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Aus der Klinik und Poliklinik für
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie/Plastische Operationen
(Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. Hans-Robert Metelmann)
der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Die Größe zervikaler Lymphknoten – Eine bevölkerungsrepräsentative MRT-Studie aus
Nordostvorpommern
Inaugural – Dissertation
Zur
Erlangung des akademischen Grades eines
Doktors der Zahnmedizin
(Dr. med. dent.)
der
Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
2017
vorgelegt von
Hans-Martin Clausner
geboren am 30.09.1986
in Karl-Marx-Stadt
Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Max P. Baur
1. Gutachter: Prof. Dr. med. Norbert Hosten
2. Gutachter: Prof. Dr. med. Holger Kaftan
3. Gutachter: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Hans-Robert
Metelmann Ort, Raum: Greifswald, Demoraum 3.0.19 (Institut für
Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie)
Tag der Disputation: 29.01.2018
Inhalt
1. Einleitung...........................................................................................................1
2. Literaturübersicht...............................................................................................3
2.1. Anatomische Grundlagen..................................................................................3
2.2. Topographie und Klassifikation zervikaler Lymphknoten...................................3
2.3. Lymphadenopathien..........................................................................................8
2.4. MRT als bildgebende Diagnostik für die Darstellung von Lymphknoten.........14
3. Material und Methoden ...................................................................................16
3.1. Study of Health in Pomerania (SHIP)..............................................................16
3.2. Material............................................................................................................17
3.3. Methoden.........................................................................................................19
3.3.1. MRT Datensatz................................................................................................20
3.3.2. Auswertung......................................................................................................22
3.3.3. Erfassung der Daten........................................................................................29
3.4. Untersucher, Schulung, Training und Erstzertifizierung..................................32
3.5. SHIP-Qualitätssicherung.................................................................................33
3.6. Biostatistische Auswertung..............................................................................35
4. Ergebnisse.......................................................................................................36
4.1. Lagebeziehung zur Vagina carotica................................................................36
4.2. Lagebeziehung zur Halswirbelsäule................................................................40
4.3. Längsdurchmesser der Lymphknoten.............................................................43
4.4. Querdurchmesser der Lymphknoten...............................................................47
4.5. Größe der Lymphknoten im Bezug zum Alter..................................................52
4.6. Lage der Lymphknoten im Bezug zum Alter....................................................63
5. Diskussion.......................................................................................................70
6. Zusammenfassung..........................................................................................83
7. Literaturverzeichnis..........................................................................................85
8. Anhang...........................................................................................................
1
1. Einleitung
Lymphknoten sind sekundäre lymphatische Organe, die in den von peripher nach
zentral verlaufenden Lymphstrom eingeschaltet sind. Sie stellen somit Filterstationen
des menschlichen Körpers dar. Form, Zahl und Größe von Lymphknoten können
sehr variabel sein (Kretz und Kubik 2010). Sie liegen meist von Fettgewebe
umgeben in Gruppen oder sind als Knotenketten entlang von Blutgefäßen zu finden
(Werner 2002; Kretz und Kubik 2010). Abhängig von der Konstitution, dem
Lebensalter, der funktionellen Belastung und der Lymphknotenanzahl eines
Menschen, variiert auch dessen Lymphknotengröße (Kretz und Kubik 2010). Die
physiologische Größe eines Lymphknotens wird mit Werten von 0,1 cm bis 3 cm
(Teichmann 1871) und 0,2 cm bis 3 cm (Kretz und Kubik 2010) im Durchmesser
angegeben.
Lymphknotenvergrößerungen sind relativ häufig, wobei deren Ursachen sehr
unterschiedlich sein können. Oft handelt es sich um Zufallsbefunde bei der klinischen
Inspektion. Zervikale Lymphknoten sind dabei am häufigsten vergrößert (Parisi and
Glick 2005). Bei 56% (314 von 561) aller Probanden einer adulten Studienpopulation
sind palpable Lymphknoten im Kopf-Hals-Bereich vorhanden (Linet and Metzler
1977).
Die Unterscheidung zwischen den verschiedenen pathologischen Lymphknoten-
vergrößerungen ist klinisch von sehr großem Interesse, da ein selbstlimitierender
entzündlicher Prozess eine andere Therapie erfordert, als ein malignes tumoröses
Geschehen. In der Literatur herrscht allerdings Uneinigkeit darüber, ab welcher
Größe ein Lymphknoten als benigne-hyperplastisch oder pathologisch vergrößert
bzw. metastatisch gilt (Nakamura and Sumi 2007). Allein bei den Größenkriterien von
Lymphknotenmetastasen wie dem Längsdurchmesser, dem Querdurchmesser sowie
deren Verhältnis zueinander, gibt es zahlreiche Unterschiede (Mancuso et al. 1983;
Close et al. 1989; Som 1992; Friedmann et al. 1993; van den Brekel et al. 1993;
Bruneton et al. 1994; Tachimori et al. 1994; Casteljins and van den Brekel 2001).
Dem Querdurchmesser wird dabei die größte Bedeutung eingeräumt (van den Brekel
et al. 1993; Eisenhauer et al. 2009; Schwartz et al. 2009).
2
Die Kopf-Hals-Region beinhaltet neben skelettalen Anteilen, Muskeln, Nerven,
Knorpel und Gefäßen auch Organe (Speicheldrüsen, Schilddrüse, Tonsillen) mit
unterschiedlichen Funktionen. Zusammen sind sie in dieser Region auf engem Raum
angeordnet. Jedes der verschiedenen Organe hat ein spezifisches Lymphdrainage-
system, welches in regionale Lymphknoten abfließt. Somit spielen diese
Lymphknoten, als auch deren Lage bei der Differentialdiagnostik verschiedener
Erkrankungen eine wichtige klinische Rolle.
Daten zur physiologischen Lymphknotengröße, deren topographischer Verteilung als
auch Unterschiede abhängig von Alter und Geschlecht bei Probanden einer
bevölkerungsrepräsentativen Kohorte im Kopf-Hals-Bereich, finden sich bisher nicht.
Basierend auf Ganzkörper-MRT-Aufnahmen einer großen Stichprobe einer
Normalbevölkerung im Nordosten Deutschlands verfolgt die vorliegende Studie
deshalb folgende Ziele:
1. Bestimmung der Prävalenz des größten zervikalen Lymphknotens auf beiden
Halsseiten unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht
2. Bestimmung des Längs- und Querdurchmessers dieser Lymphknoten
3. Beurteilung der Lagebeziehungen zervikaler Lymphknoten zur Vagina carotica
und zur Halswirbelsäule
4. Beurteilung der altersabhängigen Änderung von Größe und Lagebeziehungen
zervikaler Lymphknoten
5. Beurteilung der Eignung der Magnetresonanztomographie zur Befunderhebung
von Lymphknoten.
3
2. Literaturübersicht 2.1. Anatomische Grundlagen Lymphknoten sind von einer straffen bindegewebigen Kapsel umgeben, die sich im
Parenchym durch Trabekel fortsetzt und sie somit unvollständig in Kammern
unterteilt. Darin finden sich retikuläres Bindegewebe, zahlreiche B- und T-
Lymphozyten und andere Zellen des Immunsystems. Diese Lymphozyten sind im
Randbereich wesentlich dichter angeordnet als im Zentrum (Rohen und Lütjen-
Drecoll 1990; Welsch 2006).
Im histologischen Schnittbild aggregieren B-Lymphozyten im Rindenbereich zu
primären, sekundären und tertiären Lymphfollikeln. Dazwischen liegt die
parafollikuläre bzw. parakortikale Zone, welche auch T-Zell-Areal genannt wird
(Welsch 2006). Im Mark finden Phagozytoseprozesse durch Uferzellen und
Makrophagen statt (Werner 2002).
Lymphknoten nehmen zahlreiche zuführende Lymphgefäße (Vasa afferentia) auf,
geben meist ein, in seltenen Fällen zwei oder drei abführende Lymphgefäße (Vasa
efferentia) ab und sind somit entlang von Lymphgefäßen aufzufinden (Werner 2002;
Hohlweg-Majert et al. 2009). Die durch die Vasa afferentia herantransportierte
interstitielle Flüssigkeit bzw. Lymphe einer Körperregion wird durch spezielle Bahnen
(Sinus) im Parenchym verteilt. Beginnend mit den Randsinus zwischen Kapsel und
Kortex schließen sich Intermediärsinus in der parakortikalen Zone an und erreichen
als Marksinus das Mark. Von hier gelangt die Lymphe zu den Vasa efferentia
(Werner 2002; Welsch 2006).
2.2. Topographie und Klassifikation zervikaler Lymphknoten
„Eine fundierte Kenntnis des Lymphabflusses und der Topographie der Lymphknoten
ist die zentrale Voraussetzung zum Verständnis der lymphogenen Fortleitung
entzündlicher und ebenso tumoröser Prozesse“ (Werner 2001). Die Lymphe des
Kopf-Hals-Bereiches wird über etwa 300 Lymphknoten drainiert, wobei der
überwiegende Teil dieser Lymphknoten im Halsbereich zu finden ist (Werner 1995).
4
Anzahl und Größe von Lymphknoten verhalten sich umgekehrt proportional
zueinander, sodass die Gesamtmenge an Lymphknotengewebe relativ konstant
bleibt und je nach Seite und Geschlecht variieren kann (Kretz und Kubik 2010). Die
zervikalen Lymphknoten liegen zwischen dem oberflächlichen und prävertebralen
Blatt der Halsfaszie und sind meist von Fettgewebe umgeben (Feind 1972).
Eine Klassifikation von Lymphknoten anhand bewährter Kriterien ist schwierig, da
diese Kriterien zur Differenzierung bisher nicht einheitlich in der Literatur beschrieben
wurden (Som et al. 1999; Werner 2001).
Anatomische Einteilung zervikaler Lymphknoten
Seit Anfang des 20. Jahrhunderts wurden Untersuchungen zur
Lymphknoteneinteilung im Kopf-Hals-Bereich vorgenommen. Unter Festlegung
anatomischer Gesichtspunkte und morphologischer Landmarken wurden
verschiedene zervikofaziale Lymphknotengruppen eingeteilt (Poirier et Charpy 1909;
Trotter 1930; Rouviére 1932 und 1938; Snow 1998). Die erste Nomenklatur auf der
Basis anatomisch korrelierter Gruppen der Halslymphknoten ist auf Rouviére (1932)
zurückzuführen.
Pathophysiologische Einteilung zervikaler Lymphknoten
Lindberg (1972) verließ diese von Rouviére (1932) beschriebene, strikt anatomische
Einteilung und vertrat stattdessen eine klinische Einteilung zervikofazialer
Lymphknotenmetastasen nach Primärtumorlokalisation. Er untersuchte 2044
Patienten mit Karzinomen der oberen Luft- und Speisewege und fand bevorzugte
Metastasierungsrichtungen der unterschiedlichen Primärtumoren. Seine Einteilung
des lymphonodulären Systems ist demnach auf pathophysiologische Mechanismen
zurückzuführen.
Klinisch-chirurgische Einteilung zervikaler Lymphknoten
Die grundlegende Arbeit von Shah et al. (1981) zur Neck-Dissection simplifizierte die
bisherige anatomische Terminologie und die von Lindberg (1972) verfasste
Lymphknotengruppierung durch eine etwas vereinfachte Level- oder Regionen-
einteilung. Danach gab es eine Vielzahl mehr oder weniger geringfügiger Modifi-
kationen einzelner Regionen bzw. Levels, die wiederum Basis für neue Neck-
5
Dissection-Unterteilungen waren, wobei sich grundlegende Inhalte nicht verändert
hatten (Spiro 1985; Suen und Goepfert 1987; Medina 1989). Diese Leveleinteilung
(Shah et al. 1981) wurde aufgrund der besseren Handhabung von Klinikern und
Chirurgen akzeptiert, doch wurde in der studentischen Ausbildung weiterhin die
historische anatomische Klassifikation verwendet (Benninger and Barrett 2011).
Einteilung zervikaler Lymphknoten nach klinisch-chirurgischen und bildgebenden
Kriterien
Da die meisten verwendeten Landmarken zur Abgrenzung der verschiedenen
Halslevels oder Halsregionen nicht eindeutig und vor allem in der Schnittbild-
diagnostik des Halses (CT und MRT) teilweise nicht zu reproduzieren sind, widmeten
sich Som et al. (1999; 2000) einer Einteilung nach den bisherigen Regionen bzw.
Levels und ordneten ihnen neue, in der Bildgebung klarer darzustellende
Landmarken zu (Abb. 1, Tab. 1). Diese Neufassung ist durch Robbins et al. (2002)
aufgegriffen worden. Auch das Committee for Neck dissection Classification,
American Head and Neck Society griff die neue bildgebungsbasierte Leveleinteilung
auf und konnte dadurch eine überarbeitete Fassung zur Klassifikation der Neck-
Dissection verabschieden (Werner 2002).
6
Abb. 1: Die linke Schematadarstellung zeigt anatomische Strukturen für die
Einteilung zervikaler Lymphknoten, während in der rechten Schematadarstellung
zusätzlich die Level I-VII abgegrenzt sind (Som et al. 1999).
Tab. 1: Leveleinteilung zervikaler Lymphknoten* nach Som et al. (1999)
Level Erläuterung
Level I submentale und submandibuläre LK, begrenzt durch das
Zungenbein, den M. mylohyoideus und den Hinterrand der Gl.
submandibularis.
Level Ia submentale LK, begrenzt durch die medialen Ränder des
Venter anterior des M. digastricus.
Level Ib submandibuläre LK, beidseits lateral der Level Ia-LK bis zum
Hinterrand der Gl. submandibularis.
*parotideale und andere oberflächliche Lymphknoten sind ihren anatomischen
Namen zugeordnet
7
Fortsetzung (1) der Tabelle 1
Level II
obere interne juguläre LK, begrenzt durch die Schädelbasis,
den Unterrand des Corpus ossis hyoidei, den Hinterrand der Gl.
submandibularis und den Hinterrand des M. sternocleido-
mastoideus.
Level IIa ein Level II-LK, der entweder anterior, lateral, medial oder
posterior der V. jugularis interna liegt; wenn posterior, dann
ohne Fettspalt zur Vene.
Level IIb ein Level II-LK, der posterior der V. jugularis interna liegt und
durch einen Fettspalt von dieser getrennt wird.
Level III mittlere juguläre LK, begrenzt durch den Unterrand des Corpus
ossis hyoidei, den Unterrand des Cartilago cricoidea und dem
Hinterrand des M. sternocleidomastoideus.
Level IV untere juguläre LK, begrenzt durch den Unterrand des Cartilago
cricoidea, der Clavicula und einer Linie, welche den Hinterrand
des M. sternocleidomastoideus mit der posterolateralen Grenze
des M. scalenus anterior verbindet, außerdem lateral der Aa.
carotides communis, externa et interna.
Level V
LK des lateralen Halsdreiecks, begrenzt durch die Clavicula,
die Schädelbasis, den Unterrand des Cartilago cricoidea und
einer Linie, welche den Hinterrand des M. sternocleido-
mastoideus mit der posterolateralen Grenze des M. scalenus
anterior verbindet, außerdem anterior des Vorderrandes des M.
trapezius.
Level Va obere Level V-LK, von der Schädelbasis bis zum Unterrand des
Cartilago cricoidea.
Level Vb untere Level V-LK, vom Unterrand des Cartilago cricoidea bis
zur Clavicula.
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Fortsetzung (2) der Tabelle 1
Level VI obere viszerale LK, medial der Aa. carotides, begrenzt durch
den Unterrand des Corpus ossis hyoidei und den Oberrand des
Manubrium sterni.
Level VII obere mediastinale LK, medial der Aa. Carotides, begrenzt
durch den Oberrand des Manubrium sterni und der
Venenvereinigung.
Supraklavikuläre
LK
auf der Höhe der Clavicula oder kranial davon, lateral der Aa.
carotides.
Retropharyngeale
LK
innerhalb 2 cm von der Schädelbasis liegen sie medial der Aa.
carotides internae.
2.3. Lymphadenopathien
Geschwollene bzw. vergrößerte Lymphknoten werden auch als Lymphadenopathie
bezeichnet (Sambandan and Christeffi Mabel 2011). Lymphknotenvergrößerungen
im Kopf-Hals-Bereich sind die häufigsten im gesamten Körper und können reine
Zufallsbefunde bei der klinischen Inspektion sein, da sie Teil der normalen
Immunantwort sind (Karnath 2005; Parisi and Glick 2005). Zervikale
Lymphadenopathie wird definiert als Lymphknotengewebe, das mehr als 1,0 cm im
Querschnitt misst (Sambandan and Christeffi Mabel 2011). Silverman (2005) definiert
Lymphknoten mit einem Querdurchmesser > 10 bis 15 mm oder multiple
Lymphknoten zwischen 6 und 15 mm im Querdurchmesser als Größenkriterien für
Lymphadenopathie. Karnath (2005) bezeichnet Lymphknoten mit abnormaler Größe,
Konsistenz und Anzahl als Lymphadenopathie. Weitere Autoren räumen dem
Querdurchmesser die größte Bedeutung bei der morphologischen Beurteilung von
Lymphknoten ein (van den Brekel 1993; Brown and Skarin 2004; Parisi und Glick
2005; Eisenhauer et al. 2009; Schwartz et al. 2009).
Ursachen für zervikale Lymphadenopathie können unterschiedliche Infektionen,
immunologische Erkrankungen, maligne Geschehen, endokrine Erkrankungen,
Fettspeicherkrankheiten und andere Fehlfunktionen sein (Parisi and Glick 2005). Lee
et al. (1980) unterzogen 628 Probanden mit Lymphadenopathie einer
Lymphknotenbiopsie. Dabei wurden bei 79% der unter 30-Jährigen, bei 59% der 31-
9
50-Jährigen und bei 39% der über 50-Jährigen benigne oder selbstlimitierende
Ursachen herausgestellt. In Tabelle 2 sind unterschiedliche infektiöse Ursachen für
Lymphadenopathien dargestellt.
Tab. 2: Auflistung von infektiösen Erregern, die Lymphadenopathien hervorrufen
können (Scully 1998; Davidson 2001)
Viral Bakteriell Fungal Parasitär
-Infektiöse
Mononukleose
(EBV, CMV)
-Infektiöse
Hepatitis
-Herpes Simplex
Virus
-HIV
-Adenovirus
-HHV-6
-VZV
-Masernvirus
-Rötelnvirus
(Rubellavirus)
-Streptokokken
-Staphylokokken
-Katzenkratz-
krankheit
-Tularämie
-Brucellose
-Tuberkulose
-MOTT/NTM
-Syphilis
-Diphterie
-Lepra
-Histoplasmose
-Coccidiomykose
-Paracoccidio-
mykose
Chlamydien:
-Lymphogranuloma
venerum
-Trachom
-Toxoplasmose
-Leishmaniose
Rickettsien:
-japanisches
Flussfieber
(Tsutsu-
gamushifieber)
-Rickettsienpocken
Im Falle einer Infektion schwellen die Lymphknoten an, weil sie jetzt reaktiv eine
höhere Anzahl an Lymphozyten produzieren. Häufig einhergehend mit zervikaler
Lymphadenopathie sind Infektionen der Nasennebenhöhlen und des respiratorischen
Traktes, seltener auch Infektionen an anderen Orten im Körper (Sambandan and
Christeffi Mabel 2011). Infektiöse oder reaktive Ursachen sind für die meisten der im
Kindesalter vorkommenden vergrößerten Lymphknoten verantwortlich (Parisi and
Glick 2005; Schuster et al. 2012).
