dennis nowak, uta ochmann institut und poliklinik fÜr arbeits-, sozial-, umweltmedizin dir: prof....
Post on 05-Apr-2015
116 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Dennis Nowak, Uta Ochmann
INSTITUT UND POLIKLINIK FÜR ARBEITS-, SOZIAL-, UMWELTMEDIZIN
DIR: PROF. DR. MED. DENNIS NOWAK
Rehabilitation bei Atemwegserkrankungen
– die medizinsche Perspektive
Definition pneumologische Rehabilitation
„evidenzbasierte multidisziplinäre und umfassende
Behandlung für Patienten mit chronischen Erkrankungen
der Atmungsorgane, die Symptome aufweisen und in
ihren Alltagsaktivitäten eingeschränkt sind“
ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation 2005
Indikationen für eine pneumologische Rehabilitation
Prävalenz Deutschland
COPD 8.000.000
Asthma bronchiale 4.000.000
Interstitielle Lungenerkr. 100.000
Cystische Fibrose 40.000
Krankheiten der Thorax- und Atemmuskulatur
?
Thorax-Operationen ?
Ziele der pneumologischen Rehabilitation
• Maximale Besserung der Atemfunktion
• Maximaler Selbständigkeit und Aktivität
• Maximaler Kompetenz im Umgang mit der Erkrankung
• Wiederaufnahme oder Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit oder Umschulung für besser geeignete Arbeit
• Minimierung der Folgen der Krankheit für Familie und Gesellschaft
Reha - Entlassungsbericht
Behandelnde Ärzte Arbeitgeber
Attest
Betriebsarzt
Info
Beratung
- Wiedereingliederung
- Leidensgerechter Arbeitsplatz
- Arbeitsschutz
Nur mit Einverständnis des Betroffenen
Gefahr Arbeitsplatz-verlust
Chemisch-irritativ-toxisch / allergisch auf die Atemwege wirkende Stoffe (G23)
Stäube (G1.1-1.4)
Schweißer (G39)
Kältearbeiten (G21), Hitzearbeiten (G30)
Tragen von Atemschutz (G26)
Organische Bleiverbindungen (G3), Kohlenmonoxid (G7),
Schwefelwasserstoff (G11), Chrom-VI-Verbindungen (G15),
Arsen (G16), Isocyanate (G27), Benzolhomologe (G29),
Cadmiun (G32), Fluorverbindungen (G34), Nickel (G38)
Dauernde arbeitsmedizinische Bedenken bei schweren pneumologischen Erkrankungen
Kliniken für Berufskrankheiten
Falkenstein und Bad Reichenhall
~ 250 Betten
~ 2500 Rehabilitationen pro Jahr
Schwerpunkte:
- Atemwegserkrankungen
- Pneumokoniosen
- Bronchialkarzinome
- Hauterkrankungen
25 Studien mit ambulantem Reha - Programm und follow-up bei COPD-Patienten
Zeitraum 1993 - 2006
11 Studien Vergleich mit Ausgangsergebnissen
10 Studien Vergleich mit Kontroll-Gruppe
3 Studien Vergleich Training + Schulung mit nur Schulung
1 Studie Vergleich Reha + nachgehende ambulante Betreuung mit nur Reha
Ambulante Rehabilitation
Effekte der pneumologischen Rehabilitation
Evidenz Grad A:
Steigerung von Ausdauer und Leistungsfähigkeit
Verbesserung der Lebensqualität
Abnahme Atemnot
Evidenz Grad B:
Reduktion von Anzahl + Dauer Krankenhausaufenthalte
Evidenz Grad C:
Reduktion der Mortalität
Häufigkeit und Signifikanz der evaluierten Parameter nach 12 Monaten in 21 „ambulanten“ Studien mit Vergleich zu Ausgangsergebnissen oder mit Kontroll-Gruppe ohne Intervention
Follow-up Ergebnisse nach 12 Monaten
0123456789
10
LQ
Gehstr
ecke
Dyspn
oe
Wat
t max
.
Tage
im K
rh.
Ausda
uer
Exace
rbat
.
Parameter nach 12 Mon. follow-up
An
zah
l S
tud
ien
p<0,05 n.s.
20 Studien mit stationärem Reha - Programm bei COPD Patienten
Zeitraum 1994 - 2006
8 Studien mit follow-up nach 3 bis max. 12 Monaten
18 Studien Vergleich mit Ausgangsergebnissen
1 Studie Vergleich mit Kontroll-Gruppe
1 Studie Vergleich stationäre Reha mit ambulanter Reha
Stationäre Rehabilitation
Ergebnisse stationäre Reha mit follow-up
direkt nach Reha follow-upBüchi, Schweiz, 1995
n=32 4 Wochen FEV1LQ
FEV1LQ: n.s.
