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Post on 10-Sep-2019
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Funktionelle Dyspepsie
Christoph Beglinger Klinik für Gastroenterologie & Hepatologie
Universitätsspital Basel
• Definitionen und klinisches Bild der Dyspepsie • Dyspepsie verstehen, Differenzialdiagnosen • Praktisches Vorgehen • Therapeutische Möglichkeiten
Unterer GI Trakt
Oberer GI Trakt
Dysphagie
Noncardiac chest pain
Sodbrennen
Nonulcerative dyspepsia (NUD)
Blähungen/Schmerzen
IBS
Funktionelle Verstopfung/Durchfall
Funktionelle Gallestörungen
• Eine Gruppe von Symptomen, welche den Arzt veranlassen, an eine Krankheit im oberen Magendarmtrakt zu denken
• Symptomenkomplex mit - epigastrischen Schmerzen - Appetitlosigkeit - Völlegefühl - Aufstossen - Übelkeit oder Erberechen - ....
Dyspepsie:
Funktionelle Dyspepsie
Non-GI Ursachen der Symptome
Strukturelle Dyspepsie (GERD, Ulkus,
Gallensteine, etc.)
• Was für Untersuchungen? • Endoskopie?
• Hinweise für eine gastrointestinale Blutung • Schluckbeschwerden • Gewichtsverlust • Systemerkrankung • Frühzeitiges Sättigungsgefühl/
Nahrungsmittelaversion
Symptome erfassen • Abdominelle Schmerzen/ Unwohlsein (discomfort) • Völlegefühl, vorzeitiges Sättigungsgefühl • Blähungen uns sichtbar gebläht, Gewichtsverlust
Beschränktes Labor • Hb, CRP • Thyroid function tests • Calprotectin im Stuhl (?)
Manz, Burri. 2012;Hammer, Talley. 2005; Schmulson, Chang. 1999
Check for red flags
Manz, Burri et al. 2012"
• Eines oder mehrere der fogenden Symptome: - ungenehmes postprandiales Völlegefühl - vorzeitiges Sättigungsgefühl - epigastrischer Schmerz - epigastrisches Brennen
Ausschluss einer strukturellen Erkrankung, welche Beschwerden erklären können (obere Endoskopie obligat)
• Der Begriff FD bezeichnet eine GI Erkrankung als deren Ursprungsort eine GI Erkrankung angenommen wird, deren Ursachen trotz adequater Diagnostik nicht gefunden werden.
• Symptome entsprechen Rom-III-Kriterien.
Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) und Reizdarm
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(Jones R. Gut 1990;31:401)
Ulcer-like Dysmotility-like Dyspepsia Dyspepsia
29%
44%
• Veränderte Perzeption (Hyperalgesia)
• Veränderte Motilität (Magen)
• Veränderte ZNS Funktion
• Helicobacter pylori
Veränderte Perzeption
Mechanismen der Hyperalgesia Rolle der Entzündung
Mucosa Lamina propria Neuromuscular
layer
Acute Inflammation
Immune Activation
“Normal”
Altered Neuromuscular
Function
Resolution
Persistent Altered Neuromuscular
Function
In some (Genetic)
Irritation or Infection
Mechanismen der Hyperalgesie Normal Pathways
RM - ANS. Input Neuronen 2. Ord.
Ganglion
Dorsales Ganglion
Sensorische Nervenenden
in gut
Schmerz Perzeption Cortex
Absteigende hemmende Fasern
Peripheral Hyperalgesia
Irritation or Low Grade
Inflammation Recruitment of “silent”
sensory fibres - Amplification
Amplification
Amplification
Mechanismen der Hyperalgesie
Traffic
GI Motilität im oberen GI Trakt bei Dyspepsie
Normal
Gestörte Akkommodation
Mit Neuverteilung der Nahrung ins
Antrum
Fundus- akkommodation oder Relaxation
Meal
Funktionelle Dyspepsie
(Gilja O. Dig Dis Sci 1996;41:689)
• Keine teure Abklärung
aber
• Keine klare Diagnose
• Kontrovers
• Evidenz - biologisch plausibel - Prävalenz erhöht (45% - 70% in FD vs 8% - 35% in Kontrollen) - Eradikations Studien
• Helicobacterbehandlung nur mässig wirksam (Cochrane Meta-Analyse) RRR 10%, NNT 14
Moayyedi et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD002096
• Säuresekretionshemmung nur mässig wirksam (Meta-Analyse) RRR 10%, NNT 14
Talley et al. APT 1998;12:1055-65
• Prinzipiell muss bei Patienten mit Symptomen einer FD und Sodbrennen, die gut auf PPI ansprechen, an eine NERD gedacht werden.
