandes vom tiefsten zum höchsten Punkt der distalen Radiusgelenkfläche
festzustellen ist.
Dabei können verschiedenste Dislokationsrichtungen zu einer Änderung
dieser radiologischen Größe führen. Da der Großteil der Nachuntersuchten
eine posttraumatische Abnahme des Wertes zeigt, ist ein proximalwärts
gerichtetes Abrutschen eines Fragmentes des lateralen Radiusendes oder
aber ein lateralwärtiges Abkippen der distalen Radiusgelenkfläche denkbar.
Ersteres würde mit radialseitiger Kollateralband-Verletzung einhergehen und
zu einer Zunahme des Gelenkspaltes zwischen Scaphoid und Radius führen.
Bei der zweiten zu erwägenden Ursache würde eine Radialabduktions-
Bewegung resultieren, allerdings anders als bei einem zunehmenden
66
Ulnavorschub: die Gelenkfläche des Radius mitsamt dem Karpus rotiert
lateral. Die volle Gelenkfläche des Radius ist funktionell erhalten und die
Ulna steht nicht vor, sondern relativ gesehen sogar zurück, so dass sich der
Raum zwischen Ulna und Triquetrum vergrößert.
Beides führt nicht zu einer Änderung in der Dorsalextensionsfähigkeit
(p=0,220).
5.2.4 Speichen-Schaft-Gelenk-Winkel (seitlich)
Bei der am häufigsten vorkommenden Fraktur vom Typ loco typico (Colles)
kippt das Fragment nach dorsal, womit der seitlich gemessene Speichen-
Schaft-Gelenk-Winkel natürlich abnimmt. Dies bestätigt sich auch im
vorliegenden Datenmaterial: 70,2% der Untersuchten zeigen eine Abnahme
des SSGW (seitlich) im Vergleich zur unverletzten Gegenseite.
Auf den ersten Blick verwundert es, dass keine Korrelation zwischen
Dorsalextension und Speichen-Schaft-Gelenk-Winkel (seitlich) besteht
(p=0,897).
Wenn man allerdings mit in Betracht zieht, dass bei der typischen
Radiusfraktur der außerordentliche Stress auf die palmaren Bänder meist zu
einer Ruptur führt (Geissler, W. B. und Fernandes, D., 2000), muss daraus
folgen, dass durch den Wegfall der ligamentären Bremse das Lunatum den
anatomischen Verhältnissen folgend nach palmar luxiert.
Unter Extension fehlt nun die das Lunatum nach dorsal drängende Kraft des
rupturierten Lig. radiocarpeum palmare.
Auch wenn nun durch eine Abnahme des SSGW (seitlich) eine verstärkte
Dorsalextension denkbar wäre, wird diese theoretische Überstreckbarkeit
praktisch nicht auftreten. Sie wird auf ein Normalmaß nivelliert. Dadurch,
dass der Bewegungsanteil der proximalen Handwurzelknochenreihe (35°)
wegfällt oder zumindest gemindert ist, kommt vornehmlich der
Extensionsanteil des distalen Handgelenks zum Tragen.
67
Abbildung 13: Rupturiertes Lig. radiocarpeum palmare mit konsekutiver
Lunatumluxation nach palmar
68
5.2.5 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.)
Dorsalextension und Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.) zeigen ebenfalls
keine Korrelation (p=0,215). Dies scheint so ohne Weiteres nachvollziehbar
im Sinne der Abnahme der radialen Höhe bei lateralwärtiger Kippung der
distalen Radiusgelenkfläche, die auch mit einer Abnahme des SSGW (a.p.)
einhergeht und keine Korrelation zur Änderung in der Dorsalextension zeigt.
69
5.3 Volarflexion
Bei der Volarflexion wird in der Lunatumsäule das Lunatum mit seiner
Konkavseite nach palmar rotiert, so dass nun sein dickerer vorderer Anteil
zwischen Radiusgelenkfläche und Capitatumkopf steht. Diese
Distanzzunahme wird jedoch durch die schräggestellte Radiusfläche
modifiziert und abgeschwächt, da das Lunatum insgesamt nach palmar
wandert. Es wird dabei der Capitatumkopf in der Pfanne des Lunatum nach
palmar verlagert, unter zusätzlicher leichter Beugung im Lunato-Capitatum-
Gelenk (Kapandji, I.A., 1999).
