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Post on 05-Sep-2019
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H. Jost Achenbach
Klinik für Pneumologie, Allergologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin und thorakale Onkologie
Lungenklinik Lostau gGmbH
Beatmung bei COPD und neurologischen Erkrankungen
Wie beatmen?
Nicht-invasiv beatmen!
> funktioniert> besser
Indikationen für invasive Beatmung
• Herz-/Atemstillstand – hämodyn. Instabilität• Vigilanzstörungen (Koma ! Agitation)• Sekretverhalt• ineffektive NIV (nach 30 Minuten, pH < 7.2)• …
Wann beatmen?
medikamentöse Therapie ausgeschöpftund
klinische Zeichen bedrohlich
O2 erhöht CO2 erhöhtoder normal
CO2 O2
vermindert vermindert
zu fr
üh
zu s
pät
Wann beatmen?
Erschöpfung der Atempumpe (CO2)und/oder
Parenchymversagen (O2)
Hochgradige Bronchialobstruktion
Pathophysiologie
exspiratorische Flusslimitationdynamische ÜberblähungAtemwegswiderstand ↑
erhöhte AtemarbeitHyperkapnie
AzidosePH
Versagen der Atempumpe
a) Beginn Airtrapping
Volu
men
Zeit
b) Intrinsischer PEEP
Reduziertes Tidalvolumen
Dynamische Überblähung
Druck-Volumen-Beziehung
Druck
Optimierte Atemmittellage
exspiratorische Flusslimitationdynamische ÜberblähungAtemwegswiderstand ↑
erhöhte AtemarbeitHyperkapnie
AzidosePAH
Überblähung reduzieren
normale FRC anstreben !
auto-PEEP reduzieren
Beatmungsziele bei Obstruktion
Prognose und Lebensqualität verbessern
Atemarbeit vermindern
Überblähung reduzieren
Baro-, Volutrauma verhindern
Inhomogene Ventilation und intrinsischer PEEP
P atm = 0
Palv = 10
0
t
V•
I E
Intrinsischer PEEP-Kurvenanalyse
PEEPi = 10 mbar
15
5
Intrinsischer PEEP
Flussumkehr bei – 10 mbar
PEEPi = 10 mbar
15
5
Intrinsischer PEEP → PEEP einstellen
PEEP =8 mbar
Flussumkehr bei – 2 mbar
PEEP: ja, aber < PEEPi
Langsamer Druckabfall
Rekrutierung und Tubusdurchmesser
PEEP
R ~ 1r4
Atemarbeit vermindern –Überblähung minimieren
"PEEPe < PEEPi"Tubusdurchmesser"Trigger optimieren"niedrige Atemfrequenz "adäquater Druck"adäquate Flüsse"I:E optimieren
"Bronchodilatativa"Fiebersenkung"Sauerstoff"Sedierung "Lagerung
Neuromuskuläre Erkrankungen als Ursache einer respir. Insuffizienz
Kortex: Schlaganfall, Tumor
Hirnstamm: Medikamente, Blutung, Hypoxämie, Polio, MS,
primäre Hypoventilation
Spinal: Trauma, Tumor, Tetanus
Motoneuron: ALS, GBS, critical illness-Neuropathie
Neuromuskuläre Endplatte: Medikamente, M. gravis, Toxine
(Botulismus, Schlangenbiss)
Myopathien: musk. Dystrophie, myotone Dystrophie, M. Pompe
Neuromuskuläre respir. Insuffizienz
Benditt, Respir Care 2006; 51: 829
Atemmuskeltraining•Training kann Atemmuskelkraft und -ausdauer erhöhen *#
•Training benötigt Zeit – Wochen!?(wohl kaum das Ergebnis weniger Spontanatemversuche)
*Leith, Bradley. J. Appl Physiol 1976; 41: 508# Lotters Eur >Respir J 2002; 20: 570
Indikationen zur Beatmung• Symptome
"Fatigue, Luftnot, Morgenkopfschmerz, Orthopnoeund einer der folgenden
•Befunde"paCO2 ≥ 45 mmHg"nächtliche Entsättigung ≤ 88 % über 5 Minuten"PImax > - 60 mbar oder FVC < 50% Soll
Chest 1999; 116: 521-534
Cough Assist•Husten-Evaluation
# Husten-Flow < 160 l/min: cough assist beginnen# Husten-Flow < 270 l/min: Risiko für Sekretverhalt# niedriger Husten-Flow: Risiko für Extubationsversagen
•Cough Assist-Techniken# Hyperinflation# manuell assistierter Hustenstoß# mechanische Ein- und Ausatemhilfe
Richtige Einstellung der NIV• empirisch
# Befinden, Atemhilfsmuskulatur# weniger Morgenkopfschmerz, Fatigue, Schläfrigkeit
• physiologisch# Tidalvolumen, BGA, Druckmessungen im Ösophagus/Magen
• Polysomnographie# Wartezeit, Erfahrung
• nächtliche Oxymetrie# kein Hinweis auf Schlafqualität
Einstellung der NIV bei neuromuskulären Erkrankungen
• Back-up Frequenz (periodische Atmung)• Trigger, Zykluslänge, Anstiegzeit nach Pat.-Wahrnehmung• EPAP: 3-4 mbar (niedrig solange kein OSAS)• IPAP: 8-15 mbar nach Toleranz• keine Rampe• FiO2: Raumluft• Anfeuchtung: Routine• AVAPS ?!
Was tun bei Intoleranz bei chron. Indikation?
• mit niedrigen Drücken starten• Maske erst vorhalten und üben• kurze Übungsperioden, anfangs Ablenkungen (TV)• während kurzer Schlafphasen tagsüber beginnen• Nutzungsdauer erhöhen • Motivationshilfen, familiäre Unterstützung• Aufklärung über Evidenz: NIV verlängert Überleben
Tracheostoma-Indikationen
• Patientenwunsch• NIV-Intoleranz• NIV-Versagen• bulbäre Beteiligung (Aspirationen, Pneumonie)• inadäquates Abhusten (trotz Cough assist)• Achtung: Aufwand deutlich höher als bei NIV
Beatmungs-Einstellung bei Tracheotomie
• Volumen-kontrollierte Beatmung (vs. PSV/PCV)• AF, TV nach Befinden, BGA, Sicherheitskriterien• PEEP um 5 mbar, Raumluft• für Sprechventil/Lekage-Sprache: Cuff ablassen,
Anpassung von PEEP, TV, Inspirationszeit für verbessertes Sprechen
• richtige Gerätegröße (Mobilität), Batterie-Laufzeit• kein Weaning bei progredienten Leiden (ALS, …)• zweites Gerät…
Vielen Dank !
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