fallbasierte bildgebung beim polytrauma · • massiver hämatothorax rechts, pneumothorax links...
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24.08.16
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Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie www.trauma.uni-frankfurt.de
Fallbasierte Bildgebung beim Polytrauma
59. Kasseler Symposium, Campus Kloster Haydau
K. Eichler, T. Lustenberger
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie www.trauma.uni-frankfurt.de
Meldebild
• männlicher Patient, mit Motorrad gegen PKW geprallt
• isoliertes SHT
• Patient nicht intubiert, nicht beatmet, zunehmend aufklarend
• hämodynamisch stabil
Fall 1
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Schockraum - Team
• primär anwesend
– FA und AA Unfallchirurgie – FA und AA Anästhesiologie – AA Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie – FA Radiologie
– 2 x traumatologische Pflege – 2 x Anästhesiepflege – 1 x MTRA – 1 x Schockraumdokumentation _____________ ges.: 12 Personen
Fall 1
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Eintreffen im Schockraum (16:57 Uhr)
• Alarmierung Leitstelle: 15:55 Uhr • Abfahrt NA Unfallstelle: 16:26 Uhr
Übergabe durch Notarzt: • Fahrer mit Schutzkleidung gegen PKW, geschätzt 50 – 80 km / h • initialer GCS: 4 • bei Eintreffen des NA aufklarend
• während des Transportes: – Patient trübt ein – Sättigungsabfall – Intubation und Dekompression bei fehlendem AG links mittels Braunüle
Fall 1: Im Schockraum
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• intubiert, beatmet • hämodynamisch: RR: 80/50 mmHg, Hf.: 94 / min
– Braunüle peripher, Schwierigkeit zentralen Zugang zu etablieren • klinisch multiple Mittelgesichtsfrakturen
• Thorax: – Nadel im 2. ICR links ventral – AG links reduziert – SpO2: 79 %
• Abdomen: – weich, multiple Prellmarken – FAST: wenig freie Flüssigkeit in Morison, wenig Flüssigkeit perikardial
• Extremitäten: – Klinisch Knie rechts luxiert, kein Puls distal – OA links dtl. Fehlstellung – Unterarm links: Krepitation
Fall 1: Befund Schockraum
Weiteres Vorgehen?
Thoraxdrainage 32 Ch.
Reposition und Schienung
i.o. Zugang
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• hämodynamisch: RR: 85/50 mmHg, Hf.: 104 / min – Schockraum Shaldon Subclavia re etabliert
• SpO2: 78%
• Thoraxdrainage links: Entlastung ca. 200ml Hämatothorax
Weiteres Vorgehen?
Fall 1: Befund Schockraum
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Fall 1: Befund Schockraum
RR 100/65 mmHg, Hf 100 / min SpO2: 82%
Thoraxdrainage links: ca. 300 ml Thoraxdrainage rechts: ca. 1000ml (im Schuss) Katecholamine u. Transfusion laufen Hb 10.1 g/dl, pH 7.2, Laktat 63 mg/dL Weiteres Vorgehen?
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(Eintreffen SR 16:57 Uhr) CT – Traumascan (17:19 Uhr) CT – Angio untere Extremität
Fall 1
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CT Traumascan
Fall 1
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Fall 1
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Fall 1
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Fall 1
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Fall 1
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Fall 1
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• Hämatoperikard mit Vd. a. kardiale Verletzung • Hämatopneumothorax rechts • dislozierte Sternumfraktur • Pneumothorax links • Le Fort III – Fraktur • Radiusschaftfraktur links • Humerusschaftfraktur links
Fall 1: radiologische Befunde
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• massive Blutung über die gelegte Thoraxdrainage re (aktuell > 2 l) • Pat. im hämorrhagischen Schock
Hb 5.6 g/dL, pH 7.1, Laktat 116 mg/dL
– Beginn Massivtransfusion – Gabe Tranexamsäure und PPSB – Hochdosis-Katecholamintherapie
Fall 1
Weiteres Vorgehen?
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• zunächst rechts anterolaterale Thorakotomie à unstillbare arterielle Blutung • Umstieg auf mediane Thorakotomie • Aufrüstung der HLM • Pat. zunehmend hoch – katecholaminpflichtig • Anschluss HLM
– Ruptur des linken Herzohres – Ruptur A. mammaria
• Herzohrligatur/Naht mittels Patch, Ligatur A. mammaria – Stabilisierung des Patient gelingt langsam
• UCH: Fixateur externe OA und UA, gelenkübergreifender Fixateur UE rechts
• à Verbringung auf Intensivstation zur Rotorest® - Therapie und weiteren Stabilisierung
Fall 1: OP
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• Ruptur des linken Herzohres • Ruptur der A. mammaria • massiver Hämatothorax rechts, Pneumothorax links • Le Fort III – Fraktur • Sternumfraktur • Ausgedehnte Lungenkontusion bds. • Humerusschaftfraktur links • Radiusschaftfraktur links • Kniegelenksluxation links • MHK V Fraktur links • Leberlazeration Segment VI ______________
• ISS: 47
Fall 1: Diagnosen
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• Blutverlust ges.: > 9 Liter – ca. 1,5 Liter Cellsaver Blut – 25 EK, 24 FFP, 4 TK – 6 g Fibrinogen – 7.200 IE PPSB
• Pat. nach Damage Control nun intensivmedizinisch betreut
• Eintreffen der Ehefrau: – Zeuge Jehovas ! – Gabe aller weiteren Blutprodukte wird kategorisch abgelehnt !
