chronische diarrhö koloskopie als lösung - gastropraxis · tuberculosis kultur...
Post on 28-Aug-2019
215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Chronische Diarrhö – Koloskopie als Lösung ?
Dr. med. Michael Klug
Gastropraxis Bülach/Wallisellen
Diarrhö – Einteilung
Akute Diarrhö < 14 Tage Dauer
(meist selbstlimitierend, Koloskopie i.d.R. kein Stellenwert)
Persistierende Diarrhö > 14 Tage und < 30 Tage Dauer
Chronische Diarrhö > 30 Tage Dauer (4 Wochen)
(meist nicht selbstlimitierend)AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999
Chronische Diarrhö –Differentialdiagnosen
Malabsorptiv/Osmotisch- Zöliakie- Infektionen: M.Whipple, trop. Sprue, HIV- Kurzdarmsyndrom, DD-Resektion, Fisteln- Prim. Lymphangiektasie, intest. T-Z.-Lymphom- Strahlen- /Zytostatikaschaden- Enzymdefekte (Laktase-/Trehalase-Mangel,
Glucose-/Galaktosemalabsorption angeboren)- Exokrine Pankreasinsuffizienz- Bakterielle Überwucherung Dünndarm (SIBO)- Einnahme schlecht/nicht resorbierbarer Solute
(Fruktose, Sorbit, Xylit, Mannit, Laktulose)Med: Acarbose, Miglitol
Entzündl.-Exsudativ/Sekretorisch- M. Crohn, C. ulcerosa, mikroskop. Colitis
eosinophile Gastroenteritis- Kolonkarzinom, tubulovillöses Adenom- Ischämische -/Strahlen-Kolitis- Infektionen: CMV, Entamöba, C. diff, Tb etc- Med.: NSAR, Ciclsporin, Methyldopa,
Laxantien, Cholinergika, Diuretika, ACE-Hemmer etc.
- Neuroendokrine Tum. (VIPom, Karzinoid)- Nahrungsmittelallergie- Gallensäuremalabsorption
Molitität/Funktionell?- Diarrhöbetonter Reizdarm (RDS-D)- Postinfektiöser Reizdarm (RDS-PI)- Funktionelle Diarrhö
M. Crohn, Colitis ulcerosaTubulovillöses Adenom
Kolonkarzinomandere Colitiden
Chronische Diarrhö – Prävalenz CH geschätzt
1 Vavricka, „Der informierte Arzt“ 20162 Schopper Obrist Nationales Krebsprogramm Onkosuisse 2005-20103 Brandt LJ et al. Am J Gastroenterol 2009
organische Erkrankungen
Ileokolon
Funktionelle Erkrankungen
M. Crohn / C. ulcerosa
ca.12000-16000 1
Kolorektales Karzinom
ca.5500 2
RDS vom Diarrhötyp
ca. 300.000 3
Chronische Diarrhö – Basisdiagnostik
V.a. funktionelle Erkrankungen
V.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
Rom IV Diagnose-Kriterien Alarmsymptome
Spezifität NICHT-RDS Diagnose
90%Spezifität 50-75% 1Keine Alarmsymptome
Sensitivität 10% 2
1 Whitehead WE et al. Am J Gastroenterol20102 Whitehead et al Aliment Pharmacol Ther2006
Garcia Rodriguez LA. Scand J Gastroenterol
Fallbeispiel
59-jährige Patientin mit wässriger Diarrhö
- 3-5x Stühle seit 2 Jahren tagsüber
- milde Abdominalkrämpfe, Besserung nach Defäkation
- Gewicht stabil, sonst Wohlbefinden
- FA/RA blande
- Med: Olfen (Diskushernie), ß-Blocker/ACE-Hemmer (Art. Hypertonie)
Abklärung bisher: Basislabor, Stuhlanalyse, fCalprotectin, Zöliakie-AK oB.