In der Scaphoidsäule rotiert das nierenförmige Scaphoid so, dass sein
proximales Ende zur dorsalen Gelenklippe des Radius wandert, während
sich seine Konkave Vorderseite dem Radius zuwendet: Es legt sich quer.
Gleichzeitig gleiten die Trapezii nach volar.
Insgesamt betrachtet, findet die Volarflexion hauptsächlich im proximalen
Handgelenk statt (proximales Handgelenk: 50°, distales Handgelenk 35°).
5.3.1 Ulnavorschub
Es zeigt sich in der Untersuchung eine signifikante Korrelation zwischen
Volarflexion und Ulnavorschub (p=0,019).
Bei der Analyse der Daten fällt auf, dass die Mittelwerte im Bereich des
negativen und Null-Abweichens beim Ulnavorschub stark zwischen 51,3 und
73,3 Grad Volarflexion schwanken. Der Anteil derjenigen mit negativer
Abweichung im Ulnavorschub ist allerdings gering (22,4%), was eine geringe
Fallzahl in diesen Gruppen bedingt. So wären die Schwankungen des
Mittelwertes im Bereich der negativen Abweichung erklärbar, vorausgesetzt
es gibt nicht noch weitere, bisher nicht bekannte beeinflussende Faktoren. Im
Bereich der positiven Abweichung liegt der größte Teil der Nachuntersuchten
(57,4%). Hier liegen die Mittelwerte eher linear, so dass die Volarflexion mit
zunehmendem Ulnavorschub abnimmt.
70
0
20
40
60
80
100
<-3 -3 bis -2 -1 0 1 2-3 >3
Vol
arfle
xion
(G
rad)
Abweichung Ulnavorschub (mm)
Volarflexion und Ulnavorschub
Abbildung 14: Volarflexion und Ulnavorschub
Eine mit zunehmendem Ulnavorschub abnehmende Volarflexion könnte, wie
auch unter Dorsalextension/Ulnavorschub beschrieben, seine Ursache in
einem „Wegdrängen“ des Karpus durch die vorstehende Ulnaspitze haben.
Die dadurch ausgelöste Platz- und Passform-Problematik im distalen
Radioulnargelenk kann nur durch eine ausgleichende Radialabduktions-
Bewegung kompensiert werden. Nach Kapandji ist dies eine komplexe
Bewegung, mit folgendem Muster: „Während der Radialabduktion dreht sich
in einer ersten Phase der gesamte Karpus um ein in Höhe des
Capitatumkopfes gelegenes Zentrum. Die proximale Reihe (Anmerkung: des
Karpus) verlagert sich nach proximal und ulnar, so dass das Lunatum zur
Hälfte dem Ulnakopf gegenüberliegt. Das Triquetrum entfernt sich
gleichermaßen vom Lunatum und dem Ulnakopf. Die Bewegung wird jedoch
bald durch das sich spannende Lig. collaterale carpi ulnare und vor allem
durch den Triquetrumzügel (Anmerkung: Anteil des Lig. radiocarpeum
palmare) gebremst. Das Triquetrum wirkt wie ein Prellbock für das Lunatum.
Bei der weiteren Radialabduktion bewegt sich nur noch die distale Reihe.
Trapezium und Trapezoideum wandern nach proximal, der Raum zwischen
71
Trapezium und Radius wird kleiner. Unter dem Einfluss des sich an den
Radius annähernden Trapeziums verliert das Scaphoid an Höhe indem es
sich durch eine Flexionsbewegung im Radiokarpalgelenk legt und im
Mediokarpalgelenk eine Extension ausführt.
