bescheinigung zur kranken- und pflegeversicherung · pdf filegeburtsname – wenn...
Post on 06-Feb-2018
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Eingangsstempel Frderungsnummer
Sta
nd:
2016
AFBG
Bitte jedes Feld sorgfltig in Druckschrift ausfllenH Anschrift der zustndigen AFBG bewilligenden Stelle bzw. ankreuzen.
Bescheinigung zur Kranken- und Pflegeversicherung whrend der Dauer der Fortbildung
Familienname Geburtsname wenn abweichend Vorname(n) Geb.-Datum
ist in unserem Unternehmen wie folgt versichert:
1. Angaben zur Art der Krankenversicherung whrend der Dauer der Fortbildungsmanahme:
Beitragspflichtig versichert als Arbeitnehmer/ in als Halb-/ Vollwaise
Als Fachschler (Studententarif)
beitragsfrei versichert (z.B. Familienversicherung)
101 Monatsbeitrag whrend der Fortbildung; Monatsbeitrag ab
Bei Wegfall der Familienversicherung; Monatsbeitrag ab
Es handelt sich nicht um eine Zusatzversicherung.
Datum
Euro
Datum
Euro
Aus der beitragspflichtigen Versicherung knnen Leistungen beansprucht werden, die der Art nach den Leistungen des SGB V entsprechen (Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld muss nicht bestehen).
ja nein
102 2. Es besteht eine beitragspflichtige Pflegeversicherung
ja nein
3. Angaben zum Versicherungsunternehmen und zum Versicherungsvertrag Wir sind ein(e)
gesetzliche Krankenkasse Ersatzkasse Betriebskrankenkasse
privates Versicherungsunternehmen Zusatzangaben (nur bei privaten Krankenversicherungsunternehmen)
Unser Unternehmen erfllt die Voraussetzungen
des 257 Abs. 2 a und 2 b SGB V ja nein
Die Leistungen aus dem bestehenden Versicherungsvertrag
sind auf einen bestimmten Anteil der erstattungsfhigen
Kosten begrenzt (z. B. Prozenttarif) ja nein
umfassen (z. B. bei Beamtentarifen) gesondert
berechenbare Unterkunft und/oder wahlrztliche
Leistungen bei stationrer Krankenhausbehandlung ja nein
Stempel und Unterschrift des Versicherungsunternehmens Telefonnummer des Versicherungsunternehmens fr Rckfragen
1
Frderungsnummer: Anschrift bewilligende Stelle: Familienname: Geburtsname: Vorname(n): Geb: -Datum:
Beitragspflichtig versichert: als Arbeitnehmer/in: als Halb-/Vollwaise: Als Fachschler (Studententarif): beitragsfrei versichert: anderweitig versichert: anderweitig versichert Texteingabe: gesetzliche Krankenkasse: privates Versicherungsunternehmen: Datum 1: Datum 2: Euro 1: Euro 2: ja 1: ja 2: nein 1: nein 2: ja 3: ja 4: ja 5: nein 3: nein 4: nein 5: Telefonnummer Versicherung:
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