ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 uhr, khumbu himal · ermüdung („fatigue“) durch physische...

++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal ++

Ermüdung

++ 08.06.1924, 12.50 Uhr, 8520 m, Khumbu Himal ++

1953: O2

1924: O2

Besteigung Mt. Everest 1924-1953

Objektiv:

• Wetter, Stein-, Eisschlag

Subjektiv:

• Klettertechnik, Persönlichkeit

• Persönliche Fitness, Ausrüstung

• Ermüdung

Alpinismus - Gefahren

Ermüdung („Fatigue“) durch

physische Aktivität (Klettern)

oder

komplexe mentale (kognitive)

Arbeitsbelastung

(indirekte Aufgaben:

Luftfahrt, Endochirurgie)

Rosekind MR, 1994

Schlüssel zum Gipfel: Pausenschema

Erste Kletterer am Mt. Everest

Fehlschlag Gipfelsieg

Hillary / Norgay

Sherpa Schema:

50 min. schnelles

Klettern,

10 min. Pause

geadelt

Mallory / Irvine

„Traditionell Englisch“:

3-4 St. Klettern,

Keine Pause

Verstorben

Minimal Invasive Chirurgen/innen

Komplexizität der Aufgabe:

hoch

↓

Anstrengung: hoch

Lange OPs – keine Pausen

Sensorik des Operateurs

Visueller „input“:

• 2 dimensional

• Exposition – verdeckende Organe

• Oligochromie: blau, rot, violett

• Rauch & Dunkelheit

Taktiler Input: ▼

Akustischer input: Team Koordination▲

Output - Operateur

Entscheidungen:

• strategisch: z.B. Resektionstyp

• Manövrierebene: „Ports“

• Kontrollebene: Knoten

Motorische Leistung:

• Operation

• Ungünstige Körperhaltungen

Anstrengung:

Bewusste Mobilisation

zusätzlicher Ressourcen

Handelnder ermüdet, Leistung gleich

Anstrengung erhöht

Definitionen Forts.

• „Rote Linie“

der Arbeitsbelastung

Pausen

bei langen bei videochirurgischen Operationen

des Kinderchirurgen

Verringern die Stressantwort

Vergrößern die Leistung

das Wohlbefinden

Hypothese

Intermittierendes

Pneumoperitoneum

(IPP)

5 min. PAUSE

alle 30 min.

- Freie Pause

- Pneumoperitoneum

abgelassen

Kontinuierliches

Pneumoperitoneum

(CPP)

„Traditionelle“ Chirurgie

ohne Pausen

Studien Design

Randomisierter kontrollierter Versuch

Stress Antwort

Biometrie

Leistung

Leistungsmaße

Wohlbefinden

Selbstauskunft

Studien Design

Endpunkte

Design – praktische Probleme:

• Kein anerkannter Standard

was & wie gemessen wird.

• Invasive Messungen: Rückwirkung auf die

untersuchte Tätigkeit - „primary task intrusion“

• z.b. Intraoperatives Spucken oder EKG – Haare

Biometrie Speichel Steroide / Katecholamine

LZ EKG

Leistungs bp-test

maß (Trost G et al, ITB 1994)

Selbstauskunft Schmerzscores [0-10]

Ermüdungsscore

(Uhrich ML et al. Surg Endosc., 2002)

Studien Design

Messwerte

70 min 55 min

Operations

- Start

IPP Protokoll

Pause

Speichelproben

Studien Design

Pause Pause

40 min

30 min 30 min 30 min

Patienten / Prozeduren

IPP CPP

Patienten n 26 25

Alter < 5 J 11 10

Prozedur Choledochal cyst resection 0 2

Dudeno-duodenostomy 1 0

Fundoplication 8 6

Kasai 2 6

Nephro-ureterectomy 7 4

Pyeloplasty 7 6

Chirurgen

7 Kinderchirurgen (Erfahrung mit >300 minimal invasiven Ops )

6 Männer / 1 Frau

Studien Design

OP Charakteristik

IPP CPP

Komplikationen 2 2 n.s.

OP- Zeit 176 180 n.s.

AUC 55‘-100‘ : - 25 %, p <0.05

Control: DHEA

Kortison im Speichel

→ valider Belastungsmarker

p=0.001

n.s.

Testosteron im Speichel

Frau Alle

Kortisolantwort

Adrenerge Antwort

?