Eine infektiöse Ursache ist auch unabhängig vom Lebensalter in den meisten Fällen
mit zervikaler Lymphadenopathie zu finden (Sambandan and Christeffi Mabel 2011).
Besonders Lymphknoten im oberen Halsbereich sind dabei oft aufgrund wiederholter
10
respiratorischer Infektionen vergrößert und haben liberalere Größenkriterien
(Silverman 2005).
Arten von Lymphadenopathien
Sambandan and Christeffi Mabel (2011) beschreiben drei Arten von
Lymphadenopathien: die lokalisierte Lymphadenopathie, die generalisierte
Lymphadenopathie und die mit Hauterkrankungen assoziierte, dermatopathische
Lymphadenopathie. Weiterhin werden geschwollene Lymphknoten auch nach der
Dauer der Schwellung unterschieden. Nach dieser Einteilung dauert eine akute
Lymphadenopathie bis zu 2 Wochen, eine subakute Lymphadenopathie 2 bis 6
Wochen und eine chronische Lymphadenopathie länger als 6 Wochen (Allhiser et al.
1981; Sambandan and Christeffi Mabel 2011).
Lymphadenopathien im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen
Eine Abgrenzung maligner und benigner Lymphadenopathien im Hals anhand der
Lymphknotengröße ist wichtig aber gleichzeitig auch schwierig, zumal dafür keine
einheitlichen Größenwerte existieren (Linet and Metzler 1977). Lymphknoten gelten
altersunabhängig bereits ab einem Querdurchmesser größer als 1,0 cm als abnormal
(Brown and Skarin 2004; Parisi and Glick 2005).
Die Prävalenz von malignen Ursachen bei unklarer Lymphadenopathie wird in der
Literatur mit 1,1% (Fijten and Blijham 1988) angegeben. Bei anderen Autoren wiesen
3 von 238 Probanden (Allhiser et al. 1981), entsprechend einer Prävalenz von
1,26%, und 0 von 80 Probanden (Williamson 1985) eine maligne Ursache bei
unklarer Lymphadenopathie auf.
Die Halslymphknoten haben im Behandlungskonzept von Karzinomen der oberen
Luft- und Speisewege einen sehr hohen Stellenwert (Shah et al. 1981). Bei
Erwachsenen sind Plattenepithelkarzinome die häufigsten Tumoren, die im oberen
aerodigestiven Trakt entstehen können. Wenn der Primärtumor kontrolliert werden
kann, dann ist das Vorhandensein zervikaler metastatischer Lymphadenopathie der
wichtigste Faktor, welcher die Behandlung und den weiteren Verlauf der Erkrankung
beeinflusst (Johnson 1990).
11
Malignitätskriterien
In Tabelle 3 sind Größenkriterien für Lymphknotenmetastasen nach verschiedenen
Autoren zusammengestellt. Dabei variieren die Größenangaben von 8 bis 30 mm.
Form, Lage und der Roundness Index (RI), als Verhältnis des Längsdurchmessers
zum Querdurchmesser, werden zur Malignitätsbeurteilung eines Lymphknotens
herangezogen. Ein RI ≤ 1,5 spricht für eine maligne Lymphadenopathie, während ein
RI ≥ 1,5 auf eine benigne Lymphadenopathie hindeutet. Das bedeutet, dass ein
runder Lymphknoten eher pathologisch anzusehen ist, als ein ovaler bohnenförmiger
Lymphknoten (Lindberg 1972; Werner 2002; Krišto and Buljan 2015).
Tab. 3: Zusammenstellung der Größenkriterien für Lymphknotenmetastasen (van
den Brekel 1998; Lippert und Külkens 2002)
Mancuso et al. (1983) 15 mm (max. Ø) in allen LK-Regionen
Close et al. (1989) 30 mm (max. Ø) bei ovaler Form; 10 mm (max. Ø)
bei runder Form
Stern et al. (1990) 15 mm (max. Ø) in allen LK-Regionen
Hillsamer et al. (1990) 15 mm (max. Ø) in allen LK-Regionen
Som (1992) 15 mm (max. Ø) in LK-Region I und II, sonst 10 mm
(max. Ø)
Vassallo et al. (1992) Longitudinaler Durchmesser (Ømax) /minimaler
axialer Durchmesser (Ømin) <2
Friedmann et al. (1993) 10 mm (max. Ø) in allen Regionen
van den Brekel et al. (1993)
Minimaler axialer Durchmesser (Ømin) 11 mm in
LK-Region II, sonst 10 mm
Bruneton et al. (1994) 8 mm maximaler axialer Durchmesser (Ømin);
longitudinaler Durchmesser (Ømax)/minimaler
axialer Durchmesser (Ømin) <1,5
Steinkamp et al. (1994) 8 mm maximaler axialer Durchmesser (Ømin);
longitudinaler Durchmesser (Ømax)/minimaler
axialer Durchmesser (Ømin) <2
Tachimori et al. (1994) 5 mm minimaler Durchmesser (Ømin); longitudinaler
Durchmesser (Ømax)/minimaler axialer
Durchmesser (Ømin) <2
Ø - Durchmesser, LK - Lymphknoten
12
Auch wenn die Größe und das Vorhandensein von Nekrosen weiterhin die
wichtigsten Kriterien für maligne Lymphadenopathie sind (van den Brekel et al.
1998), werden weitere klinische Untersuchungen notwendig sein, um alle
Abnormalitäten mit Sicherheit feststellen zu können. Ein weicher, flacher
Lymphknoten ist sehr wahrscheinlich von benigner Genese, während ein zäher,
fester Lymphknoten eher auf einen morbiden Prozess zurückzuführen ist. Zusätzlich
ist ein fixierter unverschieblicher Lymphknoten ein klassisches Zeichen für Malignität
(Lindberg 1972; Parisi and Glick 2005), da aufgrund des Tumordurchbruchs durch
die Lymphknotenkapsel, dieser in umgebendes Gewebe infiltrieren kann.
Schuster et al. (2012) geben folgende Kennzeichen für alterstypische, benigne
Lymphknoten an:
- Größe < 1 cm (Kieferwinkel < 1,5-2 cm)
- meist weiche, verschiebliche Lymphknoten
- meist keine Schmerzen
- keine Entzündungsreaktion
- typische Lokalisation (zervikal)
- Kleinkindalter und frühes Schulkindalter.
Beginnende maligne Entartungen bzw. Metastasen in einem Lymphknoten sind nicht
zwangsläufig mit einer signifikanten Größenzunahme über 10 mm assoziiert
(Nakamura and Sumi 2007). Bei Patienten mit Darmkrebs liegt die Mehrheit der
metastatischen Lymphknoten meist sogar unter einem Durchmesser von 5 mm
(Herreras-Oreales et al. 1987). Auch das Vorhandensein von Mikrometastasen, das
heißt Lymphknotenmetastasen mit einem Durchmesser unter 2 mm, erschwert die
rein morphologische Abgrenzung (Wunderbaldinger 2006). Abgesehen von der
Größe haben Nakamura and Sumi (2007) in der bildgebenden Diagnostik weitere
wichtige morphologische Faktoren als Entscheidungskriterium für Malignität
angegeben:
-‐ peripher verlagerter Blutfluss (hilär = benigne)
-‐ Infiltration von Nachbargeweben (unklare Randbegrenzung)
-‐ nodale Nekrosen
-‐ Verlust hilärer Strukturen/obliterierter Hilus
13
-‐ ADC-Apparent Diffusion Coefficient: Maß für die Dichte (in metastatischen LK sehr
hoch).
Weiterhin zählt auch das Vorhandensein eines Fetthilus zur Morphologie eines nicht-
metastatischen Lymphknotens (Chikui et al. 2000). Tabelle 4 zeigt Unterscheidungs-
kriterien zwischen benigner und maligner Lymphadenopathie auf.
Tab. 4: Unterscheidungskriterien benigner und maligner Lymphknotenschwellung
(Schuster et al. 2012)
Benigne Unterscheidungskriterium Maligne
Inguinal, zervikal: ventral
des M.
sternocleidomastoideus
Lokalisation Supraklavikulär, axillär,
zervikal: dorsal des M.
sternocleidomastoideus
Meist < 1 cm (1,5-2 cm
Kieferwinkel)
Größe > 2 cm (2,5 cm
Kieferwinkel)
Weich Konsistenz Unterschiedlich, oft derb
Ja, unverbindlich Schmerz Nein
Ja Verschiebbarkeit Unterschiedlich, meist
schlecht
Unterschiedlich Allgemeinsymptome Unterschiedlich
Langsam Verlauf Unterschiedlich, meist
progredient
Ovale Form, hiläre
Vaskularisation
Ultraschall Runde Form, periphere
oder gemischte
Vaskularisation
2.4. MRT als bildgebende Diagnostik zur Darstellung zervikaler Lymphknoten
In den vergangenen Jahrzehnten haben bildgebende Verfahren (CT und MRT) zu
einer sich stetig verbessernden anatomischen Präzision, Reproduzierbarkeit und
Darstellung von klinisch unzugänglichen Bereichen geführt. Diese anatomische
Präzision kann einige bereits genannte Probleme bei der Lymphknotenklassifizierung
14
beseitigen und zur Entwicklung einer verbesserten Klassifikation von
Lymphknotenkrankheiten beitragen (Som et al. 1999).
Aufgrund eines hohen Gewebskontrastes ist die MRT im Gegensatz zur CT die
geeignetere Methode zur Weichgewebsdarstellung (Jungehülsing et al. 2000). Auch
die fehlende Strahlenbelastung ist ein Vorteil der MRT (Horch 2007). Trotz des
hohen Weichgewebskontrastes ist die unverstärkte Magnetresonanztomographie
nicht in der Lage, die hohen Erwartungen an eine verbesserte bildgebende
Darstellung von Lymphknoten zu erfüllen (Wunderbaldinger 2006). Eine
Hauptindikation für die Anwendung der MRT im Kopf-Hals-Bereich ist der Nachweis
tumoröser Raumforderungen, pathologisch vergrößerter Lymphknoten und anderer
tiefer gelegener Strukturen und Raumforderungen (Michna et al. 2002).
Insbesondere im submandibulären und jugulodigastrischen Bereich, entsprechend
den Regionen II und III (siehe Abb. 1 und Tab. 1), aber auch im Allgemeinen wird zur
Erfassung von kleinen Halslymphknoten mit der MRT eine Schichtdicke von 3-5 mm
empfohlen (Toriyabe et al. 1997). Zur Orientierung sollte zu Beginn einer MRT-
Untersuchung des Halses ein T1-gewichteter Scan in sagittaler Richtung angefertigt
werden und anschließend eine ebenfalls T1-gewichtete Untersuchung in axialer
Schichtung von der Schädelbasis bis zur Klavikula (Lippert und Külkens 2002).
In Tabelle 5 sind Größenbefunde in der MRT für normale, benigne-hyperplastische
als auch pathologisch veränderte Lymphknoten angegeben.
Tab. 5: Größenbefunde in der MRT bei Lymphknoten unterschiedlicher Dignität
(Lippert und Külkens 2002)
Normaler LK Benigne LK-
Hyperplasie
Malignes
Lymphom
LK-Metastasen
Größe
3-5 mm
< 20 mm
Multiple LK
unterschiedlicher
Größe
> 10 mm
15
Eine eindeutige Differenzierung zwischen entzündlich veränderten und tumorös
befallenen Lymphknoten als auch dem Vorhandensein von Mikrometastasen ist mit
den bildgebenden Verfahren aktuell noch nicht zu erreichen (Wunderbaldinger 2006;
Horch 2007). Daher können Lymphknotenmetastasen nicht ausgeschlossen werden.
Ein Grund dafür sind okkulte Metastasen, die man nur mikroskopisch identifizieren
kann (Som 1992). Werner (2002) nimmt an, dass keines der bisher verfügbaren
bildgebenden Verfahren in der Lage ist, kleinste im Lymphknoten lokalisierte
Tumorareale zu erkennen. Der Goldstandard für die Erkennung von
Mikrometastasen ist weiterhin die Lymphknotenexstirpation mit der anschließenden
histologischen Auswertung (Bazemore and Smucker 2002; Wunderbaldinger 2006).
16
3. Material und Methoden
3.1. Study of Health in Pomerania (SHIP) Die Studie „Leben und Gesundheit in Vorpommern“ (SHIP – Study of Health in
Pomerania) ist ein populationsbasiertes Projekt der Universitätsmedizin Greifswald.
Diese epidemiologische Studie umfasst die Region Vorpommern im Nordosten
Deutschlands. Ziel dieser Querschnittsstudie ist es, die Prävalenz und Inzidenz
häufiger Risikofaktoren, subklinischer Auffälligkeiten und manifester Erkrankungen
abzuklären, um die regionalen Unterschiede in der Morbidität und Mortalität im
Vergleich zu anderen deutschen Bevölkerungsstudien nach der Wiedervereinigung
zu erklären. Außerdem sollen die Zusammenhänge zwischen Risikofaktoren,
subklinischen Auffälligkeiten und manifesten Erkrankungen untersucht werden
(Völzke 2012). Das SHIP-Projekt besteht aus zwei voneinander unabhängigen
Kohorten. Zwischen 1997 und 2001 wurden 4308 Erwachsene (2193 Frauen/2115
Männer) aus der Region Vorpommern in der Basiserhebung (SHIP 0) der ersten
Kohorte in Greifswald und Stralsund untersucht. Zur Gewinnung dieser
repräsentativen Zufallsstichprobe (SHIP 0) von 20-79-Jährigen diente ein
zweistufiges Stichprobenverfahren (John et al. 2001).
Abb. 2: Einzugsgebiet der SHIP-Studie in Mecklenburg-Vorpommern
(Forschungsverbund Community Medicine).
17
Die Studienregion mit einer Populationsgröße von 212.200 Einwohnern (Stand
Dezember 1995) wurde in drei Regionen gegliedert - Greifswald, Stralsund und
Anklam mit jeweils dazugehörenden ehemaligen Landkreisen. Eine freiwillige
Teilnahme an der Studie war nicht möglich. Die Ethikkommission der Ernst-Moritz-
Arndt-Universität Greifswald gab Ihre Zustimmung zur Studie. Teilnehmer gaben ihr
schriftliches Einverständnis zur Teilnahme an der Studie ab. Zwischen 2002 und
2006 folgte dann die erste Fünf-Jahres-Nachuntersuchung (SHIP 1), die mit 3300
Probanden einen Großteil (76,6 %) der Teilnehmer aus SHIP 0 erneut untersuchte
(Haring et al. 2009). Seit 2007 werden die Probanden ein drittes Mal in der zweiten
Folgeuntersuchung (SHIP 2) untersucht. Dabei werden neben medizinischen und
zahnmedizinischen Untersuchungen auch Ganzkörper-Magnetresonanztomographie-
aufnahmen akquiriert. Parallel dazu werden weitere 10.000 Erwachsene aus der
Region für die Basisuntersuchung einer zweiten Kohorte (SHIP Trend) eingeladen
(Völzke 2012). Seit 2013 werden mittlerweile auch die 20-Jahres-
Nachuntersuchungen für SHIP 3 und die Fünf-Jahres- Nachuntersuchungen für SHIP
Trend 1 in einem ähnlich breiten Umfang durchgeführt. Damit wird SHIP auch in der
Zukunft wertvolle longitudinale Daten zu zeitlichen Veränderungen von
Risikofaktoren, subklinischen Auffälligkeiten und manifesten Erkrankungen liefern.
SHIP 2 und SHIP Trend beinhalten ein Untersuchungsprogramm in einem Umfang,
der noch nie in einer Bevölkerungsstudie angewendet wurde (Völzke 2012).
3.2. Material
Die vorliegende Studie wurde anhand eines Datensatzes des SHIP-MRT-Projektes
von insgesamt 1503 Probanden beiderlei Geschlechts durchgeführt, wovon 1451
Datensätze vollständig waren (s. Tab. 6).
Die für die Auswertung verwendeten 3 MRT-Bildserien jedes Probanden lagen in
sagittaler (WS_T1_tse_sag), koronarer (GK_T2_tirm_cor) und transversaler
Ausrichtung (Hals_T1_tse_tra) vor. Dabei entstammten 990 Probandendatensätze
der SHIP Trend Kohorte und 461 Probandendatensätze der SHIP 2 Kohorte. In SHIP
2 gab es keine Probanden im Alter zwischen 21 und 29 Jahren, da in der Basisstudie
SHIP 0 im Jahr 1997 keine Minderjährigen teilgenommen haben und alle Probanden
der zweiten Folgestudie SHIP 2 im Jahr 2008 mindestens 30 Jahre alt waren.
18
Die für diese Studie verwendeten MRT-Aufnahmen wurden in dem Zeitraum
zwischen 25.06.2008 und 19.05.2010 akquiriert.
Tab. 6: Kohortengröße, Alters- und Geschlechtsverteilung der Probanden
m – männlich, w – weiblich
Alter/Geschlecht m w Gesamt
SHIP Trend 495 495 990 21-29 43 25 30-39 64 69 40-49 112 121 50-59 112 127 60-69 95 111 70-89 69 42 SHIP 2 221 240 461 21-29 0 0 30-39 19 31 40-49 47 57 50-59 56 45 60-69 58 69 70-89 41 38 Gesamt 716 735 1451
19
3.3. Methoden
Abb. 3: Flussdiagramm zur chronologischen Abfolge der Methoden und des
Qualitätsmanagements.
Begonnen wurde mit der praktischen und theoretischen Einweisung. Anschließend
folgte eine Vorstudie, die 150 Prätestprobanden und noch 100 weitere Probanden
umfasste. Eine Erstzertifizierung schloss diese Vorstudie ab. Nach einer
praktische und theoretische Einweisung (OsiriX, MRT-Diagnostik)
Prätest = Training (150 Probanden)
Start der Befundung
Erstzertifizierung nach 100 Probanden
Methodenanpassung nach 250 Probanden
(Umstellung auf Webmaske)
Arcus-Zertifizierung Rezertifizierung 1 nach
260 Probanden (Webmaske)
Rezertifizierung 2 nach 760 Probanden
Rezertifizierung 3 nach 1260 Probanden
Abschlusszertifizierung / Ende Erstbefundung
Korrekturbefundung (180 Probanden mit
Schichtpositionsdifferenz > 1; separate Webmaske)
Zusammenführung Erst- und Korrekturbefundung;
Auswertung und Kontrolle
20
Methodenanpassung mit Umstellung auf eine Webmaske (s. 3.3.3. Erfassung der
Daten) wurde die Arcus-Zertifizierung (s. 3.5. SHIP-Qualitätssicherung) durchgeführt.
Nun konnte die eigentliche Datenauswertung und Datenerfassung beginnen, welche
durch drei Rezertifizierungen unterbrochen war und mit einer Abschlusszertifizierung
endete. Letztlich wurde noch eine Korrekturbefundung (s. 3.3.2. Auswertung)
durchgeführt, die Daten anschließend zusammengefasst, kontrolliert und
ausgewertet.
3.3.1. MRT Datensatz Es wurden von allen Probanden dieser Studie Ganzkörper-MRT Aufnahmen im Zuge
des SHIP-MRT-Ganzkörperprojektes angefertigt. Diese Aufnahmen lagen in Form
der Serien GK_T2_tirm_cor, Hals_T1_tse_tra und WS_T1_tse_sag vor. Die
Aufnahmen erfolgten mit einem 1,5 Tesla Magnetom Avanto Magnetresonanz-
tomographen der Firma Siemens, Erlangen im Institut für Diagnostische Radiologie
und Neuroradiologie der Universitätsmedizin Greifswald. Die transversale Hals-Serie
und die sagittale Wirbelsäulen-Serie wurden mit einer T1 Wichtung und die koronare
Ganzkörper-Serie mit einer T2 Wichtung aufgenommen.
