biomarkers in renal transplantation€¦ · Ομοιόαη καλίου • Τααποθέμα...

Επείγουσα υποκαλιαιμία

Ιωάννης Γ. Γριβέας

Νεφρολογικό Τμήμα 401ΓΣΝΑ

Ομοιόσταση καλίου

• Τα αποθέματα K+ σ’ ένα υγιή ενήλικα είναι περίπου

3.000-4.000 mΕq (50-55 mΕq/kg βάρους σώματος).

• Σε αντίθεση με το Νa+, το οποίο περιορίζεται στον

εξωκυττάριο χώρο, το Κ+ είναι κυρίως ενδοκυττάριο

κατιόν, με το 98% του Κ+ του οργανισμού να

εντοπίζεται ενδοκυττάρια.

• Η συγκέντρωσή του Κ+ στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα

κυμαίνεται μεταξύ 140-160 mEq/L, ενώ στο εξωκυττάριο

διαμέρισμα μεταξύ 3,5-5,5 mEq/L.

Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na+, K+-pump in

skeletal muscle. Kidney Int 1989; 35: 1-13

Aιτιολογία

• Περιορισμένη διαιτητική πρόσληψη.

• Αυξημένη είσοδος K+ στα κύτταρα: Αύξηση

εξωκυττάριου pH .

Αυξημένη διαθεσιμότητα ινσουλίνης

H θεραπεία σοβαρής υπεργλυκαιμίας σε ασθενείς μεαρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη.

Οι ασθενείς αυτοί έχουν έλλειμμα K+, αλλά η αρχικήσυγκέντρωση του K+ στο πλάσμα είναι συνήθωςφυσιολογική ή αυξημένη, επειδή ο συνδυασμόςελλείμματος ινσουλίνης και υπερωσμωτικότηταςπροάγει την μετακίνηση ενδοκυττάριου K+ στονεξωκυττάριο χώρο.

Αυτές οι διαταραχές διορθώνονται με τη χορήγησηινσουλίνης, οπότε και αποκαλύπτεται το υποκείμενοέλλειμμα K+.

Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na+-K+-pump in skeletal muscle. Kidney Int 1989; 35: 1-13 .

Αυξημένη β-αδρενεργική δραστηριότητα

Aπελευθέρωση επινεφρίνης σε καταστάσεις stress(οξύ στεφανιαίο επεισόδιο) μπορεί δυνητικά να οδηγήσεισε επικίνδυνη ελάττωση της συγκέντρωσης K+ στοπλάσμα σε επίπεδα κάτω από 2,8 mEq/L.

Aσθενείς μετά καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, σεdelirium, μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση,δηλητηριάση με θεοφυλλίνη καθώς και η θεραπεία με β-αδρενεργικούς αγωνιστές (λ.χ. αλμπουτερόλη,ντομπουταμίνη) για τη θεραπεία άσθματος ή καρδιακήςανεπάρκειας.

De Fronzo RA, Bia M, Birkhead G. Epinephrine and potassium

homeostasis. Kidney Int 1981; 20: 83-91.

Περιοδική παράλυσηo Σπάνια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από

υποτροπιάζοντα επεισόδια μυικής αδυναμίας ή

παράλυσης, τα οποία μπορεί να γίνουν θανατηφόρα αν

εμπλακούν οι αναπνευστικοί μύες.

o Oικογενής (αυτοσωματικός επικρατούντας χαρακτήρας) ή

επίκτητη ως αποτέλεσμα θυρεοτοξίκωσης.

o Ξεκούραση μετά από άσκηση, με γεύμα πλούσιο σε

υδατάνθρακες, στρες ή χορήγηση ινσουλίνης ή

επινεφρίνης.

o Τα επεισόδια χαρακτηρίζονται από ξαφνική μετακίνηση K+

ενδοκυττάρια οδηγώντας σε επίπεδα K+ πλάσματος 1,5-2,5

mEq/L. Αν η κατάσταση δεν αντιμετωπιστεί η μυϊκή δύναμη

αποκαθίσταται μετά 6-48 ώρες καθώς το K+ επιστρέφει

στον εξωκυττάριο χώρο.

Layzer RB. Periodic paralysis and the sodium-potassium pump. Ann

Neurol 1982; 11: 457-452.

o Mία παρόμοια μορφή παράλυσης προκύπτει μετά από

δηλητηρίαση με βάριο, κατάσταση που προκύπτει μετά

από κατανάλωση συντηρημένων τροφών.

o Σ’ αυτή την διαταραχή το βάριο μπλοκάρει τα κανάλια K+

στην κυτταρική μεμβράνη που υπό φυσιολογικές

συνθήκες επιτρέπουν την διάχυση του στον εξωκυττάριο

χώρο.

o Οι μηχανισμοί που προκαλούν την υποκαλιαιμική

περιοδική παράλυση δεν είναι πλήρως κατανοητοί.

o Η διάγνωση προκύπτει από το οικογενειακό ιστορικό, τη

σοβαρότητα των επεισοδίων χωρίς προφανή λόγο και

την αποκατάσταση των επιπέδων K+ και της κλινικής

εικόνας του ασθενούς μετά τη χορήγηση K+.