Adrenerge Antwort

Fußpatrouille, Khalis, Irak, 02/07

Erhöhter Stress durch

unerwartetes Ereignis

(z.B. Blutung)

und

Herzfrequenzanstieg > 20 Schläge

Studien Design

Definition: „Zwischenfall“

Ereignisse

Speichel Kortisol / Amylase

n Ereignisse Kortisol Amylase

p<0.05

Fußpatrouille, Helmand Provinz, Afghanistan 02/08

Speichel Parameter: Résumée

IPP CPP

Kortison p<0.05

DHEA

Testosteron p<0.005

Amylase

EKG

Differenz prä zu postOP Hf

p=0.009 Hf

bp-Konzentrations-Leistungs

Test

Fehlerrate

p=0.06

Δ n

pre

to

po

sto

p

p=0.07

Leistung

Δ K

on

zen

trati

on

sw

ert

p

rä z

u p

ostO

P

**

** ** **

**

**p<0.001

Muskuloskelettale Schmerz-Scores

Chirurg/in

* p<0.005

** p<0.001

** *

Fatigue

Prä-Op Post-Op Beeinträch-

tigung

durch ≈

Konklusion

• reduzieren Stressmarker

• verbessern die Leistung

• verbessern das Wohlbefinden

• verringern die Ermüdbarkeit

des Kinderchirurgen.

Pausen während langdauernder

Videochirurgie

Nb: Effekt auf die Kinder

-

Pneumoperitoneum

• Herzzeitvolumen

• Urin

Rezeption

eines objektiv nützlichen

intraoperativen Pausenschemas

durch die Chirurgen

Ziel

Identifikation der Reaktion

der Chirugen auf das

Pausenschema

Wahrnehmung durch die

Chirurgen ?

Hypothese

Chirurgen begrüßen

Pausenschema

?

Methoden

Film/TV: unermüdbar, “hartgekocht”

“Der Chirurg –

der Soldat unter den Ärzten” (M. Schein, 2000)

Bücher: “Hinter uns nur der Herrgott”

“Essen ist Schwäche”

Klischees

Methoden

7 Chirurgen – 63 Operationen

„Debriefing“ nach vollendeter Studie

Pausenschema bei OPs > 1h.

25 min. Arbeit

5 min. Pause

Keine

Pause vs

F : Reexposition des OP- Feldes nach der

Pause?

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Verhaltensverankerte Bewertungsskalen

(BARS)

Frage – numerische Skala + verbal deskriptive Antwort

mühseliges

neues Einstellen

nötig

Keine

Änderung

besser

exponiert

als vorher

Methoden

Bewertung

items

• Kommunikationsstruktur (7)

• OP-Technik (3)

• Koordination (3)

• persönl. Arbeitsstil (7)

• Bewertung (5)

Auswirkung der Pausen auf

Methode

Total Bewertung

Pausenschema + 5.9 ± 3.2 (10)

aber

willkommene Einzelpause + 5.1 ± 3.4

störende Einzelpause + 6.4 ± 2.4

Ergebnisse!

pauseninduzierte Haltungsänderung

Δ = +3.9/10

Kohärenz Operateur + Assistent

„Jeder arbeitet

für sich“ „Alle arbeiten

zusammen“

Ergebnisse: Team Koordination

Ergebnisse

Δ= +4.7, p<0.05

Kommunikation

Operateur - Assistent

implizit

„kein (verbales)

feedback“

stumm

explizit

„Aspekte

aus-

gesprochen“

• Koordinationsaufwand: +0.7 (-5-+5)

• „Alle zurück an Deck“- Anstrengung

nach der Pause: + 4.7 (10)

• Reexposition des Situs nach Pause:

mühselig vs. „willkommene Gelegenheit

zur Verbesserung schlechter Exposition“: - 0.6 (-5-+5)

“Kosten”

Pausenschema vs. konventionell

Ergebnisse:

Pausenakzeptanz

und

Persönlicher Arbeitsstil

3 Operateure – „langsame“ Gruppe

4 Operateure – „schnelle“ Gruppe

Ergebnisse:

„langsame“

Chirurgen

„schnelle“

Chirurgen

Pausendauer:

5 min. adäquat?

5.5 ± 0.7 3.5 ± 1.4

Benefit der Pause –

der Mühe werte?

7.2 ± 0.3 4.4 ± 0.2

Gesamtbewertung

7 ±0.4 5 ± 0.2

Pausenakzeptanz & Arbeitsstil

Zusammenfassung „Debriefing“

• Pausen unwillkommen

• Akzeptanzgrad steigt mit Zeit

• Wechsel von

im- zu expliziter Kommunikation

• Justierung der Teamabsprachen

Schlussfolgerung

objektive Daten

über OP-Pausennutzen

versus

Klischees & Glauben

Hintergrund

Hygiene

Verhaltensänderung CO2

3. Welt: Aufklärung

Grundbesitz Kollektivierung

Rauchen Gesundheitserziehung

Akzeptanzerhöhung durch

Aufklärung

Zwangs- vs. Bedarfspause ?

Perspektive

–

Pausenschemata

C. Engelmann

MH Hannover● TU Dresden ● ETH Zürich

Auswirkung

intraoperativer Kurzpausen

Ein randomisierter klinischer

Versuch