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LebendnierentransplantationLebendnierentransplantationSpenderSpender--
und Empfund Empfäängertagngertag
22. Juli 201222. Juli 2012
Empfänger auf der Warteliste Welche Untersuchungen sind wichtig?
Dr. med. Katharina PressmarTransplantationszentrum Erlangen -
Nürnberg
Medizinische Klinik 4 (Nephrologie
/ Hypertensiologie)
Klinikum rechts der Isar
NierentransplantationNierentransplantation
Langzeitüberleben: Patient Prognoseverbesserung: Nierentransplantat
•immunsuppressive Strategien
•chirurgische Technik
•internistische Planung
•Nachsorge
•Auswahl d. NTx-Kandidaten
AJT 2011, Lamb
et al.
Halbwertszeit des NTx 1989 –
2005, US-Register
Bedeutung der Patienten Bedeutung der Patienten ––
EvaluationEvaluation--
Demographische Entwicklung Demographische Entwicklung --
Allgemeine Zunahme der Lebenserwartung
2030Jeder Dritte >= 65j
Auswirkungen auf- Soziale- Medizinische- Ökonomische Systeme
altersbedingteNierenerkrankung
Senioren, die stärkste demographische Kohortenierenersatzpflichtiger Patienten in Deutschland
2006 sind 55% aller Dialysepatienten in Deutschland älter als 65j. Altersmedian 1996 = 59j 2006 = 65j aller Dialysepatienten
Quelle Quasi Niere 2006
Bedeutung der Patienten Bedeutung der Patienten ––
EvaluationEvaluation--
Demographische Entwicklung Demographische Entwicklung --
Johan W. de Fijter 2008 European Society for Organ Transplantation 22 (2009) 259–268
Altersverteilung d. NTx-Empfänger Altersmedian 51j, ältester 82j Altersverteilung bei ET 1991 -
2007
NTx -
Empfänger Nierenspender
Ko - Morbiditäten
EvaluationsstandardsEvaluationsstandards„Global einheitliche Standards für Transplantationskandidaten gibt es nicht“
Konsensus –
Empfehlungen:
Europa:
„European Best Practice
Guidelines
for
Renal
Transplantation“
NDT 2000
Kanada:
„Consensus Guidelines
on eligibility
for
KTx“, CMAJ 2005
Österreich:
„Vorbereitungsuntersuchung zur NTx“, Nephroscript
2007
Transplantationzentrums(TPZ)-
spezifische Evaluationsstrategien: USA:
„Evaluation of candidates
for
KTx
in US-TPZ“
Transplantation 1994
Hamburg:
„Vorbereitung zur Nierentransplantation“
Hamburger Ärzteblatt 2005
Wer sollte evaluiert werden?Wer sollte evaluiert werden?
Der behandelnde Arzt
hat Patienten, bei denen die Übertragung vermittlungspflichtiger Organe medizinisch angezeigt
ist, mit deren schriftlicher Einwilligung unverzüglich
an das Transplantationszentrum zu melden, in dem die Organübertragung vorgenommen werden soll. Die Meldung hat auch dann
zu erfolgen, wenn eine Ersatztherapie
durchgeführt wird.
Deutsches Transplantationsgesetz §13(3):
Deutsche Bundesärztekammer 2010: Richtlinien zur Organtransplantation § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG Warteliste Nieren und Pankreas:
Aufnahme in die Warteliste zur Organtransplantation ist insbesondere nach Erfolgsaussicht und Notwendigkeit
zu entscheiden. …. größere Wahrscheinlichkeit der Lebensverlängerung
und Verbesserung der Lebensqualität
als sonstige Behandlung.
Europäische Richtlinien 2000:
European Best Practice
Guidelines
for
renal
transplantation
Für alle Patienten mit Nierenversagen
sollte die Nierentransplantation erwogen werden …
… außer
es liegen absolute Kontraindikationen vor
Wer sollte evaluiert werden?Wer sollte evaluiert werden?
Der behandelnde Arzt
hat Patienten, bei denen die Übertragung vermittlungspflichtiger Organe medizinisch angezeigt
ist, mit deren schriftlicher Einwilligung unverzüglich
an das Transplantationszentrum zu melden, in dem die Organübertragung vorgenommen werden soll. Die Meldung hat auch dann
zu erfolgen, wenn eine Ersatztherapie
durchgeführt wird.
