chirurgie der benignen struma - teil 2
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Chirurgie der benignen Struma
G. Wolf
Klin.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie,Medizinische Universität Graz
93. Fortbildungsseminar15.9.2006
www.endokrine-chirurgie.at
• Was ist „ evidenz-basiert“
• und was ist praktisch durchzuführen
in der chirurgischen Behandlung der
euthyreoten, benignen cystisch-regressiven, multinodösen , bilateralen STRUMA
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• Was ist „ evidenz-basiert“
• und was ist praktisch durchzuführen
in der chirurgischen Behandlung der hyperthyreoten Veränderungen
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1985-1995 2006 Mechanisch 60% Endokrin 35%
Endokrin 35% Onkologisch 50%
Onkologisch 5% Mechanisch 15%Altersgipfel 6.-7. Dekade 4. Dekade
Struma Grad 0 bis 1: heute ca. 60% !
Indikationen zur SchilddrüsenoperationIndikation zur Schilddrüsenoperation
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Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“
• aus Sicht der Nuklearmedizin, Endokrinologie und Pathologie
Chirurgie der benignen Struma
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Das wünschenswerte Ergebnis:
• Keine residuale Pathologie ! (keine Residualknoten,kein residualer Gewebs-Überschuss)
• (minimalmögliche Komplikationsrate)
• Funktionell: „Euthyreose „ ist nicht das Therapieziel!
Substitutionspflichtige Hypothyreose !• Langfristige morphologische und funktionelle Rezidivfreiheit• Präparat-Qualität zur histologischen Beurteilung
Chirurgie der benignen Struma
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• Exakte, ausführliche präoperative Sonographie beider Lappen
Chirurgie der benignen Struma
„ Keine wesentlichen Knoten“ „ annähernd normal groß“ , unilaterale Beschreibung:
inakzeptabel
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Fazit:
• Über die wichtige Frage des
Resektionsausmasses
bei benigner Struma
• existiert wenig EVIDENZ
Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
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PRO EBM KONTRA EBM
- Okkulte Mikro- Karzinome ?
Level
Postop. entdeckte differenzierte (papilläre) Mikro-Ca ohne klinische Relevanz
Level
IIII - III
Erhöhtes Karzinomrisiko ist präoperativ evaluierbar (FNB), Karzinom überwiegend intraoperativ nachweisbar (Schnellschnitt)
II
- Keine Komplettierungsoperation nötig III - In Anbetracht der Seltenheit erforderlicher Komplettierungsoperation (<5%) überwiegt das primär erhöhte Risiko der TotalenTX
Ia
- Keine Rezidiv - Möglichkeit. ( Dagegen nach Resektion hohe Rezidivrate in 5 J.)
IV
II
- Bei morphologiegerechter Resektion knotenfreie Reste, niedrige Langzeit-Rezidivrate (<3%)
II
III
- Risiko permanenter Komplikationen nicht höher als bei Resektion (≤1%)
(unizentr. Studien,)
Ib - Risiko permanenter Komplikationen signifikant höher (Multicenterstudien)
Ia
- Risiko frühpostoperativer Komplikationen signifikant höher
Ia
Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
Totale Thyreoidektomie bei benigner Struma
n.Wahl, CAEK 2005
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PRO EBM
Level
KONTRA EBM
Level
- Auch nach Resektion häufig T4-Substitution erforderlich ( annähernd 100%)
I Völlige Abhängigkeit von der Thyroxin-Substitution
EBM ??
- Thyroxin-Substitution unproblematisch II
- Compliance, Kinder, Geriatr., Migranten ! III
- Langzeitfolgen der TSH-Suppression ? (cardial, ossär, psychisch)
II
- Patientenwunsch EBM ??
- erhöhtes Komplikationsrisiko der Rezidiv-Operation
II -Risiko eines (benignen ) Rezidivs 1960-1990: 5-7%
-Risiko eines (operationspflichtigen) Rezidivs (27 Operateure) 1990-2005: >1%
(Wolf, 2005)
III
Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
n.Wahl, CAEK 2005
www.endokrine-chirurgie.at •In allen Studien wurden TTX vs. subtotale Resektion verglichen.•In den TTX-Gruppen werden fast-TTX akzeptiert.•Bei subtotaler Resektion wird die Qualität der Resektion (bestehen Restknoten?) nicht hinterfragt.
Hohe Rate von dorsalen Restknoten bei Operation mit fixer Rest-Größe (entsprechend einem erhöhten Rezidivrisiko)
Senkung der Rate von Restknoten durch morphologiegerechte, funktionskritische (selektive) Resektionsverfahren auf < 5%
Weitere Senkung der Häufigkeit von Restknoten bei morphologiegerechter Resektion mit intraoperativem Ultraschall
auf < 3%
Fazit: Unabhängig vom Komplikationsrisiko ist auch unter dem Gesichtspunkt der Rezidiv-Vermeidung die totale TX nur gerechtfertigt, wenn kein knotenfreies Normalgewebe von funktioneller
Relevanz vorhanden ist.
EBM Level
III
III
III
III
Benigne Struma – Was ist in der operativen Therapie evidenzbasiert?