Das Capitatum verlagert sich nach distal, so dass der dem Lunatum zur
Verfügung stehende Raum wächst. Das Lunatum kann nun in einer
Flexionsbewegung im Radiokarpalgelenk nach dorsal kippen. Gleichzeitig
dreht sich im Mediokarpalgelenk das Capitatum in Streckstellung
(Anmerkung: s. Abb. 12 ) . Durch die Lageveränderung des Scaphoids
können das Capitatum und das Hamatum etwas nach proximal gleiten. Das
Triquetrum, geführt von seinen drei Bändern, „klettert“ auf das Hamatum in
Richtung Capitatumkopf. Am Ende der Bewegung der Knochen
gegeneinander bildet der Karpus einen in Radialabduktion verriegelten Block
(„closed-packed position“).“ (S. 154, Kapandji, I.A., 1999)
Die bei zunehmendem Ulnavorschub auch zunehmend ausgelöste komplexe
Abduktionsbewegung ist nun kontraproduktiv für eine adäquate Volarflexion:
Während Trapezium und Capitatum bei der Radialabduktion flektieren,
müssen sie bei der Volarflexion eine Extensionsbewegung durchführen.
Bei der durch einen Ulnavorschub ausgelösten Radialabduktion steht das
Lunatum auch in Opposition zur Ulna und kann seine Flexionsbewegung
nicht in der dafür vorgesehenen Radiusgelenkspfanne vollziehen. Auch ist
das Lig radiocarpeum dorsale, wenn nicht verletzt, bei Ulnavorschub unter
stärkerer Vorspannung und beeinträchtigt zusätzlich die Volarflexion.
5.3.2 Radiusshift
Der Radiusshift zeigt sich nicht abhängig von der Volarflexion (p=0,110).
Eine Zunahme des Radiusshift erfolgt frakturbedingt durch eine radialseitige
Lateralisierung eines Radius-Kompartimentes. Diese führt nicht zwangsläufig
zu einer Beeinträchtigung der Volarflexion.
72
5.3.3 Radiale Höhe
Die radiale Höhe ändert sich nicht abhängig von der Volarflexion (p=0,815).
Wie auch zuvor unter Dorsalextension/radiale Höhe beschrieben, ändert eine
Kippung des Radiusendes zur Lateralseite nicht das Ausmaß der möglichen
Volarflexion.
5.3.4 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (seitlich)
Ähnlich dem unter Dorsalextension/SSGW (seitlich) geschilderten
Mechanismus, liegt in den meisten Fällen eine palmare Bandruptur und
palmare Luxation des Lunatums vor. Bei Volarflexion, über die hauptsächlich
an den Metacarpalia ansetzenden Flexoren, kann das Capitatum trotzdem
nach volar flektieren, es schiebt das luxierte Lunatum mit seinem Hals
ebenfalls in eine Flexionsbewegung, ohne dass es hier zu einer
Einschränkung kommt. Daher zeigt sich keine Korrelation zwischen
Volarflexion und seitlichem SSGW (p=0,453).
5.3.5 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.)
Wie auch bei der radialen Höhe, deren Änderung ja meist mit einer Änderung
des SSGW. (a.p.) einhergeht, gibt es keine Korrelation mit der möglichen
Volarflexion (p=0,670).
73
5.4 Pro- und Supination
In der Supinationsstellung liegen Radius und Ulna parallel: Radius lateral und
Ulna medial. Begrenzt wird die dahin führende Bewegung durch ein
Anschlagen des dorsalen Randes der radialen Gelenkinzisur an den Proc.
styloideus ulnae und die dazwischenliegende Sehne des M. extensor carpi
ulnaris.
In Pronationsstellung sind Radius und Ulna nicht parallel, sondern
überkreuzt, so dass der Radius vor der Ulna zu liegen kommt, das distale
Ende medial der Ulna. Die Bewegung endet durch ein auf mittlerer Höhe
stattfindendes Anschlagen des Radius an die Ulna.
