diagnose und therapie der sepsis s 2-leitlinie thomas schumacher oberarzt anästhesie kemperhof...
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Diagnose und Therapie der Sepsis
S 2-LeitlinieThomas SchumacherOberarzt AnästhesieKemperhof Koblenz
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Wozu gibt es Leitlinien?– Unterstützung von Ärzten und Patienten– Ziel: effektive und angemessene
Krankenversorgung– Stand des Wissens– systematisch entwickelte Darstellung– Charakter: Empfehlung an der sich die
Behandlung orientiert– Mitwirkung verschiedener Fachgesellschaften
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Wie entstehen Leitlinien?– Sichtung und Auswertung von Studien– Abstufung nach Evidenzgraden
• RCT• Kohortenstudien• Fallkontrollstudien• Studien minderer Qualität• Expertenmeinungen
– Erstellung von Empfehlungsgraden
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Wie entstehen Leitlinien? (Fortsetzung)
– Ziel: breiter Konsens– AWMF (Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher
medizinischer Fachgesellschaften)
– 17 Mitglieder– 10 Fachgesellschaften– abschließende Verabschiedung durch die
Vorstände der Fachgesellschaften
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Warum Leitlinie Sepsis?– Inzidenz der Erkrankung:
• Schwere Sepsis und septischer Schock 75000 p.a.• Sepsis 80.000 p.a.
– Letalität:• 60.000 p.a. (dritthäufigste Todesursache)
– Hoher Ressourcenverbrauch• 1,8 Milliarden € p.a.(30% des intensivmed. Budget)
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose
• Diagnose der Infektion
• Prophylaxe
• Kausale Therapie
• Supportive Therapie
• Adjunktive Therapie
• andere supportive und adjunktive Ansätze
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose
• Diagnose der Infektion
• Prophylaxe
• Kausale Therapie
• Supportive Therapie
• Adjunktive Therapie
• andere supportive und adjunktive Ansätze
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose– PIRO Konzept
• Prädisposition (genetische Polymorphismen)• Infektion• Antwort (response)• Organdysfunktion
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose– Komplexe systemische Reaktion auf Infektion
• Lokales Geschehen löst Kettenreaktion aus
– Sepsis => septischer Schock = Krankheitskontinuum
– Schwere Sepsis Letalität 40%– Septischer Schock Letalität 60%– Diagnose
• anhand klinischer und laborchemischer Parameter
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose– I. Nachweis einer Infektion
• klinisch und/oder mikrobiologisch– II. SIRS (severe inflammatory response syndrom)
• < 36 / > 38oC, HF > 90/min, Tachypnoe > 20/min, Leuko < 4000 / > 12000
– III. akute Organdysfunktion• Encephalopathie, Hypoxämie, renale Dysfunktion,
Azidose
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose– Sepsis:
• Kriterien I und II
– Schwere Sepsis: • Kriterien I, II und III
– Septischer Schock: • Kriterien I, II und III• > 1h RR syst.< 90 oder MAD < 65 mm Hg• Vasopressor notwendig trotz adäquater
Volumentherapie (ZVD 8 – 12 mm Hg)
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose
• Diagnose der InfektionDiagnose der Infektion
• Prophylaxe
• Kausale Therapie
• Supportive Therapie
• Adjunktive Therapie
• andere supportive und adjunktive Ansätze
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Diagnose der Infektion– Blutkultur
• bei klinischem Verdacht auf Sepsis• schnellstmöglich• vor Einleitung der Antibiose,
oder vor der Repetition– adäquate Hautdesinfektion– mindestens 10 ml Blut pro Flasche– mindestens 2 – 3 Kulturen
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Diagnose der Infektion– Bei Verdacht auf Pneumonie oder VAP
• purulentes Sekret, Klinik• Leukozytose oder Leukopenie• Rö Thorax
– Sekret aus den tiefen Atemwegen gewinnen• Aufbereiten nach mikrobiologischem Standard• Auszählung der polymorphkernigen Leukozyten
– antibiotische Therapie einleiten
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Diagnose der Infektion– Katheter- und Fremdkörper induzierte Sepsis
• Katheterentfernung notwendig zur Diagnose• vorher: Blutkulturen über den Katheter und
peripher• Abstrich bei eitrigen Sekret aus dem Stichkanal• kein Wechsel über Draht bei V. a. Infektion• prophylaktische Wechsel helfen nicht
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Diagnose der Infektion– chirurgische Infektion/ intraabdomineller
Fokus• Blutkulturen, Wundabstrich• Sonografie
– Computertomografie, ggf. mit KM
• verdächtige Areale punktieren• akutes Abdomen Vollbild => Laparatomie / -
skopie• akute Cholezystitis immer ausschließen!