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Konklusion:
• Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma .
• Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe
Standard:
morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische Resektion
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Welchen Rest ?
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Rezidiv (Persistenz??) im Lobus pyramidalis
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• Parenchymresiduum: makroskopisch normales, knotenfreies,nicht-fibrosiertes („funktionsfähiges“) Gewebe
• ( Größendokumentation in 3-dimensionaler Millimeterangabe )
• Keine fixe Restgrößen! ( milliliter, „Gramm?“ „Daumenendglied“??? „Dattelgroß“???)
Chirurgie der benignen Struma
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Unilaterale Veränderung: Ist der kontralaterale Lappen
• Normal groß• Ohne Knoten• Ohne fibröse Veränderungen• Euthyreot
Bitte belassen!
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Funktionelle Autonomie
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Chirurgie der unifokalen Autonomie
Solitäres autonomes Adenom ( unifokale Autonomie) ( kompensiert /dekompensiert; eu,-hyperthyreot)
• Unilaterale Resektion (Hemithyreoidektomie) Vorausgesetzt unauff. Sonographie/Scintigraphie,intraop. Inspektion!
• Risiko potentiell autonomer Follikel im Residuum
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OP-Indikation oder Radio-Jod-Ablation?
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• Hemithyreoidektomie• subtotale Resektion• partielle Resektion• Enukleation
Operationsverfahren - solitärer Knoten
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• Hemithyreoidektomie
Operationsverfahren - solitärer Knoten
• onkologisch sinnvoll• günstig bei Rezidiv
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Chirurgie der multifokalen Autonomie
Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot)
• ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen
• Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!
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Welches Verfahren ist adäquat in der Behandlung der thyreoidalen Autonomie?
Prospektive Langzeituntersuchung zweier operativer Methoden
Beobachtungszeitraum 5 Jahre und 15 Jahre postoperativ
(Wolf, Front hormone res. 1999, ACA 31,suppl.153, 1999
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Multifokale Autonomie1981-1983; n=125
• I: Multifokale Autonomie ( multinodös)
Bilaterale Resektion; n=45
• II: Multifokale Autonomie ( multinodös)
Selektive Enukleation/Resektion; n=11
• III: Unifokale Autonomie ( solitäres Adenom)
Bilaterale Resektion; n=36
• IV: Unifokale Autonomie (solitäres Adenom)
Enukleation/ selektive Resektion; n=33
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Multifokale Autonomiefunktionelle und morphologische Rezidive
5 Jahre postoperativ
• Gruppe I und III ( erweiterte Resektion) n=48
34 euthyreot
6 morph. Rezidive ( sonogr. Restvergrößerung)
8 hypothyreot ( T4-Medik. )
• Gruppe II und IV: ( limitierte Resektion) n=27 20 euthyreot 7 morph. Rezidive ( sonogr. Knoten)
• Re-Operation 3/27
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Multifokale Autonomiefunktionelle und morphologische Rezidive
15 Jahre postoperativ
• Gruppe I und III: ( Standardresektion)
Substitution 100%
Sonogr. Rest-Vergrößerung 18/59
(euthyr. 2/18/ hyperthyr. 16/18)
T4 Medik. 10/59
T4Medik. 12/59
• Re-Operation oder RJT: 0
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Multifokale Autonomiefunktionelle und morphologische Rezidive
15 Jahre postoperativ
• Gruppe II und IV ( selektive OP) Substitution 60%
Sonogr. Rest-Vergrößerung 22/32
Lat. Hyperfunktion ( T4-Dosis-Reduktion) 3/32
• Re- Operation oder RJT 0
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Multifokale Autonomiefunktionelle und morphologische Rezidive
• Multifokale Autonomie: Bei „ eingeschränkt-radikaler “ OP Hyperthyreose
und-Knotenrezidive nach 5 Jahren ( keine Spät-Rezidive nach 15 Jahren )
• Solitäre autonome Adenome:
Rezidive nur bei Operation weniger als Lobektomie
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Chirurgie der multifokalen Autonomie
Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot)
• ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen
• Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!
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Chirurgie der Immunhyperthyreose
Indikation:
• Therapierefraktäre Hyperthyreose
• Exacerbation/ Rezidiv unter Therapie
• Wachstumsprogredienz; Knotenbildung
• Zunahme des Exophtalmus
• Kinderwunsch
Chirurgie der Immunhyperthyreose
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Chirurgie der Immunhyperthyreose
• Prinzip: Beseitigung des Antigen-Pools, („palliative“) Entfernung des Erfolgsorgans der Autoimmunerkrankung
• Erfordernis: möglichst vollständige Parenchymreduktion.
• Ziel: nicht “Euthyreose“,sondern substitutionspflichtige Hypothyreose!
Chirurgie der Immunhyperthyreose
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Chirurgie der Immunhyperthyreose
• „ Near-Total“-Thyreoidektomie
• Dunhill-Operation: unilaterale Lobektomie und kontralaterale subtotale Resektion ( 1x1cm3 , 4g) als Maximum!
• Anzustreben: Thyreoidektomie , vorzugsweise en-bloc
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