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Dr. Petra Moser

EMDR Eye Movement Desensitization and

Reprocessing

Wieder leben statt überleben  

Akutklinik Urbachtal Bad Waldsee  

 Ich  lerne  sehen.  Ich  weiß  nicht,  woran  es  liegt,    es  geht  alles  3efer  in  mich  ein    und  bleibt  nicht  an  der  Stelle  stehen,  wo  es  sonst  immer  zu  Ende  war.  Ich  habe  ein  Inneres,  von  dem  ich  nichts  wusste.  Es  geht  jetzt  alles  dorthin.    Rainer  Maria  Rilke  

1. Psychotraumatologie „Basics“

Definition Trauma DSM IV

                                 Ereignisse,  die  eine  Person  als                                                                                                                                                          existen3ell  bedrohlich  erlebt,                    das  Leben  dieser  Person  real                  bedroht  ist  oder  sie                  Zeuge  einer  existen5ellen                  Gefahr  anderer  Menschen  wird.    

A1- Kriterium Ein belastendes Ereignis oder Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalen Ausmaßes. Hierzu gehören Naturereignisse, Kampfhandlungen, etc, oder Zeuge des gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderer Verbrechen geworden zu sein.

Definition Trauma DSM IV

Definition Trauma DSM IV

A2-Kriterium Gefühl der Hilflosigkeit und emotionale Betäubung während des Ereignisses

B-Kriterium Flashbacks ("als ob das traumatische Ereignis gerade jetzt stattfände") Visuelle, auditive, sensorische, taktile und emotionale Eindrücke (Intrusionen) Über Jahre konstante Alpträume                          

Definition Trauma DSM IV

Defini5on  Trauma  DSM  IV  C-Kriterium In Folge dieser intrusiven Erinnerungen beginnt das Opfer, Umstände, die dem Trauma ähneln, zu meiden. Angstausbreitung Assimilationsprozesse schaffen Verbindung von Alltagsgegenständen und -situationen und dem Trauma z.B. "schmutzige Tat" wird zu Ängsten vor Schmutz

D1-Kriterium "traumatische Amnesie“ Grad der Amnesie korreliert mit der Schwere der Traumatisierung!

Definition Trauma DSM IV

D2-Kriterium

Übererregbarkeit Schlaflosigkeit Reizbarkeit Wutausbrüche Hypervigilanz Schreckhaftigkeit Konzentrationsschwierigkeiten Allgemeine innere Unruhe

Definition Trauma DSM IV

Diskrepanz zwischen Bedrohung und

Bewältigungsmechanismen

Trauma

Überstimulierung aller Sinne ist so stressbeladen, dass sie unsere

gewöhnlichen Bewältigungsmechanismen überfordern.

Neurobiologische  Beschreibung  des  Traumas  

   Überak3vität    

     Amygdala          Stresshormone          rechte  Hemisphäre    

     Hemmung            Hippocampus          Broca-­‐Areal          präfrontaler  Cortex    

       linke  Hemisphäre  

Neurobiologische  Beschreibung    des  Traumas  

  Amygdala und Hippocampus sind für das Verständnis der Trauma- Erinnerung bedeutsam •  Amygdala              verarbeitet Emotionen und Reaktionen auf stark

affektive Erlebnisse und ermöglicht deren anschließende Speicherung

•  Hippocampus           verarbeitet Informationen, die das Erlebte im

Kontext der Zeitlinie der persönlichen Geschichte verständlich machen

Erstellt ein „Narrativ“

Angeborene  Reak5onen  

Bedrohung  

Fight   Flight   Freeze  

Akut-­‐Symptoma5k    •   intensive Angst •  extreme Gefühle von Hilflosigkeit u. Ohnmacht •  Kontrollverlust •  Emotionaler Schock •  Beeinträchtigung - der kognitiven Funktionen - der Affektsteuerung - der Körperregulation        

Neurobiologie der Dissoziation

     Bei Traumatisierung wird ein •  sympathisches Hyperarousal rasch

abgelöst von parasympathischer Dissoziation:

•  Plötzlicher Übergang von erfolgloser Kampf-Flucht-Strategie in metabolisch

konservativen Zustand der Immobilisation

Peritraumatische Dissoziation

Überflutende Ereignisse - schlechte medizinische Nachricht - Eingriffe mit hoher Schmerzbelastung - Andauern einer belastenden Behandlung - Nachricht vom plötzlichen Tod eines Mitpatienten - eigene Todesbedrohung

Posttraumatischen Belastungsstörung

•  Erinnerung an traumatische Erlebnisse als verwirrende emotionale und sensorische Zustände

•  durch die Funktion des Hippokampus vermittelter zeitlicher und räumlicher Kontext geht völlig verloren

PosNrauma5sche  Belastungsstörung  (PTSD)  

                                                                                                         Folgereaktion eines oder mehrerer traumatischer Ereignisse (...), die an der eigenen Person oder fremden Personen erlebt worden sind          

     ErschüNerung  des  Selbst-­‐  und        Weltverständnisses            

Trauma-­‐  Bearbeitung  mit  EMDR  

                 Nicht  nur  w  i  s  s  e  n,  es  ist  vorbei,            sondern            j  e  t  z  t      f  ü  h  l  e  n  können,            dass  es  v  o  r  b  e  i    ist,          ist  das  Ziel      

Trauma-­‐Anamnese  

               Entscheidend  sind    n  i  c  h  t    alle                  d  a  m  a  l  s    bedrohlichen  Ereignisse,                  sondern  die  Erinnerungen,  die                  h  e  u  t  e    eine  spürbare  Belastung                    darstellen,  wenn  die  Klien5n  an  das                  Ereignis  von  damals  j  e  t  z  t    denkt.          

Traumalandkarte    

Frage  an  die  Klien3n:    "Wenn  Sie  jetzt  an  das  Ereignis  denken,  als  Sie  vor  2  Jahren  die  Diagnose          Krebs  erhielten:  Wie  belastend  fühlt  sich  diese    Erinnerung    j  e  t  z  t  auf  einer  Skala  von  0  bis  10  an,  wenn  0  keine  und  10  maximal  vorstellbare  Belastung  darstellt?"  

SUD (max.10)

x

x

xxx

Alter

2. Voraussetzungen für EMDR- Behandlung „Check-Liste“

Testen  der  Stabilität  vor  Traumabearbeitung  •  „Alltags-­‐  Test“            Toleranz  normaler  Alltagsbelastungen  •  „Sicherer-­‐  Ort-­‐  Test“          Fähigkeit  eine  Ressource  zu  ak5vieren  und  zu  halten  •  „S3mula3ons-­‐  Test“        Fähigkeit  S5mula5on  einer  Ressource  zu  tolerieren  •  „Anamnese-­‐  Test“          Fähigkeit  eine  belastende  Erinnerung  teilweise  zu  berichten  ohne  Flashback-­‐  Reak5onen  

Salutogenese (A. Antonovsky) •  Kohärenzgefühl Grundvertrauen und Verankertsein in einer Welt, die in sich sinnvoll ist, alles zusammen- gehört und zusammenhängt

•  Überschaubarkeit und Erklärbarkeit der Lebenserfahrungen

•  Balance zwischen Über- und Unterbelastung

•  Teilhabe am Entscheidungsprozess Bei Traumatisierten sind oft alle Items betroffen

Ressourcenanamnese  

•  Was  hat  Ihnen  damals  geholfen?  •  „Mikroskopisch  genaue“  Blicke  auf        kleinste  hilfreiche  Unterstützung  •  Spürbar-­‐  Machen  der  Ressourcen  •  Auseinandersetzung  mit  inneren  Anteilen,        die  posi5ves  Gefühl  verhindern  möchten  •  Parallel  dazu  Opfer-­‐  Anteil  würdigen,          der  Entwertung  und  Rela5vierung  fürchtet  

„Positiv- EMDR“

     Jedes  Einweben  einer  Ressource        ist  bereits  eine  EMDR-­‐  Behandlung          (Posi3ve  Gefühle  in  Kombina3on  mit  posi3ven  Körpergefühlen)  