Deutsches Transplantationsgesetz §13(3):
vor Dialyse (präemptive Nierentransplantation)
unter Dialyse
mit NTx-Versagen
Erkrankungen nicht-renaler Organe (Typ 1 DM)
ET –
Listung (postmortale Organspende)
Lebendspende
kombinierte o. Mehr-Organtransplantation
Kontraindikationen fKontraindikationen füür Nierentransplantationr Nierentransplantation
Unkontrolliertes Malignomleiden (metastasierte Karzinome, nicht im Gesunden entfernte Malignome
Floride systemische Infektion (Tuberkulose, AIDS, Syphillis…)
Nicht sanierbare, den Tx-Erfolg (Demenz, Inoperabilität)verhindernde Ko-Morbiditäten
Non-Compliance/ Non-Adhärenz (Verweigerung TabletteneinnahmeVerweigerung der Nachsorgeaktive Drogensuchtaktive Alkoholsucht)
Voraussetzungen fVoraussetzungen füür die Evaluation zur Nierentransplantationr die Evaluation zur Nierentransplantation
Eingehende Aufklärung durch das Transplantationszentrum:
Nutzen und Risikoabwägung von Transplantation vs. Nierenersatzverfahren Zeit auf der Warteliste bzgl. Evaluation und Re-Evaluation ET – Vermittlungsprogramme (Senioren (ESP), <65j - Normalliste (ETKAS),
Immunisierte (AM), Zentrumsangebote)Zeit nach der Transplantation (Nachsorge und Nachuntersuchungen)
unterschriebene Aufklärungs-
und Einverständniserklärung
Vorgehen einer Evaluation fVorgehen einer Evaluation füür Nierentransplantationr Nierentransplantation
!!!
Das Gespräch mit dem pot. Tx-KandidatenErhebung der Krankengeschichte (Anamnese)mit der Geburt bis zum aktuellen Tag
Aktuelle Einwände für NTx Evaluationsstrategien Kontraindikationen
Risikoabschätzung
Tumoranamnese:
-
eigene
-
familiäre
Medikamentenanamnese:
-
Marcumar®
-
duale Thrombozytenagg.hemmung
Nierenanamnese:-
Rezidiv im NTx
-
Infektionsrezidiv
Evaluationsstrategien fEvaluationsstrategien füür Nierentransplantationr Nierentransplantation
58j Mann, ADPKD, 2l/d Diurese
seit ¼
Jahr an CIHD (Stand 07/2012)
Aktuell
nicht transplantabel, da kein Platz für NTx
Strategien:
Evaluation nach Zystennephrectomie
-
Zystennephrectomie jetzt
-
Zystennephrectomie, wenn ohne Diurese
-
Zystennephrectomie, wenn Lebendspender
Evaluationsstrategien fEvaluationsstrategien füür Nierentransplantationr Nierentransplantation
Pankreas-Tx Nieren-Tx
51j Frau, sPNTx
seit 8 Jahren, insulinfrei
seit 2 Jahren NTx-Versagen
wieder CIHD, Diurese
1½
l/d (Stand 2010)
Aktuell
nicht transplantabel, da kein Platz für NTx
Strategien:
Evaluation nach-1. NTx-Explantation
auf Warteliste
-1. NTx-Explantation
bei Lebendspender
Pat. wünscht Diureseerhalt
bis zur NTx, hat iAB0-Lebendspender
1. NTx-Explantation am Tag der2. NTx-Transplantation
Aktuelles Crea 0,78 mg%weiterhin insulinfrei
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr Nierentransplantation
Immunologie, Blutgruppe, Impfstatus
Transplanturologie
Herz-Kreislauffunktion
Lungenfunktion
Tumorvorsorge
Infektions-/Focus-Ausschluß
Gerinnungsanalyse (Hämostaseologie)
Hepatologe, Neurologe, Psychiater
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationImmunologie, Blutgruppe, ImpfstatusImmunologie, Blutgruppe, Impfstatus
Immunologische Risikoabschätzung zur Strategieplanung für die NTx-
Schwangerschaften, Transfusionen, bereits transplantiert
-
HLA-Typisierung
-
präformierte lymphozytotoxische
HLA-Antikörper
PRA‘s
(+) / qualitativer HLA-AKnachweis
/ Donorspezifische
HLA-AK
-
elektives
Desensibilisierungsprogramm vor Tx
(nur bei LSP-NTx)
-
Sperrung von HLA-Merkmalen bei ET Reduzierung des Donorpools
- Aufnahme im sog. „acceptable
mismatch“
(AM) -
Programm
anti-erythrozytäre
AK
-
iAB0-LSP-NTx [Titerhöhe
zur Planung]
-Transfusionenbereitstellung
(KKell)
-Donorwahl
(anti
Fy(a)Duffy)
Impfungen -
splenektomiert
-
nicht mehr vor iAB0
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationVorstellung beim Vorstellung beim TransplanturologenTransplanturologen
Persönliches Kennenlernen des OperateursInterdisziplinär an der Freigabe zur Transplantation beteiligt
Körperliche UntersuchungUrinuntersuchung♂, >50j PSA
Sonogramm: uro-genitalMCU: Ausschluß Reflux, neurogene Blasendysfunktion (Cystomanometrie, Uroflow)
Zystoskopie: bei positiver Anamnese:(Schmerzmittelkonsum, Raucher, Chemo-Cyclophosphamid, Anomalien)
CT/MRT d. Eigennieren: suspekte Nierenzysten Ausschluß Karzinom
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationHerz Herz --
KreislaufuntersuchungenKreislaufuntersuchungen
Cardiovascular Disease in Transplant Recipients:John Gill Clin J Am Soc Nephrol 3: S29–S37, 2008.