V.a. funktionelle Erkrankungen
HistologieKollagene Colitis
Makroskopisch unauffällige
Ileokoloskopie
43% aller Patienten mit Mikroskopischer Colitis erfüllen die
ROM II Kriterein
Abboud R et al, Inflamm Bowel Dis 2013
Chronische wässrige Diarrhö – histologische Diagnose
1 Fyusoff et al. J Gastroenterol & Hepatol 20022 Fine et al. Gastrointest Endosc 20003 Shah et al. Am J Gastroenterol 2001
Spezifische histologische Diagnose bei chronischer Diarrhö bis 30% 1-3
1.Mikroskopische Colitis bis 3-25%2. Früher M. Crohn/C. ulcerosa bis 3%3. Eosinophile Colitis bis 2%
Makroskopisch unauffällige Koloskopie 60-90%
ABER:
Chronische Diarrhö- Epidemiologie der Mikroskopischen Kolitis
Olsen M et al. Gut 2004
Alter < 70 J: MC in 10% aller Fälle mit wässriger Diarrhö Alter > 70 J: MC in 20% aller Fälle mit wässriger Diarrhö
Kollagene Kolitis
LymphozytäreKolitis
Fallbeispiel
38-jähriger Patient wässriger Diarrhöe
- Seit 2 Jahren bis zu 2-5 Stühle tagsüber
unabhängig der Nahrungsaufnahme
- rezidiv. Abdominalkrämpfe
- PA/RA/FA unauffällig, keine Medikamente
Basislabor: unauffälliges BB und CRP
fCalprotectin vor Coloskopie abgenommen, ausstehend
V.a. funktionelle Erkrankungen
Ileitis terminalis CrohnUnauffällige Colonschleimhaut
fCalprotectin erhöht 657mcg/d (cut-off
50mcg/l)
Symptomatik CED oft unspezifisch
fCalprotectin DD RDS – CED
Metaanalysen Sens. 80-95%/Spez. 76-91%1
1 Tack J et al. Gastroenterology 20062 Gisbert JP et al. Gastroenterol 20073 Menees SB et al. Am J Gastroenterol 2015
ca. 40% der CED Patienten erfüllen die ROM III Kriterien 1
Fallbeispiel
78-jähriger Patientin mit teils blutiger Diarrhö
- 2-4 breiige Stühle pro Tag seit 4 Monaten
- milde Abdominalkrämpfe, sonst Wohlbefinden
- PA Art. Hypertonie, Coxarthrose
- FA/RA blande
- Med: Lisinopril, regelmässig Olfen
Basislabor: unauffällig
V.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
V.a. NSAR-Ulcus IC-Klappe
nach 3 Monaten NSAR-Karenz
Histologie mit ulcero-granulierender EntzündungLow grade Dysplasie nicht auszuschliessen
Patient beschwerdefrei
Drug-induced diarrhea
- > 700 Medikamente mit unerwünschter NW Diarrhö
Diarrhö ca. 7 % aller unerwünschten NW 1
Insbesondere:
Mg (Antazida), Antibiotika, Metformin,
Acarbose, ß-Blocker, Sartane
Laxantienabusus
Geschätzt 4 % chronischer Diarrhö medikamenteninduziert2
1 Chassany O, Drug Safety 20002 Jain NK. Am J Gastroenterol 1985
44-jähriger Patient mit blutiger Diarrhö
- 3-5x schleimige-breiige Stühle am Tag seit 2 Monaten
- Ansonsten beschwerdefrei
- FA: Vater 72-jährig am KRK erkrankt
Basislabor unauffällig.