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Diagnose der Infektion– Invasive Candida Infektionen
• Immunsupression, Abdominalchirurgie, Antibiotika• Inzidenz: 1 – 2%• Diagnose: histo- oder zytologischer Nachweis
– Gewebe, in primär sterilen Sekreten, nicht im Urin
• Kolonisierung bei 16% der Intensivpatienten– kein positiver prädiktiver Wert
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose
• Diagnose der Infektion
• Prophylaxe
• Kausale Therapie
• Supportive Therapie
• Adjunktive Therapie
• andere supportive und adjunktive Ansätze
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Prophylaxe– VAP
• Schulungsprogramme• Präventionskontrolle• Sedierungsprotokolle• Weaningprotokolle• Kontrolle der Infektionsrate und Mikrobiologie• Atemtherapie, NIV• Lagerung 45o Oberkörper erhöht• Subglottische Absaugung?
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Prophylaxe– Ernährung
• frühe orale oder enterale Ernährung• Immunonutrition ?( Arginin, Omega 3 Fettsäuren )
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Prophylaxe– Intensivierte Insulintherapie
• Kontinuierliche Insulintherapie mit BZ – Zielwerten von 80 bis 110 mg% reduziert bei Beatmung:
– Mortalität– Bakteriämie– Critical illness Polyneuropathie– Beatmungstage– Liegedauer auf ICU– Dialyse– Transfusionshäufigkeit
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Prophylaxe– Selektive Darmdekontamination SDD
• bei voraussichtlicher Beatmung > 48 h– z.B. Polymyxin + Nystatin + Tobramycin – Empfehlung obwohl Konsistenz der Studie fraglich ist
– keine präemptive antimykotische Therapie
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose
• Diagnose der Infektion
• Prophylaxe
• Kausale Therapie
• Supportive Therapie
• Adjunktive Therapie
• andere supportive und adjunktive Ansätze
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Kausale Therapie– Fokussanierung
• Grundvoraussetzung für den Therapieerfolg– chirurgische Herdsanierung– Drainage– Peritoneallavage– Amputation
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Kausale Therapie– Antibiotika
• Therapie möglichst früh beginnen ( innerhalb 1 h )– Tarragona-Strategie
» individuelle Risikofaktoren des Patienten (look at your patient)
» lokale Epidemiologie (look at your hospital)» breite initiale Antibiotikatherapie (hit hard and early)» welche Keime liegen vor? (Get to the point)» Reevaluation innerhalb 48 – 72 h (Focus, focus,
focus)
• intravenöse Applikation
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose
• Diagnose der Infektion
• Prophylaxe
• Kausale Therapie
• Supportive Therapie
• Adjunktive Therapie
• andere supportive und adjunktive Ansätze
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Supportive Therapie– hämodynamische Stabilisierung
• Ziel: die frühe, adäquate zelluläre O2 Versorgung
• erweitertes hämodynamisches Monitoring bei hoher Vasopressor Dosierung
• volumetrische Verfahren überlegen (PICCO vs. PAK)
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Supportive Therapie– Initiale hämodynamische Stabilisierung
• zügige Volumensubstitution
• ScvO2 > 70% ist unverzüglich anzustreben
• um dies zu erreichen sind sinnvoll– Volumensubstitution– Transfusion– Dobutamintherapie
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Supportive Therapie– Fortführende hämodynamische Stabilisierung
• Volumentherapie• Bei Hypotension: Vasopressor (z.B.Noradrenalin)• bei eingeschränktem HZV: Dobutamin
– nicht empfohlen:– Dopamin < 5µg/kg/min– Dopexamin– Vasopressin– Adrenalin– Phosphodiesterasehemmer
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Supportive Therapie– Airway Management und Beatmung
• Ziel ist ein SpO2 von > 90%
• eher großzügige Indikation zur Beatmung– noninvasiv oder invasiv je nach Situation des Patienten
• niedriges AZV < 6 ml / kg KG (Normalgewicht)
• Plateaudruck < 30 cm H2O
• immer mit PEEP (lt. Empfehlung des ARDS NET)• permissive Hypercapnie • Lagerungstherapie