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationHerzHerz
--
KreislaufuntersuchungenKreislaufuntersuchungen
EKG –
Strombildkurve jährlich
ECHO (Ultraschall)
jährlich
ERGO (Belastungs-EKG)
alle 5 Jahre
Carotis-Doppler
(Ultraschall)
jährlich
Streß
–
ECHO
Risiko
Streß
–
Myocardszintigramm
Risiko
Herzkatheter
Risiko
Kalk –
CT v. Herzen
Risiko
Risikopatienten: -
Herzinfarkt, AP, Stent
-
Raucher
-
Diabetes mellitus I/II
-
schweren Hyperparathyreoidimus
Vor DialyseVor Dialyse
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationHerzHerz
--
KreislaufuntersuchungenKreislaufuntersuchungen
5 Jahre an Dialyse5 Jahre an Dialyse
Nativ-CT
vom Herz:
Coronarangiographie
Agatston-score
<100
>1500
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationHerz Herz --
KreislaufKreislaufuntersuchungenuntersuchungen
Frage nach Tx-Anastomosierungsmöglichkeit
Risikopatienten: -
pAVK
-
Raucher
-
Diabetes mellitus I/II
-
bereits KHK oder CVK
-
Dialyse>5 Jahre
-
schweren Hyperparathyreoidimus
-
NTx noch in situ
Nativ –
CT
der Iliacalregion
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationHerz Herz --
KreislaufKreislaufuntersuchungenuntersuchungen
♀(26.04.1946) Wunsch LSP-NTx
präemptive
Vorstellung 2011
seit 7 Jahren Kalziphylaxie
Parathyreoidektomie
seit 8 Jahre
keine NTx-Möglichkeiten mehr
♂(21.09.1943)
im ESP (2012)
seit 5 Jahren an HD
Raucher >50pykeine NTx-Möglichkeit mehr
Röntgenaufnahme: Becken Nativ CT: Becken/Iliacalregion
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationHerz Herz --
KreislaufKreislaufuntersuchungenuntersuchungen
♂(27.06.1956), 8 Jahre CAPD, pAVK
Bds. Communes-StentsNTx-Anastomosierung nicht möglich
(? Y-Prothese, ?Indikationvorab Umstellung auf CIHD)
Digitale Substraktions-Angiographie
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationFunktionsuntersuchung der Funktionsuntersuchung der AtemwegeAtemwege
Einstellung des Nikotinkonsums
Röntgen –
Thorax
Lungenfunktionsprüfung
TransplantatüberlebenHerz-KreislaufrisikoKarzinomrisiko
Raumforderung
Lungen –
Überblähung Lungenvolumen reduziert
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationTumorvorsorgeTumorvorsorge**
Frauen Gynäkologe jährlich + Mammographie ( ab 40. Lj.) >2-jährlich
Männer Urologe bei Problemen Prostata-check (ab 40. Lj) jährlich
beide Stuhlbriefchen auf okkultes Blut jährlich Darmspiegelung (ab 50. Lj.) 1 x (nach Befund)
beide Dermatologen jährlich – alle 2 Jahre
beide Eigennieren – Sono jährlich
*AWMF-Leitlinien: Gynäkologie -
Stand 2012, Urologie –
Stand 2011, Haut –
Stand 2011
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationTumorvorsorgeTumorvorsorge**
44j. Mann, 22 Jahre Dialyse (CAPD, CIHD) renale GE IgA-NP
kaum Gefäßkalk
zystisch
deg. Eigenniere
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationInfektionsausschluInfektionsausschlußß
Zahnstatus
HNO –
Status
Urologischer Status
Serologisches Screening
auf:-
Hepatitis B, C HBV-DNA(+)/HCV-RNA(+) antivirale Therapie auf Warteliste
- HIV- Lues- CMV CMV-IgG (-) antivirale CMV-Prophylaxe nach NTx- EBV EBNA (-) PTLD-Risiko antivirale Prophylaxe nach NTx - HSV--
