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Chronische Obstipation: eine Erkrankung oder nur „falsche“ Ernährung?
Lukas Brügger
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Chron. Obstipation: eine Erkrankung oder nur “ falsche“ Ernährung? / Lukas Brügger 2
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin UVCM
PrevalencePrevalence• in US: 2-27%,
– Particularly age > 65y– Female predominance
• Worldwide: 12%
• In CH:– 7% frequently– 16% occasionally
– 22%
• Female predominance (5-10x)
Higgins PD. Am J Gastroenterol 2004
Wald A. Digestive Disorder Week 2006. Abstract T1255
Institut Demoscop survey 2002
Faltin DL, Int Urogynecol J 2001
Vrees MD, Clinics in Colon and Rectal Surgery 2005
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What is Constipation?
• Individually different
• Frequency? – normal: Three times a day to three times a week
Rome III criteria
Pare P. Am J Gastroenterol 2001Heaton KW. Gut 1992
Longstreth GF. Gastroenterology 2006
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Rome III CriteriaAt least 2 of the following criteria in at least one forth of defecation attempts during 3 months (at once orintermitting) in the last half year
–Heavy straining–Lumpy or hard stool–Feeling of incomplete defecation–Feeling of anal blockage–Manual maneuvers (Digitation, support of pelvic floor)–2 or less defecations in one week–soft, unformed stool only under laxative therapy–Criteria for irritable bowel syndrome not fullfilled
www.romecriteria.org/pdfs/ConstMode.pdfLongstreth GF. Gastroenterology 2006
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Secondary Constipation
• Endocrine / metabolic disorderhypothyreoidism, hyperparathyreoidism, diabetes, uremia, hypokalemia
• DrugsOpiates, antidepressants (tricyclic), antihypertensiva(Calcium-antagonists, antidiuretics), neuroleptics, ferrum, antiparkinsonoids, antacida (aluminium)
• Neulologic / psychiatric diagnosisParkinson‘s disease, Multiple sclerosis, M. Hirschsprung, depression, anorexia nervosa, dementia
• Anatomic changesTumor, pelvic floor changes (recto-, enterocele, rectalprolapse, descensus), previous surgery
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Primary functional Constipation
Normal transit Delayed transit
Normal transit(idiopatic)
constipation*
Obstructed De-fecation Syn-
drome
Slow transitconstipation
*Constipation predominant IBS
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Primary functional Constipation
Normal transit Delayed transit
Normal transit(idiopatic)
constipation*
Obstructed De-fecation Syn-
drome
Slow transitconstipation
*Constipation predominant IBS
71%
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rare
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DiagnosticsDiagnostics ODSODS• Anamnesis
– History, drugs– Questionnaires, Scores (Rome III, Cleveland Clinic Constipation
Score...)– Urogenital symptoms– etc.
• Digital rectal examination (DRE)• Blood test (Ca, PTH, Glucose, TSH, K+)• Proctoscopy/Colonoscopy
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Myths and Misconceptions About ChronicConstipation• A poor fibre diet should not be assumed to be the cause of
chronic constipation• Some patients may be helped by fibre-rich diet but many
get worse• Increasing fluid intake does not help (unless there is
dehydration)• Stimulant laxatives (in recommended doses):
–Unlikely to be harmful to the colon–Tolerance uncommon–No potential for addiction
Müller-Lissner SA. Am J Gastroenterol 2005
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ConservativeConservative TreatmentTreatment• Education
adequate hydration, moderate exercise, no straining, correct position, 1 attempt/day
• High fiber diet (Metamucil®, Colosan®, Benefiber®, Normacol® etc) →20-35g/d
• Enemas, laxatives– Bulboid® supp. (Glycerin)– Osmotics
• Duphalac® (Lactulose) 10g/d• Transipeg forte®, Movicol® (Macrogol)
– Stimulants• Dulcolax® (Bisacodyl)• Darmol® (Senna)
– Paragar® (Paraffin)– Etc.
• (Biofeedback)– Manometric anal probe, baloon expulsion– Success rate 30% to >90%
Gilliland R. Br J Surg 1997Chiarioni G. Gastroenterology 2005McKee RF. Br J Surg 1999
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DiagnosticsDiagnostics ODSODS• Anamnesis
– History, drugs– Questionnaires, Scores (Rome III, Cleveland Clinic Constipation Score)– Urogenital symptoms– etc.