Fall 1: Bilanz Tag 1
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• wach, orientiert zu Person und Ort • VAG bds.; • RR: 130/90 mmHg, HF 110 / min • Abdomen weich • normale Extremitätenperfusion • gute Eigendiurese • keine Drainagen einliegend
• im Verlauf weitere Vorstellungen mit unter anderem Ausversorgung der Mittelgesichtsfrakturen, Kniegelenks-ASK
Fall 1: Verlegung Reha (d30)
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Fall 2
Meldebild
• Anmeldung um 03:04 Uhr: Männlicher Patient, 20 Jahre, als Fußgänger von PKW erfasst
• Kommt nach „load and go“ Prinzip
• Nicht intubiert, nicht beatmet
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Fall 2
Eintreffen im Schockraum (03:07 Uhr)
Übergabe durch Notarzt:
• Als Fußgänger von einem ca. 70km/h fahrenden PKW von seitlich erfasst worden
• Ca. 60 m durch die Luft geschleudert worden
• Peripherer Zugang Arm links
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• Nicht intubiert, Spontanatmung, Maske mit Reservoir • GCS 3, Pupillen mittelweit re > li, träge lichtreagibel bds
• BD 80/50 mm Hg, Hf 110 / min • Thorax:
– Stabil, re auskultatorisch nicht belüftet, Beatmungsprobleme
• Abdomen: – weich, klinisch unauffällig – FAST: keine freie Flüssigkeit – Becken: Vd. a. Instabilität
• Extremitäten: – Linker OA: Vd. a. Humerusfraktur – Kniegelenk re: Instabil
Fall 2: Befund Schockraum
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Fall 2
Konventionelle Röntgendiagnostik (03:08 Uhr)
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• Nicht intubiert, Spontanatmung, Maske mit Reservoir • GCS 3, Pupillen mittelweit re > li, träge lichtreagibel bds
• BD 80/50 mm Hg, Hf 110 / min • Thorax:
– Stabil, re auskultatorisch nicht belüftet, Beatmungsprobleme
• Abdomen: – weich, klinisch unauffällig – FAST: keine freie Flüssigkeit – Becken: Vd. a. Instabilität
• Extremitäten: – Linker OA: Vd. a. Humerusfraktur – Kniegelenk re: Instabil
Fall 2: Befund Schockraum
Weiteres Vorgehen?
Thoraxdrainagen bds
Schienung
Intubation
Anlage Shaldon Katheter Volumengabe, EK 0 neg.
Tranexamsäure
Pelvic Binder
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Fall 2
03:12 Uhr
• Hb 15.5 g/dL
• Laktat 49.0 mg/dL
• pH 6.99
Weiteres Vorgehen?
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CT Traumascan
Fall 2
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Fall 2
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Fall 2
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Fall 2
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Fall 2
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Fall 2
03:12 Uhr
• Hb 15.5 g/dL
• Laktat 49.0 mg/dL
• pH 6.99
03:31 Uhr
• Hb 6.4 g/dL
• Laktat 59.0 mg/dL
• pH 6.97
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Fall 2
• Neurochirurgisches Konsil: globale Hirnschwellung ohne Mittellinienverlagerung
• Empfehlung: kurzfristige CCT Kontrolle
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Fall 2
03:12 Uhr
• Hb 15.5 g/dL
• Laktat 49.0 mg/dL
• pH 6.99
03:31 Uhr
• Hb 6.4 g/dL
• Laktat 59.0 mg/dL
• pH 6.97
04:16 Uhr
• Hb 5.3 g/dL
• Laktat 100 mg/dL
• pH 7.02
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Fall 2
Re-CT (04:38 Uhr)
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Fall 2
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Fall 2
Re-CT (04:38 Uhr) • Zunahme des Hirnödems
• Kurz nach Durchführung der CCT Kontrolle: Pupillen weiter werdend
Weiteres Vorgehen?
