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Post on 19-Jun-2020
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End of Life Care
Heidi Gass und Heike Gudat
Themen
Wie erkennt man „Palliativpatienten“?
Antizipation am Lebensende?
Atemnot
Angehörige
Palliative CareLebenshilfe statt Sterbehilfe
Palliative Care ist eine Behandlung und eine Haltung, welche die Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigenverbessern soll, wenn eine lebensbedrohliche Krankheit vorliegt.
• Medizin, Kommunikation und Ethik
• Einbezug von Patient und Angehörigen
• Betreuung der Angehörigen über den Tod des Patienten hinaus
• Betreuungsnetze für ein Leben und Sterben am Ort der Wahl
Die Schweiz – ein gutes Land zum Sterben?
Kosten Qualität
Platz 19 von 40
Der Zugang zu PC ist erschwertBericht Nationale Strategie PC Schweiz
• In der Grundversorgung
• In der spezialisierten VersorgungBesonders in der Langzeitpflege
• Bei Kindern, Betagten
• Bei nicht-Tumor-Kranken
• Bei psychiatrischen Patienten
• In ländlichen Gebieten
• Bei sozial + in Bildung Benachteiligten
Kein Zugang ...
... keine Antizipation
... mehr Krisen
... mehr Hospitalisationen
... mehr Kosten
... mehr Frust der Patienten
Wann beginnt Palliative Care ?
erkennen
erfassen
behandeln planen
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Assessment für die PraxisBraucht mein Patient Palliative Care?
Überraschungsfrage„Würde es Sie erstaunen, wenn Ihr Patient in den nächsten 6-12 Monaten stirbt?“
Hat der/die Betroffene PC gewünscht?
Klinische Prognose -Indikatoren
Überraschungsfrage„Würde es Sie erstaunen, wenn Ihr Patient in den nächsten 6-12 Monaten stirbt?“
Hat der/die Betroffene PC gewünscht?
Klinische Prognose -Indikatoren
www.gold standardsframework. nhs.uk
Liverpool Care Pathway (LCP)Leitfaden für die Akutklinik
John Ellershaw, Susan Wilkinson:
Care of the dying : A pathway
to excellence .
Oxford University Press, 2003.
www.palliativ-sg.ch
Kann man Prognose messen?
Prognostin 599 mg/l !
Prognose-IndikatorenIndikatoren für frühe PC gibt es nicht!
3 Dekompensationen / Hospitalisationen in 12 Monaten
Karnofsky -Score unter 50%
Gewichtszunahme (Herz-Kreislauf)
Gewichtsabnahme (Übrige)
Atemnot
Progression trotz Therapie
Statistisches Überleben (bei Malignom)
Der Patient sieht seine letzte Zeit gekommen
Bauchgefühl !
Antizipation
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Auch in der End of Life Care ….
Vorausschauen
Vorwegnehmen
Abschätzen
Planen
Anpassungen vornehmen
14
Situationsanalyse
•Welches Problem steht im Vordergrund?
•Wer ist wie involviert?
•Was ist zu erwarten? (Krisen/Todesursache)
•Welche Massnahmen müssen eingeleitet werden? (Krisenverordnung, Familiengespräch, letzte Fragen)
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Mögliche Probleme und deren Lösung vorwegnehmen
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Was Patienten wissen möchten
Wie lange habe ich noch?
Wie geht das Sterben?
Muss ich leiden?
Was wird aus meiner Familie?
Was muss ich noch regeln?
Die Patientenverfügung
• Als Entscheidungshilfe
• Als Entlastung der Angehörigen und des Behandlungsteams
• Der Weg ist das Ziel (PV setzt Dialog in Gang)
• Antizipierte Willenserklärung
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Atemnot
UrsachenOft eine Haupt- und mehrere Nebenursachen
Primäre LungenveränderungenInfekt, Metastasen, Obstruktion/Stenose, Oedem, Fibrose, Belüftung von Totraum (Embolie)
Missverhältnis Muskulatur - AtemaufwandMyopathie, Kachexie
Extrapulmonal bedingte TachypnoeSauerstoffmangel (Anämie), Störung im Atemzentrum, Fieber, Azidose, Hyperthyreose, Emotionen, wie Stress, Angst, Schmerz
Atemnot und End of LifeCurrow, J Pain Symptom Manage, 2010, 39: 680-90.
