fieber und kopfschmerzen - infekt.ch - klinik für ... · –sinusitis • hämatogen • ... –...

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Fieber und Kopfweh

Meningitis, Meningoenzephalitis, und andere - auch nicht infektiöse-

Ursachen

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Fieber

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KopfschmerzenUmfrage Deutschland 1992

Quelle: Allensbach

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Fieber und Kopfweh

Fieber Kopfschmerzen

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Fieber und Kopfweh

- tumorös- entzündlich- infektiös

Ursachen Kopfweh- begleitend- vorbestehend

. Vasospastisch

. Migraine- tumorös- entzündlich- infektiös

Mannigfaltig

Ursachen Fieber

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Tumor bedingt

• Primärer ZNS Tumor• Lymphome• Metastasen

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Beispiele

Metastasierendes HodencarzinomPrimäres CNS Lymphom bei HIV(bei immunkompetenten zentrale Nekrose selten)

Astrozytom

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Fieber und Kopfweh

Ursachen Fieber

- tumorös- entzündlich- infektiös

Ursachen Kopfweh- begleitend- vorbestehend

. Vasospastisch

. Migraine- tumorös- entzündlich- infektiös

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Entzündlich bedingt

• Vasculitiden, Kollagenosen• Sarkoidose• reaktiv auf eine Blutung• Postentzündlich

–ADEM

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ADEM (akut dissemin.Enzephalo-Myelitis)

• Fieber• Kopfschmerzen• Myalgien• Neurologische Störungen

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ADEM (akut dissemin.Enzephalo-Myelitis)

Postgrad Med J 2003;79:11–17

• Postinfektiös• Post-vaccine• Zeitraum 4-21d

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ADEM Diagnostik

• LP: normal, kann gelegentlich unspez. Veränderungen aufweisen

• MRI zeigt demyelinisierende Herde

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ADEM Therapie

• Therapie: – Steroide– Immunglobuline– Plasmapherese

• Erholung in 50-80%• Zum Glück eher seltenes

Krankheitsbild

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Fieber und Kopfweh

Ursachen Fieber

- tumorös- entzündlich- infektiös

Ursachen Kopfweh- begleitend- vorbestehend

. Vasospastisch

. Migraine- tumorös- entzündlich- infektiös

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Infektiöse Ursachen• Meningitis

–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen

• Enzephalitis–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen

• Hirnabszess–Epidural, subdural, intracerebral

• Intracerebrale Thrombose

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Vorgehensweise

1. Bewusstsein

2. Meningismus

3. Fokal, neurol. Störungen

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Infektiöse Ursachen• Meningitis

–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen

• Enzephalitis–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen

• Hirnabszess–Epidural, subdural, intracerebral

• Intracerebrale Thrombose

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Symptome

FieberKopfschmerz vermindertes BewusststeinNackensteifigkeit

Meningitis

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Steifer Nacken

Kernig

Brudzinski

Thomas et al. CID 2002;35:46

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Steifer NackenSens. 30%

KernigSens. 5%

BrudzinskiSens. 5%

Thomas et al. CID 2002;35:46

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Steifer NackenSens. 30%Bei eitriger Meningitis:Sensitivität nahezu 100%

KernigSens. 5%

BrudzinskiSens. 5%

Thomas et al. CID 2002;35:46

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MeningitisAKUT CHRONISCH

subakuthochakut

Bakteriell infektiösviral nicht infektiös

viral infektiös nicht infektiös

subakut

Aseptische Meningitis

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Aseptische Meningitis

Definition:

- Grampräparat und Kulturen negativ

- meist mononukleäre Zellen

- kann chronisch oder auch akut verlaufen

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Aseptische MeningitisInfektiös Nicht infektiös

- anbehandeltebakt.Meningitis- M. tuberculosis- Epiduralabscess- virale Ursache- Spirochäten (Lues, Lyme)- Mykoplasmen- Pilze - Protozoen ( Toxo, Malaria) - Nematoden- Cestodes ( Cysticercose)

- maligne: Medulloblastom, Hodgkin,Leukämie

- Lupus erythematodes- Subarachnoidalblutung- SHT- Sarcoidose- toxische Meningitisz.b. nach intrathecaler