Beide Knochen sind stabilisierend und auch bewegungslimitierend
verbunden durch die Membrana interossea mit ihren im proximalen
Radiusanteil schräg nach distal zur Ulna und im distalen Radiusanteil schräg
nach proximal zur Ulna verlaufenden Fasern. Proximal verbindet weiterhin
die Chorda obliqua die beiden Unterarmknochen, distal sind es verstärkte
Anteile der Gelenkkapsel des distalen Radioulnargelenks.
Folgende Punkte sind für eine weitere Betrachtung zu bedenken:
Bei der Pro- und Supination treten stellungsabhängige Gelenkflächen-
Inkongruenzen auf (s. Abb. 15):
In der Neutral-Null-Stellung besteht der größte Gelenkflächenkontakt, es
besteht zwischen den artikulierenden Flächen Krümmungsradien-Gleichheit.
In der Supination hat der Kopf der Ulna nur wenig Kontakt mit dem Radius
und die Gelenkflächen-Krümmungsradien differieren.
In der Pronation gelangt der Ulnakopf in eine Subluxationsstellung.
Der Discus articularis gleitet während der Pro- und Supination wie ein
„Scheibenwischer“ auf der distalen Ulnafläche. Aufgrund der exzentrischen
ulnaren Befestigung sind die dabei auftretenden Spannungs-Verhältnisse
differierend: in Pro- und Supination liegt eine geringere, in Neutral-Null-
Stellung eine hohe Spannung vor, so dass Radius und Ulna engstmöglich
und stabil beieinander stehen.
Gegenläufig dazu sind die Verhältnisse in der Membrana interossea: In Pro-
und Supination ist die Membran angespannt. In Neutral-Null-Stellung ist die
Membran dann weitgehend entspannt.
74
Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Achse der Umwendbewegung. Zu
unterscheiden ist in jedem Fall die Scharnier- von der Bewegungsachse. Pro-
und Supination können um verschiedene Achsen erfolgen, während die
Linie der Scharnierachse durch das distale und das proximale
Radioulnargelenk läuft. Diese beiden „Scharniere“ müssen für den
reibungslosen Bewegungsablauf kongruent liegen, vergleichbar mit den zwei
Scharnieren einer gewöhnlichen Tür (Kapandji, I.A., 1999).
Abbildung 15: Verhältnis distaler Radius zu distaler Ulna
75
5.4.1 Ulnavorschub und Supination
Zwischen Supination und Ulnavorschub besteht eine signifikante Korrelation
(p=0,015). Der Verlauf der Mittelwerte für die Supination in den einzelnen
Abweichgruppen des Ulnavorschubs zeigen, dass gerade in den Bereichen
maximaler Abweichung im Ulnavorschub eine Änderung des Supinations-
Umfanges zu verzeichnen ist:
0
20
40
60
80
100
<-3 -3 bis - -1 0 1 2-3 >3
Sup
inat
ion
(Gra
d)
Abweichung Ulnavorschub (mm)
Supination und Ulnavorschub
Abbildung 16: Supination und Ulnavorschub
Bei starker Minusvarianz des Ulnavorschubs (< -3mm) liegt der Mittelwert der
Supination bei 88,3 Grad, allerdings bei n=6.
Bei starker Plusvarianz des Ulnavorschubs (>3mm) ist der Mittelwert deutlich
niedriger bei 63,2 Grad.
Da der Ulnavorschub in der Regel mit einer Verschiebung eines distalen
Radiusfragmentes nach proximo-dorsal (und leicht nach radial) einhergeht,
wird dadurch die Supinations-Bewegung natürlich verfrüht gestoppt, da der
Radius eher an den Proc. styloideus ulnae anstößt.
76
5.4.2 Ulnavorschub und Pronation
In die andere Richtung gewendet, zeigt sich bei der Pronation keine
Abhängigkeit vom Ulnavorschub (p= 0,164). Verständlich ist dies, da die
Bewegung ja auf mittlerer Höhe des Radius und nicht im distalen Bereich
gestoppt wird. Somit kann ein distales Radiusfragment dislozieren, mit der
Folge des Ulnavorschubs, ohne eine Konsequenz für die Pronation zu
haben.
