gesundheitsökonomische betrachtung der osteoporotische frakturen der wirbelsäule dr. birgit...
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Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der WirbelsäuleDr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 1
Osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule – eine gesundheitsökonomische Betrachtung
Dr. Birgit PagelsBARMER GEK Landesgeschäftsstelle Nord
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Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der WirbelsäuleDr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 2
Medizin und Geld werden seit Jahren in einem Atemzug genannt.
Gesundheitsökonomische Betrachtung der Osteoporose
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Osteoporose - Versorgungsdaten
Rückenschmerzen werden nicht einer vertebralen Fraktur zugeordnet
eine gezielte Diagnostik wird häufig erst infolge osteoporosetypischer Frakturen durchgeführt
hohe Dunkelziffer aufgrund fehlender Arzneimitteldaten (OTC-Präparate Calcium und Vitamin D)
unzureichende ICD 10 Codierung
Die Datenlage zum Krankheitsbild der Osteoporose
weist Schwächen auf:
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Quelle: DVO-Leitlinie Osteoporose nach der Menopause und im Alter 2006
Die gesamten direkten Kosten der GKV für die Osteoporose (ICD-Nr. M80-M82) beliefen sich im Jahre 2002 gemäß den Auswertungen des Statistischen Bundesamtes 2004 auf € 1, 39 Mrd.
Knapp 86% der Krankheitskosten zur Diagnose Osteoporose ent- fallen derzeit auf Frauen.
Innerhalb der Gesamtkosten bei den Frauen von € 1, 236 Mrd, werden die meisten Kosten (36% = € 460 Mio.) im Alter zwischen dem 75. und 85. Lebensjahr verursacht.
Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit
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Osteoporose verursacht in Deutschland Kosten in Milliardenhöhe:
Tendenz steigend
- € 1,39 Mrd./Jahr (statistisches Bundesamt 2004, direkte Kosten 2002)
- € 5 Mrd./Jahr (Prof. Minne 2003)
- € 2,5 bis 5 Mrd./Jahr (Weißbuch Osteoporose 2004)
- € 3 Mrd./Jahr (Bartl R., Osteoporose Zentrum 2010)
Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit
Gesamtkosten-Schätzung
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Detailkosten der Osteoporosebehandlung
Kostenart Kosten (Mio €) (%)
Akutklinik 1.268 57,5
Pflege 319 14,4
Amb.Behandlung 286 13,0
(Davon Arzneimittel) (143) (6,5)
REHA 6 0,3
Summe direkte Kosten 1.808 85,0
Summe indirekte Kosten 326 15,0
GESAMT 2.205 100,00
Quelle: DVO-Leitlinie Osteoporose nach der Menopause und im Alter 2006
geschätzter BARMER-Anteil: 15% der direkten Kosten = 271 Mio. €
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Ausgaben für Rehabilitation und ggf. Pflegebedürftigkeit bis hin zur Vollversorgung schließen sich an – besonders bei den Hochbetagten an
Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit
Mindestens 60% aller Wirbel- und Hüftfrakturen ab dem 45. Lebensjahr und 85% bei Personen ab dem 85. Lebensjahr sind auf Osteoporose zurückzuführen.
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Es erleiden etwa 4,3% der Osteoporosepatienten eine Fraktur. Aber diese verursachen 61,3% der Kosten
Durchschnittliche Aufwendungen pro Patient mit Osteoporose ohne Knochenbruch: € 881 Euro jährlich (mit Arzneimittel)
10% der Kosten werden für die aktive Frakturverhindernde Behandlung ausgegeben
mit Knochenbruch: € 12.000 für Frakturbehandlung und ca. € 7.000 zusätzlich pro Jahr
20% der Patienten werden nach einer Oberschenkelhalsfraktur versorgungspflichtig invalide
Behandlungskosten bei Osteoporose
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Osteoporosepatienten sind als chronisch KrankeDauernutzer des Gesundheitssystems.
tangible und intangible Kosten belasten den Patienten, Angehörige sowie Leistungs- und Kostenträger
Konsequenzen für das Gesundheitswesen
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Knappe Ressourcen erfordern ökonomische Prinzipien
Prüfung der Osteoporosebehandlung hinsichtlich ihrer
Nutzenbewertung:Nutzenbewertung:verschiedene Ergebnisparameter - medizinisches Outcome
- Überlebensrate/ Mortalität- Einsparung Behandlungskosten- Verminderung von AU-Zeiten etc.