12 Monaten
Ketelaars, NL, 1997 n=77 10-12 Wo. LQ LQ: n.s. 9 MonatenInoue, Japan, 1998 n=12 6 Wochen VC
Watt max.FEV1: n.s.
VCWatt max.: n.s.FEV1: n.s.
12 Monaten
Bowen, USA, 1999 n=32 8-12 Tage GehstreckeLQDyspnoe
GehstreckeLQDyspnoeTage im Krh.
12 Monaten
Büchi, Schweiz, 2000
n=39 3 Wochen FEV1LQAngstDepressionDyspnoeGehstrecke
FEV1: n.s.LQAngstDepression: n.s.DyspnoeGehstrecke: n.s.
6 Monaten
Stewart, USA, 2001 n=157 3 Wochen Gehstrecke, LQ Tage im Krh. 12 MonatenKatsura, Japan, 2004
n=12 2 Wochen GehstreckeLQDyspnoe
GehstreckeLQDyspnoe
3, 6,+ 12 Mon.
Gudjonsdottir, Island, 2006
n=68 6 Wochen LQAngstDepression
LQ: n.s.Angst: n.s.Depression: n.s.
12 Monaten
follow up nach:
Autor Reha-Gruppe
Reha-Dauer
Ergebnisse
Rehabilitation bei Lungenfibrosen
direkt nach Reha follow-up (nach 1 Jahr)Foster, USA, 1989
n=32 (non-COPD)davon:n=7 (Fibrose)
versus baseline
4 Wochen stationär
GehstreckeVC: n.s.PEmax, PO2
Nizar, Irland, 2006
n=19 (Fibrose)n=7 (Skelettano-malien)follow-up:n=10 (Fibrose)n=5 (Skelett)
versus baseline
8 Wochen ambulant
Gehstrecke: n.s.LQDyspnoeAusdauerDepressionAngst: n.s.
Gehstrecke: n.s.LQ: n.s.Dyspnoe: n.s.AusdauerDepression: n.s.Angst: n.s.Respir.schlechte Tage
Wewel, Deutschland, 2006
n=37follow-up:n=20
n=40follow-upn=22
6 Monate home based
Watt max.LQGehstrecke: n.s.Dyspnoe: n.s.Tage im Krh.: n.s.
Watt max.LQ: n.s.Gehstrecke: n.s.Dyspnoe: n.s. Tage im Krh.: n.s.
Blaukovitsch, Deutschland, 2006
n=120 retrospektiv 58 Tage im Mittelstationär
GehstreckeVC: n.s.Dyspnoe: n.s.Diffusion
Jastrzebski, Polen, 2006
n=32 versus baseline
4 Wochen stationär + 8 Wochen home-based
LQDyspnoeGehstreckeLungenfunktion: n.s.
ErgebnisseKontrolleAutor Reha-Gruppe Reha-Dauer
Rehabilitation pneumologische Berufskrankheiten
Verbesserung der Rehabilitation von Asbestosen durch die Einführung eines ambulanten Rehabilitationsprogrammes – Erste Ergebnisse August 2006
U. Jeremie, J. Grützmacher, K. Taube (Norddeutsche Metall-BG, Atem-Reha Hamburg)
FEV1: n.s.VC: n.s.GehstreckePWC 110PO2
LQ
FEV1: n.s.VC: n.s.GehstreckePWC 110PO2
LQ
3 Wochen ambulante Block-Reha (15 Tage)3 Monate Trainings-therapie 1 x pro Woche3 Monate ambulante Sportgruppe (geplant)
n=107 (52 MdE<20%)
nach 3 Monaten
direkt nach Reha
ErgebnisseReha-DauerReha-Gruppe
Eine Evaluation der stationären Rehabilitation in den BG-Kliniken ist sinnvoll, weil . . .
. . . es bislang nur wenige Studien mit follow-up gibt
. . . die bisherigen Kollektive sehr klein sind
. . . Studien zu pneumologischen Berufskrankheiten fehlen
Evaluation der stationären Rehabilitation in den BG-Kliniken
Falkenstein und Bad Reichenhall
Prospektive Interventionsstudie mit Prä/Post-Design
4 Wo.
Reha
T 3T 1+2
3 Monate
Follow-up 1
9 Monate
Follow-up 2
T 4 T 5
Studienablauf
COPD
BK 4111
BK 4301 BK 4302 BK 1315
Obstruktive Atemwegserkrankungen – Asthma
Silikose
BK 4101BK 4103
Asbestose
Studienteilnehmer
Kollektiv: n = 320 anerkannte Berufskrankheiten80 Asbestosen, 80 Silikosen, 80 COPD, 80 Asthma bronchiale
MdE 20 – 50 v. H.
