dr. g. schüpfer, mba hsg, phd thoraxanästhesie toggenburger repe 2012
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Dr. G. Schüpfer, MBA HSG, PhD
ThoraxanästhesieToggenburger Repe 2012
Eine Lunge ventilieren
• Bronchopleurale Fistel• Pulmonaler Abszess• Endobronchiale Haemorhagie• Bronchiektasen• Bronchiales Leck• Lavage bei alv. Proteinose• Bullöse Lungenkrankheit• Nicht-drainierter Pneu• Trauma• Lobektomie (Oberlappen)• Pneumonektomie• Pericardabszess• Lobektomie (überige Lappen)• Thorakoskop. Chirurgie• Oesophaguschirurgie• Aortenchirurgie• Spinalchirurgie• Transmyokardiale Laservaskularisation• Präparation Art. mammaria
Verlegte Luftwege
Schwierige Intubation
Gelegenheits-Anästhesist
HWS Beweglichkeit limitiert
Kinder
kleine Erwachsene Personen
Voller Magen
Indikationen
Kontraindikationen
Relative Indikationen zur Einlungenventilation
Wenn der Chirurg die Lunge aus dem Weg haben will
• Lungenbiopsie• Lobektomie• Pneumonektomie• Ösophagusoperation• Thorakales Aortenaneurysma• Thorakale Wirbelsäulenoperation• Herzoperationen
Moderne Thoraxchirurgie erfordert Seitentrennung!!!
Ein-Lungen-Ventilation
• Indikationen• Anatomie• Technik• Physiologie• Beatmungsstrategie
• Hypoxie!!
Ein-Lungenanästhesie: Ziel aus chirurgischer Sicht
Ein-Lungen-Anästhesie: Ziele
• Normokapnie, Normoxämie• Obere, nicht-beatmete Lunge: Kollaps• Untere, beatmete Lunge: Atelektasenbildung
Offene Lunge
Mittlerer P alv
Mittler P pulm-art
Shunt
Cardiac outputCardiac output
Pa 02
Beide Lungen tragen zum Shunt bei
Shuntregionen sind dunkler eingefärbt
Technik der Seitentrennung
• Doppellumentuben
• Univent-Tubus
• Bronchusblocker
• Arndt Endobronchialblocker
• Cohen Endobronchialblocker
• HFJV Hochfrequenzbeatmung
Anatomie
Doppellumentubus
Trachea
Rechter OberlappenBronchus
Linker OberlappenBronchus
Carina
Fiberoptik desBronchoskopes
Trachealer Cuff
Bronchialer Cuff
Einlungenanästhesie: Techniken
Seitenwahl? Bloss weg vom Chirurgen!!!?
Bronchialer Cuff
Carina
DLT:Bronchialer Tubus
Lage DLT links und Kontrolle
Lage DLT links und Kontrolle 2
Lage DLT rechts und Kontrolle
Typische Fehllagen
Grössenwahl DLT
1. Klinik: Alter, Grösse, Geschlecht, Gewicht
2. Thoraxbild a.p: Hauptbronchusl inks = Trachea x 0,68∅ ∅
3. 3D -Rekonstruktion : Superposition von DLT scans
• Männer 37/39/41• Frauen 35/37/39
Tiefe DLT
Korrelation
Körpergrösse / Länge der Trachea
170 cm KG 29 cm ab Zahnreihe
170 cm -10 cm 28 cm
170 cm +10 cm 30 cm
Pro 10 cm Anpassung um jeweils 1 cm
Lagekontrolle
• Auskultation
• BronchoskopieBronchoskop bleibt stets einsatzbereit !!!!
• Bronchoskopie :– nach Intubation und DLT Platzierung
– nach Umlagerung– bei Hypoxie– bei Anstieg des Atemwegsdruck
Physiologie
Effekt HPV (hypoxic pulmonary vasoconstriction)
Ein-Lungen-Anästhesie: Beginn
• Ventilator auf ELV-Einstellung - beobachten
• Kontrollbronchoskopie
• Abklemmen - Beobachten von– ET C02
– Atemwegsdruck meist plus 40%
– Expirationsvolumen 75%-100% erwartet
– Sa02 akzeptabel FiO2 Reduktion auf 0,5
• Blutgaskontrolle zum Vergleich
– ET C02 und Pa02
Ein-Lungen-Anästhesie:Maschinelle Beatmung
• Reduktion von Spitzen- und Mittel- Druck der Beatmung– Shuntreduktion
• Kleineres Tidalvolumen, Frequenzsteigerung
• I:E Verhältnis: 1:1.5
• Recruitement Manoever (Tussmann)
• PEEP ??– Complianceverbesserung– aber: Pa 02 Reduktion
Einlungenbeatmung
Zu Beginn der Ein-Lungen-Anästhesie wird die untere Lunge mit einem Atemzugvolumen von ca. 8–10 ml/kg beatmet. Die ursprünglich eingestellte Atemfrequenz wird beibehalten. Unter dieser Beatmungsform steigt der Beatmungsdruck an, der paO2 bleibt meist im Normbereich, ebenso der paCO2. ▸ Zielwerte: (wiederholt mit BGA kontrollieren) – paO2 150–200 mmHg – paCO2 35 ± 3 mmHg ▸ Während der gesamten Zeit der einseitigen Beatmung werden hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen eingestellt, um die Hypoxiegefahr zu vermindern. Hierbei muss jedoch beachtet werden, dass ein intrapulmonaler Rechts-links-Shunt durch Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration nicht wesentlich beeinflusst wird. ▸ Die arteriellen Blutgase müssen während der Ein-Lungen-Anästhesie sehr häufig kontrolliert werden. Tritt eine schwere Hypoxie auf, können folgende Maßnahmen durchgeführt werden: – Vorsichtige Anwendung eines PEEP von etwa 5 cmH2O auf die beatmete Lunge. – Ist der PEEP nicht wirksam: intermittierende Beatmung der oberen Lunge oder kontinuierliche Insufflation von Sauerstoff in Kombination mit CPAP (5–10 cmH2O) der oberen Lunge, wenn erforderlich, auch mit PEEP der unteren (5 cmH2O). – Bei Pneumektomie: Pulmonalarterie der nichtbeatmeten Lunge so früh wie möglich abklemmen, hierdurch wird der intrapulmonale Rechts-links-Shunt schlagartig beseitigt: Der paO2 steigt meist deutlich an. ▸ Die Gesamtzeit der einseitigen Beatmung sollte so kurz wie möglich sein.