Applikation von Chemotherapeutika

- Enteroviren (80%)

- Arboviren

- Mumpsviren

- LCM

- Herpesviren

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AKUT CHRONISCH

subakuthochakut

Bakteriell infektiösviral nicht infektiös

viral infektiös nicht infektiös

subakut

Aseptische Meningitis

Meningitis

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Epidemiologiecommunity acquired bakterielle Meningitis

• H. influenzae 45 7• N. meningitidis 14 25• S. pneumoniae 18 47• S. agalactiae 6 12• L. monocytogenes 3 8• Andere 14 -

1986%

1995%

Mandell, PPID,2000

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Epidemiologienosokomiale bakterielle Meningitis

- gramneg. Bacilli 33%- Staphylococcen 18%- Streptococcen 9% - und andere

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Bakterielle Meningitis

Lebensbedrohliches Krankheitsbild

Schnelles HandelnDiagnostik darf Therapie nicht verzögern

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Bakterielle Meningitis

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Empirische Therapie

Ceftriaxone 2 g i.v 12h

S taphylokokke n S tre ptokokke nS.

aur

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Ente

roko

kken

Pneu

mok

okke

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Stre

ptok

okke

n

Gru

ppe

A

Antib iotik a % N % N % N % N % NP enicillin 26 1596 16 716 Ampi 95 186 100 171Oxacillin 99 1594 47 715

IKMI Daten 2003

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144

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Vdt auf bakterielle Meningitis

Bewusstseinseintrübung und/oder fokal neurol. Ausfälle

BK abnehmenBK und Lumbalpunktion

nicht vorhanden vorhanden

Beginn mit Therapie

Läsion oder Hirndruck

Keine LäsionKein Hirndruck Cerebrales CT

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Dexamethason

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Dexamethason Lebel et al 1988, NEJM;319:964-971Lebel et al 1989, Am J Dis Child;143:301-306Girgis et al 1989, Ped Infect Dis J;8:848-851Odio et al 1991, NEJM;324:1525-31Kennedy et al 1991, Am J Dis Child;145:1374Schaad et al 1993, Lancet;342:457-461King et al 1994, Can J Infect Dis;5:1-7Wald et al 1995, Pediatrics;95:21-28Kanra et al 1995, Ped Infect Dis J;14:490-494Kilpi et al 1995, Ped Infect Dis J;14:270-278Macaluso et al 1996, Ann Trop Paediatr;16:Qazi et al 1996, Arch Dis Child; 75:482-488McIntyre et al 1997, JAMA; MetaanalyseThomas et al 1999, Intensive Care Med;25:475

weniger Hörschädenzu kleine FallzahlenMortalität geringerneurol.Schädenneurol.Schädenneurol. Schädenkein Unterschiedkein Unterschiedwenig Unterschiednicht signifikantMortalität geringerzu kleine FallzahlenPro DexaNicht konklusiv

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Dexamethason

0

5

10

15

20

25

Outcome Tod neurol.Störung Hörminderung

DexaPlacebo

De Gans et al, NEJM 2002;347

0.03 0.04 0.13 0.54p

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DexamethasonDe Gans et al, NEJM 2002;347

0

10

20

30

40

50

60

Outcome Tod neurol.Störung Hörminderung

Pneumokokken Meningokokken

0

10

20

30

40

50

60

Outcome Tod neurol.Störung HörminderungP 0.006 0.02 0.32 0.55 P 0.74 1 0.48 0.48

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Empirische Therapieim Spital

1. Beginn vor oder gleichzeitig mit AB Dexamethason 10 mg alle 6 h für 4 Tage

- falls keine Pneumokokken, dann stopp

2. Ceftriaxone 2 g i.v 12h3. Clamoxyl 6 x 2 g i.v falls immunosupprimiert,

oder >60 jährig, Alkohol

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Infektiöse Ursachen• Meningitis

–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen

• Enzephalitis–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen

• Hirnabszess–Epidural, subdural, intracerebral

• Intracerebrale Thrombose

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Differenzierung Enzephalitis