Letzte 3 Monate Letzte Tage
Atemnot 1 von 2 Patienten 2 von 3 Patienten
Atemnot +++ 10% 26%
Nie Atemnot 11%
Cancer Zunahme in letzten 10 Tagen - prognostisch
Non-Cancer Konstanter, schwerer, refraktärer
Antizipieren!Krisen vermeiden, Sicherheit geben
Im Team, mit Patient/Angehörigen besprechen:Was tun bei Verschlechterung?Krisenmedikation bestimmen, bereit halten
Reserven vor Stresssituation geben
Nicht-medikamentöse Massnahmen
Ruhe hineinbringen
Energiehaushalt anpassen
“Dicke Luft” vermeiden
Bequeme Lagerung
Bestmögliche Mundpflege
Entspannung: Physio, Massage, Atem-, Musiktherapie, Akupressur
Was bringen Opioide ?
Reduzieren die Wahrnehmung der AtemnotReduzieren die Atemfrequenz
Morphin 1. WahlBremst die Tachypnoe verlässlichUnter Schmerztherapie: Morphin Basis und Reserve + 25-50%
Anxiolytika
Name/Substanz Dosis Appl‘form
Intervall
Temesta (Lorazepam) 1.0 – 2.5 mg po 1 stdl.
Lexotanil (Bromazepam) 1.5 mg po 8 stdl.
Valium (Diazepam) 5 – 10 mg po, sc, iv, rektal
8 stdl.
Tranxilium(Dikaliumclorazepat)
5 – 20 mg po, sc, iv 12-24 stdl.
Dormicum (Midazolam) 2 – 5 mg sc, iv ¼ stdl.
Was tun bei Atemnotkrise?
iv-Zugang legen
Intermittierend je alle 10-15 Minuten iv- Morphin aktuelle Atemnotreserve- Dormicum 3-5(-10)mg
Oft deutlich höhere Morphindosen nötig (2-4x)Delirprophylaxe ?Sedation mit Dormicum?
Opioid ↑↑↑↑
ćtherapie- refrakt �rŅ
Toxizit �t↑↑↑↑
Symptom ćhallt nach Ņ
Delir
Perzeption Verarbeitung
ver�ndert
Schmerzen - Atemnot – DelirEine giftige Mischung
Tachypnoe bei Bewusstlosigkeit
Therapieziel: Normale Atemarbeit !!- Frequenz unter 20/min.- Kein Einziehen
Veränderter Atemtyp im Sterbeprozess nicht immer therapiebedürftig, Angehörige aufklären.
Tachypnoe bei Hirndruckanstieg, metabolischenVeränderungen (Sepsis, Hyperglykämie) und Schock kaum beeinflussbar
Rasseln bei sterbenden Patienten
Turbulenzen durch nicht abgehustetes Sekret
Stört die Umgebung oft mehr als den Patient
TherapieUmlagern, wenn von Patient toleriertAnticholinergika (Buscopan, Scopoderm, Robinul) SandostatinSekretolytika nicht sinnvollAbsaugen zurückhaltendMundpflegeAngehörige aufklären
Angehörige
Betroffene
Angehörige,Freunde
Selbsthilfe-gruppe
Physio, Ergo, Logo, Musik,..
Ligen, Sozialdienste
Hausarzt Spezialist/Zentrum
SpitexFreiwillige
Seelsorger
Psychologe
Kompetente Betreuer
Partner werden Pflegende
Physische Belastung
Vernachlässigen eigene
Beschwerden
Trauer, Abschied
Neue Rollenverteilung
(Oberhaupt, Mittelpunkt,
Kinder)
Schuldgefühle
Wut
Angehörige - Betroffene und Betreuende
C a r e U n i t
Angehörige - mitten drin und danebenCarers und Care Unit
• Kompetent• Mit eigenen Fragen• Physisch + psychischerschöpft
• Schuldgefühle,Versagensangst„Ich habe ihn abgeschoben“„Wann stirbt sie endlich?“„Haben wir alles getan?“
Begleitung
• Angehörige „an ihrem Punkt“ abholen
• (Familien)Systeme/Rollen erkennen
• Kommunikation: offen, für alle gleich, nicht zuviel
• Struktur, Ziele, Mut zur Entscheidung
• Frühes, angemessenes Einbinden der Angehörigen (wichtig für späteres Coping)
• Begleitung über den Tod hinaus anbieten/organisieren
Begleitung
• Führung
• Wertschätzung
• Bewältigungsstrategien/Ressourcen erkennen
• Antizipieren, was man gar nicht will„Hope for the best, prepare for the worst“
• „übersetzen“ - wo liegt das Problem?
• Angehörigen nicht aus dem Weg gehen
Raum schaffen für Abschied
•Übergang ist bestimmend für den Trauerprozess
•Es hilft, sich gut zu verabschieden
•Autonomie - viel Freiraum - viel Verwirrung
•Gefühle nicht unterbinden, nicht werten
•Schutz
•Zeit
Rituale sind sinnstiftend
Verstehen kann man das Leben
nur rückwärts,
LEBEN muss man vorwärts.
Sören Kierkegaard
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