ggf. Tbc Quantiferontest auf WL Tbc-Prophylaxe nach NTx
Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationGerinnungsanalyse (Gerinnungsanalyse (HHäämostaseologiemostaseologie))
Thrombosen in der Eigenanamnese / Familienanamnesekomb. Organtransplantationensystemischer Lupus erythematodes
Risikoabschätzung pot. Thromboseneigung unter Transplantation
Antiphospholipid-SyndromAPC – Resistenz / Faktor V Leiden-MutationMTHFR – Mutation (homozygot) / HyperhomozysteinämieHyperfibrinogenämie, vWF-Aktivitätserhöhung
Aufklärung des EmpfängersHeparinisierung unter NTxMarcumar® vor NTx
Evaluation fEvaluation füür Nierentransplantationr NierentransplantationInterdisziplinInterdisziplinääre Konferenzenre Konferenzen
Tx – UrologenTx – GefäßchirurgenNephrologenRadiologen
AbdominalchirurgenImmunologen
Komplizierte Kandidaten:
-generalisierte Arteriosklerose
-gefäßchirurgisch vortherapiert
-ADPKD
-urologisch voroperiert
-Lebendspender/-empfänger
EmpfEmpfäänger auf der Warteliste nger auf der Warteliste --
Welche Untersuchungen sind wichtig?Welche Untersuchungen sind wichtig?
Zusammenfassung -
I
Jeder Patient mit oder drohendem irreversiblem Organversagen hat
das Recht auf Aufklärung über die Möglichkeiten von Ersatzverfahren: maschinell (HD/PD) oder
natürlich (Transplantation (Tx) durch postmortale, Lebendspende) durch den ihn behandelnden Arzt
und
das Transplantationszentrum (TPZ).
Mit der Vorstellung im TPZ beginnt die Beurteilung der Eignung für Tx -
Erhebung der Krankengesichichte
-
Planung der Evaluierungsschritte -
Einholung des Einverständnisses zur Evaluation bzw. Tx
Evaluationsuntersuchungen erfolgen sowohl am TPZ als auch ambulant
Untersuchugnsbefunde
werden im TPZ vorgelegt und interdisziplinär mit Operateuren, Immunologen, Nephrologen
diskutiert
EmpfEmpfäänger auf der Warteliste nger auf der Warteliste --
Welche Untersuchungen sind wichtig?Welche Untersuchungen sind wichtig?
Zusammenfassung -
II
Ziel ist es eine individuelle Optimierung zu erreichenZiel ist es eine individuelle Optimierung zu erreichen
für den Empfänger i. H. auf:
Art der Transplantation (Tx)-Lebendspende (LSP) -
iAB0-LSP-NTx
-
präemptive
NTx
-
kombinierte Organ –
Tx
Führung auf der ET – Warteliste (spezielle ET – Progrmme):- European Senior Programm (ESP)- Normalliste (ETKAS)- Acceptable mismatch Programm (AM)- Zentrumsangebote- Doppelnieren
Vorgehen bei Tx:- nur 1-Gefäßangebote- Tx-Anastomosen an Gefäßprothesen durch Gefäßchirurgen
EmpfEmpfäänger auf der Warteliste nger auf der Warteliste --
Welche Untersuchungen sind wichtig?Welche Untersuchungen sind wichtig?
Zusammenfassung -
III
Aufklärung
Evaluation
Individuelle Planung
Nierentransplantation
LebendnierentransplantationLebendnierentransplantationSpenderSpender--
und Empfund Empfäängertagngertag
22. Juli 201222. Juli 2012
Empfänger auf der Warteliste Welche Untersuchungen sind wichtig?
Dr. med. Katharina PressmarTransplantationszentrum Erlangen -
NürnbergMedizinische Klinik 4 (Nephrologie
/ Hypertensiologie)
Klinikum rechts der Isar
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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