5.4.3 Radiusshift und Supination
Zwischen Supination und Radiusshift zeigt sich eine signifikante Korrelation
(p=0,018). Der Verlauf der Mittelwerte ist aufgrund der Größe der einzelnen
Kategoriegruppen erst ab Gruppe „-1“ hin zu „> 3“ aussagekräftiger. Es zeigt
sich eine angedeutete Abnahme der Mittelwerte, in dem Sinne, dass mit
zunehmendem Radiusshift die Supinations-Fähigkeit abnimmt.
0
20
40
60
80
100
<-3 -3 bis - -1 0 1 2-3 >3
Sup
inat
ion
(Gra
d)
Abweichung Radiusshift (mm)
Supination und Radiusshift
Abbildung 17: Supination und Radiusshift
77
Im Vorfeld wurden ja bereits die möglichen Ursachen einer Radiusshift-
Zunahme diskutiert: Erstens eine ungenügende Reposition eines lateral
abgesprengten Fragmentes einer intraartikulären Fraktur und zweitens die
Verkippung des gesamten distalen Radiusendes bei einer extraartikulären
Fraktur der Radiusepiphyse nach lateral, wie zuvor unter „Ulnavorschub und
Supination“ beschrieben. Ein solches Fragment disloziert zwar maßgeblich
nach proximo-dorsal, aber eben auch nach lateral (Rikli, D. und Regazzoni,
P., 1999). Letzteres bedingt die Zunahme des Radiusshift. Aber die damit
vergesellschaftete dorsale Dislokation führt zu der Einschränkung der
Supinations-Fähigkeit: Bei der Supinations-Bewegung stößt der dorsalisierte
Radius eher an den Proc. styloideus ulnae, was dann die Bewegung stoppt.
5.4.4 Radiusshift und Pronation
Eine Dislokation nach lateral und dorsal hemmt die Supinations-Bewegung
nicht. Entsprechend zeigt sich auch keine Korrelation (p=0,227).
5.4.5 Radiale Höhe
Es wäre zu diskutieren, ob eine Änderung der radialen Höhe nicht zu einer
Abnahme der Supinations-Fähigkeit führen müsste: Der Parameter ändert
sich bei einer intraartikulären Fraktur, deren laterales Fragment nach
proximal disloziert. Er kann sich aber ebenso bei einer Colles-Fraktur mit
dorso-radio-proximaler Dislokation des Fragmentes ändern. Die radiale
(laterale) Komponente der Dislokationsrichtung kann sich dabei,
vorrausgesetzt es handelt sich nicht um eine Parallel-Verschiebung, sondern
um eine Verkippung des Fragmentes, radiologisch als eine Abnahme der
radialen Höhe bemerkbar machen.
Würde letzteres allerdings regelhaft auftreten, wäre durch die dorsale
Dislokationsrichtung die Supination eingeschränkt.
Dieses bestätigt sich hier allerdings ebenso wenig wie sich auch keine
Korrelation zwischen Pronation und Radiusshift zeigt (p≥0,806).
78
5.4.6 SSGW (seitlich)
Eine einfache Abnahme des SSGW (seitlich) führt nicht zu einer
Beeinträchtigung der Pro- und Supinations-Fähigkeit, wie sich auch in der
statistischen Auswertung bestätigt (p≥0,334).
5.4.7 SSGW (a.p.)
Ähnlich wie bei der radialen Höhe wäre zu überlegen, ob es bei einer
Abnahme des SSGW (a.p.) nicht zugleich zu einer Abnahme der
Supinations-Fähigkeit kommt: Nimmt die radiale Höhe ab, ist auch der
SSGW (a.p.) geringer. Allerdings zeigt sich auch hier keine Regelhaftigkeit
(p≥0,392).
79
Gartland ging davon aus, dass das funktionelle Ergebnis nicht mit dem
morphologischen Ergebnis korreliert und schwere Deformitäten nur geringe
Funktionseinbußen nach sich ziehen (Gartland, J. und Werley, C. W., 1951).