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Supportive Therapie– Airway Management und Beatmung
• einmal täglich Spontanatmung, Extubationsversuch
• Sedierung nach Protokoll oder Bolusweise• NO bringt keinen Überlebensvorteil
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose
• Diagnose der Infektion
• Prophylaxe
• Kausale Therapie
• Supportive Therapie
• Adjunktive Therapie
• andere supportive und adjunktive Ansätze
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Adjunktive Therapie– Glukocortikosteroide
• indiziert nur bei Vasopressortherapie• niedrig dosiertes Hydrocortison(200-300mg/d)• kontinuierlich i.v. (oder als Bolus in 4 Einzeldosen)• ausschleichende Dosierung
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Adjunktive Therapie– Rekombinanntes aktiviertes Protein C
• bei Patienten mit mindestens 2 Organversagen und einem APACHE Score > 25
• möglichst früher Therapiebeginn
– Antithrombin AT III• nicht empfohlen
– Immunglobuline• sowohl IgG als auch IgM angereichertes
Immunglobulin wird nicht empfohlen
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose
• Diagnose der Infektion
• Prophylaxe
• Kausale Therapie
• Supportive Therapie
• Adjunktive Therapie
• andere adjunktive Ansätze
Diagnose und Therapie der Sepsis
• andere adjunktive Ansätze– Selen
• keine Empfehlung bei positiven jedoch nicht signifikanten Studienergebnissen
– Ibuprofen• keine Empfehlung
– Weitere Therapieansätze ohne Empfehlung• hoch Dosis N-Acethylcystein, Prostaglandin,
Granulozytenstimulation, Pentoxyphyllin,Dialyse oder Plasmapherese ohne ANV, Wachstumshormon
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Sepsisdefinition und Diagnose
• Diagnose der Infektion
• Prophylaxe
• Kausale Therapie
• Supportive Therapie
• Adjunktive Therapie
• andere supportive Ansätze
Diagnose und Therapie der Sepsis
• andere supportive Ansätze– Thromboseprophylaxe
• Indikation gegeben für Heparin oder niedermolekulares Heparin
– Ernährung und metabolische Kontrolle• enterale Ernährung ist zu bevorzugen• eventuell parenteral substituieren• der Zusatz von Arginin, Omega 3 Fettsäuren
reduziert die Letalität• der Zusatz von L- Arginin erhöht die Letalität
Diagnose und Therapie der Sepsis
• andere supportive Ansätze– 30 – 50% der Non Protein Kalorien sollten in
Form von Fett gegeben werden– Glutamin sollte bei längerer parenteraler
Ernährung auch i.v. substituiert werden– Intensivierte Insulintherapie
• empfohlener Zielwert < 150 mg%• Risiko der Hypoglykämie
Diagnose und Therapie der Sepsis
• andere supportive Ansätze– Ulcusprophylaxe
• H2 Blocker oder PPI
• frühe enterale Ernährung
– Bicarbonat-Therapie• keine Verbesserung des hämodynamischen Status
bis zu einem ph von 7,15• über ph < 7,15 liegen keine Studien vor
Diagnose und Therapie der Sepsis
• andere supportive Ansätze– Nierenersatzverfahren
• bei ANV im Rahmen der Sepsis ist eine CVVH der Dialyse nicht überlegen
– Blutprodukte• Tranfusionstrigger ist ein Hb < 7,0• Zielwert sollte ein Hb von 7,0 – 9,0 sein• Ausnahmen:
– gestörte Gewebeperfusion– koronare Herzerkrankung
Diagnose und Therapie der Sepsis
• andere supportive Ansätze– Erythropoetin
• nicht empfohlen
– FFP• Indikation nur bei gestörter Gerinnung, nicht zur
Volumentherapie
– Sedation, Analgesie und Relaxantien• Sedierungsprotokolle, tägliche Pause• Relaxantien nur nach strenger Indikation
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Leitlinien– Konsens aus den aktuellen Erkenntnissen– 10 Fachgesellschaften beteiligt– Therapiehilfe– vermitteln Sicherheit – Standardisierung– bedürfen einer periodischen Aktualisierung
Diagnose und Therapie der Sepsis
• Leitlinien– keine zwingende Handlungsempfehlung– weiter starke Differenz zwischen anerkannten
Standards und der täglichen Praxis
• Papiertiger ?– Change Management – Etablierung von Behandlungsbündeln– regelmäßige Reevaluation der aktuellen
Praxis
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
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