Recruitement Manoever unter Ein-Lungen-Anästhesie nach Tussman
• Ansteigender peak airway pressure Minute für Minute von 25 auf 30, 35, und zuletzt 40 cm H2O
• Gleichzeitig PEEP Steigerung von 5 auf 10, 15, und zuletzt 20 cm H2O.
• Danach Reduktion Airway Pressure auf 25 Spitzendruck und PEEP von 5 cm H2O.
• Resultat: Pao2 Anstieg von 217 auf 470 mm Hg nach dem
Recruitment Manoever
Ein-Lungen-Anästhesie
– ELV verändert Blutverteilung in Lunge
– sympathische Kontrolle der Lungengefässe durch PDA ausgeschaltet
– Ursachen der nicht optimalen Ventilation der unteren Lunge sind u.a.:
• Allgemeinanästhesie• Muskelrelaxation• Absorptionsatelektasen• Sekretanschoppung• Transudation von Flüssigkeit
Strategie Einlungenbeatmung
• DLV solange wie möglich• FiO2 100%, ev. bei OLV langsam reduzieren• (PEEP 5)• Normokapnie • Ev. Atemfrequenz erhöhen, Tidals senken (6-8ml/kg KG)• Hohe Beatmungsdrücke vermeiden (< 30 cm H2 O)
Ein-Lungen-Anästhesie:Persistierende Hypoxämie
• Fi02 = 1.0
• Mechanischer oder technischer Fehler– Absaugen
• Tiefer Cardiac output– ev. TEE
• Weitere Massnahmen• 02 Insufflation für die obere Lunge (ev HVJ)
• PEEP untere Lunge CPAP obere Lunge
• Verschluss der Pulmonalarterie
Sauerstoffsättigung sinkt!!!!!
• 100% FiO2• Lagekontrolle mittels Bronchoskopie• I:E ratio gross für restriktive LK, klein für obstruktive LK
– cave : iatrogene Restriktion durch Lagerung– da die meisten Patienten eine obstruktive LK haben, nun
in OLV und Seitenlage sowohl obstruktive als restriktive Komponente
• PEEP abhängige Lunge 5 (10) cmH20• Sauerstoffinsuflation; CPAP nicht abhängige Lunge • Abklemmen Pulmonalarterie (bei Pneumonektomie)• Intermittierende Zweilungenbeatmung• ECMO
CPAP für ELV
Ein-Lungen-Anästhesie:Persistierende Hypoxämie
ShuntReduktion
NO
NO
NO
NO
IV Almitrine
IV Almitrine
Verstärkung HPVHemmung HPV
Ein-Lungen-Anästhesie
• Faktoren für Reperfusions-Oedem• Dauer und schwere des Kollapses
• Geschwindigkeit der Wiederausdehnung
Ursachen• eigentlich unklar
– erhöhte Permeabilität der Lungenkapillaren– erniedrigter perivaskulärer Druck– hoher negativer Druck– erniedrigter Surfactantgehalt– erniedrigter Lymphfluss
Ein-Lungen-Anästhesie:Manuelle Beatmung
• Zu Beginn ELV
• Reexpansion der Lunge
• Test der Integrität von Bronchus- und Lungennaht
– 25-30 cm H20
Extubation?
• Sekret
• Haemoptoe
• Gesichtsoedem
• Marginale Respiratorische Reserve
• Massentransfusion
• Univent und Bronchialblocker sind kein Problem
• DLT??– RÜCKZUG IN DIE TRACHEA ?
– UMINTUBATION (TUBEXCHANGER) ?
Merkpunkte
• ELV-Indikation selten absolut - bei Problemen verzichten
• Alternative HFJV oder apnoeische Oxygenation
• Sorgfältiges Umstellen auf ELV
• Plan zur Behandlung einer Hypoxämie während ELV
• Sorgfältiges Umstellen von ELV auf Ventilation beider Lungen
Absolute Indikationen zur Einlungenbeatmung/Lungenisolation
• Blut
• Eiter
• Sauerstoff
– chirurgisch
– unilaterale Lungenzyste
– bronchopleurale/kutane Fistel
– Trauma
• Wasser
Youtube
Segmental Anatomy from an Endobronchial View
Double Lumen Endobronchial Tube Palcement
Dr. Gallagher‘s Neigborhood presents:
Lung isolation
Quellen
• Special Respiratory Physiology of the Lateral Decubitus Position, the open Chest, and One-Lung Ventilation, Benumhof Anesthesia for Thoracic Surgery
• Ein-Lungen-Ventilation, Propädeutik und Neuerungen, Johann Motsch
• Clinical Anesthesiology,G. Edward Morgan, Jr. Maged S. Mikhail, Michael J. Murray
• Anesthesia Unlplugged, Christopher Gallagher, Ricardo Martinez-Ruiz, David Lubarsky
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Danke für die Aufmerksamkeit
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