Kostenbewertung:Kostenbewertung:verschiedene Ergebnisparameter - direkte Behandlungskosten
- indirekte Kosten im persönlichen Umfeld des Patienten- intangible Kosten z.B. Lebensqualität
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Ineffizienzente Osteoporosebehandlung?
Maßnahmen zur Kostensenkung und Steigerung der Lebensqualität von Osteoporose-Erkrankten existieren, aber …
… es wird vergleichsweise wenig füreine primärpräventive Gesundheitsaufklärung und Ernährungs-beratung aufgewendet;
die konsequente Verordnung von Osteoporosemedikamenten bleibt hinter den Erwartungen zurück;
die multimodale Betreuung und Complianceförderung ist noch verbesserungswürdig
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Auswahl der Diagnostik mit nachgewiesener Frakturvorhersage
Festlegung der Therapie mit dem Ziel der Fraktursenkung und Nachhaltigkeit der Behandlung
„die richtigen Dinge tun“
Versorgungsdefizite im Diagnose- und Therapiebereich
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Welches Diagnostikverfahren liefert valide Aussagen zur Osteoporose ?
Wann sollen diagnostische Verfahren zum Einsatz kommen?
Welche therapeutischen Maßnahmen zu welchem Zweck?
Wie lange?
weniger als 25% der Betroffenen werden rechtzeitig erkannt und adäquat behandelt
Versorgungsdefizite im Diagnose- und Therapiebereich
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„die richtigen Dinge tun“ zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos
Röntgen der Wirbelsäulequantitative Ultraschallmessung am Calcaneumqualitative Computertomographie der LWSDXA-Messung
DXA ist das empfohlene Standardverfahren zur Knochendichtemessung
Welches Diagnoseverfahren?
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„die richtigen Dinge tun“ zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos
eine isolierte Knochendichtemessung erlaubt noch keine eindeutige Diagnose
Erst im Kontext des individuellen Risikoprofils (vgl. DVO-Leitlinie 2009), der Familienanamnese und dem Ausschluss anderer Erkrankungen kann die Diagnose gesichert gestellt werden und therapeutisch interveniert werden
Erkennung von Hochrisikopatienten, die von einer spezifischen Intervention profitieren
Welches Diagnoseverfahren?
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Einsatz von DXA als Screeningverfahren?
Wann soll diagnostiziert werden?
Vor dem Knochenbruch zeigen sich bei Osteoporose keine Beschwerden !
Eine frühe Diagnostik ermöglicht eine frühe Intervention!
„die richtigen Dinge tun“ zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos
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Zeitpunkt der Diagnosestellung
Aktuell erlaubt der G-BA eine Knochendichtemessung zu Lasten der Krankenversicherung
"nur noch für Patienten …, die aufgrund einer verminderten Knochenstabilität bereits eine Fraktur erlitten haben und bei denen gleichzeitig aufgrund anderer krankengeschichtlicher und klinischer Befunde ein begründeter Verdacht auf eine Osteoporose besteht“ (zum 1. April 2000 festgeschrieben)
Dies wird damit begründet, dass sich nach den bisher vorliegenden Studien ein Nutzen der Knochendichtemessung nicht ausreichend belegen lässt.
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Kosten-Nutzen-Bewertung der diagnostischen Verfahren
Bewertung der Osteodensitometrie bei primärer und sekundärer Osteoporose durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWIQ)
„Zusammenfassend liegt ein Hinweis auf einen Nutzen einer Behandlung vor für postmenopausale Frauen ohne Vorfrakturen, die eine mit einer zentralen DXA gemessene Knochendichte von T < 2,5 aufwiesen. … Mit Ausnahme der klinisch
manifesten Wirbelkörperfrakturen zeigte sich zudem eine Wechselwirkung zwischen Knochendichte und Therapieeffekt. ….“
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Bezüglich der Effektivität von Versorgungsstrategien( HRT/ Kalzium und Vit. D) mit und ohne Knochendichtemessung zur Feststellung einer Osteoporose mit Blick auf die Inzidenz von klinisch manifesten Frakturen:
gem. IQWIQ konnte kein Beleg für einen Nutzen des Verfahrens bezüglich
Verhinderung von Frakturen Verbesserung der Lebensqualität sowie vorzeitigem Abbruch einer Versorgungsstrategie
gefunden werden
DXA zur Prävention von osteoporosetypischen Frakturen
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Fazit:
ein generelles Screening mittels Knochendichtemessung hat keinen nachweisbaren Nutzen hinsichtlich der Abschätzung des Frakturrisikos als Intervention
Screening auf Basis der Studienergebnisse für alle postmenopausalen Frauen?