Abb. 4: Siemens 1,5 Tesla Magnetom Avanto Magnetresonanztomograph der SHIP-
Studie im Universitätsklinikum Greifswald.
Technische Daten und Parameter der einzelnen Serien sind in den Tabellen 7-9
dargestellt.
21
Tab. 7: Parameter der koronaren MRT-Serie GK_T2_tirm_cor GK_T2_tirm_cor Körperregion Ganzkörper Sequenzname GK_T2_tirm_cor_320_p2 TR (Repititionszeit) in ms 4891 TE (Echozeit) in ms 67 Schichtdicke in mm 5 Zeit in min 12:09 Flipwinkel in ° 180 Auflösung in dpi 320 Inversiontime in ms / SE (Spin-Echo) / IR (Inversion Recovery)
160 / ja / ja
MF-Stärke in Tesla 1,5 Platz zwischen Schichten in mm 6 MR Akquisitionstyp 2D
Tab. 8: Parameter der transversalen MRT-Serie Hals_T1_tse_tra Hals_T1_tse_tra Körperregion Hals Sequenzname Hals_T1_tse_tra_p2 TR (Repititionszeit) in ms 587 TE (Echozeit) in ms 11 Schichtdicke in mm 4 Zeit in min 02:02 Flipwinkel in ° 50 Auflösung in dpi 256 Inversiontime in ms / SE (Spin-Echo) / IR (Inversion Recovery)
- / ja / nein
MF-Stärke in Tesla 1,5 Platz zwischen Schichten in mm 4,8 MR Akquisitionstyp 2D
Tab. 9: Parameter der sagittalen MRT-Serie WS_T1_tse_sag WS_T1_tse_sag Körperregion Wirbelsäule Sequenzname WS_T1_tse_sag TR (Repititionszeit) in ms 676 TE (Echozeit) in ms 12 Schichtdicke in mm 4 Zeit in min 02:42 Flipwinkel in ° 150 Auflösung in dpi 448 Inversiontime in ms / SE (Spin-Echo) / IR (Inversion Recovery)
- / ja / nein
MF-Stärke in Tesla 1,5 Platz zwischen Schichten in mm 4,4 MR Akquisitionstyp 2D
22
Das vollständige Untersuchungsprotokoll von SHIP-MRT findet sich bei Hegenscheid
et al. (2009).
3.3.2. Auswertung Zur Auswertung der Lage und zur Vermessung, der für diese Studie im Mittelpunkt
stehenden Lymphknoten, wurde der Open Source Dicom-Betrachter OsiriX® v3.8.1
verwendet (Rosset et al. 2004). Diese Software ist ohne Lizenz verfügbar und in
Deutschland für Forschungszwecke zugelassen. Auswertung und Befundung
erfolgten an einem 27“ iMac von Apple aus dem Jahr 2010.
Um die Reproduzierbarkeit der Untersuchungen gewährleisten zu können, wurde im
Vorfeld der Auswertung eine Standardarbeitsanweisung (engl.: standard operating
procedure; SOP) erstellt und dem Institut für Community Medicine der
Universitätsmedizin Greifswald übergeben.
Die Speicherung der erhobenen Daten erfolgte in der Webmaske (s. 3.3.3. Erfassung
der Daten). Die Reihenfolge der Probandenauswertung wurde vom
Akquisitionsdatum, dem Datum der Erstellung des MRT-Datensatzes, vorgegeben.
Während der Auswertung waren Alter und Geschlecht der Probanden erkennbar,
nicht jedoch die Zugehörigkeit zur Kohorte SHIP 2 oder SHIP Trend.
Vollständigkeit der Datensätze
Voraussetzung für eine Befundung war, dass der Datensatz des einzelnen
Probanden vollständig vorlag. Demnach mussten alle 3 benötigten Serien mit
ausreichenden und auswertbaren MRT-Schichtaufnahmen vorhanden sein. War dies
nicht der Fall, wurde die weitere Befundung des Probanden abgebrochen.
23
Vorbereitung des Arbeitsfeldes
Die Vorbereitung des Arbeitsfeldes für die Befundung eines jeden Probanden
umfasste das Öffnen der drei bereits erwähnten Serien. Sobald der
Befundungsbildschirm vorbereitet war, wurde mit dem Blättern durch die koronare
Serie (s. Abb. 5a, 6) begonnen.
Abb. 5 a,b,c: Übersicht über den Befundungsbildschirm mit MRT-Schichtaufnahmen
aus der koronaren (a), sagittalen (b) und transversalen (c) Serie eines 64-jährigen
männlichen Probanden. Die roten Pfeile zeigen eine grüne Linie, welche die aktuelle
tranversale Schichtposition in der sagittalen (b) und koronaren Ebene (a) in Höhe
des Bandscheibenfaches zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3 darstellt. Die
orangenen Linien stellen die Grenzbereiche der transversalen Halsserie in diesen
beiden anderen Ebenen (a,b) dar.
24
Abb. 6: MRT-Schichtaufnahme der koronaren Serie eines 50-jährigen männlichen
Probanden. Die grüne Linie repräsentiert die aktuelle transversale Schichtposition
und die orangenen Linien stellen die Grenzbereiche der transversalen Serie dar.
Vorhandensein von Lymphknoten in der koronaren Serie
Lymphknoten, die sich in der koronaren Ganzkörperserie, in der Fettsignale
unterdrückt werden, hyperintens darstellten, konnten hier bereits im Vorfeld erkannt
werden. Diese koronare Serie diente somit als dreidimensionale Lokalisationshilfe
beim Auffinden der LK in der T1-gewichteten transversalen Halsserie. Stellen sich in
der koronaren Serie keine LK dar, so schließt dies aber ein Vorhandensein von LK in
den transversalen MRT-Schichtaufnahmen nicht aus.
Grenzen des Befundungsbereiches
Die Grenzen des Befundungsbereiches waren nach kranial das Bandscheibenfach
HWK 2/3, nach kaudal das Bandscheibenfach HWK 6/7, nach dorsal und medial die
Lamina prävertebralis der Halsfaszie mit der tiefen Halsmuskulatur und nach lateral
der M. sternocleidomastoideus. In der T1-gewichteten sagittalen Serie wurde
geblättert, bis Wirbelkörper und Bandscheibenfächer optimal zu erkennen waren.
Anschließend wurde die kraniale und kaudale Grenze in der sagittalen Ebene (s.
Abb. 7) aufgesucht und einer jeweiligen Schichtposition der transversalen Ebene
zugeordnet.
25
Abb. 7: MRT-Schichtaufnahme der sagittalen Serie eines 50-jährigen männlichen
Probanden. Die grüne Linie repräsentiert die aktuelle transversale Schichtposition in
Höhe des Bandscheibenfaches zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3 (kraniale
Begrenzung des Befundungsbereiches). Die orangenen Linien stellen die
Grenzbereiche der transversalen Serie dar.
Vorhandensein von Lymphknoten in der transversalen Halsserie
Nach Festlegung des Untersuchungsbereiches wurden die MRT-Schichtaufnahmen
der transversalen Halsserie befundet. Waren erkennbare bzw. messbare
Lymphknoten jeweils rechts oder links vorhanden, so konnten diese anschließend
vermessen und befundet werden. Fanden sich keine ausreichend großen und
messbaren Lymphknoten, wurde die Entscheidung „nicht vorhanden“ (s. Tab. 10)
gewählt. Eine Vermessung und Befundung schloss sich in diesem Fall nicht an.
Lymphknotenvermessung
Vor der Bestimmung des Längs- und Querdurchmessers wurde der größte
Lymphknoten auf beiden Seiten des Halses aufgesucht. Innerhalb der Grenzen des
Befundungsbereiches wurde dann, beginnend mit der rechten und später dann der
linken Seite, eben dieser größte LK ventral, lateral oder dorsal der Vagina carotica
bestimmt und vermessen (s. Abb. 8). Mit der Software OsiriX® v3.8.1 war es
möglich, den größten Längsdurchmesser der gefundenen Lymphknoten in der
26
transversalen bzw. axialen Ebene zu bestimmen. Orthogonal zum
Längsdurchmesser wurde der Querdurchmesser bestimmt.
Abb. 8: MRT-Schichtaufnahme aus der transversalen Serie eines 50-jährigen
männlichen Probanden in Höhe des Bandscheibenfaches zwischen den
Halswirbelkörpern 2 und 3. Der rote Pfeil zeigt die eingezeichnete Messstrecke des
Längsdurchmessers und der grüne Pfeil zeigt die eingezeichnete Messstrecke des
Querdurchmessers eines Lymphknotens auf der rechten Halsseite.
Transversale Schichtposition des größten Lymphknotens
Im Anschluss an die Vermessung folgte die Bestimmung der zugehörigen
transversalen Schichtposition, in welcher der LK lag. Dies diente vor allem dem
erleichterten Wiederauffinden der befundeten LK, sowie der Bestimmung der Intra-
oder Interreadervariabilität (s. 3.5. SHIP-Qualitätssicherung).
27
Lage des größten Lymphknotens zur Vagina carotica
Es wurde eine erste Lagebeziehung in der transversalen Ebene beschrieben. Als
anatomische Bezugsstruktur diente hierbei die Vagina carotica. Eingeteilt wurden die
Kategorien (1) vor, (2) hinter und (3) lateral der Vagina carotica. Wenn mehr als 50%
der Lymphknotenfläche vor (1), hinter (2) oder lateral (3) lagen, wurden sie auch
dementsprechend deklariert.
Lage des größten Lymphknotens zu Halswirbelkörpern und Bandscheibenfächern
entsprechend der klinischen Level I-VI
Eine zweite Bestimmung der Lagebeziehung erfolgte in der sagittalen Ebene. Hier
wurde der transversalen Ebene, in welcher der gefundene Lymphknoten lag, eine
anatomische Struktur zugeordnet. Dabei griffen wir auf Halswirbelkörper und
Bandscheibenfächer zurück, da sie durchgehend von kranial bis kaudal im gesamten
Befundungsbereich vorhanden waren. Eine Einteilung anhand der klinischen Levels
I-VI wurde nicht durchgeführt, da diese nicht nur auf die sagittale Ebene beschränkt
sind.
Form des größten Lymphknotens
Neben der metrischen Erfassung der Lymphknoten erfolgte auch eine
Formbeschreibung. Unterschieden wurde dabei zwischen rund und oval.
Pathologische LK stellen sich im Querschnitt eher rund dar, während ovale
bohnenförmige Querschnitte hingegen eher einem Normalbefund zuzuordnen sind
(Krišto and Buljan 2015).
Vorhandensein eines Fetthilus
Fettgewebe stellte sich in der T1-gewichteten transversalen Halssequenz
hyperintens im Gegensatz zum umliegenden Lymphknotengewebe dar. Wenn
Fettgewebe innerhalb des LK vorhanden war, so wurde dies angegeben.
Es wurde abschließend von jedem Observer jeweils (rechts und links) ein Bild der
MRT-Schichtaufnahmen aus der transversalen Halsserie des jeweiligen Probanden
im TIFF-Format gespeichert. Diese Bilder enthielten neben den Messstrecken
(Längs- und Querdurchmesser) auch noch Informationen über die transversale Lage
der gefundenen LK, die Schichtpositionsnummer der transversalen Halsserie, in
28
welcher der jeweils größte Lymphknoten gefunden und vermessen wurde, sowie die
Form des Lymphknotens und das Vorhandensein eines Fetthilus. Eventuell
vorhandene Auffälligkeiten, Besonderheiten bzw. Nebenbefunde wurden ebenfalls
vermerkt und als TIFF-Bild gespeichert (s. Abb. 9).
Abb. 9: MRT-Schichtaufnahme der koronaren Serie eines 71-jährigen männlichen
Probanden. Der rote Pfeil zeigt eine intrakranielle Raumforderung auf der linken
Seite.
Korrekturbefundung
Bei circa 140 vermessenen Lymphknoten (4,89% aller befundeten LK) wurde eine
Schichtpositionsdifferenz > 1 festgestellt. Um einen Datenverlust zu vermeiden,
wurde eine Korrekturbefundung durchgeführt (s. 3.5. SHIP-Qualitätssicherung). Ziel
war es, Schichtpositionsdifferenzen in der transversalen Ebene von 1 oder weniger
bei allen gemessenen LK zu erreichen. Diese Schichtpositionsdifferenzen > 1
wurden bei beiden Untersuchern über die SHIP-Datenbank festgestellt.
29
Anschließend wurde gemeinsam durch beide Observer und Prof. Dr. T. Koppe, der
größte der beiden am Probanden befundeten Lymphknoten bestimmt und somit eine
Schichtposition (Auswahl zwischen den zwei voneinander abweichenden Schichten)
festgelegt.
Die Auswertung erfolgte wieder getrennt voneinander. Alle Daten bei den Probanden
mit Schichtpositionsdifferenzen > 1 wurden erneut erhoben. Dies betraf jeweils nur
die Halsseite, wo diese Abweichung aufgetreten war. Die Daten aus der
Korrekturbefundung ersetzten später die der ersten Befundung.
3.3.3. Erfassung der Daten Vorstudie
Zu Beginn der Befundung wurde eine Exceltabelle angelegt. Probandendaten aus
der SHIP-Datenbank wie Zzpicom-Nummer und Akquisitionsdatum konnten durch
den medizinischen Dokumentar der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
der Universitätsmedizin Greifswald M. Rieck in diese übertragen werden. Jeder
Untersucher hat dann je eine Exceltabelle für die Datenerfassung der ersten 250
Test-Probanden (Vorstudie) verwendet. Die Zzpicom-Nummern sind die spezifischen
Nummern, die den Probanden während der SHIP-Untersuchungen zugeteilt wurden.
Webmaske
Die Webmaske als Methode der definitiven Erfassung der Daten, ist nach Richtlinien
der Abteilung Study of Health in Pomerania - Klinisch-epidemiologische Forschung
(SHIP-KEF) des Institutes für Community Medicine für SHIP MRT-Studien in
Greifswald obligat.
30
Abb. 10: Benutzeroberfläche der in dieser Studie verwendeten Webmaske.
Die Eintragung in die Webmaske ist in Abbildung 10 und Tabelle 10 dargestellt.
Beidseits wurden die transversalen Schichtpositionen der Bandscheibenfächer
zwischen den Halswirbelkörpern 2/3 und 6/7, als auch die transversalen
Schichtpositionen mit dem größten gefundenen Lymphknoten über freie Textfelder
erfasst. Die Ergebnismöglichkeiten der anderen Variablen wurden kategorisiert. Das
Vorhandensein eines vollständigen und auswertbaren Datensatzes wurde mit den
Kategorien (1) ja und (2) nein über das Anklicken von Optionsfeldern (Radiobuttons)
erfasst. Waren der Datensatz unvollständig oder die Serien nicht auswertbar, so
wurde nein ausgewählt und die Felder zur Erfassung der restlichen Daten blieben
ungeöffnet (Befundungsabbruch).
Die Erfassung der Längs- und Querdurchmesser der Lymphknoten beidseits erfolgte
ebenfalls kategorisiert über Optionsfelder. Dabei waren die Kategorien (1) < 0,8 cm,
(2) 0,81 – 1,0 cm, (3) 1,01 – 1,2 cm, (4) 1,21 – 1,4 cm, (5) 1,41 – 1,6 cm und (6) >
1,6 cm auszuwählen. Die Lage zur Vagina carotica beidseits wurde über die
Kategorien (1) vor, (2) hinter und (3) lateral erfasst, wenn entsprechend mindestens
31
50 % des Lymphknotens dort lagen. Auch die Aufnahme des transversalen
anatomischen Bereiches des gefundenen Lymphknotens beidseits wurde wieder mit
Optionsfeldern vorgenommen. Dabei waren die Kategorien (1) Bandscheibenfach
HWK 2/3, (2) HWK 3, (3) Bandscheibenfach HWK 3/4, (4) HWK 4, (5)
Bandscheibenfach HWK 4/5, (6) HWK 5, (7) Bandscheibenfach HWK 5/6, (8) HWK 6
und (9) Bandscheibenfach HWK 6/7 auszuwählen. Am Ende wurde das Textfeld
Auffälligkeiten bzw. Bemerkungen für das Eintragen von nicht für diese Studie
relevanten Besonderheiten und Pathologien in die Webmaske integriert.
Tab. 10: Auswertungsreihenfolge in der Webmaske
Befundungspunkt Auswahlmöglichkeit 1 MRT-Serien vollständig ja/nein 2 Anatomischer Bereich; Schichtposition
Bandscheibenfach HWK 2/3 freies Textfeld (nur Zahlen zwischen 1-40)
3 Anatomischer Bereich; Schichtposition Bandscheibenfach HWK 6/7
freies Textfeld (nur Zahlen zwischen 1-40)
4 LK rechts in koronarer Serie (T2) vorhanden ja/nein/nicht beurteilbar 5 LK rechts (Level III) vorhanden ja/nein/nicht beurteilbar 6 LK rechts (Level III) Schichtposition freies Textfeld (nur Zahlen
zwischen 1-40) 7 Lage LK rechts zur Vagina carotica vor/hinter/lateral 8 Längsdurchmesser LK rechts (in cm) <0,8/0,81-1,0/1,01-
1,2/1,21-1,4/1,41-1,6/>1,6 9 Querdurchmesser LK rechts (in cm) <0,8/0,81-1,0/1,01-
1,2/1,21-1,4/1,41-1,6/>1,6 10 Form LK rechts rund/oval 11 Anatomischer Bereich LK rechts BSF HWK 2-3/HWK
3/BSF HWK 3-4/HWK 4/BSF HWK 4-5/HWK 5/BSF HWK 5-6/HWK 6/BSF HWK 6-7
12 Fetthilus LK rechts vorhanden ja/nein 13 LK links in koronarer Serie (T2) vorhanden ja/nein/nicht beurteilbar 14 LK links (Level III) vorhanden ja/nein/nicht beurteilbar 15 LK links (Level III) Schichtposition freies Textfeld (nur Zahlen
zwischen 1-40) 16 Lage LK links zur Vagina carotica vor/hinter/lateral 17 Längsdurchmesser LK links (in cm) <0,8/0,81-1,0/1,01-
1,2/1,21-1,4/1,41-1,6/>1,6 18 Querdurchmesser LK links (in cm) <0,8/0,81-1,0/1,01-
1,2/1,21-1,4/1,41-1,6/>1,6 19 Form LK links rund/oval
LK - Lymphknoten, HWK - Halswirbelkörper, BSF - Bandscheibenfach
32
Fortsetzung der Tabelle 10
20 Anatomischer Bereich LK links BSF HWK 2-3/HWK 3/BSF HWK 3-4/HWK 4/BSF HWK 4-5/HWK 5/BSF HWK 5-6/HWK 6/BSF HWK 6-7
21 Fetthilus LK links vorhanden ja/nein 22 Auffälligkeiten ja/nein 23 Bemerkungen freies Textfeld
3.4. Untersucher, Schulung, Training und Erstzertifizierung
Untersucher
Die Auswertung und Erfassung der Daten wurde von Hans-Martin Clausner und Carl-
Christian Niemann unabhängig voneinander durchgeführt. Der Zeitraum der
Befundung erstreckte sich dabei von März 2012 bis Februar 2013.
Schulung
Beide Untersucher haben sich vor dem Prätest einer anatomischen Schulung im
Institut für Anatomie und Zellbiologie der Universität Greifswald im Bereich
anatomischer Schnittebenen (transversal, sagittal, koronar) unterzogen. Zudem
wurde eine radiologische Schulung über MRT-Funktionsweise sowie eine praktische
Einweisung in die Osirix®-Software und MRT-Diagnostik im Institut für Diagnostische
Radiologie der Universität Greifswald durch die Ärztin Frau S. Ungerer
vorgenommen.