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Fall 2: OP
OP
• Bifrontale Kraniektomie
• Anlage einer ICP Sonde
• Supraazetabulärer Fixateur externe
• Beckenzwinge
• Kniegelenküberbrückender Fixteur externe
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Fall 2
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Fall 2: Verlauf
Intensivstation
• Keine Rotoresttherapie trotz ausgeprägten Lungenkontusionen (zerebrale Problematik)
• d2: deutlich ansteigende Hindruckwerte ohne Ansprechen auf hirndruck-senkende Therapie
Im CCT progrediente Schwellung und Blutung mit z.T. ischämischen
Arealen
NCH: Operative Therapie nicht weiter zielführend – infauste Prognose
• d4: Hirntoddiagnostik
• d5: Multi-Organ-Entnahme
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Übergabe durch Notarzt:
• Als Motorradfahrer behelmt verunglückt. Schal ins Hinterrad gekommen und nach hinten gestürzt
• Am Unfallort GCS 15, Kreislauf stabil mit RR 130/100 mm Hg, Hf 80, SaO2 97%
Fall 3: Im Schockraum
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Fall 3: Im Schockraum
• Pat. wach und ansprechbar, agitiert • Klagt über starke Luftnot • RR 120/90 mmHg, Hf 90
• Thorax: – Emphysem linke obere Thoraxappertur – Zunehmende respiratorische Störung unter 12L/min O2 SaO2 von 90%
• Abdomen: – weich, multiple Prellmarken Beckenkamm links – FAST: keine FF
• Extremitäten: – Pulse seitengleich – Prellmarke linkes Kniegelenk
Weiteres Vorgehen?
Intubation
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Fall 3: Im Schockraum
Weiteres Vorgehen?
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Fall 3: Im Schockraum
Weiteres Vorgehen?
Thoraxdrainage links: ca. 500ml Blut
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CT Traumascan
Fall 3
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Fall 3
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CT Traumascan • Offenes SHT mit SDH, ICB • Vd. a. Herzluxation • Ventraler Hämato-Pneumothorax links bei liegender Thoraxdrainage • Lungenkontusionen links bei Emphysemlunge • Rippenserienfraktur (3-7) links
• Claviculamehrfragmentfraktur
Fall 3
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• Mediane Sternotomie
• Perikard lateral rupturiert, Herz nach links luxiert und massiv dilatiert
• Rückerverlagerung Herz in Herzbeutel nicht möglich à Einnähen Patch
(Dacronmembran, Vipronetz) als Perikardersatz
• Herz verbleibt grösstenteils im li Hemithorax, doch eine Strangulation ist
nicht mehr möglich
• Nach Re-CCT und vor geplanter Rotorest-Therapie: Einlage: Einlage ICP
Sonde
Fall 3: OP
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• d7: Ende Rotorest-Therapie: schwieriges Weaning bei vorbestehender
COPD
• d12: Plattenosteosynthese Clavicula
• d14: Verlegung Intensivstation auf IMC
• d35: Entlassung in Reha
Fall 3: Verlauf
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Meldebild
• 35-jährige Patientin
• Autounfall, eingeklemmt, komplizierte Bergung
• Kommt intubiert und beatmet
• Oberschenkelfraktur
• 19. SSW
Fall 4
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Übergabe durch Notarzt:
• Initialer GCS 8
• Lange Bergungszeit, Patientin zunehmend eingetrübt à Intubation
• Ca. 1 Stunde nach Unfall Pupille li weit und nicht mehr lichtreagibel
• Bei schlechter Beatmung Thoraxdrainage links angelegt
Fall 4: Im Schockraum
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• Intubiert, beatmet • Blutung aus beiden Ohren • Pupille li weit und lichtstarr, Pupille re eng und lichtreagibel
• BD 110/70 mm Hg, Hf 85 / min • Thorax:
– Stabil, Emphysem – Einliegende Thoraxdrainage links
• Abdomen: – FAST: keine freie Flüssigkeit – Gyn: Foetus ohne Herzaktion, kein Fruchtwasser – Vaginale Blutung – Becken: klinisch instabil
• Extremitäten: – Vd. a. UA-Fx li, Vd. a. OS- und US-Fx li (bereits geschient)
Fall 4: Befund Schockraum
Weiteres Vorgehen?
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CT Traumascan
Fall 4
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Fall 4
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Fall 4
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Fall 4
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Fall 4
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Fall 4
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Fall 4
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Fall 4
Zusätzlich Thoraxdrainage re, Monaldidrainage li
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Fall 4
?
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• ICP Sonde
• Fixateur externe OS und US links
Fall 4: OP
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• d0: bei ausgeprägtem Mediastinalemphysem: Bronchoskopie und ÖGD
zum Ausschluss einer Trachea- bzw. Ösophagusverletzung
• d0: Spontanabort mit vollständigem Abgang des Föten samt Plazenta
• d1: Beendigung Rotoresttherapie bei zunehmenden Hirndrücken zugunsten
suffizienter Hirndrucktherapie
• d4: Extubation
• d5: Verlegung von Intensivstation auf IMC
• d6: Verfahrenswechsel OS (langer Gammanagel mit Cerclagen),
Plattenosteosynthese Ulna
• d19: Verfahrenswechsel US (T2 Nagel)
• d31: Entlassung in Reha
Fall 4: Verlauf
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
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