glucocorticoide im septischen schock christian madl universitätsklinik für innere medizin iii...
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Glucocorticoide im septischen SchockGlucocorticoide im septischen Schock
Christian MadlUniversitätsklinik für Innere Medizin III
Intensivstation 13H1AKH-Wien
christian.madl@meduniwien.ac.at
Wirkung der GlucocorticoideWirkung der Glucocorticoide
Physiologische Wirkung - Pharmakologische WirkungPhysiologische Wirkung - Pharmakologische Wirkung
1. Glucocorticoidwirkung:Gluconeogenese ↑ u. Glykogenspeicher ↑Kataboler Proteinabbau ↑Lipolyse ↑
2. Mineralocorticoidwirkung:Natriumretention ↑ EZV ↑Kaliumausscheidung ↑Calcium u. Phosphatausscheidung ↑
3. Antiinflammatorische Wirkung4. Antiproliferative Wirkung5. Immunsuppressive Wirkung
AntiinflammatorischeAntiinflammatorischeWirkung der Wirkung der
GlucocorticoideGlucocorticoide
Frühphase:Hemmung der Ödembildung,Hyperämie und leukozytärenInfiltration
Spätphase:Hemmung der Fibroblasten-Proliferation und Kollagen-Ablagerung
Immunverstärkend:In physiologischem Bereich:Hemmung von Zytokinen undInterleukinenHochregulation der Rezeptor-sensitivität
Suter P, New Engl J Med 2006
Glucocorticoid ist Glucocorticoid ist nicht nicht gleich Glucocorticoid !gleich Glucocorticoid !
Glucocorticoid- Mineralocorticoid- Antiinflammat.wirkung wirkung wirkung
Cortisol (Hydrocortison) 1 1 1
Prednisolon (Solu-Dacortin®; 4 0,6 3 Aprednislon®)
Methylprednisolon (Urbason®) 5 0,5 6
Betamethason (Celestan®) 25 0 k.A.
Dexamethason (Fortecortin®) 30 0 26
Fludrocortison (Astonin-H®) 8 125 12
Nebennierenrinde und Nebennierenrinde und endogenes Glucocorticoid Cortisol endogenes Glucocorticoid Cortisol
• Physiologische Basalbedingungen: Cortisolsekretion 10 bis 30 mg/d
• Stress, Trauma, Schock, Sepsis:
Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse:
Steigerung der Kortisolproduktion als physiol. Stressreaktion
• Stressdosis: 10 – 20 fache Steigerung der Kortisolproduktion
Cortisol (Hydrocortison) 200 – 300mg/24h
Stress-Dosis der Glucocorticoide Stress-Dosis der Glucocorticoide
physiologischer Bereich Stress-Dosis mg/24h mg/24h
Cortisol (Hydrocortone®) 10 - 30 mg 200 - 300 mg Prednisolon (Solu-Dacortin®) 2,5 - 7,5 mg 50 - 75 mg
Methylprednisolon (Urbason®) 2 - 6 mg 40 - 60 mg Betamethason (Celestan®) 0,4 - 1,2 mg 8 - 12 mg
Dexamethason (Fortecortin®) 0,3 - 1 mg 6 - 10 mg
Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie
8 randomisierte Studien
1963 - 1988
1125 Patienten
Einschluß: median < 2h (0-17,5h)
Dauer: median 1 Tag (4h-72h)
Dosis: 23.975 mg (7.000-42.000mg)
Verschlechterung der Überlebensrate: 0.89 (CI 0.82 – 0.97) p=0.008 Minneci, Ann Intern Med 2004
Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
• 40 Patienten (20/20)
• 100 mg Hydrocortison iv
• 0,18 mg/kg/h Hydrocortison
während Vasopressoren-Th.