Untersuchertraining und Erstzertifizierung (Vorstudie)
Das Training der Untersucher am Befundungsbildschirm, nach den im Vorfeld
erarbeiteten Befundungsmethoden, erfolgte unter Anleitung von Frau S. Ungerer
randomisiert an 100 Probanden einer Prätest-Kohorte. Nach Abschluss dieser
Trainingseinheit begann die systematische und chronologische Befundung der ersten
150 Probanden. Die ersten 50 dieser 150 Probanden wurden hierbei als finale
Trainingseinheit gewertet und nicht für die Erstzertifizierung berücksichtigt. Diese
Erstzertifizierung nach 100 Probanden ergab eine Übereinstimmung der
transversalen Schichtpositionen beider Untersucher in 75% aller Fälle. Nach diesen
33
250 Probanden wurden anschließend die Methoden angepasst und in diesem Zuge
die Webmaske entwickelt.
3.5. SHIP-Qualitätssicherung
Kalibrierung durch SHIP-Qualitätssicherung
Es fand eine ständige Qualitätskontrolle nach den SHIP Qualitätssicherungs-
richtlinien und –standards in dieser Studie statt. Sie wurde zudem kontinuierlich
durch einen externen wissenschaftlichen Beirat (Data Safety and Monitoring
Committee) überwacht (Völzke 2012). Im Zuge der Qualitätssicherung wurden
anfangs nach 250 befundeten Probanden und später dann aller 500 Probanden
Rezertifizierungen durchgeführt. Dabei nahmen beide Untersucher, Prof. Dr. T.
Koppe, OA Dr. Dr. S. Kindler, Frau S. Ungerer, und die Mitarbeiter der Abteilung
Study of Health in Pomerania – Klinisch-epidemiologische Forschung (SHIP-KEF)
PD Dr. C. O. Schmidt und M. Albers teil. Durchgeführt wurden diese
Rezertifizierungen über Extraktionen der Daten aus der SHIP-Datenbank von den
Mitarbeitern der Abteilung SHIP-KEF. Zu den Rezertifizierungen wurden Kappa-
Analyse, Intraklassenkorrelation, Inter- und Intrareadervariabilität bestimmt.
Die Interreadervariabilität wurde anhand von Schichtpositionsdifferenzen
(transversale MRT-Schichtaufnahmen) der gefundenen LK beider Untersucher
bestimmt. Differenzen weiterer Daten konnten ebenso bestimmt werden (s. Tab. 11).
Die Intrareadervariabilität wurde über den Datenvergleich eines Untersuchers
zwischen seiner Befundung und Korrekturbefundung ermittelt (s. 3.3.2. Auswertung).
Tab. 11: prozentuale Übereinstimmung der beiden Untersucher nach 1432
Probanden (nach Korrekturbefundung, Cohens Kappa)
Variable Agreement Expected Agreement Auffälligkeiten 98,20% 92,63% LK-Schichtposition rechts 93,11% 13,85% LK-Schichtposition links 94,17% 13,38% Anatomischer Bereich rechts 89,77% 39,25% Anatomischer Bereich links 90,33% 39,01% Lage zur Vagina carotica rechts 72,66% 39,24%
34
Fortsetzung der Tabelle 11
Lage zur Vagina carotica links 68,85% 40,81% Längsdurchmesser rechts 71,83% 19,85% Längsdurchmesser links 69,47% 19,95% Querdurchmesser rechts 84,95% 53,61% Querdurchmesser links 81,88% 45,89% Form rechts 95,02% 92,32% Form links 95,81% 94,49%
Tabelle 11 zeigt, dass bei allen Variablen nach der Korrekturbefundung die
Übereinstimmung höher als statistisch erwartet (Expected Agreement) ausfiel.
Arcus - Advanced Reader Certification for Unified Studies
SHIP-Arcus ist ein Zertifizierungssystem für Befunder von bildgebenden
Untersuchungen in epidemiologischen und klinischen Studien. Online wurde an
ausgewählten Gewebestrukturen ein Training zur Auswahl der richtigen
Schichtposition und zur Vermessung (Längs- und Querdurchmesser) des größten
Lymphknotens durchgeführt. Am Ende wurde mit einer Zertifizierung abgeschlossen.
Alle Befundungen bzw. Messungen während der Arcus-Zertifizierung wurden je
zweimal pro Proband randomisiert durchgeführt und automatisch mit den
Ergebnissen eines vorher bestimmten und geprüften Goldstandards verglichen. Bei
dieser Zertifizierung wurden 50 Bilder (je 25 Bilder links und rechts) befundet und
vermessen. Es wurden statistische Qualitätsparameter (Inter-Reader-Variabilität,
Intra-Reader-Variabilität, Intra-Klassen-Korrelation und Kappaanalyse) für beide
Untersucher bestimmt. Dabei wurden keine qualitätsrelevanten Unterschiede
gefunden.
3.6. Biostatistische Auswertung Die erhobenen Befundungsdaten beider Observer, welche über die Webmaske
eingespeist wurden, dienten als Ausgangdaten oder statistische Rohdaten und
wurden im Vorfeld gemittelt. Diese statistischen Rohdaten wurden von der Abteilung
Study of Health in Pomerania – Klinisch-epidemiologische Forschung (SHIP-KEF)
der Universitätsmedizin Greifswald herausgearbeitet. Für die statistische Auswertung
der Messwerte wurden die Datenanalyse- und Statistiksoftware Stata® 12
(StataCorp LP, College Station, Texas, USA) und das Tabellenkalkulationsprogramm
35
Excel® 2010 (Microsoft, Redmond, Washington, USA) verwendet.
Spezielle Tests wurden in der statistischen Auswertung nicht durchgeführt. Die Daten
aus der Abteilung SHIP-KEF wurden in Excel-Tabellen übertragen und anschließend
deskriptiv ausgewertet. Dabei wurden für diese Arbeit 8 von 23 Befundungspunkten
aus Tabelle 10 ausgewertet (7, 8, 9, 11, 16, 17, 18 und 20).
36
4. Ergebnisse
Die Darstellung der Ergebnisse dieser Studie umfasst die Kohorten SHIP 2 und SHIP
Trend. Es wurden sechs Altersgruppen unter Berücksichtigung des Geschlechts-
dimorphismus festgelegt. Bis auf die älteste Gruppe, in die alle Probanden ab 70
Jahre aufgenommen wurden, sind die Intervalle aller anderen Altersgruppen mit 10
Jahren angegeben (21- bis 29-Jährige, 30- bis 39-Jährige, 40- bis 49-Jährige, 50- bis
59-Jährige, 60- bis 69-Jährige und 70- bis 89-Jährige).
Eine Zusammenlegung beider Kohorten bei der Auswertung fand nur bei der
Auswertung der Lymphknotengröße nach den verschiedenen Alterskategorien statt.
Es wurde jeweils eine Aufteilung nach dem Geschlecht der Probanden, der
jeweiligen Halsseite und im Anschluss nach den einzelnen Altersklassen
vorgenommen. Die Auswertungen und Ergebnisse der SHIP 2 Kohorte können als
Vergleich oder Bestätigung zur SHIP Trend Kohorte angesehen werden, wenngleich
sie auch nicht identisch waren.
Die Rohwerttabellen zur Verteilung der Längs- und Querdurchmesser und zur
Lagebeziehung finden sich im Anhang in den Tabellen I bis XX.
4.1. Lagebeziehung zur Vagina carotica In den Abbildungen 11 und 12 sind geschlechtsspezifische Verteilungen linksseitiger,
zervikaler Lymphknoten der Kohorten SHIP Trend und SHIP 2 in Bezug auf die Lage
zur Vagina carotica dargestellt.
37
Abb. 11: Geschlechtsspezifische Verteilung von linksseitigen Lymphknoten zur
Vagina carotica der Kohorte SHIP Trend.
Abb. 12: Geschlechtsspezifische Verteilung von linksseitigen Lymphknoten zur
Vagina carotica der Kohorte SHIP 2.
Bei insgesamt 58,08% (575 von 990) männlicher und weiblicher Probanden der
Kohorte SHIP Trend fanden sich Lymphknoten linksseitig lateral der Vagina carotica.
38
Die Kohorte SHIP 2 wies auf der linken Seite, mit 55,53% (256 von 461) lateral der
Vagina carotica liegenden Lymphknoten, einen etwas niedrigeren aber dennoch
ähnlichen Wert auf. Es war hier kein deutlicher Geschlechtsdimorphismus erkennbar.
Es lagen linksseitig jeweils nur 11,41% (113 von 990) aller Lymphknoten in SHIP
Trend und 9,98% (46 von 461) aller Lymphknoten in SHIP 2 hinter der Vagina
carotica.
Die Abbildungen 13 und 14 stellen die Lage zur Vagina carotica auf der rechten Seite
dar. Dort lagen zusammen jeweils 61,54% (608 von 988) der Lymphknoten in SHIP
Trend und 61,6% (284 von 461) in SHIP 2 lateral der Vagina carotica.
Abb. 13: Geschlechtsspezifische Verteilung von rechtsseitigen Lymphknoten zur
Vagina carotica der Kohorte SHIP Trend.
39
Abb. 14: Geschlechtsspezifische Verteilung von rechtsseitigen Lymphknoten zur
Vagina carotica der Kohorte SHIP 2.
Es lagen in SHIP Trend 9,51% (94 von 988) und in SHIP 2 6,51% (30 von 461) aller
Lymphknoten hinter der Vagina carotica. Der Geschlechtsunterschied auf der
rechten Seite war etwas deutlicher ausgeprägt, aber dennoch waren die Werte
ähnlich.
Grundsätzlich lagen die Werte in einem ähnlichen Bereich, wobei die Mehrheit der
gefundenen Lymphknoten lateral der Vagina carotica zu finden war. Insgesamt lagen
links 831 von 1451 (57,27%) und rechts 892 von 1449 (61,56%) Lymphknoten lateral
der Vagina carotica. Es zeigten sich Unterschiede im Seiten- und Kohortenvergleich
(s. Tab. 12).
Tab. 12: Prozentualer Seiten- und Kohortenvergleich der Verteilung von
Lymphknoten und ihrer Lagebeziehung zur Vagina carotica (V.c.)
SHIP Trend SHIP 2 rechts (n=988) links (n=990) rechts (n=461) links (n=461)
vor (V.c.) 28,95% 30,51% 31,89% 34,49% hinter (V.c.) 9,51% 11,41% 6,51% 9,98% lateral (V.c.) 61,54% 58,08% 61,6% 55,53%
40
4.2. Lagebeziehung zur Halswirbelsäule
Die Abbildungen 15 und 16 stellen die Verteilung der Lymphknoten der linken Seite
in Bezug auf die Halswirbelhöhe dar (sagittale Ebene). Dabei wurden Bandscheiben-
fächer (BSF) und Halswirbelkörper (HWK) zur Lagebestimmung herangezogen. Es
projizierten sich links in SHIP Trend 404 von 990 Lymphknoten (40,81%) auf Höhe
des BSF 2/3 und 460 von 990 (46,46%) auf Höhe von HWK 3. In SHIP 2 waren es
41,21% (190 von 461) auf Höhe des BSF 2/3 und 45,12% (208 von 461) auf Höhe
HWK 3. Somit verteilten sich auf der linken Seite in der Kohorte SHIP Trend nur
12,73% (126 von 990) und in SHIP 2 nur 13,67% (63 von 461) der Lymphknoten auf
die Höhen von BSF 3/4 bis BSF 6/7. Der überwiegende Anteil, 87,27% (864 von
990) in SHIP Trend und 86,33% (398 von 461) in SHIP 2, verteilte sich auf Höhe von
BSF 2/3 und HWK 3.
Abb. 15: Geschlechtsspezifische Verteilung von linksseitigen Lymphknoten der
Kohorte SHIP Trend in Bezug auf die Halswirbelhöhe; BSF - Bandscheibenfach,
HWK - Halswirbelkörper.
41
Abb. 16: Geschlechtsspezifische Verteilung von linksseitigen Lymphknoten der
Kohorte SHIP 2 in Bezug auf die Halswirbelhöhe; BSF - Bandscheibenfach, HWK -
Halswirbelkörper.
Abb. 17: Geschlechtsspezifische Verteilung von rechtsseitigen Lymphknoten der
Kohorte SHIP Trend in Bezug auf die Halswirbelhöhe; BSF - Bandscheibenfach,
HWK - Halswirbelkörper.
42
Die Abbildungen 17 und 18 stellen die Verteilung der Lymphknoten auf der rechten
Halsseite in Bezug auf die Halswirbelhöhe dar.
Abb. 18: Geschlechtsspezifische Verteilung von rechtsseitigen Lymphknoten der
Kohorte SHIP Trend in Bezug auf die Halswirbelhöhe; BSF - Bandscheibenfach,
HWK - Halswirbelkörper.
Hier projizierten sich in SHIP Trend 391 von 988 (39,57%) Lymphknoten auf Höhe
des BSF 2/3 und 476 von 988 (48,18%) Lymphknoten auf Höhe von HWK 3. In SHIP
2 waren es 39,48% (182 von 461) auf Höhe des BSF 2/3 und 47,5% (219 von 461)
auf Höhe HWK 3. Auch hier verteilte sich der überwiegende Anteil, 87,75% (867 von
988) in SHIP Trend und 86,98% (401 von 461) in SHIP 2, auf Höhe von BSF 2/3 und
HWK 3.
Es stellte sich linksseitig und rechtsseitig ein geschlechtsspezifischer Unterschied
heraus. Männliche Probanden hatten seltener LK auf Höhe des BSF2/3, dafür aber
häufiger auf Höhe des HWK 3 und in den anderen Kategorien als weibliche
Probanden (s. Tab. 13). Ein Unterschied zwischen den Kohorten SHIP Trend und
SHIP 2 und der linken und rechten Halsseiten war dagegen nur schwach ausgeprägt,
sodass diese Werte in einem ähnlichen Bereich lagen.
43
Tab. 13: Verteilung von Lymphknoten in der sagittalen Ebene (BSF 2/3 – BSF 6/7),
aufgeteilt nach Kohorte, Halsseite und Geschlecht
SHIP Trend SHIP 2 rechts links rechts links
m (n=493)
w (n=495)
m (n=495)
w (n=495)
m (n=221)
w (n=240)
m (n=221)
w (n=240)
BSF 2/3
34,08% 45,05% 37,17% 44,44% 35,75% 42,92% 38,01% 44,17%
HWK 3
51,93% 44,44% 47,68% 45,25% 47,96% 47,08% 47,96% 42,50%
BSF 3/4 - BSF 6/7
13,99% 10,51% 15,15% 10,31% 16,29% 10% 14,03% 13,33%
BSF – Bandscheibenfach, HWK – Halswirbelkörper, m – männlich, w – weiblich
Insgesamt lagen bei männlichen Probanden von 1430 Lymphknoten 515 (36,01%)
auf Höhe des BSF 2/3, 704 (49,23%) auf Höhe des HWK 3 und die restlichen 211
(14,76%) darunter. Bei weiblichen Probanden lagen von 1470 Lymphknoten 652
(44,35%) auf Höhe des BSF 2/3, 659 (44,83%) auf Höhe des HWK 3 und die
restlichen 159 (10,82%) darunter. Bei Frauen waren Lymphknoten also mit 89,18%
etwas häufiger im Bereich des Kieferwinkels (BSF 2/3 und HWK 3) zu finden als bei
Männern (85,24%).
4.3. Längsdurchmesser der Lymphknoten Tab. 14: Prozentuale Verteilung der Längsdurchmesser der Lymphknoten auf alle 6
Größenkategorien; aufgeteilt nach Kohorte und Geschlecht
Längsdurchmesser
SHIP Trend SHIP 2
männlich
(n=988)
weiblich
(n=990)
männlich
(n=442)
weiblich
(n=480)
< 0,8 cm 1,11% 2,73% 2,26% 1,67%
0,81-1,0 cm 8,1% 11,01% 12,22% 11,67%
1,01-1,2 cm 17,71% 22,22% 21,27% 24,38%
1,21-1,4 cm 25,1% 25,35% 21,95% 22,71%
1,41-1,6 cm 19,94% 16,97% 19,91% 19,38%
> 1,6 cm 28,04% 21,72% 22,4% 20,21%
44
In den Abbildungen 19 – 22 sind die Größenverteilungen der Längsdurchmesser der
Lymphknoten dargestellt. Dabei zeigen die Abbildungen 19 und 20 die
Verteilungsverhältnisse der linken Halsseite. Hier waren in der Kohorte SHIP Trend
249 von 990 (25,15%) und in der Kohorte SHIP 2 95 von 461 (20,61%) Lymphknoten
größer als 1,6 cm im Längsdurchmesser. Größer als 1,0 cm im Längsdurchmesser
waren in der Kohorte SHIP Trend 885 von 990 (89,39%) und in SHIP 2 389 von 461
(84,38%) Lymphknoten. Die Werte für SHIP 2 fielen also generell etwas kleiner (ca.
5%) aus.
Abb. 19: Geschlechtsspezifische Verteilung der Längsdurchmesser von linksseitigen
Lymphknoten der Kohorte SHIP Trend.
45
Abb. 20: Geschlechtsspezifische Verteilung der Längsdurchmesser von linksseitigen
Lymphknoten der Kohorte SHIP 2.
Abb. 21: Geschlechtsspezifische Verteilung der Längsdurchmesser von
rechtsseitigen Lymphknoten der Kohorte SHIP Trend.
46
Abb. 22: Geschlechtsspezifische Verteilung der Längsdurchmesser von
rechtsseitigen Lymphknoten der Kohorte SHIP 2.
Auf der rechten Halsseite (s. Abb. 21 und 22) waren in der Kohorte SHIP Trend 243
von 988 (24,6%) und in der Kohorte SHIP 2 101 von 461 (21,91%) der gefundenen
Lymphknoten größer als 1,6 cm im Längsdurchmesser. Größer als 1,0 cm im Längs-
durchmesser waren in der Kohorte SHIP Trend 866 von 988 (87,65%) und in SHIP 2
405 von 461 (87,85%) Lymphknoten. Rechtseitig variierten die Werte zwischen den
beiden Kohorten nur noch wenig (0,2-2,69%).
Es gab Abweichungen zwischen den Werten der linken und rechten Halsseite beim
Längsdurchmesser > 1,6 cm in SHIP 2, besonders bei männlichen Probanden (ca.
5%). Der Kohortenvergleich SHIP Trend zu SHIP 2 wies Unterschiede bei der
Verteilung der Längsdurchmesser auf, die auf der linken Halsseite bei männlichen
Probanden etwas deutlicher (6,49-7,97%) ausfielen. Es zeigten sich außerdem auch
geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Verteilung der Längsdurchmesser auf
die 6 verschiedenen Größenkategorien.