Layzer RB. Periodic paralysis and the sodium-potassium pump. Ann

Neurol 1982; 11: 457-452.

Θεραπεία αναιμίας ή ουδετεροπενίας

oΜία οξεία αύξηση της παραγωγής αιμοποιητικών κυττάρων αυξάνει την

πρόσληψη K+ από τα νέα κύτταρα με αποτελέσμα την εμφάνιση

υποκαλιαιμίας.

oΓια παράδειγμα στη χορήγηση φυλλικού οξέος ή Β12 σε ασθενείς με

μεγαλοβλαστική αναιμία μπορεί προκληθεί ελάττωση της συγκέντρωσης

K+ στο πλάσμα κάτω από 3 mEq/L, με πιθανή την εμφάνιση καρδιακών

αρρυθμιών, ιδιαίτερα το πρώτο 48ωρο.

oΑξιοσημείωτη υποκαλιαιμία μπορεί να παρατηρηθεί και στη χορήγηση

αυξητικού παράγοντα (GM-CSF) για την διόρθωση ουδετεροπενίας.

oΑσθενείς με αναγνωρίσιμη αύξηση στην παραγωγή λευκών αιμοσφαιρίων

μπορεί να έχουν συγκέντρωση K+ πλάσματος κάτω από 2 mΕq/L.

Viens P, Thyss A, Garnier G, et al. GM-CSF treatment of hypokalemia.

Ann Intern Med 1989; 111(3): 263.

Yποθερμία

o Μπορεί να προκαλέσει μείωση του K+ πλάσματος

κάτω από 3 mΕq/L, ως αποτέλεσμα της εισόδου Κ+

στα κύτταρα.

o Το φαινόμενο είναι πλήρως αναστρέψιμο με την

«θέρμανση» του σώματος και μπορεί να προκαλέσειαντιδραστική υπερκαλιαιμία.

Schaller M-D, Fisher AP, Perret CH.

Hyperkalemia. A prognostic factor during acute

severe hypothermia. JAMA 1990; 264: 1842-1845.

• Αυξημένες γαστρεντερικές απώλειες.

• Αυξημένες νεφρικές απώλειες: Διουρητικά.

Κλινική εικόνα

o Μία σειρά από διαταραχές συνδέονται με

υποκαλιαιμία.

o Αν και η σοβαρότητά τους εξαρτάται από το

βαθμό της υποκαλιαιμίας και την

ιδιοσυστασία του ατόμου, αναγνωρισμένα

συμπτώματα εμφανίζονται σε συγκέντρωση

K+ κάτω από 2,5-3 mEq/L.

Μυική αδυναμία

H μυϊκή αδυναμία εμφανίζεται όταν η συγκέντρωσηK+ είναι κάτω από 2,5 mEq/L, εξαρτάται απότη συγκέντρωση του Ca++, το pH και τηταχύτητα και τον τρόπο με τον οποίοεγκαθίσταται η υποκαλιαιμία.

Η εγκατάσταση της βλάβης είναι χαρακτηριστική,πρώτα επηρεάζονται τα κάτω άκρα μετά ταάνω και τέλος οι αναπνευστικοί μύες.

Τα κρανιακά νεύρα σπάνια επηρεάζονται.

Κράμπες, παραισθησίες, τετανία, ατροφίες είναιστοιχεία της κλινικής εικόνας.

Παράλληλα, εμπλοκή λείων μυικών ινών τουγαστρεντερικού σωλήνα μπορούν ναπροκαλέσουν παραλυτικό ειλεό, ανορεξία,εμέτους, δυσκοιλιότητα.

Weidmann S. Membrane excitation in cardiac muscle. Circulation 1961; 24: 499-505

Αρρυθμίες

o Μία σειρά από αρρυθμίες μπορεί να εμφανιστούν σευποκαλιαιμία (φλεβοκομβική βραδυκαρδία, παροξυσμικήταχυκαρδία, κοιλικά ταχυκαρδία, μαρμαρυγή κ.ά).

o Ο μηχανισμός με τον οποίο εγκαθίσταται δεν είναιγνωστός. Η υποκαλιαιμία προκαλεί αύξηση τουαυτοματισμού και καθυστερεί την κοιλιακήεπαναπόλωση.

Ραβδομυόλυση

• Κατά τη διάρκεια άσκησης υπάρχει ανάγκη για αυξημένη μυική αιμάτωση ως αποτέλεσμα των ενεργειακών αναγκών.

• Αυτή η «υπεραιμική» αντίδραση προκαλείται κατά ένα μέρος από την απελευθέρωση Κ+ από τους σκελετικούς μύες, η οποία με τη σειρά της προκαλεί αγγειοδιαστολή.

• Ωστόσο η απελευθέρωση K+ είναι ελαττωμένη όταν τα αποθέματα K+ είναι ήδη περιορισμένα.

• Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η αύξηση της ροής αίματος να μην είναι η αναμενόμενη οδηγώντας σε κράμπες, ισχαιμική νέκρωση και ραβδομυόλυση.