• Eine Impedanzmessung kann Klarheit schaffen, erfolgt in der Praxis allerdings fast nie.
• Grundlage: ein Drittel der Patienten mit FD haben eine gestörte Magenentleerung
• Meta-Analyse von > 3400 Patienten mit folgenden Substanzen: Cisaprid, Metoclopramid, Domperidon, Mosaprid, Itoprid, Trimbutin
• Domperidon: 10/11 Studien dokumentieren eine höhere Wirksamkeit als Plazebo
• Domperidon ist Metoclopramid vorzuziehen, da weniger extrapyramidale NW
Hiyama et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:304-310
• Patienten mit Symptomen wie postprandiales Unwohlsein oder vorzeitiges Sättigungsgefühl profitieren von einer motilitätswirksamen Therapie.
• Die Datenlage ist unterschiedlich, da viele Studien älter sind.
• Cisaprid ist nicht mehr verfügbar.
Pathogenese Meteorismus
Gas im oberen Gastrointestinaltrakt
Gas im unteren Gastrointestinaltrakt
• Angst • Depression • Sexueller Missbrauch • Schlafentzug • Stress
Die Bedeutung der psychologischen Faktoren in FD ist weniger etabliert im Vergleich zum Reizdarm
• Grundlage: antinozizeptive Wirkung mit Reduktion der gastralen Sensitivität
• Meta-Analyse identifiziert 4 Studien für Antidepresiva (Amitriptylin, SSRI), RR 0.55; 95% [CI], 0.36-0.85
• Anxiolytika nicht wirksam
Hojo et al. J Gastroenterol 2005;40:1036-1042
• Auf Grund ihrer antinozizeptiven Wirkung können Antidepressiva bei FD mit chronisch epigastralen Schmerzen im Einzelfall indiziert sein.
• Die klinische Wirkung ist aber nur mässiggradig.
• Nur STW5 (Iberogast) mittels randomisierter, plazebo-kontrollierter Studien evaluiert.
• STW5 besteht aus Extrakten von 5 verschiedenen Pflanzen.
• Experimentell verändert STW5 die motorische Aktivität im Magendarmtrakt
• Eine Meta-Analyse dokumentiert Wirksamkeit gegenüber Plazebo
Melzer et al. APT 2004;20:1279-1287
• Die Wirksamkeit von andern Phytopharmaka ist nicht genügend dokumentiert.
• Pfefferminzöl, Kümmelöl oder Artischockenblätter wurden verwendet, die Daten sind aber ungenügend, um evidenz-basierte Empfehlungen zu geben.
Häufigste Symptome: • Postprandiales Völlegefühl
• Epigastrische Schmerzen/Brennen
Symptom(e) jeweils seit 3 Monaten, mit Erstmanifestation vor 6 Monaten (Rom III)
Alarmsymptome: • Gewichtsverlust
• Bluterbrechen, Teerstuhl • Zunehmende Dysphagie
• Rezidivierendes Erbrechen • Hinweise für Ulkus, Karzinom Anamnese
• Positive Familienanamnese für GI Karzinome • Anämie
• Alter > 45 Jahre
ja Abklärung beim Gastroenterologen:
• Gastroskopie • Sonographie • Leberwerte
• Pankreasenzyme
nein
Empirische Therapie
Reizmagen (= funktionelle Dyspepsie)
C13 Atemtest für H. pylori positiv
nein ja
Eradikation
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