47
Tab. 15: Verteilung der Längsdurchmesser der Lymphknoten auf die Kategorien >
1,6 cm, > 1,0 cm und < 1,0 cm; aufgeteilt nach Kohorte, Halsseite und Geschlecht
SHIP Trend SHIP 2 rechts links rechts links
m (n=493)
w (n=495)
m (n=495)
w (n=495)
m (n=221)
w (n=240)
m (n=221)
w (n=240)
LD > 1,6 cm
28,19%
21,01%
27,88%
22,42%
24,89%
19,17%
19,91%
21,25%
LD > 1 cm
90,47%
84,85%
91,11%
87,68%
86,43%
89,17%
84,62%
84,17%
LD < 1 cm
9,53% 15,15%
8,89% 12,32%
13,57%
10,83%
15,38%
15,83%
LD – Längsdurchmesser, m – männlich, w – weiblich
Bei männlichen Probanden lagen 897 von 988 (90,79%) Lymphknoten in SHIP Trend
und 378 von 442 (85,52%) Lymphknoten in SHIP 2 über 1,0 cm im
Längsdurchmesser. Frauen hatten dagegen in SHIP Trend mit 854 von 990 (86,26%)
Lymphknoten einen niedrigeren Wert. Bei weiblichen Probanden in SHIP 2 dagegen
lagen 416 von 480 (86,67%) über 1,0 cm im Längsdurchmesser. Längsdurchmesser
> 1,6 cm erreichten bei den Männern in SHIP Trend 277 von 988 (28,04%) der
Lymphknoten, bei den Frauen in SHIP Trend waren es dagegen nur 215 von 990
(21,72%).
Der Geschlechtsdimorphismus war in SHIP 2 nicht so ausgeprägt wie in SHIP Trend.
Dafür fielen in SHIP 2 die Seitenunterschiede etwas deutlicher aus. Männliche
Probanden in der Kohorte SHIP Trend erreichten häufiger größere Lymphknoten-
durchmesser als weibliche Probanden. In SHIP 2 war dies nicht der Fall.
4.4. Querdurchmesser der Lymphknoten Tab. 16: Prozentuale Verteilung der Querdurchmesser der Lymphknoten auf alle 6
Größenkategorien; aufgeteilt nach Kohorte und Geschlecht
Querdurchmesser
SHIP Trend SHIP 2
männlich
(n=988)
weiblich
(n=990)
männlich
(n=442)
weiblich
(n=480)
< 0,8 cm 52,23% 64,55% 57,47% 68,96%
48
Fortsetzung der Tabelle 16
0,81-1,0 cm 30,26% 26,87% 26,47% 20,83%
1,01-1,2 cm 12,85% 7,17% 12,67% 7,5%
1,21-1,4 cm 3,54% 0,71% 2,94% 2,29%
1,41-1,6 cm 1,01% 0,71% 0,45% 0,42%
> 1,6 cm 0,1% 0% 0% 0%
In den Abbildungen 23 – 26 sind die Größenverteilungen der Querdurchmesser der
Lymphknoten dargestellt. Die Abbildungen 23 und 24 repräsentieren dabei die
Verteilung der Querdurchmesser auf der linken Halsseite.
Abb. 23: Geschlechtsspezifische Verteilung der Querdurchmesser von linksseitigen
Lymphknoten der Kohorte SHIP Trend.
49
Abb. 24: Geschlechtsspezifische Verteilung der Querdurchmesser von linksseitigen
Lymphknoten der Kohorte SHIP 2.
Es waren in der Kohorte SHIP Trend insgesamt 626 von 990 (63,24%)
Lymphknotenquerdurchmesser < 0,8 cm, wobei 69,09% (342 von 495) auf weibliche
Probanden und nur 57,37% (284 von 495) auf männliche Probanden entfielen. In
SHIP 2 lagen die Werte bei 73,33% (176 von 240) weiblicher und 59,28% (131 von
221) männlicher Probanden, also waren insgesamt 307 von 461 (66,59%)
Lymphknotenquerdurchmesser < 0,8 cm. Die Werte in SHIP 2 lagen leicht höher
(3,35%) als in SHIP Trend. In den anderen Größenkategorien des Querdurch-
messers (0,81 – 1,0 cm, 1,01-1,2 cm, etc.) lagen die Werte für männliche Probanden
in SHIP Trend und SHIP 2 höher als die weiblicher Probanden (s. Tab. 16).
Die Abbildungen 25 und 26 sind der rechten Halsseite beider Kohorten SHIP Trend
und SHIP 2 zuzuordnen. Es erreichten rechtsseitig in SHIP Trend 529 von 988
(53,54%) Lymphknoten Querdurchmesserwerte < 0,8 cm. Getrennt nach
Geschlechtern waren das 60% (297 von 495) der weiblichen und 47,06% (232 von
493) der männlichen Probanden.
50
Abb. 25: Geschlechtsspezifische Verteilung der Querdurchmesser von rechtsseitigen
Lymphknoten der Kohorte SHIP Trend.
Abb. 26: Geschlechtsspezifische Verteilung der Querdurchmesser von rechtsseitigen
Lymphknoten der Kohorte SHIP 2.
In SHIP 2 waren rechts 278 von 461 (60,3%) Lymphknotenquerdurchmesser < 0,8
cm, bei 64,58% (155 von 240) weiblichen und 55,66% (123 von 221) männlichen
51
Probanden. In den weiteren Größenkategorien des Querdurchmessers lagen, wie
schon auf der linken Seite, die Werte für die männlichen Probanden höher.
Tab. 17: Verteilung der Querdurchmesser der Lymphknoten auf die Kategorien < 0,8
cm, 0,81 - 1,0 cm, 1,01 - 1,2 cm und > 1,2 cm; aufgeteilt nach Kohorte, Halsseite und
Geschlecht
SHIP Trend SHIP 2 rechts links rechts links
m (n=493)
w (n=495)
m (n=495)
w (n=495)
m (n=221)
w (n=240)
m (n=221)
w (n=240)
QD < 0,8 cm
47,06%
60% 57,37%
69,09%
55,66%
64,58% 59,28% 73,33%
QD 0,81-1,0
cm
31,64%
29,09%
28,89%
24,65%
26,24%
22,92% 26,7% 18,75%
QD 1,01-1,2
cm
16,63%
9,9% 9,09% 4,44% 14,03%
9,58% 11,31% 5,42%
QD > 1,2 cm
4,67% 1,01% 4,65% 1,82% 4,07% 2,92% 2,71% 2,5%
QD – Querdurchmesser, m – männlich, w – weiblich
In Tabelle 17 wird deutlich, dass bei der Verteilung der Lymphknoten nach dem
Querdurchmesser beidseits und auch kohortenunabhängig männliche Probanden
größere Werte erreichten. Bei den Frauen waren insgesamt 970 von 1470 (65,99%)
und bei den Männern 770 von 1430 (53,85%) Lymphknotenquerdurchmesser < 0,8
cm. Das bedeutet, dass annähernd 2 von 3 Frauen und etwas mehr als jeder 2.
Mann einen Querdurchmesser < 0,8 cm aufwiesen. Es gab also einen
geschlechtlichen Dimorphismus bei der kategorialen Verteilung der
Querdurchmesser.
Außerdem zeigten auch die Werte zwischen SHIP Trend und SHIP 2 Unterschiede,
wobei die Querdurchmesser in SHIP 2 eher etwas kleiner ausfielen. In SHIP Trend
waren 1155 von 1978 (58,39%) Lymphknoten und in SHIP 2 585 von 922 (63,45%)
Lymphknoten kleiner als 0,8 cm im Querdurchmesser. Es gab weiterhin auch
Abweichungen im Seitenvergleich, sodass auf der rechten Seite 807 von 1449
(55,69%) und links sogar 933 von 1451 (64,3%) Lymphknoten unterhalb von 0,8 cm
im Querdurchmesser lagen. Dies entspricht einem Seitenunterschied von 8,61% und
52
bedeutet, dass auf der rechten Seite generell größere Querdurchmesserwerte
erreicht wurden als auf der linken Seite.
4.5. Größe der Lymphknoten im Bezug zum Alter
Bei dieser Auswertung wurden die beiden Kohorten SHIP Trend und SHIP 2
zusammengefasst. Die Rohwerte finden sich im Anhang in den Tabellen XIII bis XX.
Im Verlauf der Alterskategorien wurden die Werte jeweils im Längs- und
Querdurchmesser konstant kleiner. Um diese Entwicklung darzustellen wurden die
Werte in Tabelle 18 zusammengefasst und in Abbildung 27 grafisch dargestellt.
Abb. 27: Prozentuale Verteilung der Längs- und Querdurchmesser von Lymphknoten
beider Kohorten in allen Alterskategorien.
53
Tab. 18: Prozentuale Verteilung der Längs- und Querdurchmesser von Lymphknoten
beider Kohorten in allen Alterskategorien
Alter in Jahren > 1,0 cm (Längs-durchmesser)
> 1,6 cm (Längs-durchmesser)
< 1,0 cm (Quer-durchmesser)
21-29 98,53% 55,15% 76,47% 30-39 95,9% 37,98% 79,78% 40-49 91,84% 28,78% 85,31% 50-59 89,72% 20,56% 87,67% 60-69 82,68% 15,96% 90,66% 70-89 74,14% 8,97% 92,88%
Alterskategorie 21-29 Jahre
Die Alterskategorie 21-29 Jahre ist nur in der SHIP Trend vorhanden, da SHIP 2 eine
reine Folgestudie von SHIP 1 (1997) nach 10 Jahren ist und somit in SHIP 2 alle
Probanden bereits älter als 30 Jahre waren.
Abb. 28: Prozentuale Verteilung der Längsdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 21-29 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
54
Abb. 29: Prozentuale Verteilung der Querdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 21-29 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
Die Abbildung 28 zeigt, dass 134 von 136 (98,53%) aller Lymphknoten in der
Alterskategorie 21-29 Jahre mehr als 1,0 cm im Längsdurchmesser maßen. 75 von
136 (55,15%) Lymphknotenlängsdurchmesser waren sogar größer als 1,6 cm. Bei
jungen Probanden aus Vorpommern traten folglich besonders gehäuft Lymphknoten
> 1,0 cm im Längsdurchmesser auf. Die Verhältnisse für die Verteilung der
Querdurchmesser sind in Abbildung 29 dargestellt. Es lagen hier 104 von 136
(76,47%) Lymphknotenquerdurchmesser unterhalb von 1,0 cm und somit 32 von 136
(23,53%) darüber.
Alterskategorie 30-39 Jahre
Ab dieser Alterskategorie lagen wieder Werte von SHIP Trend und SHIP 2 vor. Die
Abbildungen 30 und 31 zeigen die Verteilung der Längs- und Querdurchmesser der
Lymphknoten.
55
Abb. 30: Prozentuale Verteilung der Längsdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 30-39 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
Abb. 31: Prozentuale Verteilung der Querdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 30-39 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
56
Bei den 30-39-Jährigen waren 351 von 366 (95,9%) Lymphknoten größer als 1,0 cm
und 139 von 366 (37,98%) waren sogar größer als 1,6 cm im Längsdurchmesser. Im
Vergleich zu den 21-29-Jährigen lagen hier in der Alterskategorie 30-39 Jahre die
Werte für Lymphknotenlängsdurchmesser > 1,0 cm etwas (2,63%) und für
Längsdurchmesser > 1,6 cm sogar deutlich (17,17%) niedriger.
Bei der Verteilung der Querdurchmesserwerte von 30-39-Jährigen auf die
verschiedenen Größenkategorien (s. Abb. 31) fällt auf, dass im Querdurchmesser
geringere Werte erreicht wurden als es beim Längsdurchmesser der Fall war.
Insgesamt lagen hier 292 von 366 (79,78%) Lymphknotenquerdurchmesser
unterhalb von 1,0 cm und somit 74 von 366 (20,22%) darüber. Im Vergleich zu den
21-29-Jährigen wurden auch beim Querdurchmesser in dieser Alterskategorie
kleinere Messwerte festgestellt.
Alterskategorie 40-49 Jahre
Die Abbildungen 32 und 33 zeigen die Verteilung der Längs- und Querdurchmesser
in der Alterskategorie 40-49 Jahre.
Abb. 32: Prozentuale Verteilung der Längsdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 40-49 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
57
Abb. 33: Prozentuale Verteilung der Querdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 40-49 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
In dieser Altersgruppe lagen immerhin noch 619 von 674 (91,84%) Lymphknoten
über 1,0 cm im Längsdurchmesser. Größer als 1,6 cm im Längsdurchmesser waren
noch 194 von 674 (28,78%) Lymphknoten und damit 9,2% weniger als in der
vorangegangenen Alterskategorie der 30-39-Jährigen.
Bei der Verteilung der Querdurchmesserwerte von 40-49-Jährigen, auf die
verschiedenen Größenkategorien (s. Abb. 33) lagen 575 von 674 (85,31%)
Lymphknoten unterhalb von 1,0 cm. Die Lymphknotenquerdurchmesser > 1,0 cm
(14,69%) nahmen also im Vergleich zu den vorangegangenen Alterskategorien
kontinuierlich ab.
Alterskategorie 50-59 Jahre
Die Verteilung der Längsdurchmesser der Alterskategorie 50-59 Jahre ist in
Abbildung 34 dargestellt. Die Verteilung der Werte beim Querdurchmesser stellt die
Abbildung 35 dar.
58
Abb. 34: Prozentuale Verteilung der Längsdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 50-59 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
Abb. 35: Prozentuale Verteilung der Querdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 50-59 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
59
Beim Längsdurchmesser waren 611 von 681 (89,72%) Lymphknoten größer als 1,0
cm und 140 von 681 (20,56%) lagen über 1,6 cm (s. Abb. 34). Diese Werte haben
wieder im Vergleich zu den vorherigen Alterskategorien abgenommen. Es lagen zwar
immer noch knapp 90% der Längsdurchmesserwerte über 1,0 cm, allerdings war
mittlerweile nur noch jeder fünfte Lymphknoten größer als 1,6 cm. Im Vergleich dazu
überstieg bei den 21-29-Jährigen noch mehr als jeder Zweite diesen Durchmesser.
Beim Querdurchmesser lagen 597 von 681 (87,67%) Lymphknoten unterhalb von 1,0
cm (s. Abb. 35). Wieder war dieser Wert etwas höher als in den vorigen
Alterskategorien. Lag anfangs, in der jüngsten Alterskategorie (21-29 Jahre), noch
jeder vierte Lymphknotenquerdurchmesser über 1,0 cm (23,53%), so wurde dieser
Wert in der Alterskategorie 50-59 Jahre nur noch von etwa jedem achten
Lymphknoten (12,34%) überschritten.
Alterskategorie 60-69 Jahre
Die Abbildungen 36 und 37 zeigen die Verteilung der Längs- und Querdurchmesser
der Lymphknoten in der Alterskategorie der 60-69-Jährigen.
Abb. 36: Prozentuale Verteilung der Längsdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 60-69 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
60
Abb. 37: Prozentuale Verteilung der Querdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 60-69 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
Es lagen 549 von 664 (82,68%) Lymphknoten über 1,0 cm und 106 von 664
(15,96%) Lymphknoten sogar über 1,6 cm im Längsdurchmesser (s. Abb. 36). Diese
Werte für den Längsdurchmesser der Lymphknoten waren allesamt etwas kleiner als
in den bisher aufgeführten Alterskategorien.
Analog dazu ist die Verteilung der Querdurchmesser derselben Alterskategorie
dargestellt (s. Abb. 37). Insgesamt waren hier 602 von 664 (90,66%) Lymphknoten
kleiner als 1,0 cm im Querdurchmesser. Auffallend in der Alterskategorie 60-69 Jahre
war also wieder der leicht gestiegene Wert (2,99%) im Gegensatz zu den 50-59-
Jährigen. Nur noch 9 von 664 (1,35%) Lymphknoten überstiegen 1,2 cm im
Querdurchmesser. In der Alterskategorie 21-29 Jahre waren es noch 7 von 136
(5,15%).
Alterskategorie 70-89 Jahre
In der letzten Alterskategorie der 70-89-Jährigen stellen die Abbildungen 38 und 39
die Verteilung der Längs- und Querdurchmesser der Lymphknoten dar.
61
Abb. 38: Prozentuale Verteilung der Längsdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 70-89 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
Insgesamt waren 281 von 379 (74,14%) Lymphknoten größer als 1,0 cm und 34 von
379 (8,97%) Lymphknoten größer als 1,6 cm im Längsdurchmesser. Ein leichter
Kohortenunterschied zwischen SHIP Trend und SHIP 2 war hier zu verzeichnen und
ist in den Rohwerttabellen XIII bis XVII im Anhang ersichtlich. Im Vergleich zu den
vorherigen Alterskategorien waren diese Werte weiterhin gesunken. Nur noch jeder
elfte Längsdurchmesser der ältesten Probandengruppe der 70-89-Jährigen erreichte
einen Wert über 1,6 cm und noch ungefähr 3 von 4 Lymphknoten lagen über 1,0 cm
im Längsdurchmesser.
Die Verteilung der Werte beim Querdurchmesser dieser Alterskategorie stellt die
Abbildung 39 dar.
62
Abb. 39: Prozentuale Verteilung der Querdurchmesser der Lymphknoten in der
Alterskategorie 70-89 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.
Bei den 70-89-Jährigen lagen 352 von 379 (92,88%) Lymphknoten unter 1,0 cm im
Querdurchmesser. Somit war nur noch jeder vierzehnte Lymphknoten-
querdurchmesser > 1,0 cm.
Insgesamt wurden mit zunehmendem Alter vermehrt kleinere Lymphknotenlängs-
durchmesser und –querdurchmesser gemessen (s. Abb. 27). Die Verteilung der
Längsdurchmesserwerte > 1,0 cm in der Alterskategorie 21-29 Jahre lag bei 98,53%,
während sie in der Alterskategorie 70-89 Jahre nur noch bei 74,14% lag. Bei den
Längsdurchmesserwerten > 1,6 cm fiel der prozentuale Anteil sogar von 55,15%
(Alterskategorie 21-29 Jahre) auf 8,97% (Alterskategorie 70-89 Jahre). Beim
Querdurchmesser lagen bei jungen Probanden 76,47% der Lymphknoten
(Alterskategorie 21-29 Jahre) und bei den älteren Probanden 92,88% der
Lymphknoten (Alterskategorie 70-89 Jahre) unter 1,0 cm. Bei den
Querdurchmesserwerten < 1,0 cm ist also mit steigendem Alter ein leichter Anstieg
zu verzeichnen.
63
4.6. Lage der Lymphknoten im Bezug zum Alter
Bei der Lagebeziehung stellten sich zwischen den beiden Kohorten SHIP Trend und
SHIP 2 nur geringfügige Abweichungen heraus. Auch innerhalb der verschiedenen
Alterskategorien gab es im Bezug zur Vagina carotica und zur Halswirbelsäule nur
wenige Unterschiede. Für die Rohwerte zur Lage im Bezug zum Alter soll auch hier
wieder auf die Tabellen I bis XII im Anhang verwiesen werden.
Lagebeziehung zur Halswirbelsäule (sagittale Ebene) nach Alter
Die Abbildungen 40 und 41 stellen die Lagebeziehungen von Lymphknoten aller
Alterskategorien zur Halswirbelsäule, getrennt nach den Kohorten SHIP Trend (s.
Abb. 40) und SHIP 2 (s. Abb. 41) dar.
In Abbildung 40 mit enthaltener Wertetabelle ist zu erkennen, dass relativ konstant
annähernd 90% aller Halslymphknoten der Kohorte SHIP Trend in der sagittalen
Ebene in Höhe des BSF 2/3 und HWK 3 zu finden waren. Dies entspricht etwa dem
Bereich des Kieferwinkels. Eine Ausnahme stellt dabei die Alterskategorie 70-89
Jahre dar, wo nur noch 173 von 221 (78,28%) Lymphknoten in Bezug zu dieser
Halswirbelhöhe zu finden waren. Ansonsten gab es im Altersverlauf 21-69 Jahre nur
geringfügige prozentuale Veränderungen welche in Tabelle 19 dargestellt sind.
64
Abb. 40: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten in Bezug auf die Halswirbelhöhe in
allen Alterskategorien der Kohorte SHIP Trend.