• Beendigung der Vasopressorentherapie:
2d Hydrocortison
7d Plazebo
• Trend: frühere Auflösung des Organversagens
• Kein Unterschied:
1-Jahres MortalitätBriegel, Crit Care Med 1999
Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
299 Patienten (150/149)
4 x 50mg Hydrocortison iv + Fludrocortison 50ug/d für 7d
ACTH Test: 229 Pat. (76%) Nonresponder (= rel. NNR-Insuffizienz)
Placebo Cortison
Mortalität bei Nonrespondern 63% 53% p=0.02
Keine Vasopressoren am 28d 40% 57%p=0.001
Bei Respondern KEIN signifikanter Unterschied !!Annane, JAMA 2002
Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit Stress-Dosis bei Vasopressoren
8 randomisierte Studien 4 randomisierte Studien
1963 - 1988 1998 - 2002
1125 Patienten 435 Patienten
Einschluß: median < 2h (0-17,5h) median 23h (> 2 - > 48h)
Dauer1: median 1 Tag (4h-72h) median 6d (3 – 7d)
Dosis1: 23.975 mg (7.000-42.000mg) 1.209 mg (900 – 1500mg)
1Dauer und Dosis vor Beginn einer stufenweisen Cortison-Dosisreduktion
Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit Stress-Dosis bei Vasopressoren
8 randomisierte Studien 4 randomisierte Studien
1963 - 1988 1998 - 2002
1125 Patienten 435 Patienten
Einschluß: median < 2h (0-17,5h) median 23h (> 2 - > 48h)
Dauer: median 1 Tag (4h-72h) median 6d (3 – 7d)
Dosis: 23.975 mg (7.000-42.000mg) 1.209 mg (900 – 1500mg)
Verbesserung der Überlebensrate: 1.23 (CI 1.01 – 1.50) p=0.036 Raschere Schockreversibilität: 1.71 (CI 1.29 – 2.26) p < 0.001
Minneci, Ann Intern Med 2004
Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem SchockDosis und MortalitätDosis und Mortalität
Minneci, Ann Intern Med 2004
Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock
CORTICUS StudyCORTICUS Study
Corticosteroid Therapy of Septic Shock – A Multi-National, Prospective, Corticosteroid Therapy of Septic Shock – A Multi-National, Prospective, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled StudyDouble-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study
seit März 2002: geplant n=800; Hauptzielparameter: 28d Mortalität bei allen Nonrespondern auf ACTH ( < 9 mcg/dl nach ACTH)
Abbruch nach 500 Patienten (> 50% postOP)
Hydrocortison (4x50mg) Placebo
Mortalität 28d 47% 38% n.s.
Schockreversibilität signifikant schneller unter Cortison (p=0.001)
1. KEIN Corticotropin Test notwendig
2. Bei jedem Patienten initialer Bolus von 100mg Hydrocortison
3. Anschließend Tag 1 bis inkl. Tag 5:
- Pat. mit KG > 65kg: kont. Infusion von 300mg / 24h- Pat. mit KG < 65kg. Kont. Infusion von 200mg / 24h
- Dauer der kont. Therapie mindestens 5 Tage auf ICU
Standard Operating Procedure ICU 13H1:Standard Operating Procedure ICU 13H1: Kortikosteroide im septischen Schock Kortikosteroide im septischen Schock II
Bei allen Patienten mit Septischen Schock:(SIRS Kriterien + vermuteter od. nachgewiesener Infekt + Noradrenalintherapie)
Standard Operating Procedure ICU 13H1:Standard Operating Procedure ICU 13H1: Kortikosteroide im septischen Schock Kortikosteroide im septischen Schock IIII
4. Tag 6 und Tag 7:
- bei Absetzen der Noradrenalin-Therapie innerhalb der ersten 5 Tage: Sofortiges Absetzen der Hydrocortison-Therapie
- bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 6:Reduktion auf: 150mg / 24h bzw.100mg / 24h
5. Tag 8 und Tag 9:
- bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 7:Reduktion auf: 75mg / 24h bzw.50mg / 24h
6. ab Tag 10: Keine Hydrocortisontherapie (unabhängig vom Noradrenalinbedarf)
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