Welche Ergebnisse liegen für die Osteoporose beim Mann vor?
„die richtigen Dinge tun“ Wann soll diagnostiziert werden?
Hier bleibt das Ergebnis des G-BA abzuwarten!
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Einschätzung des Frakturrisikos infolge von Stürzen
Es konnte allerdings bisher nicht nachgewiesen werden, dass diese Zunahme an Knochenmasse auch mit einer Verminderung des Frakturrisikos verbunden ist.
Das Lebensalter als Frakturrisiko ist unabhängig von der Knochendichte
Das Sturzrisiko resultiert letztlich aus der individuellen neuromuskulären Leistungsfähigkeit, die bei Trainingsmangel und Immobilität vermindert ist. Bei neurodegenerativen Erkrankungen (z. B. Morbus Parkinson; Altersdemenz) ist ebenfalls die Fähigkeit für ausgleichende Reflexbewegungen vermindert, die häufig Stürze verhindern helfen.
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Arzneimitteltherapie
In kaum einem medizinischen Bereich
hängt der Erfolg der Therapie so sehr
vom Mitwirken der Patienten ab wie bei den Arzneimitteln .
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Medikament Tagestherapiekosten Jahrestherapiekosten
Basistherapie (Ca + Vit.D) 0,25 € 91,25 €
Biphosphonate & Basistherapie
1. Alendronsäure 1,31 € 477,98 €
2. Risendronat 1,37 € 499,70 €
3. Aclasta 1,54 € 561,63 €
SERM (Raloxifen) & Basistherapie 1,77 € 646,05 €
Calcitonin Nasenspray (100 I.E.) & Basistherapie 5,91 € 431,59 €
Natriumfluorid & Basistherapie 0,53 € 195,06 €
Anabolika
1.Nandrolatkaum relevant
2. Testosteron
Hormonersatztherapie & Basistherapie
1. Östrogenmonotherapie (Merimono 1 mg) 0,44 € 116,17 €
2. Kombinationstherapie (Mericomb 1 mg) 0,58 € 211,18 €
Durchschnittliche Jahrestherapiekosten pro Fall je nach gewählter Medikation 598,00 €
Arzneimittelstandardtherapiekosten bei Osteoporose
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Nur jede fünfte Patientin erhält derzeit überhaupt eine gezielte
Osteoporose-Therapie.
Fast vier von zehn Patientinnen brechen wegen der komplizierten
Einnahmevorschriften der Bisphosphonate die Therapie kurz nach
Beginn wieder ab.