In Abbildung 41 mit enthaltener Wertetabelle ist ähnliches für die Kohorte SHIP 2
festzustellen. Es lagen auch hier annähernd 9 von 10 Lymphknoten der 30-69-
Jährigen im Bereich des Kieferwinkels d.h. auf Höhe des BSF 2/3 und HWK 3. In der
Alterskategorie 70-89 Jahre waren es wiederum, mit 125 von 158 (79,11%)
Lymphknoten auf dieser Halswirbelhöhe in der sagittalen Ebene, etwas weniger.
Auch hier soll dieser Verlauf noch einmal in Tabelle 19 dargestellt werden.
65
Abb. 41: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten in Bezug auf die Halswirbelhöhe in
allen Alterskategorien der Kohorte SHIP 2.
Tab. 19: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten der Kohorten SHIP Trend und
SHIP 2 in Bezug auf die Halswirbelhöhe in allen Alterskategorien
BSF, HWK – Bandscheibenfach, Halswirbelkörper
Alter in Jahren (je nach Kohorte)
BSF 2/3 &
HWK 3
BSF 3/4 HWK 4 BSF 4/5 –
BSF 6/7 21 - 29 SHIP Trend 92,65% 6,62% 0,74% 0,00%
SHIP 2 - - - - 30 - 39 SHIP Trend 91,40% 5,26% 1,50% 1,89%
SHIP 2 92,00% 3,00% 2,00% 3,00%
66
Fortsetzung der Tabelle 19
Insgesamt lagen geschlechts-, alters-, seiten- und kohortenunabhängig 2530 von
2900 (87,24%) und somit die überwiegende Mehrheit der gefundenen Lymphknoten
im Bereich des Kieferwinkels bzw. auf Höhe des BSF 2/3 und HWK 3. Dies
entspräche dem Level IIa nach Som et al. (1999).
Lage zur Vagina carotica nach Alter
Die Abbildungen 42 und 43 stellen die Lagebeziehung von Lymphknoten aller
Alterskategorien zur Vagina carotica, getrennt nach den Kohorten SHIP Trend (s.
Abb. 42) und SHIP 2 (s. Abb. 43) dar. Sie fassen mit einer zusätzlich enthaltenen
Wertetabelle die Verteilung auf die 21-89-Jährigen in jeweils einer graphischen
Darstellung zusammen.
40 - 49 SHIP Trend 89,70% 5,58% 2,79% 1,93% SHIP 2 88,94% 8,17% 2,88% 0,00%
50 - 59 SHIP Trend 86,64% 6,47% 3,55% 3,34% SHIP 2 86,63% 7,43% 3,96% 2,00%
60 - 69 SHIP Trend 86,83% 5,12% 5,85% 2,18% SHIP 2 87,40% 5,51% 5,51% 1,58%
70 - 89 SHIP Trend 78,28% 8,60% 5,43% 7,69% SHIP 2 79,11% 8,23% 8,23% 4,43%
67
Abb. 42: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten nach der Lage zur Vagina carotica
in allen Alterskategorien der Kohorte SHIP Trend.
Der Abbildung 42 ist zu entnehmen, dass sich die Verteilung von Lymphknoten,
welche hinter der Vagina carotica lagen, in den verschiedenen Alterskategorien in
SHIP Trend kaum verändert hat. Es traten hier lediglich Abweichungen bis 1,5% auf.
Für die Lagebeziehungen vor und lateral der Vagina carotica sah es etwas anders
aus. Demnach lagen bei jungen Probanden noch (21-29 Jahre, SHIP Trend) 100 von
136 (73,53%) Lymphknoten lateral der Vagina carotica, während es bei den älteren
Probanden (60-69 Jahre, SHIP Trend) nur noch 224 von 410 (54,63%) waren.
Folglich nahmen in SHIP Trend mit steigendem Alter die Anzahl an Lymphknoten,
welche vor der Vagina carotica lagen, zu. Waren es bei den 21-29-Jährigen noch 22
68
von 136 (16,18%), so wurde bei den 50-59-Jährigen das Maximum mit 168 von 479
(35,07%) Lymphknoten vor der Vagina carotica erreicht.
Die Abbildung 43 stellt die Verteilung nach der Lage zur Vagina carotica in allen
Alterskategorien der Kohorte SHIP 2 dar.
Abb. 43: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten nach der Lage zur Vagina carotica
in allen Alterskategorien der Kohorte SHIP 2.
Auch in SHIP 2 war die Verteilung von Lymphknoten, welche hinter der Vagina
carotica lagen, in den verschiedenen Alterskategorien nur wenig verändert. Die
Werte für diese Lageposition lagen zwischen 5,51% (14 von 254, 60-69 Jahre SHIP
69
2) und 11,06% (23 von 208, 40-49 Jahre SHIP 2). Die Unterschiede für die
Lagebeziehungen vor und lateral der Vagina carotica fielen dagegen etwas
deutlicher aus. Bei jungen Probanden (30-39 Jahre SHIP 2) lagen 63 von 100 (63%)
Lymphknoten lateral der Vagina carotica, während es bei den 50-59-Jährigen nur
noch 113 von 202 (55,94%) waren. Die Werte für die Lageposition vor der Vagina
carotica schwankten in der Kohorte SHIP 2 zwischen 27,88% (58 von 208, 40-49
Jahre) und 38,19% (97 von 254, 60-69 Jahre).
Tab. 20: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten der Kohorten SHIP Trend und
SHIP 2 nach der Lage zur Vagina carotica in allen Alterskategorien
Der Tabelle 20 kann man entnehmen, dass der überwiegende Teil der Lymphknoten
lateral der Vagina carotica aufzufinden war. Die Werte fielen kontinuierlich mit
steigendem Alter von 73,53% (21-29 Jahre SHIP Trend) auf zwischenzeitlich 54,63%
(60-69 Jahre SHIP Trend). Die Werte der beiden Kohorten SHIP Trend und SHIP 2
waren einander ähnlich, bis auf die fehlende Alterskategorie der 21-29-Jährigen in
SHIP 2.
Insgesamt lagen geschlechts-, alters-, seiten- und kohortenunabhängig 1723 von
2900 (59,41%) und somit die Mehrheit der Lymphknoten lateral der Vagina carotica.
Alter in Jahren (je nach Kohorte)
lateral der Vagina carotica
vor der Vagina carotica
hinter der Vagina carotica
21 - 29 SHIP Trend 73,53% 16,18% 10,29% SHIP 2 - - -
30 - 39 SHIP Trend 67,67% 21,05% 11,28% SHIP 2 63,00% 31,00% 6,00%
40 - 49 SHIP Trend 61,37% 28,76% 9,87% SHIP 2 61,06% 27,88% 11,06%
50 - 59 SHIP Trend 55,12% 35,07% 9,81% SHIP 2 55,94% 35,15% 8,91%
60 - 69 SHIP Trend 54,63% 34,39% 10,98% SHIP 2 56,30% 38,19% 5,51%
70 - 89 SHIP Trend 58,37% 30,32% 11,31% SHIP 2 59,50% 31,01% 9,49%
70
5. Diskussion
Prävalenz und Größe zervikaler Lymphknoten
Schwartz et al. (2009) bezeichnen Lymphknoten als normale anatomische
Strukturen, die auch eine messbare Größe haben.
Daten zur Prävalenz und Größe von Lymphknoten im Kopf-Hals-Bereich wurden
bisher häufig in Studien veröffentlicht, welche sich mit Lymphadenopathien, also
reaktiven benignen oder pathologischen Prozessen und deren Auswirkungen auf die
Lymphknotengröße, beschäftigten. Meist standen dabei maligne Erkrankungen
(Tumoren, Metastasen) im Zentrum des wissenschaftlichen Interesses (Werner
2002). Die Größe von Lymphknoten variiert beim Erwachsenen zwischen 0,2 und 3,0
cm und ist abgesehen von reaktiven und pathologischen Prozessen auch von der
Konstitution, dem Lebensalter, der Lymphknotenanzahl eines Menschen, und der
Lokalisation im Körper abhängig (Schwartz et al. 2009; Kretz und Kubik 2010). Daten
zur physiologischen Größe zervikaler Lymphknoten im Rahmen einer bevölkerungs-
repräsentativen randomisierten Untersuchung fanden sich bisher nicht.
In der vorliegenden Studie waren 2545 von 2900 (87,76%) zervikalen Lymphknoten
größer als 1,0 cm im Längs- und 378 von 2900 (13,03%) größer als 1,0 cm im
Querdurchmesser. Es wird in der Literatur von Lymphadenopathie (Sambandan and
Christeffi Mabel 2011) bzw. von abnormalen Lymphknoten (Parisi and Glick 2005) ab
einem Durchmesser von 1,0 cm gesprochen. Für den in der vorliegenden Studie
untersuchten Kopf-Hals-Bereich erscheinen diese Angaben fraglich. Selbst wenn
dieser Bezugswert von 1,0 cm für den Querdurchmesser gelten sollte (van den
Brekel et al. 1993), erscheint es unwahrscheinlich, dass 13,03% aller Probanden
einer annähernd bevölkerungsrepräsentativen Normalbevölkerung pathologisch
vergrößerte oder sogar metastatische Lymphknoten aufweisen. Dies sollte in
weiterführenden Studien geprüft werden.
Grenzwerte für die Größe maligner Lymphknotenmetastasen sind mehrfach
postuliert worden (s. Tab. 3) und beziehen sich auf den Längsdurchmesser
(Mancuso et al. 1983; Close et al. 1989; Stern et al. 1990; Hillsamer et al. 1990; Som
1992; Friedmann et al. 1993), den Querdurchmesser (van den Brekel et al. 1993;
71
Bruneton et al. 1994; Steinkamp et al. 1994; Tachimori et al. 1994) und den
Roundness Index (Vassallo et al. 1992; Bruneton et al. 1994; Steinkamp et al. 1994;
Tachimori et al. 1994; Krišto and Buljan 2015) als Verhältnis dieser Durchmesser
zueinander. Die Grenzwerte variieren dabei erheblich zwischen 8 bis 30 mm. Dies
könnte einerseits an der unterschiedlichen Methodik, bzw. der unterschiedlichen
Zusammensetzung der Studienpopulation liegen. Andererseits ist auch die
unterschiedliche Herkunft der Studienpopulationen zu erwähnen. Diese
Zusammenhänge sind in Tabelle 21 zusammengefasst. Bei den meisten
Untersuchungen handelt es sich auch um vorselektiertes Patientengut, wie z.B.
bereits an einem Tumor im Kopf-Hals-Bereich erkrankte Patienten. Van den Brekel et
al. (1998) untersuchten beispielsweise 184 niederländische Patienten mit Platten-
epithelkarzinomen, die anschließend 248 Neck-Dissections erfuhren, mittels
Sonographie. Im Anschluss wurde die histopathologische Untersuchung mit dem
Befund der Bildgebung verglichen.
Tab. 21: Unterschiede im Studiendesign, der Methodik und der Herkunft
verschiedener Untersuchungen zu Grenzwerten der Lymphknotengröße
Unter-sucher
Land Studienpopulation Untersuchungs-methode
Vergleich
van den Brekel et al. (1998)
Niederlande 184 Patienten mit PECA
Sonographie histopatho-logisch
van den Brekel et al. (1993)
Niederlande 132 Patienten mit PECA
Palpation, Sonographie mit/ohne Aspirations-zytologie, CT, MRT
histopatho-logisch
Tachimori et al. (1994)
Japan 209 Patienten mit thorakalem Ösophagus-karzinom
Sonographie histopatho-logisch
Steinkamp et al. (1994)
Deutschland 45 Patienten mit zervikaler Lymphadenopathie
Farb-Duplex-Sonographie
histopatho-logisch
Bruneton et al. (1994)
Frankreich 1000 gesunde Probanden
Hochfrequenz-Sonographie
-
Vassallo et al. (1992)
Deutschland 94 LK in Pat. mit suspekter Lymphadenopathie
Sonographie histopatho-logisch
PECA - Plattenepithelkarzinom
72
Fortsetzung der Tabelle 21
Close et al. (1989)
USA 61 Probanden mit PECA
CT histopatho-logisch
Friedman et al. (1993)
USA 100 Neck Dissections
CT histopatho-logisch
Hillsamer et al. (1990)
USA 27 Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren
CT, MRT, klinische Untersuchung
histopatho-logisch
Mancuso et al. (1983)
USA 30 gesunde Probanden/41 Patienten mit Metastasen im Kopf-Hals-Bereich
CT - /histopatho-logisch
Som (1992)
USA - Literaturüberprüfung -
Stern (1990)
USA 59 Patienten mit PECA
CT histopatho-logisch
Krišto and Buljan (2015)
Bosnien und Herzegowina
107 Patienten mit zervikaler Lymphadenopathie
Sonographie histopatho-logisch
Der Querdurchmesser spielt bei der morphologischen Bewertung von Lymphknoten
speziell in der bildgebenden Diagnostik eine wichtige Rolle. Van den Brekel et al.
(1993) fanden für den Querdurchmesser mit dem Grenzwert 10 mm (11 mm in Level
II) die größte Sensitivität und Spezifität bei Lymphknotenmetastasen.
Die RECIST guideline version 1.1 wurde durch ein internationales Komitee aus
verschiedenen Ländern (USA, Belgien, Kanada, Vereinigtes Königreich) erarbeitet.
Ausgangspunkt dafür waren 16 klinische Untersuchungen zur Lymphknotenanalyse
von 6512 Patienten mit metastatischem Krebs zwischen 1993 und 2005. Diese
Richtlinie definiert maligne Lymphadenopathie mit einem Querdurchmesser ≥ 15
mm, normale nicht-pathologische Lymphknoten mit einem Querdurchmesser < 10
mm und den Bereich ≥ 10 bis < 15 mm im Querdurchmesser als pathologischen
Übergangsbereich (Eisenhauer et al. 2009; Schwartz et al. 2009). Allerdings
beziehen sich diese Richtlinien auf alle Lymphknoten im Körper, ohne dabei den
physiologischen Größenunterschied zwischen Lymphknoten unterschiedlicher
Lokalität zu berücksichtigen (Schwartz et al. 2009). Außerdem handelt es sich hier,
trotz unterschiedlicher Herkunft der klinischen Studien und großer Probandenzahl,
73
um vorselektiertes Patientengut. Das heißt, es wurden Patienten untersucht, welche
bereits an metastatischem Krebs erkrankt waren. Physiologische Werte zur
Lymphknotengröße haben also keinen Einfluss auf die RECIST-Kriterien. Hier
besteht also noch Bedarf an Daten zur physiologischen Lymphknotengröße unter
Berücksichtigung der Lokalisation im Körper sowie der Körperkonstitution der
Probanden.
In der vorliegenden Studie wurden bei den Querdurchmesserwerten auf der rechten
Halsseite generell größere Werte erreicht als auf der linken Halsseite. Rechts waren
807 von 1449 (55,69%) Lymphknoten und links 933 von 1451 (64,3%) Lymphknoten
kleiner als 0,8 cm im Querdurchmesser. Anatomische Ursachen bzw.
unterschiedliche Abflusswege bei der Drainage sollten hier für diesen
Seitenunterschied diskutiert und in Folgestudien untersucht werden. Im
Umkehrschluss bedeutet das aber auch, dass 1160 von 2900 (40%) aller
Lymphknoten größer als 0,8 cm im Querdurchmesser waren.
Unsere Ergebnisse haben gezeigt, dass vor allem 21-29-Jährige mit 55,19%
Lymphknoten > 1,6 cm im Längsdurchmesser und 23,53% Lymphknoten > 1,0 cm im
Querdurchmesser besonders große Lymphknoten vorwiegend auf der Höhe
zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3 besitzen. Dies entspricht etwa dem Level
IIa nach Som et al. (1999) bzw. dem Kieferwinkel- oder auch jugulodigastrischen
Bereich. Im Kieferwinkelbereich sollten nach Silverman (2005) eher großzügigere
Größenkriterien für Lymphknoten angewendet werden. Schuster et al. (2012) haben
diese Kriterien für maligne Lymphadenopathie im Kieferwinkelbereich auf > 2,5 cm
und generell im Körper auf > 2,0 cm festgelegt (s. Tab. 4). Gründe für diese
großzügigeren Größenkriterien im Kieferwinkelbereich sind in den häufigen
rezidivierenden Infekten im oberen aerodigestiven Trakt, sowie den Zähnen zu
sehen, die häufig mit einer zervikalen Lymphadenopathie einhergehen können.
Einen eindeutigen Nachweis dafür, gibt es aber bisher nicht.
Die Grenzen zwischen maligner und inflammatorischer Lymphadenopathie
überschneiden sich oft (Lippert und Külkens 2002). Eine Differenzierung zwischen
malignen und benignen zervikalen Lymphknoten ist ein diagnostisches Problem
(Linet and Metzler 1977). Ein Grund dafür ist, dass Mikrometastasen in kleinen
74
Lymphknoten auftreten können (Wunderbaldinger 2006) und somit beginnende
maligne Entartungen nicht zwangsläufig mit einer Größenzunahme eines
Lymphknoten über 10 mm einhergehen müssen (Nakamura and Sumi 2007).
Weiterhin können große Lymphknoten auch eine rein inflammatorische Ätiologie
haben (Schwartz et al. 2009). Bezüglich der Bildgebung von Lymphknoten gilt somit
im Allgemeinen, dass falsch positive (Bewertungskriterien für Malignität positiv, aber
histopathologisch keine Malignität) und falsch negative (Bewertungskriterien für
Malignität negativ, aber histopathologisch Malignität) Ergebnisse, auch wenn die
bildgebenden Verfahren weiterentwickelt und andere Bewertungskriterien heran-
gezogen werden, kaum zu vermeiden sind. Aktuell wird die Perfusions-MRT als
vielversprechende Erweiterung der Bildgebung zur besseren Differenzierung
zwischen benignen und metastatischen Lymphknoten angesehen, ohne dabei der
Größe der Lymphknoten einen entscheidenden Beitrag zuzumessen (Yan et al.
2016). Allerdings sind in dieser retrospektiven Untersuchung nur 126 Lymphknoten
untersucht wurden, wovon 64 metastatisch waren und 62 benigne (Kontrollgruppe).
Gründe für die Variabilität bei den Größenkriterien für Malignität sind unter anderem
die relative Uneinigkeit über die Art der Messung von Lymphknoten, die schwierige
Vergleichbarkeit der Studien bezüglich unterschiedlicher Größenkriterien und die
unterschiedlichen Patientenpopulationen, der diese Richtwerte entstammen
(Schwartz et al. 2009). In der vorliegenden Studie wurden die Messungen (Längs-
und Querdurchmesser) der Lymphknoten, wie auch in den meisten Studien mit MRT-
oder CT-Bildgebung in axialer Ebene vorgenommen. Eine Messung in mehreren
Ebenen wäre aussagekräftiger und wünschenswert, allerdings würde damit der
zeitliche Aufwand ansteigen. Keine Studie untersuchte bisher Lymphknoten im Kopf-
Hals-Bereich anhand einer bevölkerungsrepräsentativen großen Normalbevölkerung.
Lagebeziehung von zervikalen Lymphknoten
Eine detaillierte Einteilung nach topographischen Landmarken von zervikalen
Lymphknoten in der Schnittbilddiagnostik zeigt die Arbeit von Som et al. (1999). Die
meisten anderen Klassifikationen sind nicht Schnittbild-assoziiert, sondern
anatomisch (Rouviére 1932), pathophysiologisch (Lindberg 1972) und klinisch-
chirurgisch (Shah et al. 1981) ausgerichtet. Die Leveleinteilung geht ebenfalls auf
Shah et al. (1981) zurück.