3. Was geschieht während EMDR ?

•  Lösen von Blockaden zwischen Amygdala, Hippocampus, Broca und präfrontalem Cortex durch bilaterale Stimulation beider Gehirnhälften •  Explizite Gedächtnis- Inhalte (Hippocampus)

kommen zum emotional- implizitem Gedächtnis (Amydala) hinzu

Grundlage des EMDR- Modells und seiner Begrifflichkeit ist die Theorie der Informationsverarbeitung von Lang 1977

Was  geschieht  während  EMDR  ?  

Neue neuronale Vernetzung („adaptive information process“, AIP- Modell) führt zu "besserem" Speicherplatz der traumatischen Erinnerung: Integration der Erinnerung: Die Vergangenheit wird zur Vergangenheit

Wirkfaktoren  der  EMDR-­‐  Behandlung  –    Ein  Modell    (nach  M.Sack)  

•  Förderung  der  Informa3onsverarbeitung          (Adap3ve  Informa3on  Processing)              Explora3on  des  Traumagedächtnisses            Posi3ve  Informa3on  assoziieren            Kogni3onen  verändern            Narra3v  verändern            Bewäl3gungserfahrungen  machen      

Wirkfaktoren  der  EMDR-­‐  Behandlung  –    Ein  Modell    (nach  Mar3n  Sack)  

             Stressreduk3on  und  Ak3vierung        biologischer  Ressourcen    •  Auslösung von Orientierungsreaktionen (Parasympathikus) •  Dualer Aufmerksamkeitsfokus Stressreduktion •  Distraktion Stressreduktion

•  Therapeutische Beziehung Aktivierung des Bindungssystems •  Therapeutisches Setting Aktivierung eines Sicherheitsgefühls

4. EMDR- Behandlungsplanung

Klassisches Standard- Protokoll bei nicht- komplexer Traumatisierung •  Orientierung an „aktiven“ Knoten der Erinnerung „Trauma- Landkarte“ •  „the first“

•  „the worst“

•  „the latest“ Trauma – Ereignis durcharbeiten

EMDR mit komplexer PTBS

„Umgedrehtes Standardprotokoll“ Zunächst Trauma- Konfrontation mit „Trigger“ aus der Gegenwart Zuletzt frühe Traumata durcharbeiten

 EMDR-­‐  Ablaufschema  

 •             Stabilisierungs-­‐  und  Vorbereitungsphase  •             Einschätzung  und  Bewertung  des                                  

         Traumaschemas  •             Prozessieren  des  Trauma-­‐  Materials,  bis  SUD  0  •             Verankerung  der  gefundenen  posi5ven                              

           Selbstbewertung  nach  S5mmigkeits-­‐  Bewertung  •             Überprüfung  der  Körperempfindungen  •             Abschlussphase  •             Nachbefragung  

•  Besonderheit:  Einsatz  von  bilateraler  S5mula5on  (z.B.  Augenbewegungen,  akus5sch  oder  tak5l)  während  imagina5ver  Konfronta5on  mit  Traumainhalten  („schlimmstes  Bild“)  

EMDR- Ablaufschema

    Phase 3 Einschätzung und Bewertung des Trauma-

Schemas: Meist belastender Moment Negative u. positive Kognition Gefühle SUD Körpertest        

EMDR- Ablaufschema

 Phase  4    Prozessieren  der  trauma5schen    Erinnerung    Zu  Beginn:  Fokussieren  auf  schlimmsten                            Moment,  nega5ver  Kogni5on  und                      Körpergefühl  

EMDR- Ablaufschema

     Phase  5    

     Verankerung  der          posi5ven  Selbstbewertung  

EMDR- Ablaufschema

     Phase  6                Körper-­‐Test:  

Überprüfung  der  Körperempfindungen  

EMDR-­‐  Ablaufschema

     Phase  7  

     Abschlussphase          Sicherer  Ort  -­‐  Übung          Licht-­‐Übung        können  zusätzlich  angeboten  werden            