Prof. Dr. med. Jürgen Wollenhaupt, Schönklinik Hamburg-Eilbek, Osteoporose Forum 20.11.2009
Osteoporose ist untertherapiert
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Medikamente, die nicht eingenommen werden belasten die GKV
Ärzte Zeitung, 22.10.2010
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0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
VO-Volumen in DDD
Bisphophonate
2004
2005
2006
2007
2008
2009
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Vergleich des VO-Volumens nach Einnahme tgl.-wöchentl.-jährlich
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
jährl quar wö wö tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl
2008 Menge
2009 Menge
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hochpreisige Medikamente und doch über- und fehlversorgt
2008 gesamt mit D3/CalciumWirkstoff Vers Menge Taxe AnteilEtidronsäure 0,20% 511 40.277 € 41,86%Clodronsäure 0,45% 2.077 624.404 € 10,31%Pamidronsäure 1,70% 7.661 2.758.765 € 14,70%Alendronsäure 66,10% 219.116 15.820.233 € 38,50%Tiludronsäure 0,00% 17 2.725 € 20,00%Ibandronsäure 13,57% 46.071 11.056.524 € 36,83%Risedronsäure 11,33% 35.743 3.955.805 € 36,60%Zoledronsäure 6,65% 18.667 11.643.883 € 25,73% 36,69%
2009 gesamt mit D3/CalciumWirkstoff Vers Menge Taxe AnteilEtidronsäure 0,12% 341 29.733 € 44,44%Clodronsäure 0,36% 1.785 524.208 € 11,75%Pamidronsäure 1,68% 7.480 2.730.260 € 15,01%Alendronsäure 65,08% 220.430 14.482.449 € 38,47%Tiludronsäure 0,00% 21 3.366 € 0,00%Ibandronsäure 14,53% 50.518 11.782.249 € 36,43%Risedronsäure 9,47% 31.032 3.424.033 € 37,14%Zoledronsäure 8,75% 22.181 13.868.816 € 27,91% 36,64%
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hochpreisige Medikamente und doch über- und fehlversorgt
die häufigsten Therapieoptionen im Rahmen der Osteoporosebehandlung:
Calcium und Vitamin D 18%
Bisphos phonate 10%
Analgetika (Schmerzmittel) 90%
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Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA
WirkstoffAnteil der
VersichertenAnteil der Zuschläge
Etidronsäure 0,20% 38,80%
Clodronsäure 0,50% 11,00%
Pamidronsäure 1,90% 11,60%
Alendronsäure 68,70% 65,60%
Ibandronsäure 14,30% 62,20%
Risedronsäure 11,90% 71,70%
Zoledronsäure (Aclasta) 2,60% 80,90%
100,00% 64,90%
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Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA
HMG_Label ICD_Punkt Stationär erforderlich
Arzneimittel zur ambulanten Behandlung
erforderlich?
DDD: akut = 10 chronisch = 183
Zuschläge BVA 2010
Pathologische Fraktur des Humerus, der Schulter, der Tibia oder Fibula
M80.01 Nein Nicht relevant --- 538,39 €
Pathologische Hüftfraktur M80.05 Nein Nicht relevant --- 538,39 €Wirbelkörperfrakturen M80.08 Nein Nicht relevant --- 1.309,76
€Postmenopausale Osteoporose
M81.0 Nein Ja, wegen klinischer Relevanz
183 686,09 €
Nicht postmenopausale Osteoporose M81.2 Nein
Ja, wegen klinischer Relevanz 183 1.126,69 €
Nicht postmenopausale Osteoporose
M82.0 Nein Ja, wegen klinischer Relevanz
183 1.126,69 €
Sonstige, nicht näher bezeichnete pathologische Frakturen
M84.4 Nein Nicht relevant --- 538,39 €
Sonstige, nicht näher bezeichnete pathologische Frakturen
M90.7 Nein Nicht relevant --- 538,39 €
Femurfraktur S71.84 Ja Nicht relevant --- 538,39 €Femurfraktur S72.0 Ja Nicht relevant --- 538,39 €
Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der WirbelsäuleDr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 32
Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA
gemäß den allgemeinen Kodierrichtlinien sind …
in jedem Behandlungsquartal alle Behandlungsdiagnosen zu kodieren, für die Leistungen erbracht wurden
(Leistungen sind hierbei diagnostische oder therapeutische Maßnahmen, die zum Leistungsumfang der GKV gehören).
eine stationäre Behandlung im Jahr löst den Zuschlag aus dem Gesundheitsfond bereits aus
ambulante Behandlungen bedürfen der mehrmaligen Kodierung in Verbindung mit einer definierten Arzneimittelverordnung
Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der WirbelsäuleDr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 33
Frühzeitige Diagnostik und leitliniengerechte Behandlung
Quantitative und qualitative Versorgungsverbesserung
Möglichst flächendeckende Frühidentifikation von Hochrisiko-
Patienten für osteoporotische Erst- und Folgefrakturen
Effektive Reduktion der Frakturhäufigkeit und Absenkung der
Folgekosten durch Minimierung der Osteoporose-Risikofaktoren und
leitliniengerechten Einsatz von knochenwirksamen Arzneimitteln
Verbesserung der Ergebnisqualität, der Wirtschaftlichkeit und der
Prozessqualität innerhalb und zwischen den verschiedenen Sektoren
Ziele der Osteoporosebehandlung zur Kostensenkung
Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der WirbelsäuleDr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 34
Motto des Welt-Osteoporosetages 20.10.2010
Übersehe nicht die Zeichen einer Wirbelfraktur
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