75
In der vorliegenden Studie wurden die Lymphknoten nicht anhand eines
Levelsystems eingeteilt. Es existieren zwar Leveleinteilungen für die MRT des
Halses (Som et al. 1999), doch ist die genaue Levelzuordnung durch die
Schichtdicke der MRT-Aufnahmen limitiert. Stattdessen wurden für die Bestimmung
der Lagebeziehungen in der sagittalen Ebene anatomische Bezugsstrukturen in
Form von Bandscheibenfächern und Wirbelkörpern der Halswirbelsäule und in der
transversalen Ebene die Vagina carotica als Bezugsstruktur verwendet.
Wir fanden die meisten Lymphknoten lateral der Vagina carotica (1723 von 2900)
und auf der Höhe des Bandscheibenfaches zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3,
als auch dem Halswirbelkörper 3 (2530 von 2900) selbst. Medial der Vagina carotica
liegende Lymphknoten sind selten und wurden deshalb in unserer Arbeit nicht
erfasst.
Van den Brekel et al. (1998) nehmen an, dass Lymphknoten in den Regionen III, IV
und V oft kleiner sind als diejenigen in Region I und II. Auch wenn wir keine
Leveleinteilung vorgenommen haben, fanden wir die größten Lymphknoten
besonders bei jungen Probanden vornehmlich auf Höhe des Bandscheibenfaches
2/3 und des 3. Halswirbels, was etwa dem Level IIa entsprechen würde.
Aufgrund des annähernd bevölkerungsrepräsentativen Charakters dieser Studie
kann davon ausgegangen werden, dass Lymphknoten auf Höhe des
Bandscheibenfaches zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3 und dem
Halswirbelkörper 3 selbst, entsprechend dem Level IIa, sehr groß sein können ohne
zwingend eine maligne Ursache zu haben. Multiple Infektionen im Kopf-Hals-Bereich,
wie häufig rezidivierende Infekte im oberen aerodigestiven Trakt sowie dentale
Infekte, sollten für die besondere Größe dieser Lymphknoten diskutiert werden.
Lage und Größe im Verhältnis zum Alter
Hines et al. (2001) stellen fest, dass bei Patienten unter 30 Jahren mit
Lymphadenopathie in 80% der Fälle ein benigner Prozess zugrunde liegt, während
bei Patienten über 50 Jahren eine Lymphknotenvergrößerung in 60% der Fälle auf
einen malignen Prozess zurückzuführen ist. Auch Lee et al. (1980) stellen bei 79%
76
der unter 30-Jährigen, bei 59% der 31-50-Jährigen und bei 39% der über 50-
Jährigen benigne oder selbstlimitierende Ursachen der Lymphadenopathie heraus.
Aufgrund fehlender Assoziation von klinischen Daten der Probanden der SHIP Studie
zu deren Lymphknotengröße lassen sich diese Ergebnisse von Beobachtungen
bestimmter Patientenkollektive nicht validieren. In der vorliegenden Studie konnte
gezeigt werden, dass mit steigendem Alter der Probanden kleinere
Lymphknotendurchmesser messbar waren (s. Tab. 18). Mögliche Ursachen sollten in
Folgestudien untersucht werden. Benigne Infektionen wie bakterielle Pharyngitis,
dentale Abszesse, Otitis media und externa sowie Toxoplasmose und virale
Infektionen sind viel häufiger Ursache für zervikale Lymphadenopathien als maligne
(Karnath 2005; Parisi and Glick 2005) und stützen die oben genannten
Beobachtungen von Hines et al. (2001) sowie Lee et al. (1980). Die genaue
Korrelation von Lymphknotengröße in der Magnetresonanztomographie zum
klinischen Befund sollte ebenfalls Ziel zukünftiger Untersuchungen sein.
Das Lymphknotenparenchym nimmt im Kindesalter stark zu und anschließend in der
Pubertät wieder ab (Denz 1947). Lubarsch und Henke (1961) beschreiben eine
altersbedingte Atrophie mit Abnahme von lymphatischem Gewebe und damit eine
starke Verkleinerung von zervikalen Lymphknoten. Kretz und Kubik (2010) gehen
von einer Altersinvolutionsatrophie bei Lymphknoten aus. Das bedeutet, dass zwar
die lymphatische Gewebsmenge mit steigendem Alter abnimmt, nicht aber die
Gesamtzahl an Lymphknoten. Diese Gesamtanzahl bleibt im Vergleich zu Kindern
nämlich annähernd konstant. Dabei besteht der Rindenbereich wie eine Schale
weiter, während die Marksubstanz schwindet und durch Fettgewebe ersetzt wird.
Lymphknoten verschwinden also nicht (Schwartz et al. 2009).
Eine CT-Studie an 127 gesunden Patienten aus der Schweiz hingegen beobachtet,
dass prätracheale retrocavale Lymphknoten auf der Höhe des Bogens der Vena
azygos mit steigendem Alter größer zu werden scheinen (Schnyder and Gamsu
1981). Dabei steigen die Mittelwerte der Lymphknotengröße von 4,8 mm (20-35-
Jährige) über 5,2 mm (37-50-Jährige) und 5,7 mm (51-63-Jährige) auf 6,6 mm (66-
87-Jährige) leicht an. Ob es sich hierbei um Unterschiede in Abhängigkeit von der
Lokalisation der Lymphknoten handelt, die Schwartz et al. (2009) beschrieben haben
oder aber um Populationsunterschiede, ist nicht eindeutig geklärt.
77
Wir fanden außerdem topographische Verteilungsunterschiede der größten
gefundenen Lymphknoten bezüglich des Alters. Weitere Daten dazu werden in der
partnerschaftlichen Arbeit von Herrn Carl-Christian Niemann ausführlich aufgeführt
und diskutiert.
Hauptaussage
In Tabelle 22 sind die Hauptaussagen dieser Studie zusammengefasst. Bei 44
Probanden konnten, aufgrund von Bewegungsartefakten oder fehlenden MRT-
Serien, keine Lymphknoten ausgewertet werden, sodass bei insgesamt 1459 von
1503 Probanden (97,07%) eine Befundung erfolgen konnte.
Tab. 22: Hauptaussagen dieser Studie
Probanden mit auswertbaren MRT-Serien 1459 von 1503 (97,07%)
Zervikale Lymphknoten maximal möglich (jeweils 1 pro
Halsseite)
2918
Zervikale Lymphknoten messbar 2900 von 2918 (99,38%)
Zervikale Lymphknoten > 10 mm (Längsdurchmesser) 2545 von 2900 (87,76%)
Zervikale Lymphknoten > 10 mm (Querdurchmesser) 378 von 2900 (13,03%)
Zervikale Lymphknoten im Bereich des Kieferwinkels
(BSF 2/3 und HWK 3)
2530 von 2900 (87,24%)
Zervikale Lymphknoten lateral der Vagina carotica 1723 von 2900 (59,41%)
Methodenkritik
Die Methodik der vorliegenden Studie weist unterschiedliche Vorteile als auch
Nachteile gegenüber anderen Studien mit ähnlicher Thematik auf. Ein grundlegender
Vorteil, insbesondere aus ethischer Sicht, ist die Verwendung eines nicht-
ionisierenden bildgebenden Verfahrens. Es wurden dazu MRT-Aufnahmen von einer
hohen Probandenzahl (1503) angefertigt und ausgewertet. Nachteilig ist, dass
aufgrund von Bewegungsartefakten oder sogar fehlenden Serien bei 44 von 1503
Probanden (2,93%) keine Aussage über die Existenz oder Nichtexistenz von
Lymphknoten möglich war.
78
Lag eine Untersucherabweichung von mehr als einer Schichtposition bei gefundenen
Lymphknoten bezüglich der vertikalen Lokalisation vor, so konnte man aufgrund der
Schichtdicke der Aufnahmen der transversalen Halsserie von 4 mm und einem Platz
zwischen den Schichten von 4,8 mm (s. Tab. 8) davon ausgehen, dass es sich mit
geringer Wahrscheinlichkeit noch um denselben Lymphknoten handelt.
Anders als beim Ultraschall oder der Computertomographie waren die in dieser
Studie verwendeten MRT-Aufnahmen, mit einer Schichtdicke von 4-5 mm in allen 3
Ebenen, für die Beurteilung von Lymphknoten relativ groß. Allerdings sei darauf
hingewiesen, dass es sich bei SHIP-MRT um ein Ganzkörperprojekt handelt, bei der
aufgrund der hohen Probandenzahl, die Aufnahmen auch aus Kostengründen mit
einer konstanten Schichtdicke von 4 mm angefertigt worden sind. Der Gemeinsame
Bundesausschuss für Kernspintomographie hat im Jahr 2000 die
Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie gesetzlich vorgegeben, wonach Aufnahmen des
Gesichtsschädels eine Schichtdicke von ≤ 5 mm haben müssen (Gemeinsamer
Bundesausschuss 2000). Toriyabe et al. (1997) empfehlen im Allgemeinen zur
Erfassung von kleinen Halslymphknoten eine Schichtdicke von 3-5 mm. Geht man
davon aus, dass Lymphknoten kleiner als 4 mm waren, so konnten diese zwischen
den vorhandenen Schichten natürlich nicht aufgefunden werden. Da in dieser Studie
primär die größten vorhandenen Lymphknoten beidseits befundet wurden und diese
meist deutlich größer als 4 mm waren, kann ein Übersehen von großen
befundungsrelevanten Lymphknoten fast ausgeschlossen werden. Es ist allerdings
davon auszugehen, dass durch diese Schichtdicke nicht immer der Anschnitt eines
Lymphknoten in seiner tatsächlich maximalen Ausdehnung vorlag, sodass die
klinischen Werte sogar noch höher liegen müssten, als hier aufgezeigt.
Die Messwerte der Lymphknoten fielen insgesamt auch aufgrund der Tatsache, dass
eine Zunahme des Längsdurchmessers nicht immer mit der transversalen Schicht
korrespondiert, niedriger aus. Dies bestätigen die Daten von Bartlett et al. (2013).
Beispielsweise trifft das auf einen Lymphknoten zu, dessen maximale
Längsausdehnung in der vertikalen Ebene liegt (s. Abb. 44). Richtlinien für
Lymphknotenvermessungen beziehen sich dennoch routinemäßig auf Messungen in
der transversalen Ebene (Som et al. 1992 und 2000; Som and Brandwein 2003).
Bisher gab es noch keine Versuche, diese Messungen in der koronaren oder
79
sagittalen Ebene durchzuführen, obwohl es sinnvoll wäre die größte Ausdehnung
eines Lymphknotens unabhängig dieser Ebenen zu bestimmen (Bartlett et al. 2013).
Abb. 44: Schemadarstellung eines länglich-ovalen Lymphknotens mit größter
Ausdehnung in der vertikalen Achse (repräsentiert durch rote Linie). Die graue Linie
stellt die transversale Achse dar.
Eine schwierige Beurteilung war gegeben, wenn andere Weichgewebe, Gefäße oder
sogar ein zweiter Lymphknoten zu Anlagerungen geführt haben, während sie ein
ähnliches Signalverhalten wie der zu untersuchende und zu vermessende
Lymphknoten aufwiesen. Es war dann nicht immer möglich, den größten
Lymphknoten eindeutig abzugrenzen.
Die Magnetresonanztomographie ist ein geeignetes Verfahren um Lymphknoten,
welche zu den Weichgeweben gehören, zusätzlich zur klinischen Untersuchung
darzustellen (Som et al. 1999; Parisi and Glick 2005; Horch 2007). Allerdings kann
eine Differenzierung zervikaler Lymphknoten nach reaktiver, inflammatorischer oder
maligner Vergrößerung durch die alleinige Anwendung bildgebender Verfahren
bisher noch nicht mit ausreichender Sicherheit durchgeführt werden, sodass invasive
Verfahren wie die Lymphknotenexstirpation mit histopathologischer Sicherung noch
immer den diagnostischen Goldstandard darstellen (Werner 2002; Wunderbaldinger
2006). Die dynamische kontrastmittelverstärkte MRT soll eine vielversprechende
80
Weiterentwicklung darstellen (Yan et al. 2016).
Da nur morphologische und topografische Faktoren bei der Bewertung von
größtenteils physiologischen Lymphknoten in einer großen, annähernd
bevölkerungsrepräsentativen Kohorte erfasst wurden, spielt hier die Bewertung
pathologischer Prozesse eine untergeordnete Rolle. Perspektivisch sollte aber eine
Assoziation zu diesen pathologischen oder subklinischen Befunden in der
Normalbevölkerung hergestellt werden. Dabei könnten weitere Ergebnisse der SHIP-
Untersuchungen, wie z.B. Entzündungsparameter, Verlagerung von Weisheits-
zähnen, Parodontalstatus und das Vorhandensein von Zysten oder anderen
Pathologien im Kopf-Hals-Bereich herangezogen werden.
Vorzüge dieser Studie
Ein Vorteil der vorliegenden Studie ist die Verwendung einer Webmaske. Mit ihr war
eine zentrale Datenspeicherung ohne Datenverlust, eine erleichterte, schnellere
Datenauswertung und eine geringere Fehleranfälligkeit bei der Eingabe der Daten
möglich. Zentral in der Abteilung Study of Health in Pomerania - Klinisch-
epidemiologische Forschung (SHIP-KEF) konnten jegliche Aktivitäten, unter anderem
auch Editierungen, in der Webmaske nachgewiesen werden. Zum einen minimierte
dies nachträglich vorgenommene Änderungen und überprüfte außerdem die zeitlich
unabhängige Befundung durch die beiden Untersucher. Eine unvollständige
Eintragung in die Webmaske war nicht möglich. Einmal abgeschlossen konnte man
die eingetragenen Daten nur unter Angabe eines relevanten Grundes (z.B.
Tippfehler) editieren.
Weiterhin ist die Befundung durch 2 unabhängige Observer ein immenses
Qualitätsmerkmal unserer Studie. In der Kappaanalyse beider Observer (s. Tab. 11)
wurden Übereinstimmungen der Lymphknotenschichtpositionen rechts in 93,11% der
Fälle, bei einer zu erwartenden statistischen Übereinstimmung (Expected
Agreement) von nur 13,85% erreicht. Links betrug die Übereinstimmung der
Schichtposition 94,17% bei einer statistisch zu erwartenden Übereinstimmung von
13,38%. Die restlichen 6,89% (rechts) und 5,83% (links) stellen die
Schichtpositionsabweichungen in einer Schicht dar, nachdem bereits eine
Korrekturbefundung stattgefunden hatte. Weiterhin von Belang waren die Werte für
81
die Lage in Bezug auf die Halswirbelhöhe, die mit 89,77% und 90,33% auch deutlich
über den zu erwartenden Übereinstimmungswerten von 39,25% und 39,01% lagen.
Bei der Lage in Bezug auf die Vagina carotica wurden etwas niedrigere
Übereinstimmungen von 72,66% und 68,85% erreicht, die aber weiterhin deutlich
über den statistisch zu erwartenden Werten von 39,24% und 40,81% angesiedelt
waren. Auch die Übereinstimmungswerte für den Querdurchmesser lagen mit
84,95% und 81,88% über den zu erwartenden Werten von 53,61% und 45,89%.
Beim Längsdurchmesser wurden Werte von 71,83% und 69,47% bei statistischen
Erwartungswerten von 19,85% und 19,95% erreicht. Es gab demnach keine
qualitätsrelevanten Unterschiede zwischen beiden Observern.
Ein weiterer Vorteil gegenüber Untersuchungen an vorselektiertem Patientengut (z.B.
Patienten mit Plattenepithelkarzinomen) ist die Bevölkerungsrepräsentatitivität
unserer Untersuchung. Da bei der Kohorte SHIP 2 zum Zeitpunkt der
Magnetresonanztomographie nur noch ein Teil der Probanden, die anfangs im
Rahmen der Studie untersucht wurden, zur Verfügung standen, ist ihre
Bevölkerungsrepräsentativität fraglich. Die Kohorte SHIP Trend kann hingegen als
annähernd bevölkerungsrepräsentativ für die Region Vorpommern angesehen
werden. Eine Untersuchung von zervikalen Lymphknoten mit einer so hohen
Probandenzahl und annähernd bevölkerungsrepräsentativem Charakter existiert
bisher nicht.
Es ist auch von ausgesprochener Relevanz für diese Arbeit, dass SHIP die erste
Bevölkerungsstudie ist, in die eine Ganzkörper-MRT-Untersuchung integriert wurde
(Hegenscheid et al. 2009).
Schlussfolgerungen
Im Hinblick auf die in der Einleitung formulierten Ziele können folgende Ergebnisse
dieser Querschnittsstudie aufgeführt werden:
1. Die Prävalenz des größten Lymphknotens auf beiden Halsseiten wurde in der
Region Vorpommern anhand zweier Studien (SHIP Trend und SHIP 2) untersucht.
In 99,38% aller Fälle waren große Lymphknoten im Bereich zwischen den
82
Bandscheibenfächern der Halswirbelkörper 2/3 und 6/7, entsprechend den
klinischen Levels I-VI vorhanden und messbar.
2. Es wurde der Längs- und Querdurchmesser dieser Lymphknoten bestimmt und in
verschiedene Kategorien eingeteilt. Dabei waren 87,76% aller Lymphknoten
größer als 1,0 cm und 23,72% aller Lymphknoten größer als 1,6 cm im
Längsdurchmesser. Beim Querdurchmesser maßen dagegen nur 13,03% aller
Lymphknoten über 1,0 cm. Auffällig war hier der leichte
Geschlechtsdimorphismus, weil männliche Probanden häufiger höhere
Messkategorien erreichten als weibliche. Männer wiesen in 26,29% und Frauen
nur in 21,22% der Fälle Längsdurchmesserwerte > 1,6 cm auf. 3. Die Lagebeziehung zervikaler Lymphknoten wurde ebenfalls eruiert. In Bezug auf
die Halswirbelhöhe waren, mit einem Wert von 87,24%, die größten Lymphknoten
überwiegend submandibulär im Bereich des Kieferwinkels zu finden, welcher
durch das Bandscheibenfach zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3 und dem
Halswirbelkörper 3 selbst dargestellt wird. In Bezug auf die Vagina carotica lagen
sie zu 59,41% lateral davon. Dabei sind die geschlechtlichen Unterschiede
unwesentlich. 4. Ein altersabhängiger Unterschied der Größe und der Lagebeziehungen zervikaler
Lymphknoten war vorhanden. Dies soll an anderer Stelle in der
partnerschaftlichen Arbeit von Herrn Carl-Christian Niemann ausführlicher
dargestellt und diskutiert werden. 5. Die gewonnenen Daten verdeutlichen, dass die Magnetresonanztomographie zur
Befunderhebung zervikaler Lymphknoten geeignet ist. Um eine noch detailliertere,
empfindlichere und vollständige Darstellung von Lymphknoten zu erreichen wäre
eine deutlich kleinere Schichtdicke als 4 mm und damit verbunden eine höhere
Auflösung erforderlich.
83
6. Zusammenfassung
Die Beurteilung von Lymphknoten im Kopf- und Hals-Bereich ist klinisch von
zentraler Bedeutung. Dies gilt besonders für die Beurteilung der Fortleitung von
entzündlichen als auch tumorösen Prozessen, da sie das weitere therapeutische
Vorgehen beeinflussen. Der Großteil wissenschaftlicher Studien beschäftigt sich mit
Lymphknoten in Assoziation zu Tumoren, metastatischem Befall oder anderweitigen
Pathologien. Derzeit besteht ein Mangel an Daten zur physiologischen Beurteilung
der Form, Größe und der topographischen Verteilung von zervikalen Lymphknoten.