EMDR- Ablaufschema

         Phase  8            Auf  mögliches  Weiterprozessieren                  mit  neuen  Trauma-­‐  Inhalten            hinweisen,  Tagebuch-­‐Führung              Nachbefragung  daher  in  der              darauffolgenden  Therapiesitzung  

Kontraindika5onen  für  traumakonfronta5ve  Verfahren  

 Rela3ve  Kontraindika5on:  •  Instabile  psychosoziale  und  

körperliche  Situa5on      •  Mangelnde  AffekNoleranz  

(ohne  ausreichende  Stabilisierung)  

•  Anhaltende  schwere  Dissozia5onsneigung  

•  Unkontrolliert  autoaggressives  Verhalten  

•  Mangelnde  Distanzierungsfähigkeit  zum  trauma5schen  Ereignis  

       Absolute  Kontraindika5on:  

•  Psycho5sches  Erleben  •  Akute  Suizidalität  •  Anhaltender  Täterkontakt  

6. Indikation zur EMDR- Behandlung

     Grundsätzlich  gilt:  

     Keine  Exposi3onstherapie        ohne  Stabilisierung!        

PTSD  nach  Monotrauma  

   Traumabearbeitung  nach        klassischem  Schema        fokussiert  auf    den          schlimmsten  Moment          der  Erinnerung  

• Fast alle Symptombildungen können posttraumatisch (mit-)bedingt sein

• Borderline-Persönlichkeitsstörung BPS • Suchterkrankungen • Schwere Depressionen mit Suizidalität • Somatisierungsstörungen, Schmerzsyndrome

Komplexe PTBS

Komplexe  PTSD  mit  ausgeprägter  Komorbidität  

•  Affektregula3onsstörung  beachten  •  Ressourcenak3vierung  während  der  Traumabearbeitung  

•  Pendeltechniken  

6.  Indika3on  zur  EMDR-­‐  Behandlung  

                                 Zwangserkrankungen                    Freiburger  Pilot-­‐  Studie,  Karsten  Böhm    1.   Zwangsprotokolle  erstellen  lassen  2.   Störungsspezifische  Psychoeduka3on  3.   Hierarchieerstellung  der  auslösenden  

Zwangssitua3onen  4.   Einführung  in  EMDR-­‐  Technik  

Indika3on  zur  EMDR-­‐  Behandlung  

                           Ängste  und  Phobien  Versagensängste  Zukunksängste  Prüfungsängste  Flugangst  Spinnenphobien  Claustrophobien  

Indika3on  zur  EMDR-­‐  Behandlung  

                   Pathologische  Trauer                        Trauma5sierende  Episoden                        Überbringung  der  Todesnachricht                        Beerdigungsszene                          Spezialseminare  bei  Joany  Spierings    

Indika3on  zur  EMDR-­‐  Behandlung  

     Minderwer3gkeit/Selbstwertproblema3k                  Insuffizienzgefühle        Ohnmacht        Hoffnungslosigkeit        Hilflosigkeit/  Unbeholfenheit        Scham        Schuld              

Onkologische  Indika3onen  für  eine  EMDR-­‐  Behandlung  

•  Trauma5sierende  Diagnosestellung  •  Angs5nduzierende  Therapiemaßnahme  •  kura5ve  Therapie  wird  auf  pallia5ve              

Therapie  umgestellt  •  Schmerzhake  Behandlung/  Diagnos5k  •  Situa5onen  von  Lebensbedrohung  oder  

vermeintlicher  Lebensgefahr  

Komplexe  Trauma-­‐  Folgestörung  (DESNOS)  Disorder  of  Extreme  Stress  Not  Otherwise  Specified  

•  Einheit  aus  Leib,  Seele  und  Geist  okmals  zerbrochen    •  Gestörte  Selbstwahrnehmung    •  Störungen  der  Affektregula3on  

•  Erfahrung  von  „Verrat“ auf  der  Bindungsebene          mit  der  Folge  von  grundsätzlichem          massivem  Misstrauen  allen  Menschen  gegenüber  