FieberKopfschmerz vermindertes BewusststeinNackensteifigkeit

Meningitis

FieberKopfschmerz verschobenes Bewusststein

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Enzephalitis

• Über Tage sich entwickelnde Bewussteins-Verschiebung

• Ev. Krampfanfälle

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EnzephalitisViral

• Arbovirus• HSV (1>2)• CMV• VZV• HIV• Masern• Mumps• Rabies

Andere• M. tuberculosis• Fungal• P. falciparum• Ehrlichiose• Lyme• Vasculitis• Carcinoma

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Enzephalitis Diagnostik

• LP: lymphozytäre Pleozytose, Eiweisserhöhung ( da häufig Meningo-Encephalitis)

• Bildgebung• EEG• Serologien, Liquor-Serum Vergleich,

ev. PCR im Liquor

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Beispiel Enzephalitis

Herpes Enzephalitis

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Beispiel Enzephalitis

T2

Gadolinium

HIV Enzephalitis

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Beispiel Enzephalitis

Letztendlich Unklar, am ehesten ADEM

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Infektiöse Ursachen• Meningitis

–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen

• Enzephalitis–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen

• Hirnabszess–Epidural, subdural, intracerebral

• Intracerebrale Thrombose

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Hirnabszess

Fieber Kopfschmerz

fokal neurologische StörungenEv. Krampfanfälle

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Hirnabszess

• Per continuitatem–Otitis–Mastoiditis–Sinusitis

• Hämatogen• Postoperativ

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Epidemiologie

• Anaerobier– Anaerobe Streptokokken,Bacteroides, Prevotella,

Propionibacterium, Fusobacterium etc

• Aerobier– Streptokokken– Postoperativ oder nach Trauma: Staphylokokken

und gramnegative Stäbchen

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Hirnabszess Diagnostik

• Bildgebung• BK• Punktion/Drainage (Sowohl diagnostisch

als auch therapeutisch)

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Hirnabszess Therapie

• hämatogen– Ceftriaxone 2 x 2 g i.v. und

Metronidazol 4 x 500 mg i.v.• Postoperativ

– Hier wählt man die antibiot. Therapie so, dass gramnegative Bakterien und Staphylokokken abgedeckt werden

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Infektiöse Ursachen• Meningitis

–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen

• Enzephalitis–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen

• Hirnabszess–Epidural, subdural, intracerebral

• Intracerebrale Thrombose

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Sinusvenenthrombose

• Fieber• Kopfschmerzen

-plötzlich oder über Tage zunehmend

• Hirnnervenausfälle, periorbitales Oedem• leicht bis schwere Bewussteinseintrübung• Epileptische Anfälle

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Pathogenese SVT

• Fortgeleitet– NNH– Furunkel– dentogen

• Hämatogen selten, hier häufig Gerinnungsproblematik vorliegend

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Diagnostik SVT

• CCT nativ und mit KM• LP: ev. neutrophile Pleozytose• MRI: Sicherung der Diagnose,

konventionelle Angiographie dann überflüssig

• Art. Angiographie: KM-Stop im betroffenen Abschnitt

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Beispiel

• 26 jährige Patientin mit kongenitalerHypo-A-Fibrinogenämie

• Einweisung in peripheres Spital wegen Jugularvenenthrombose rechts

• Dort hohes Fieber, massive Kopfschmerzen und beginnende Bewusstseinseintrübung

• MRI : Sinusvenenthrombose

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Zusammenfassung

Kopfweh und Fieber- begleitend- vorbestehend

. Vasospastisch

. Migraine- infektiös- tumorös- entzündlich

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Bew

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sein

Men

ingi

smus

Neu

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töru

ngen

Wegleitend für Diagnose und eventuell weitere Untersuchungen

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Beispiel

• 29 jährige Frau• Fieber 39,8°, stärkste Kopfschmerzen• ZNA:

– Labor– BK, LP, CT– Infektiologisches Konsil

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Beispiel

• Bewusstseinsklar• Kein Meningismus• Keine neurologischen Störungen• In der Anamnese zusätzlich noch

trockener Husten

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Thorax

Pneumonie

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Take home messageB

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Aber hoffentlich ohne Fieber....