Alter: < 70 Jahre bei Erfassung
vorangegangene Reha-Maßnahme liegt mindestens 2 Jahre zurück
körperliche Belastung bis 40 Watt möglich (Gehen in der Ebene)
keine dekompensierte Herzinsuffizienz, keine schweren körperlichen Bewegungseinschränkungen, keine fortschreitenden Tumorerkrankungen
Rehabilitation
Dauer 4 Wochen
Atemschulung
Raucherentwöhnung
Ernährungsberatung
Nordic Walking
Ergometer
(Wasser) Gymnastik
Stretching
Entspannungs-techniken
spezielles Muskel-(Kraft)-Training
Medikamentenoptimierung, Inhalationen, Massagen
Evaluation
• Lungenfunktionsparameter
• Fat free mass
• 6-min-Gehstrecke
• Maximale Ergometer – Belastung
• Muskelkraft: Arme, Beine
• PO2, PCO2 und Lactat vor und nach Belastung
• Lebensqualität: SF 36, St. George-Fragebogen
• Angst/Depression: HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)
• Dyspnoe: BDI/TDI (Baseline/Tansitorial Dyspnoe Index), MRC (Medical Research Council Dyspnoe Scale, Borg
11/2006: Beginn Patientenauswahl
01/2007: Beginn Einbestellungen zur Reha
04/2007: Beginn Reha
08/2007: Beginn Nachuntersuchungen
02/2008: 1. Zwischenbericht
04/2009: Ende Reha
06/2009: 2. Zwischenbericht
04/2010: Ende Nachuntersuchungen, Beginn Abschlussauswertung
10/2010: Fertigstellung der Studie
Zeitplan der Studie
Reha absolviert
Obstruktive Atemwegserkrankungen (BK 1315, 4301, 4302)
130
Asbestosen(BK 4103)
71
Silikosen(BK 4101)
44
COPD(BK 4111)
40
Gesamt 285
Patienten – Stand der Studie (5/2009)
BK 4101
0%
20%
40%
60%
80%
100%
T1 T3 T4
öfters
kaum
keine
BK 4111
0%
20%
40%
60%
80%
100%
T1 T3 T4
meistens
öfters
kaum
keine
BK 4103
0%
20%
40%
60%
80%
100%
T1 T3 T4
meistens
öfters
kaum
keine
BK 1315, 4301/02
0%
20%
40%
60%
80%
100%
T1 T3 T4
meistens
öfterskaum
keine
ZWISCHENergebnisse Stand 5/2009: Luftnot
ZWISCHENergebnisse Stand 5/2009: Auswurf
BK 4101
0%
20%
40%
60%
80%
100%
T1 T3 T4
viel
mittel
kaum
kein
BK 4111
0%
20%
40%
60%
80%
100%
T1 T3 T4
viel
mittel
kaum
kein
BK 4103
0%
20%
40%
60%
80%
100%
T1 T3 T4
viel
mittel
kaum
kein
BK 1315, 4301/02
0%
20%
40%
60%
80%
100%
T1 T3 T4
viel
mittel
kaum
kein
6-Minuten-Gehstrecke vor undnach Reha für die gesamte
Stichprobe (n=235)
480
490
500
510
520
530
540
Anfang Reha: T2Ende Reha: T3nach 3 Monaten: T4
Mit
tler
eG
eh
str
ec
ke
inm
(95%
Ko
nfi
den
zin
terv
all)
Reha bei Atemwegserkankungen – medizinische Perspektive: Verbesserungsbedarf?
- Zu große Löcher im Netz der Vorsorgeuntersuchungen
- z. B. COPD III als Schweißer
- Arztverfahren Lunge / Atemwege stockt seit 2005 – warum?
Gern Modellprojekt!
- Berufliche Aspekte bei DRV-Reha werden nicht sektoren-
übergreifend angegangen
- UV-Reha: Vernetzung stationär – ambulant ist nicht
optimiert, Telemonitoring und Lungensport
bei Atemwegs-BKen ausbaufähig. Gern Modellprojekt!
Zeit[Jahre]
1 2
Intensive stationäre / ambulante Reha
Telemedizinische Betreuung / Lungensportgruppe
Ambulante Kurzreha
Stufenmodell für eine Integration verschiedener Rehabilitationsmaßnahmen
in ein Gesamtsystem
Dienstleistungszentrum fürTelematikanwendungen
Homemonitoring
Technische Schulung
Datenverarbeitung
Kommunikation mit Haus- und Facharzt
top related