FallbeispielV.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
Tubulovillöses Adenom im Sigma 30mm(fokal high grade Epitheldysplasien)
Fallbeispiel
40-jährige Patientin mit blutiger Diarrhö
- Seit 7 Monaten Frischblut im Stuhl bemerkt
- Seit 3 Monaten intermittierend breiig-wässrige, teils blutige Diarrhö bis 4x/d
- zuletzt gelegentliche Abdominalschmerzen, teils Uebelkeit
- FA/RA blande, keine Medikamente
Basislabor unauffällig
V.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
Stenosierendes Adenokarzinom des Sigmas
Keine Studie, wo Prävalenz von colorektalen Neoplasien bei chronischer Diarrhö untersucht wurde, aber: Prospektive Studie mit > 1000 symptomatischen Patienten- Veränderung Stuhlgewohnheiten:Prävalenz Neoplasien 27,3%- + rektale Blutungszeichen: Prävalenz Neoplasien 33,6%
(8,6% Karzinome, 25% adenomatöse Polypen)
Neugut et al, Am J Gastroenterol 1993 Sensitivität Koloskopie für Erkennung KRK 94,7%
Metaanalyse 25 Studien Pickart PJ, Radiology 2011
Fallbeispiel
31-jährige Patientin mit blutiger Diarrhö
- intermitt. wässrig-breiige Diarrhö seit ca. 3 Jahren
- monosymptomatisch, ansonsten Wohlbefinden, keine Schmerzen, Gewicht stabil
- RA: verstärkt nach Ägyptenurlaub vor 3 Jahren mit Frischblut
(Abklärung Tropenmedizin: V.a. Colits, Stuhlanalyse oB, keine Koloskopie)
- FA: Grossmutter 70-jährig Darmkrebs
Basislabor: unauffällig. fCalprotectin 106 mcg/g
V.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
Makroskopisch V.a. Colitis Crohn
Histologie Morbus Crohn..histologisch chronische Entzündung,
entsprechend einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung vom Typ
Morbus Crohn. Die epitheloidzelligen Granulome unterstreichen die Ätiopathogenese.
Erneute Anamnese
RA Ägyptenurlaub war Weltreise (Kanada, USA, Thailand, Phillipinen,
Australien)
PA Patientin stammt von den Phillipinen
im 2. LJ nach Deutschland, lebt seit 7 J in der Schweiz
FA Mutter auf Phillipinen, ältere Schwester vor 17J
(mit 21J) und jüngerer Bruder vor 6 J (mit 15J) an Lungen-TBC behandelt
PCR Colonschleimhautbiopsien + MycobacteriumtuberculosisKultur Colonschleimhautbiopsien + Mycobacteriumtuberculosis
ED tuberkulöse Colitis
Chronische Diarrhö – Stellenwert Koloskopie
1 Metaanalyse 25 Studien Pickart PJ, Radiology 20112 ASGE Guideline. Gastrointestinal Endoskopy 20153 Messmann H. Lehratlas Coloskopie 20044 DGVS-LL, Layer et al, Z Gastroenterol 20115 Aust D et al, UEGW 2013
V.a. funktionelle Erkrankungen
V.a. organische Erkrankungen
Ileokolon
Hohe Sensitivität und Spezifität für Erkrankungen im Ileokolon(Sensitivität für KRK 94,3%1 Sensitivität Kollagene Kolitis 96,2%2
Spezifität für CED 90%3)Niedrige Mortalität 0-0,006%4
Ausschlussdiagnostik 5- V.a. bei Pat. > 50 LJ
- V.a. bei pos. FA KRK früher, bei pos. FA CED
Diagnosefindung- bei Alarmsymptomen
Chronische Diarrhö – Diagnostik lohnt sich- 352 Patienten > 3 flüssige Stühle/d > 6 Mon: V.a. IBS-D nach ROM II-Kriterien
82%14.50%
3.50%
Fernandez-Banares F et al, Am J Gastroenterol 2007
Basisdiagnostik inkl.Coloskopie und Stufen-PE:- Infektiöse Colitis- CED-Colitis- Mikroskopische Colitis- Hyperthyreose- Post-CX- etc.
Dünndarm – und Funktionsdiagnostik- Sprue- Dünndarm-Crohn- Laktoseintoleranz- Fructoseunvertr.- SIBO- Exokr. Pankreasins.- Chologene Diarrhö- etc.Rein „funktionelle
Diarrhö/IBS-D
Ausblick 2018
Vielen Dank für
ihre Aufmerksamkeit !
Michael Klug, Gastropraxis
Wallisellen 21. September 2017
top related