• Digital rectal examination (DRE)• Blood test (Ca, PTH, Glucose, TSH, K+)• Proctoscopy/Colonoscopy• Anorectal manometry, balloon expulsion• (MR)-Defecography• (Uro)-Gynecologic examination (POP-Q)• Transit time
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Primary functional Constipation
Normal transit Delayed transit
Normal transit(idiopatic)
constipation*
Obstructed De-fecation Syn-
drome
Slow transitconstipation
*Constipation predominant IBS
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Primary functional Constipation
Normal transit Delayed transit
Normal transit(idiopatic)
constipation*
Obstructed De-fecation Syn-
drome
Slow transitconstipation
*Constipation predominant IBS
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ObstructedObstructed DefecationDefecation Syndrome (ODS)Syndrome (ODS)• Paradoxical puborectalis contraction
(PPC)Anismus, Pelvic floor dyssynergia / dysfunction, Nonrelaxing PuborectalisSyndrome, Spastic pelvic floorsyndrome, dyschezia…
• Outlet obstruction– Rectoanal intussusception/prolapse
(Solitary rectal ulcer syndrome)– Rectocele– Pelvic organ prolapse, Enterocele,
Sigmoidocele
• Segmental aganglionosis
ManometryBaloon expulsion
Defecography
DefecographyGynecolog.examination
ManometryEndoscopy
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S.T.A.R.R. (S.T.A.R.R. (StapledStapled transanaltransanal rectalrectal resectionresection))
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S.T.A.R.R.S.T.A.R.R.
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STARR: STARR: OutcomesOutcomes
Boccasanta(n=90)
Renzi(n=68)
Excellent 52.2% 53.3%
Good 37.8% 36.7%
Fairly good 5.6% 5.6%
Poor 4.4% 4.4%
6 months follow upBoccasanta et al. Dis Colon Rectum 2004Renzi. Int J Colorectal Dis 2005
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STARR: STARR: overalloverall patientpatient satisfactionsatisfaction
1Month
3Months
6Months
12months
Excellent 35.5% 43.3% 52.2% 53.3%
Good 46.7% 43.3% 37.8% 36.7%
Fairly good 12.2% 7,8% 5.6% 5.6%
Poor 5.6% 5.6% 4.4% 4.4%
n = 90Boccasanta et al. Dis Colon Rectum 2004
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ContourContour®®TranstarTranstarTMTM
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MeshMesh SacrocolpopexySacrocolpopexy (and (and ResectionResection RectopexyRectopexy))
Aus Corman ML. Colon & Rectal Surgery. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005
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Lim M. Dis Colon Rectum 2007
Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI)
Pelvic
Organ P
rolap
se
Distres
s Inven
tory
Colorec
tal-A
nal
Distres
s Inven
tory
Urinary
Distres
s
Inven
tory
p<0.05
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SacralSacral nerve nerve stimulationstimulation (SNS)(SNS)
Temporäre Elektrode permanente Elektrode
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Holzer B. Dis Colon Rectum 2008
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Jarret MED. Br J Surg2004
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
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Conservativetreatment
Paradoxe puborectalis contr.
failure
Permanentcolostomy
IntussusceptionRectocele
Pelvic organ prolapseEnterocele
Treatment Treatment modalitiesmodalities ODSODS
BiofeedbackSNS
(Botox)
STARR STARR/Resectionrecto-
pexySakrokolpopexy
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Primary functional Constipation
Normal transit Delayed transit
Normal transit(idiopatic)
constipation*
Obstructed De-fecation Syn-
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DiagnosticsDiagnostics ODSODS• Anamnesis
– History, drugs– Questionnaires, Scores (Rome III, Cleveland Clinic Constipation Score)– Urogenital symptoms– etc.
• Digital rectal examination (DRE)• Blood test (Ca, PTH, Glucose, TSH, K+)• Proctoscopy/Colonoscopy• Anorectal manometry, balloon expulsion• (MR)-Defecography• (Uro)-Gynecologic examination (POP-Q)• Transit time
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Surgery for slow transit constipationExclusion of general slow transit (small intestine): Szintigraphy
Total colectomy with ileorectal anastomosis
• Success rate: 39-100%– Proven slow transit: 90% (median)– Incomplete investigation of transit: 67%
(median)
• Stool frequency: 2.8-5x/day
• QOL: 77% improvement
Knowles CH, Ann Surg 1999 (Review)
Wong SW, ANZ J Surg 2007 (Review)
Zutshi M, Int J Colorectal Dis 2007
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Conclusion
• Constipation: rather syndrome than illness• Change of habits (fibers) may help in certain types• Conservative treatment always comes first• Laxatives are not so bad• Surgery is effective in selected patients
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