detmold flüchtlingssymposium 25.11.2015
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Tuberkulose
Epidemiologie, Diagnostik und TherapieDr. med. R. Bätge (Dr. med. M. Weber)
EpidemiologieGlobale Situation
� 1/3 der Weltbevölkerung, d.h.
1,7 Milliarden Menschen infiziert
davon 95 % in den
Entwicklungsländern (WHO 1992)
� Inzidenz: Ca. 9 Millionen Neuerkrankungen /Jahr
Tendenz steigend (WHO 2000)
� Mortalität: Ca.3 Millionen Menschen /Jahr
sterben
Infiziert
NichtInfiziert
010203040
50607080
2000 2005 2010 2020
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Sterberate/Jahr
EpidemiologieGlobale Situation
Inzidenz pro 100 000 Bevölkerung im Jahr 2002
EpidemiologieEuropa
Inzidenz pro 100 000 Bevölkerung im Jahr 2002
EpidemiologieEuropa
TB Inzidenz in Europa, 1996-2002
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1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
TB Fälle / 100,000
Osteuropa
Mitteleuropa
EU & Westeuropa
EpidemiologieDeutschland
� Erkrankungsrate ab 2009 stagnierend bei ca. 4000/ Jahr
� Risikogruppen: Sozial schwache Bevölkerungsanteile und Randgruppen
� HIV: Meist jüngere Menschen mit geringer Tuberkulose-Prävalenz
� TNF-alpha Inhibitoren: rheumatologische Erkrankungen
⇒Kein Einfluß auf Tuberkulose Inzidenz
� Inzidenz: 5 Ausland : 1Deutsch
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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 XX 2009 2010
Jahr
TB-Fälle gesamt
EpidemiologieDeutschland – Problem Resistente TB
� Zunahme resistenter Tuberkulosen in den letzten Jahren INH
RMP PZAEMB
SM
INH + RMP
jegl. Resistenz
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�Anteil resistenter Tuberkulosen in %, Jahr 2003
EpidemiologieDeutschland – Problem Resistente TB
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Anteil multiresistente Tb in %, 2002 Anteil multiresistente Tb in % in Deutschland nach Geburtsland, 2002
0123456
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der
Tuberkulose Infektionsweg
� Übertragung durch Aerosolpartikel (Keimlast 1-10, Größe < 5 µm)
� Deposition im Alveolarraum
� Phagozytose durch nicht aktivierte Alveolarmakrophagen
� Keimvermehrung intrazellulär
� Übertragung durch nicht pasteurisierte Milchinfizierter Rinder in Mitteleuropa heute ohne Bedeutung
Mycobacterium tuberculosis -Primär-Tuberkulose� Symptome unspezifisch!
� Allgemeinbefinden ↓↓
� Gewicht ↓↓� Fieber über mehrere Wochen� dumpfe lokalisierte
Thoraxschmerzen� pleuritische Schmerzen� Husten
� Kinder� 50% asymptomatisch
� Subklinisch hämatogene Streuung� Lungenspitzen, Knochen, Hirn,
Nieren
Mycobacterium tuberculosis -Klinische Stadien
Tb-ExpositionInfektion
25%
Spontan-
Heilung?
Superinfektion
Reinfektion?
keine Infektion
75%Reaktivierte Tb
erneute Tb-Exposition
latente Infektion
Progr.- Primär TbPrimär-Tb
5%
5%
95%
Mycobacterium tuberculosis -Progrediente Primär-Tb
� Lunge:� z. B.
endobronchiale Aussaat
� Pleura� Erguß bei ca 20-
30%
bronchogene Aussaat
Mycobacterium tuberculosis -Reakivierte Tb (Post-Primär-Tb)
� Jedes Organ kann betroffen sein
� Bevorzugte Regionen:� Lunge (Simon‘sche
Spitzenherde)
� Knochen
� Hirn
� Nieren
Mycobacterium tuberculosis -Miliar-Tb
� Ca. 1-3% der Tuberkulosen
� Unkontrollierte, hämatogene Dissemination
� Voraussetzung� geschwächtes oder nicht voll
entwickeltes zelluläres Immunsystem (früher: Kinder < 3a, alte Menschen; aktuell zusätzlich: AIDS, …)
� Mortalität 10 -20% (AIDS 40-50%)
Tuberkulose Diagnostik
� Tuberkulintest� derzeit einziger Nachweis einer Infektion
ohne Erkrankung (Latente Infektion)
� Probleme: Kreuzreaktion, falsch negative Befunde
� Röntgen� Erkennung (Kontaktpersonen,…),
� Verlaufsbeurteilung
Tuberkulose Diagnostik - IGRA� Interferon-Gamma-Tests (Interferon Gamma Release Assay = IGRA)
� Seit 2005 verfügbar
� Patientenblut + Tb-Antigene � Interferon Gamma Freisetzung, falls T- Lymphoz. (Gedächtniszellen) früher Kontakt hatten
� Sensitivität wie THT
� Spezifität besser� (BCG-Impfung ohne Interaktion)
� Kinder < 5 Jahre� Nicht empfohlen
Tuberkulose Diagnostik
� Bakteriologie� Mikroskopischer Nachweis (Ziehl-Neelsen,
Fluoreszenzmikroskopie)� 10 000 – 15 000 Keime /ml Material notwendig
� Kultur (Fest-, Flüssigkultur)� 100 Keime /ml Material notwendig� Ergebnis: Flüssig nach ca. 2 Wochen, Fest nach
ca. 4 Wochen
� Nukleinsäureamplifikationstechniken (PCR)� Indikationsuntersuchung (begündeter Verdacht,
Sputum mikroskopisch negativ, rasche Notwendigkeit Therapieeinleitung [Meningitis, HIV,…]
� Mindestens 2 unabhängige Proben untersuchen� Kein Therapiekontroll-Instrument
Tuberkulose Infektiösität� Kinder < 10 Jahre
� generell nicht infektiös
� Erwachsene� offene Lungentuberkulose
� mikroskopisch� kulturell
� andere Organe nicht infektös
� Therapieeffekt� 3 Wochen nach Therapiebeginn
Ansteckungsgefahr ↓↓↓
� Mikroskopisch offene TB: 3 mikroskopisch negative Sputa abwarten
infektiös!