•  Störungen  der  Sexualität  

 •  Täter-­‐  simulierende  innere  Anteile  (z.T.  als  Täter-­‐          Introjekte  benannt),  die  selbstdestruk3v  ak3v  sind    

Achtsamkeitsübungen  gegen  Dissozia3on  

     „Abdrijen“  verhindert  Kontrolle        über  Gegenwart  und  führt  zu  Unsicherheit    •  Achtsamkeit  für  den  Moment  ist  „An3dot“        gegen  das  Abdrijen/Dissoziieren    •  Gegenwär3ge  Symptome  als  „Flashback“    und  Körpererinnerungen  iden3fizieren  lernen  hilj  Ängste  zu  reduzieren    

     (Beobachten  lernen  der  Flashbacks)  

         Diagnos3k        -­‐  Impact  of  Event  Scale    (IES)            (Misst  akute  Belastung  durch  Trauma-­‐                induzierte  Symptome                Flashbacks,  Intrusionen,    Schlaf-­‐                störungen,  dissozia5ve  Phänomene)        -­‐    FDS,  DES,  SKID,  Mini-­‐  SKID,  SDQ-­‐20,  

etc.        

Zusammenfassung

•  EMDR    ist  eine  leicht  zu  erlernende  Methode,          die  jedoch            viel  klinische  Erfahrung  und  gute  Kenntnisse            der  Psychotraumatologie,  insbesondere            über  Dissozia5ve  Störungen,  erfordert    EMDR  berührt,  ak5viert  und  integriert.    EMDR    erhöht  die  Selbstwirksamkeit.          

Licht  am  Ende  des  Tunnels  

     Nicht  müde  werden,        als  Therapeut/in  das  „Teelicht        am  Ende  des  Tunnels“        immer  wieder  neu  anzuzünden,        und  wenn  es  noch  so  ok          durch  den  Wind  aus  dem  Tunnel        auszugehen  droht  

Es  gibt  dich    

Dein  Ort  ist  wo  Augen  dich  ansehn.  Wo  sich  die  Augen  treffen  entstehst  du.  Von  einem  Ruf  gehalten,    immer  die  gleiche  S3mme,  es  scheint  nur  die  eine  zu  geben  mit  der  alle  rufen.  Du  fielest,  aber  du  fällst  nicht.  Augen  fangen  dich  auf.  Es  gibt  dich,  weil  Augen  dich  wollen,  dich  ansehn  und  sagen,  dass  es  dich  gibt.        (Hilde  Domin)  

Zertifizierung zum/r EMDR- Therapeut/in durch EMDRIA Deutschland

•  Von EMDRIA Deutschland e.V. zertifizierten Instituten EMDR- Therapeuten- Ausbildung, z.B. EMDR- Institut Deutschland Dr. Arne Hofmann, Bergisch- Gladbach •  Neben Theorie- Blöcken mit 25 Patienten 50 EMDR- Sitzungen und 30 Stunden Supervision. Fehlerfreie EMDR- Sitzung Video- dokumentiert und supervidiert

EMDR und KV

•  Die  Zusatzqualifika5onen  müssen  an  oder  über  anerkannte  WeiterbildungsstäNen  erworben  worden  sein.  Ansonsten  Äquivalenzbescheinigung  über  Richtlinien-­‐  Ins5tuts-­‐  Supervisoren  

•  40  Stunden  eingehender  Kenntnisse  in  der  Theorie  der  Traumabehandlung  und  EMDR  

•  40  Stunden  Einzeltherapie-­‐  mit  mind.  5  abge-­‐          schlossenen  EMDR-­‐  BehandlungsabschniNen          unter  Supervision  von  mind.  10  Std.  mit  EMDR  

Wissenschajlicher  Status  von  EMDR  

•  EMDR  ist  eine  anerkannte  Behandlungsmethode  bei  PTBS  

           -­‐  NICE  Guideline              -­‐  Cochrane  Analyse  •  In  der  Metaanalyse  von  M.  van  ENen  (1998)  u.a.  wird  eine  signifikant  kürzere  Behandlungszeit  für  EMDR  angegeben  