In den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde diese These nicht zuletzt
durch die Ergebnisse der Arbeitsgruppe um Margret McQueen in Frage
gestellt (McQueen, M. und Caspers, J., 1988).
Meine Ergebnisse zeigen, dass eine äußerlich sichtbare Deformierung,
welche durch die Abweichung der radiologischen Parameter begründet ist,
nicht zwingend zu einer Funktionseinbuße führen muss.
Die von Gartland in seiner Publikation von 1951 beschriebene Fehlstellung
zeichnet sich äußerlich in einer Abweichung des Karpus nach radial und
dorsal aus. Dies entspricht dem typischen klinischen Bild der Fourchette-
(Seitenaufsicht) und Bajonette-Fehlstellung (Aufsicht). Die zugrunde
liegenden morphologischen Veränderungen sind die gleichzeitige Abnahme
des SSGW (a.p.), die Abnahme der radialen Höhe und die Zunahme des
Radiusshift. Durch die Pseudarthrose des Ellengriffelfortsatzes subluxiert der
Karpus nach radial. Ungeachtet der oftmals auftretenden klinischen
Fehlstellungen, wird die Funktion zufriedenstellend sein, solange kein
Ellenvorschub eine Inkongruenz des radiokarpalen Gelenks bewirkt. Der
relative Ellenvorschub ist im Rahmen der operativen Speichenbehandlung zu
vermeiden und im Falle des Auftretens zu korrigieren.
80
6 ZUSAMMENFASSUNG
Die vorliegende Studie befasst sich mit der Korrelation radiologischer und
klinischer Parameter bei operativ versorgten distalen Radiusfrakturen.
In die Studie gingen die Daten von 134 Operationen ein, die in den Jahren
1994-98 an den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil
Bochum an 128 Patienten durchgeführt wurden.
Das Durchschnittsalter der 128 Patienten lag bei 56,3 Jahren. 86 (67,2%) der
in der Studie aufgenommenen Patienten waren Frauen mit einem
Durchschnittsalter von 62,5 Jahren, 42 (32,8%) waren Männer mit einem
Durchschnittsalter von 43,7 Jahren.
Die Nachuntersuchung fand zwischen 0,2 und 5,1 Jahren, im Mittel 2 Jahre
nach dem Unfall statt.
In Korrelation zueinander wurden die radiologische Parameter Speichen-
Schaft-Gelenk-Winkel (seitlich und a.p.), radiale Höhe, Ulnavorschub und
Radiusshift zu den klinischen Parametern Spitzgriff, Dorsalextension,
Volarflexion, Pronation und Supination betrachtet.
Dabei zeigten die folgenden statistisch signifikanten Korrelationen:
- Dorsalextension und Ulnavorschub:
Bei zunehmendem Ulnavorschub ergibt sich eine abnehmende
Dorsalextensions-Fähigkeit durch eine eingeschränkte Gleitfähigkeit in
der Opposition des Lunatum zur Ulna, eine stärkere Vorspannung der
palmaren Bänder (und damit frühere Bewegungslimitierung). Außerdem
kann sich das Lunatum nicht wie notwendig nach palmar bewegen, da es
als Ausgleichs-Radialabduktions-Bewegung nach dorsal gleiten muss.
81
- Volarflexion und Ulnavorschub:
Bei zunehmendem Ulnavorschub nimmt die Fähigkeit zur Volarflexion ab.
Hierbei kann eine verstärkte Vorspannung (und damit frühere
Bewegungslimitierung) des Lig. radiocarpeum dorsale, die
eingeschränkte Gleitfähigkeit des Lunatum, wenn es in
kompensatorischer Oppositionsstellung zur Ulna steht, und die Tatsache
ursächlich sein, dass das Trapezium und das Capitatum bei der
anzunehmenden kompensatorischen Radialabduktions-Bewegung eine
Flexion durchführen müssen, wohingegen die Volarflexion eine
Extensionsbewegung dieser Knochen verlangt.