Knochel JP. Neuromuscular manifestations of electrolyte disorders. Am J Med 1982; 75: 521-535.

Διάγνωση

Αέρια αίματος Κάλιο ούρων

Θεραπεία

Το πρώτο βήμα είναι η εκτίμηση τωνεπιπτώσεων από το έλλειμμα Κ+, καθώς υπάρχειμεγάλο εύρος στο βαθμό σοβαρότητας τηςκλινικής εικόνας που εγκαθιστά η υποκαλιαιμία.

Βασικό στοιχείο του χειρισμού αυτών τωναρρώστων είναι η παρακολούθηση τουηλεκτροκαρδιογραφήματος και της μυικής ισχύοςτων ασθενών αυτών που αντανακλούν τιςλειτουργικές συνέπειες του ελλείμματος Κ+.

Βασικός σκοπός της θεραπείας είναι να αποφύγει ο ασθενής τον κίνδυνο και όχι να διορθωθεί άμεσα όλο το έλλειμμα Κ+.

• Ελάττωση του Κ+ πλάσματος από 4-3 mEq/L ισοδυναμεί με έλλειμμα 200-400 mEq/L.

• Ένα επιπλέον έλλειμμα 200-400 mEq/L θα ελαττώσει το Κ+ πλάσματος σε 2 mEq/L.

• Συνεχιζόμενες απώλειες Κ+ δεν θα προκαλέσουν επιπλέον υποκαλιαιμία αφού η απελευθέρωση Κ+ από τα κύτταρα είναι ικανή να διατηρήσει τη συγκέντρωση Κ+

πλάσματος κοντά στα 2 mEq/L.

• Όλοι οι παραπάνω υπολογισμοί υποθέτουν ότι υπάρχει φυσιολογική κατανομή Κ+ ανάμεσα στα κύτταρα και στον εξωκυττάριο χώρο.

• Για παράδειγμα στους ασθενείς με περιοδική παράλυση τα αποθέματα Κ+ είναι φυσιολογικά και η υποκαλιαιμία οφείλεται αποκλειστικά στην μετακίνηση Κ+ μέσα στα κύτταρα.

• Σ’ αυτή την περίπτωση Κ+ δίδεται για να επαναφέρει στα φυσιολογικά όρια τη συγκέντρωσή του στο πλάσμα και όχι να αποκαταστήσει το έλλειμμα.

Scribner BH, Burnell JM. Interpretation of the serum potassium concentration. Metabolism 1956; 5: 468-479.

• To pH και η ωσμωτικότητα του πλάσματος είναι σημαντικά εργαλεία στην εκτίμηση των επιπέδων Κ+ του οργανισμού.

• Για παράδειγμα, η οξέωση (σε νεφρική ανεπάρκεια ή σε νεφροσωληναριακή οξέωση) ή η υπερωσμωτικότητα (σε διαβητική κετοξέωση) συχνά αυξάνουν τη συγκέντρωση του Κ+ στο πλάσμα και καλύπτουν την σοβαρότητα του ελλείμματος.

• Το γεγονός έχει ιδιαίτερη σημασία επειδή η διόρθωση του πρωτοπαθούς προβλήματος μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικού βαθμού υποκαλιαιμία.

Adrogue HJ, Madias NE. Changes in plasma potassium concentration during acute acid-base disturbances. Am J Med 1981; 71: 456-467

✓ Η χρήση του KCI έχει πλεονεκτήματα στην αντιμετώπιση τηςυποκαλιαιμίας: διόρθωση, τόσο της αλκάλωσης, όσο και του ελλείμματος Κ+.

✓ Σε ενδοφλέβια χορήγηση προτίθεται 20-40 mΕq K+ σε διάλυμα δεξτρόζης 5%.Το γεγονός αυτό μπορεί να επιφέρει μία προσωρινή μείωση του K+ από 0,2-1,4 mΕq, εξαιτίας της αυξημένης έκκρισης ινσουλίνης.

✓ Σε ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα προτιμάται η από του στόματοςχορήγηση γιατί τα 40-60 mΕq μπορούν να αυξήσουν τη συγκέντρωση του Κ+

κατά 1-1,5 mΕq/L, ενώ τα 135-160 mΕq προκαλούν αύξηση 2,5-3,5 mΕq/L.

✓ Αυτές οι μεταβολές είναι προσωρινές, επειδή το περισσότερο Κ+ θα εισέλθειστα κύτταρα για να αποκαταστήσει το έλλειμμα. Είναι επομένως απαραίτητη ηπαρακολούθηση των επιπέδων του Κ+ για να τροποποιηθεί η δόσηχορήγησης. Για παράδειγμα ασθενής με 2 mΕq/L K+ μπορεί να έχει έλλειμμα400-800 mΕq/L.

Sterns RH, Cox M, Feig PU, Singer I. Internal potassium balance and the

control of the plasma potassium concentration. Medicine 1981; 60: 339-354.

Serum K+ (mEq/L) Deficit (mEq)

3.0 200-400

2.0 400