Angaben zu morphologischen Kriterien zur Unterscheidung zwischen
physiologischen, subklinischen und klinischen Lymphknoten sind sehr
unterschiedlich. Das ist die zentrale Fragestellung unserer Untersuchungen, die wir
zu beantworten suchen. Im Rahmen der randomisierten und kontrollierten SHIP-
MRT-Studie wurde diese Thematik an einer großen Kohorte aus Vorpommern
untersucht.
Auf der Grundlage koronarer, sagittaler und transversaler MRT-Aufnahmen des
Kopf- und Halsbereiches von 1503 Probanden beiderlei Geschlechts der Kohorten
SHIP Trend und SHIP 2, wurden die Prävalenz von Lymphknoten, deren Größe
(Längs- und Querdurchmesser) und ihre Lagebeziehung untersucht. Die
Lymphknoten wurden beidseits von zwei unabhängig arbeitenden Untersuchern
befundet. Dies geschah ohne Kenntnis von Alter, Geschlecht oder Zugehörigkeit zu
einer Kohorte. Eingetragen wurden die Befunde in eine vorher standardisierte
Datenmaske. Die Messwerte wurden wie auch die Lagebeziehungen in Kategorien
bestimmt.
Bei 1450 von 1459 (99,38%) Probanden mit vollständigen und auswertbaren Serien
wurde der größte Lymphknoten auf beiden Halsseiten aufgesucht, befundet und
vermessen. Insgesamt 2900 Lymphknoten konnten dabei, von jedem der beiden
Observer, erfasst werden. Bei den restlichen Probanden konnte das Vorhandensein
von großen Lymphknoten nicht eindeutig geklärt werden. Meist waren sie für eine
Identifikation als Lymphknoten sowie für eine anschließende Befundung und
Vermessung zu klein oder konnten nicht ausreichend von umliegenden
Gewebestrukturen abgegrenzt werden. Frauen erreichten bei der Verteilung der
84
Längsdurchmesser > 1,0 cm und > 1,6 cm insgesamt geringere Werte als Männer.
Auch beim Querdurchmesser war dieser Geschlechtsunterschied existent. Von den
2900 gefundenen Lymphknoten waren insgesamt 2545 (87,76%) größer als 1,0 cm
im Längsdurchmesser und 378 (13,03%) größer als 1,0 cm im Querdurchmesser.
Weiterhin lagen 2530 (87,24%) dieser Lymphknoten auf Höhe des
Bandscheibenfachs 2/3 und des Wirbelkörpers 3 der Halswirbelsäule und 1723
(59,41%) lateral der Vagina carotica. Innerhalb der Alterskategorien nahmen mit
zunehmendem Alter die Werte für die Längs- und Querdurchmesser ab. Auch bei der
Lagebeziehung traten die Lymphknoten im höheren Alter etwas seltener im
Kieferwinkelbereich und lateral der Vagina carotica auf. Bei 44 Probanden konnte
keine Aussage über die Existenz oder Nichtexistenz von Lymphknoten gemacht
werden (2,93% der Fälle).
In Anbetracht der Tatsache, dass die von uns erhobenen Daten zur
Lymphknotengröße und –verteilung noch nicht mit weiteren allgemeinen Probanden-
informationen (Gewicht, Body Mass Index, Akquisitionsdatum, etc.) als auch den
Ergebnissen der weiterführenden Untersuchungen anderer medizinischer
Fachbereiche der SHIP verglichen wurden, können wir zum aktuellen Zeitpunkt keine
Korrelationen oder Zusammenhänge zu diesen erarbeiten. Hier sollten in Zukunft
weitere Arbeiten anknüpfen und diese Lücke schließen. Auch eine Verbindung der
erhobenen topographischen Daten gefundener Lymphknoten zu anerkannten und
empfohlenen bildgebungsbasierten Lymphknotenklassifikationen sollte noch folgen.
Die vorliegende Studie liefert Mess- und Verteilungsdaten für zervikale Lymphknoten
in einem beträchtlichen Umfang. Bisher gab es keine Untersuchungen von
Probanden einer annähernd bevölkerungsrepräsentativen Normalbevölkerung
anhand von MRT-Aufnahmen.
85
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Schwahn C, Holtfreter B, Polzer I, Kohlmann T, Grabe HJ, Rosskopf D, Krömer HK,
Kocher T, Biffar R, John U, Hoffmann W (2011) Cohort profile: The Study of Health in
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Microcirculation {Epub ahead of print}.
8. Anhang Abkürzungsverzeichnis
BSF Bandscheibenfach
HWK Halswirbelkörper
HWS Halswirbelsäule
LD Längsdurchmesser
li links
LK Lymphknoten
m männlich
QD Querdurchmesser
re rechts
S-2 SHIP-2
T-0 SHIP-Trend
V.c. Vagina carotica
w weiblich
Tab. I: Lagebeziehung zur Vagina carotica links SHIP Trend
Lage zur V.c. li T-0
Vor m Vor w Hinter m Hinter w Lateral m Lateral w
21-29 8 3 3 4 32 18 30-39 14 15 6 10 44 44 40-49 31 27 12 18 69 76 50-59 48 43 11 13 53 71 60-69 35 44 10 12 50 55 70-89 22 12 12 2 35 28 Total 158 144 54 59 283 292
Tab. II: Lagebeziehung zur Vagina carotica links SHIP 2
Lage zur V.c. li S-2
Vor m Vor w Hinter m Hinter w Lateral m Lateral w
30-39 4 10 3 3 12 18 40-49 15 15 4 9 28 33 50-59 20 15 4 3 32 27 60-69 25 31 4 5 29 33 70-89 15 9 4 7 22 22 Total 79 80 19 27 123 133
Tab. III: Lagebeziehung zur Vagina carotica rechts SHIP Trend
Lage zur V.c. re T-0
Vor m Vor w Hinter m Hinter w Lateral m Lateral w
21-29 8 3 4 3 31 19 30-39 14 13 7 7 43 49 40-49 36 40 11 5 65 76 50-59 47 30 11 12 55 85 60-69 31 31 9 14 53 66 70-89 20 13 10 1 38 28 Total 156 130 52 42 285 323
Tab. IV: Lagebeziehung zur Vagina carotica rechts SHIP 2
Lage zur V.c. re S-2
Vor m Vor w Hinter m Hinter w Lateral m Lateral w
30-39 5 12 0 0 14 19 40-49 12 16 5 5 30 36 50-59 22 14 5 6 29 25 60-69 23 18 4 1 31 50 70-89 10 15 2 2 29 21 Total 72 75 16 14 133 151
Tab. V: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule links SHIP Trend männlich
Lage zur HWS li T-0 m
BSF 2/3
HWK 3
BSF 3/4
HWK 4
BSF 4/5
HWK 5
BSF 5/6
HWK 6
BSF 6/7
21-29 18 21 3 1 0 0 0 0 0 30-39 22 36 2 1 1 2 0 0 0 40-49 47 50 7 4 1 2 0 0 1 50-59 46 53 4 5 3 0 1 0 0 60-69 34 40 10 8 0 1 1 1 0 70-89 17 36 5 5 1 4 0 1 0 Total 184 236 31 24 6 9 2 2 1
Tab. VI: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule links SHIP Trend weiblich
Lage zur HWS li T-0 w
BSF 2/3
HWK 3
BSF 3/4
HWK 4
BSF 4/5
HWK 5
BSF 5/6
HWK 6
BSF 6/7
21-29 18 7 0 0 0 0 0 0 0 30-39 29 34 4 1 0 1 0 0 0 40-49 56 52 9 1 0 0 1 2 0 50-59 52 61 8 3 1 2 0 0 0 60-69 49 51 3 6 1 0 0 0 1 70-89 16 19 5 0 1 1 0 0 0 Total 220 224 29 11 3 4 1 2 1
Tab. VII: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule rechts SHIP Trend männlich
Lage zur HWS re T-0 m
BSF 2/3
HWK 3
BSF 3/4
HWK 4
BSF 4/5
HWK 5
BSF 5/6
HWK 6
BSF 6/7
21-29 15 24 4 0 0 0 0 0 0 30-39 24 38 0 1 0 0 1 0 0 40-49 44 53 6 7 1 0 0 0 1 50-59 44 49 8 6 1 2 2 1 0 60-69 24 59 3 4 3 0 0 0 0 70-89 17 33 6 5 2 2 1 2 0 Total 168 256 27 23 7 4 4 3 1
Tab. VIII: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule rechts SHIP Trend weiblich
Lage zur HWS re T-0 w
BSF 2/3
HWK 3
BSF 3/4
HWK 4
BSF 4/5
HWK 5
BSF 5/6
HWK 6
BSF 6/7
21-29 15 8 2 0 0 0 0 0 0 30-39 29 31 8 1 0 0 0 0 0 40-49 54 62 4 1 0 0 0 0 0 50-59 55 55 11 3 1 1 0 1 0 60-69 50 49 5 6 1 0 0 0 0 70-89 20 15 3 2 0 1 1 0 0 Total 223 220 33 13 2 2 1 1 0
Tab. IX: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule links SHIP 2 männlich
Lage zur HWS li S-2 m
BSF 2/3
HWK 3
BSF 3/4
HWK 4
BSF 4/5
HWK 5
BSF 5/6
HWK 6
BSF 6/7
30-39 6 10 2 0 0 0 0 0 1 40-49 20 25 1 1 0 0 0 0 0 50-59 13 33 6 4 0 0 0 0 0 60-69 33 19 2 1 0 1 0 1 1 70-89 12 19 3 6 0 0 0 0 1 Total 84 106 14 12 0 1 0 1 3
Tab. X: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule links SHIP 2 weiblich
Lage zur HWS li S-2 w
BSF 2/3
HWK 3
BSF 3/4
HWK 4
BSF 4/5
HWK 5
BSF 5/6
HWK 6
BSF 6/7
30-39 17 11 1 1 0 0 0 1 0 40-49 29 20 5 3 0 0 0 0 0 50-59 20 23 1 1 0 0 0 0 0 60-69 29 29 5 6 0 0 0 0 0 70-89 11 19 3 3 0 1 1 0 0 Total 106 102 15 14 0 1 1 1 0
Tab. XI: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule rechts SHIP 2 männlich
Lage zur HWS re S-2 m
BSF 2/3
HWK 3
BSF 3/4
HWK 4
BSF 4/5
HWK 5
BSF 5/6
HWK 6
BSF 6/7
30-39 7 11 0 0 1 0 0 0 0 40-49 17 22 6 2 0 0 0 0 0 50-59 17 30 6 2 0 1 0 0 0 60-69 21 28 5 4 0 0 0 0 0 70-89 17 15 5 2 1 0 1 0 0 Total 79 106 22 10 2 1 1 0 0
Tab. XII: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule rechts SHIP 2 weiblich
Lage zur HWS re S-2 w
BSF 2/3
HWK 3
BSF 3/4
HWK 4
BSF 4/5
HWK 5
BSF 5/6
HWK 6
BSF 6/7
30-39 15 15 0 1 0 0 0 0 0 40-49 30 22 5 0 0 0 0 0 0 50-59 18 21 2 1 1 1 0 1 0 60-69 27 36 2 3 1 0 0 0 0 70-89 13 19 2 2 0 1 1 0 0 Total 103 113 11 7 2 2 1 1 0
Tab. XIII: Längsdurchmesser links SHIP Trend
LD li T-0
<0,8 cm
0,81-1,0 cm
1,01-1,2 cm
1,21-1,4 cm
1,41-1,6 cm
>1,6cm
m w m w m w m w m w m w 21-29 0 1 0 0 2 4 6 3 6 5 29 12 30-39 0 1 1 4 6 10 19 17 12 15 26 22 40-49 0 2 3 10 19 33 33 24 21 18 36 34 50-59 3 1 7 11 25 30 31 40 26 23 20 22 60-69 1 5 10 14 21 34 31 20 11 20 21 18 70-89 3 4 16 8 19 8 12 15 13 4 6 3 Total 7 14 37 47 92 119 132 119 89 85 138 111
Tab. XIV: Längsdurchmesser rechts SHIP Trend
LD re T-0
<0,8 cm
0,81-1,0 cm
1,01-1,2 cm
1,21-1,4 cm
1,41-1,6 cm
>1,6cm
m w m w m w m w m w m w 21-29 0 0 0 1 2 2 8 7 9 5 24 10 30-39 0 1 1 5 8 12 10 20 18 8 27 23 40-49 0 0 4 10 16 17 24 30 27 34 41 30 50-59 0 2 7 17 23 29 34 31 23 19 26 29 60-69 2 6 13 22 17 26 22 31 23 15 16 11 70-89 2 4 18 7 17 15 18 13 8 2 5 1 Total 4 13 43 62 83 101 116 132 108 83 139 104
Tab. XV: Längsdurchmesser links SHIP 2
LD li S-2
<0,8 cm
0,81-1,0 cm
1,01-1,2 cm
1,21-1,4 cm
1,41-1,6 cm
>1,6cm
m w m w m w m w m w m w 30-39 0 0 1 1 2 2 5 8 5 5 6 15 40-49 0 0 7 9 6 14 12 17 11 3 11 14 50-59 1 0 4 8 15 8 15 11 12 11 9 7 60-69 1 2 13 9 8 22 12 12 12 14 12 10 70-89 2 3 5 6 16 13 11 5 1 6 6 5 Total 4 5 30 33 47 59 55 53 41 39 44 51
Tab. XVI: Längsdurchmesser rechts SHIP 2
LD re S-2
<0,8 cm
0,81-1,0 cm
1,01-1,2 cm
1,21-1,4 cm
1,41-1,6 cm
>1,6cm
m w m w m w m w m w m w 30-39 0 0 0 0 1 3 4 8 6 8 8 12 40-49 1 0 3 6 10 14 8 13 8 13 17 11 50-59 2 0 4 3 10 10 9 7 14 15 17 10 60-69 1 2 10 4 13 19 11 21 15 13 8 10 70-89 2 1 7 10 13 12 10 7 4 5 5 3 Total 6 3 24 23 47 58 42 56 47 54 55 46
Tab. XVII: Querdurchmesser links SHIP Trend
QD li T-0
<0,8 cm
0,81-1,0 cm
1,01-1,2 cm
1,21-1,4 cm
1,41-1,6 cm
>1,6cm
m w m w m w m w m w m w 21-29 10 13 19 11 11 0 2 0 1 1 0 0 30-39 28 45 21 19 10 4 4 1 1 0 0 0 40-49 59 84 38 23 6 11 7 1 2 2 0 0 50-59 73 86 27 34 9 5 2 1 1 1 0 0 60-69 56 77 30 31 8 2 1 0 0 1 0 0 70-89 58 37 8 4 1 0 1 1 1 0 0 0 Total 284 342 143 122 45 22 17 4 6 5 0 0
Tab. XVIII: Querdurchmesser rechts SHIP Trend
QD re T-0
<0,8 cm
0,81-1,0 cm
1,01-1,2 cm
1,21-1,4 cm
1,41-1,6 cm
>1,6cm
m w m w m w m w m w m w 21-29 12 11 16 12 12 2 2 0 1 0 0 0 30-39 18 42 25 18 16 8 3 1 2 0 0 0 40-49 44 66 43 38 17 15 6 2 1 0 1 0 50-59 57 74 34 39 17 13 5 0 0 1 0 0 60-69 52 72 26 29 13 9 2 0 0 1 0 0 70-89 49 32 12 8 7 2 0 0 0 0 0 0 Total 232 297 156 144 82 49 18 3 4 2 1 0
Tab. XIX: Querdurchmesser links SHIP 2
QD li S-2
<0,8 cm
0,81-1,0 cm
1,01-1,2 cm
1,21-1,4 cm
1,41-1,6 cm
>1,6cm
m w m w m w m w m w m w 30-39 8 16 5 11 5 3 1 1 0 0 0 0 40-49 26 40 15 12 4 3 2 2 0 0 0 0 50-59 31 32 17 9 7 3 1 1 0 0 0 0 60-69 34 54 16 11 7 2 0 2 1 0 0 0 70-89 32 34 6 2 2 2 1 0 0 0 0 0 Total 131 176 59 45 25 13 5 6 1 0 0 0
Tab. XX: Querdurchmesser rechts SHIP 2
QD re S-2
<0,8 cm
0,81-1,0 cm
1,01-1,2 cm
1,21-1,4 cm
1,41-1,6 cm
>1,6cm
m w m w m w m w m w m w 30-39 5 16 6 9 8 4 0 1 0 1 0 0 40-49 26 34 12 15 7 5 2 2 0 1 0 0 50-59 28 30 16 10 8 4 3 1 1 0 0 0 60-69 34 50 18 12 6 6 0 1 0 0 0 0 70-89 30 25 6 9 2 4 3 0 0 0 0 0 Total 123 155 58 55 31 23 8 5 1 2 0 0
Erklärung über Einzelanteile bei Gemeinschaftsarbeiten
1. Einleitung Hans-Martin Clausner
2. Literaturübersicht Hans-Martin Clausner
3. Material & Methoden Hans-Martin Clausner, Carl-Christian
Niemann
4. Ergebnisse Hans-Martin Clausner
5. Diskussion Hans-Martin Clausner
6. Zusammenfassung Hans-Martin Clausner
7. Literaturverzeichnis Hans-Martin Clausner
8. Anhang Hans-Martin Clausner
Unterschrift:............................................. Unterschrift:.........................................
Hans-Martin Clausner Carl-Christian Niemann
Die oben genannten Angaben werden bestätigt:
..........................................................
Prof. Dr. Dr. Hans-Robert Metelmann
Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und
keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät, keiner anderen
wissenschaftlichen Einrichtung vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und
dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.
Datum Unterschrift
Danksagung
Mein besonderer Dank gebührt Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Hans-Robert
Metelmann, Direktor der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie/Plastische Operationen der Universitätsmedizin Greifswald, für die
freundliche Überlassung des Dissertationsthemas und die Möglichkeit, diese Arbeit
an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin
Greifswald fertigstellen zu können.
Weiterhin möchte ich mich sehr herzlich bei Herrn Dr. med. Dr. med. dent. Stefan
Kindler, Leiter der Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der
Universitätsmedizin Greifswald, und Herrn Prof. Dr. med. Thomas Koppe,
Oberassistent am Institut für Anatomie und Zellbiologie der Universitätsmedizin
Greifswald, für die ausgesprochen gute Betreuung bedanken. Sowohl ihre
konstruktiven Ideen und Hinweise, als auch ihre wissenschaftlichen und fachlichen
Ratschläge halfen mir bei der Bewältigung der Themen, Bearbeitung der Daten und
waren somit ein maßgeblicher Antrieb für die Fertigstellung dieser Dissertation.
Bei Herrn Carl-Christian Niemann möchte ich mich für die sehr gute Zusammenarbeit
bei der Entwicklung der Datenmaske, der Datenbefundung der Probanden und für
die vielen wissenschaftlichen Besprechungen bedanken.
Außerdem gebührt Frau Saskia Ungerer, ehemalige wissenschaftliche Mitarbeiterin
bei GANI_MED der Universitätsmedizin Greifswald, ein großer Dank für die sehr
gute, konstruktive radiologische Betreuung zu Beginn dieser Arbeit.
Den wissenschaftlichen Mitarbeitern des Instituts für Community Medicine, Abteilung
SHIP-KEF, Jörg Henke und Martin Albers möchte ich für die Hilfe bei der Erstellung
und Programmierung der Webmaske danken. Des Weiteren möchte ich mich bei
eben genannten auch für die statistische Auswertung der Ergebnisse bedanken.
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