- Supination und Ulnavorschub:
Mit zunehmendem Ulnavorschub nimmt der Winkel der möglichen
Supination ab. Ursächlich kann hier eine, den relativen Ulnavorschub
bedingende, dorso-proximale Dislokation eines Fragmentes sein. Die
dorsale Dislokations-Komponente führt in der Folge dazu, dass der
Endpunkt der Supinations-Bewegung, der Kontakt mit dem Proc.
styloideus ulnae, früher erreicht wird.
- Supination und Radiusshift
Es zeigt sich eine angedeutete Abnahme des Supinations-Umfanges bei
zunehmendem Radiusshift. Ein Erklärungsmodell ist die verfrühte
Blockade der Supinations-Bewegung durch ein nach dorsal disloziertes
Fragment, wie es zu finden ist bei dorso-proximaler-radialer Dislokation,
was sich radiologisch in einer Zunahme des Radiusshift zeigt.
Die festgestellten Korrelationen haben zu Erklärungsmodellen geführt, die
sich aus der Beschreibung der häufigsten Verletzungsmuster, der Anatomie
und radiologischer Serienuntersuchungen und Bewegungsanalysen aus der
Literatur heraus ergaben.
Meine Ergebnisse zeigen, dass eine äußerlich sichtbare Deformierung,
welche durch die Abweichung der radiologischen Parameter begründet ist,
82
nicht zwingend zu einer Funktionseinbuße führen muss. Die von Gartland in
seiner Publikation von 1951 beschriebene Fehlstellung zeichnet sich
äußerlich in einer Abweichung des Karpus nach radial und dorsal aus.
Dies entspricht dem typischen klinischen Bild der Fourchette-
(Seitenaufsicht) und Bajonette-Fehlstellung (Aufsicht). Die zugrunde
liegenden morphologischen Veränderungen sind die gleichzeitige Abnahme
des SSGW (a.p.), die Abnahme der radialen Höhe und die Zunahme des
Radiusshift. Durch die Pseudarthrose des Ellengriffelfortsatzes subluxiert der
Karpus nach radial. Ungeachtet der oftmals ausgeprägten klinischen
Fehlstellung, wird die Funktion zufrieden stellend sein, solange kein
Ellenvorschub eine Inkongruenz des radiokarpalen Gelenks bewirkt. Der
relative Ellenvorschub ist im Rahmen der operativen Speichenbehandlung zu
vermeiden und im Falle des Auftretens zu korrigieren.
83
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94
Danksagung
Ich danke meinem Doktorvater Herrn PD Dr. med. Kutscha-Lissberg für die
freundliche Überlassung des Themas, die vorbildliche Anleitung und
sachkundige Führung.
Mein Dank gilt auch dem Personal der Chirurgischen Ambulanz und des
Archivs der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil für die
hilfreiche Unterstützung.
95
Lebenslauf
Persönliche Angaben
Geboren am: 16. Mai 1972
Geburtsort: Freie Hansestadt Bremen
Familienstand: Verheiratet
Kinder: Sohn (6 Jahre), Tochter (4 Jahre)
Staatsangehörigkeit: Deutsch
Schulbildung
Juni 1991 Abitur
Zivildienst
12/91 – 02/93 Fachabteilung für Querschnittsgelähmte
Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke
Tätigkeit in der Pflege und
Aufbau des Soziointegrativen Kompetenztrainings
Hochschulausbildung
WS 93/94 Humanmedizin FU Berlin
Ab SS 94 Humanmedizin Universität Witten/Herdecke
10/2000 3. Staatsexamen
Beruflicher Werdegang
11/2000 – 04/2002 Arzt im Praktikum
HNO-Klinik (Prof. Laubert), Marienhospital Hagen
05/2002 – 12/2002 Assistenzarzt
HNO-Klinik (Prof. Laubert), Marienhospital Hagen
01/2003 – 03/2003 Erziehungszeit
04/2003 – aktuell Assistenzarzt
HNO-Klinik (Prof. Laubert), Marienhospital Hagen
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