Augenbewegungen  und  Erinnerungen  (Parker  2009)  

       Bilaterale  Augenbewegungen  verbessern  die  Erinnerung  (Studie)  

     -­‐  72  Studenten        -­‐  Hören  eine  Geschichte  (12  Bilder)        -­‐  Hören  eine  Reihe  Fragen  z.T.  fehlleitend        -­‐  30  sec.  Augenbewegungen            (bilateral,  ver5kal,  geradeaus  blickend)        -­‐  Nachbefragung  (18  Fragen)        

Augenbewegungen  und  Erinnerungen  (Parker  2009)  

 Ergebnis      Nur  bei  bilateralen  Augenbewegungen          -­‐  signifikant  mehr  (echte)  Erinnerung        -­‐  signifikant  reduzierte  Missinforma3on  

 Augenbewegungen  und  Erinnerungen    

Parker  2009            

       Geringere Fehlinformations- Effekte nach bilateraler Augenstimulation („Brain and Cognition“ 69, 89-97)

im Gegensatz zu vertikalen und keinen Augenbewegungen.

Bilaterale AB haben wahre Erinnerungen an das Ereignis gefördert und verminderten die Höhe des Fehlinformations- Effektes

Parker, A., Buckley, S. & Dagnall, N. (2009)

Metaanalyse  van  Enen  (1998)  

•  …Note,  however,  that  EMDR  trials  tended  to  be  shorter  than  those  of  behaviour  therapy  (M=  3.7  versus  10.1.  weeks,  respec5vely;  t(22)  =  4.66,  p<0.001),  

     and  consisted  of  fewer  treatment  sessions  (M=  4.6  versus  14.8,  respec5vely;  t  (22)  =  5.51,  p<0.001).  

     S.133  Clinical  Psychology  and  Psychotherapy  5,  126-­‐144  (1998)  

Literaturverzeichnis •  Brisch KH, Hellbrügge T. Bindung und Trauma Klett-Cotta 2003 •  Hofmann Arne EMDR –Therapie psychotraumatologischer Belastungssyndrome Thieme Stuttgart 2005 •  Madert Karl-Klaus Trauma und Spiritualität Kösel München 2007

•  Maercker A. Therapie der PTBS Springer Berlin 2003 •  Reddemann Luise Imagination als heilsame Kraft Pfeiffer bei Klett-Cotta, Stuttgart 2001 •  Reddemann Luise Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie Pfeiffer bei Klett-Cotta Stuttgart 2004 •  Reddemann, L. Hofmann, A. Gast, U. Psychotherapie der

dissoziativen Störungen Thieme Stuttgart 2004 •  Rost Christine Ressourcenarbeit mit EMDR Junfermann

Paderborn •  Rothschild Babette Der Körper erinnert sich Synthesis Essen 2002

Literaturverzeichnis  •  Sachsse Ulrich Traumazentrierte Psychotherapie Schattauer Stuttgart 2004 •  Sack Martin Schonende Traumatherapie Schattauer Stuttgart 2010 •  Sack M., Sachsse, U., Schellong, J. Komplexe Traumafolgestörungen - Diagnostik und Behandlung von Folgen schwerer Gewalt und Vernachlässigung. Schattauer, Stuttgart 2013 •  Sack M. Alternations in automatic tone during trauma exposure J Anxiety Disorder 22,1264-1271 2008 •  Shapiro Francine Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Grundlagen und Praxis Junfermann Paderborn 1998 •  Shapiro F. EMDR 12 years after its introduction: past and future

research J Clinical Psychology; 2002;58:1-22 •  Van der Hart, Nijenhuis & Steele: The Haunted Self, Norton 2006;

deutsch 2008 unter dem Titel „Das verfolgte Selbst “bei Junfermann Paderborn

 www.EMDRIA  .de  www.DEGPT.de    www.MARTIN  SACK.de  www.ISSD.com    www.moser-­‐psychotherapie.de