Tuberkulose Therapie - Historischer Rückblick
� Streptomycin Monotherapie (Br Med J, 1948)
� Isoniacid Monotherapie (Lancet 1953)
� Streptomycin, Para-Aminosalizylsäure, Isoniazid über 18-24 Monate (Br Med J, 1958)
Tuberkulose Therapie - Natürliche Resistenz
� Resistenz gegen:
Streptomycin (SM), Isoniazid (INH), Ethambutol (EMB) in 1 von 105 - 106 Keimen
Rifampicin (RMP) in1 von 107 Keimen
� Populationsdichte von Tb-Keimen:
ca. 105 Keime in
verkäsenden Granulomen, Makrophagen
ca. 107 - 109 Keime in Kavernen
Tuberkulose Zielstellung moderne Therapie
� kurzdauernde Therapie mit gut verträglichen Medikamenten� → Optimierung der Patienten-Compliance
� Kombinationstherapie und rasche Reduktion der Keimzahl� → Vermeidung der Entstehung und Selektion von Resistenzen
� Effektive Sterilisation mit Abtötung auch der metabolisch gering aktiven Keime (Persister)� → Vermeidung eines Rezidivs
Tuberkulose Therapie – Initialphase
� 4 verschiedene Medikamente über 2 Monate
� Standardmedikamente
� INH Isoniazid 5 mg/kgKG (HD 300 mg)
� RMP Rifampicin 10 mg/kgKG (HD 600 mg)
� PZA Pyrazinamid 25 mg/kgKG (HD 2500 mg)
� EMB Ethambutol 25 mg/kgKG (HD 2000 mg)
� (SM) Streptomycin 15 mg/kgKG (HD 1000 mg)
Tuberkulose Therapie – Kontinuitätsphase
� 2 Medikamente über 4 Monate
� INH 5 mg/kgKG (HD 300 mg)
� RMP 10 mg/kgKG (HD 600 mg)
Intermittierende Therapie (2x/3x Woche):
� INH 15 mg/kgKG (HD 900 mg)
� RMP 10 mg/kgKG (HD 600 mg)
Therapie 6 Monate, Heilungsrate > 95%
Tuberkulose Resistenz
� Monoresistenz� Resistenz gegen ein Standardmedikament
� Polyresistenz� Resistenz gegen mindestens 2
Standardmedikamente aber nicht INH und RMP zusammen
� Multiresistenz� Resistenz mindestens gegen INH und RMP
Tuberkulose Resistenz - XDR
� Extensive Resistenz (XDR-Tb) – 2006 erstmals� Resistenz gegen INH und RMP� Resistenz gegen Fluorochinolone � Resistenz gegen mindestens ein injizierbares
Zweitlinienmittel(Amikacin, Capreomycin, Kanamycin)
� Ca. 5-10% der Patienten mit Multiresistenz� MDR-Tb weltweit 5,4% (650.000 Patienten)
� Deutschland 2004-2006: 7 Fälle
Tuberkulose Resistenz - Therapie
� Monoresistenz� Initialphase: Immer 2 Monate mit den 4 verbleibenden
Standardmedikamenten � Kontinuität: Für INH oder RMP →EMB� Therapiedauer Kontinuität:
� INH oder RMP fehlt → 10 Monate� PZA fehlt → 7 Monate� EMB oder SM fehlt → 4 Monate
� Multi- / Polyresistenz� Mindestens 5 verschiedene effektive Medikamente über
mindestens 2 JahreHeilungsrate ca. 50%
Tuberkulose Therapieüberwachung
� Tägliche Selbstmedikation,
monatlicher Arztbesuch
� Ambulante Überwachung der täglichen oder intermittierenden Medikamenteneinnahme (DOT = directly observed treatment)
� Freiwillige Therapie im Krankenhaus
� Zwangseinweisung nach §30, Absatz 2, Infektionsschutzgesetz in abgeschlossenes Krankenhaus
Peru: Tuberkulose-Inzidenz Verlauf unter DOTS-Strategie
Tuberkulose Arbeitsfähigkeit
� Guter Allgemeinzustand � Keine wesentlichen funktionellen Einbußen� Gute Therapieverträglichkeit
⇒nach Sistieren der Infektiosität
� Cave � Isoniazid und auch Ethambutol können
Reaktionsvermögen beeinträchtigen� Berufe mit möglicher Eigen- oder Fremdgefährdung
26 Jahre, Asylant, Afghanistan
19 Jahre, Asylant, Afghanistan
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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