goehring, katrin 19.08 - universitätsklinikum tübingen · • unklare pulmonale rundherde /...

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Aufnahmeanlaß + Anamnese

• 48-jährige Patientin mit• Seit ca. 1 Woche progredienter Dyspnoe

– Unter intensivierter diuretischer Therapie weitere deutliche Verschlechterung

• Zuverlegung in chirurg. Schockraum / HTG zum notfallmäßigen Re-MKE bei MK-Stenose

• bei Übernahme kardiogener Schock mit– Orthopnoe, massiven Pleuraergüssen bds., prärenalem

Nierenversagen mit Anurie aufgrund Vorwärtsversagen

Relevante Vorerkrankungen

• DeVega-Plastik der Trikuspidalklappe und Mitralkunstklappenersatz(Kippscheibenprothese) 2003 in Russland bei

• Z.n. Rheumatischem Fieber• Lungenarterienembolie mit Implantation

eines Cava-Filters in Russland • Intermittierendes Vorhofflimmern• Gute linksventrikuläre Funktion

• unklare pulmonale Rundherde / mediastinale Lymphadenopathie

• Nachweis von atypischen Mykobakterien(Mycobacterium Gordonae)

• Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention

• Zustand nach Hysterektomie 07/2006

Relevante Vorerkrankungen

Untersuchungsbefund

Bei Aufnahme:- Atmung:

- Atemfrequenz 29/min, Ruhedyspnoe- Feuchte RGs der unteren 2/3 bds., basal

abgeschwächtes AG

- Herz-Kreislauf:- HF 138/min, RR 90/60 mmHg- Leises Diastolikum, p.m. 4/5. ICR - Massive Unterschenkelödeme

EKG, Labor bei Aufnahme

EKG : Tachykardes Vorhofflimmern (120-140/min)

Labor: Hb 11,6 g/dlLDH 367 U/lINR 1,1 (Ziel-INR bei MKE: 2,5-3,5)

Röntgen-Thorax bei Aufnahme

TTE

TEE

TEE

Durchleuchtung

Diagnose

Akute Thrombosierung der mechanischen Mitralklappe mit akuter

hochgradiger Mitralklappenstenose und folgendem kardiogenem Schockaufgrund einer unzureichenden Antikoagulation

Klappenthrombose: Häufigkeit

Höchstes Risiko innerhalb des ersten Jahres nach Implantation mit 13% - 20% (TKE)

MKE und AKE 0,5-6% pro Patientenjahr, wobei MKE höheres Risiko hat

Risiko bei adäquater oraler Antikoagulation1-4%/Jahr, direkt postoperativ bis zu 10%

Prävalenz nicht-obstruktiver Thrombose bis 50%

Klappenthrombose: Pathogenese

- thrombogene Oberfläche des Klappenersatz- transprothetischer Blutfluß mit subklinischer

Hämolyse und folgender Aktivierung der plasmatischen Gerinnung

- inadäquate Antikoagulation- Funktion, Geometrie des linken Vorhofs,

Vorhofflimmern- Inkomplette Endothelialisierung des Klappenrings- Medikamente: z.B. Kontrazeptiva- Maligne Tumoren

Klappenthrombose: Einteilung

Funktionelle Klassifizierung:nicht-obstruktive Formen (meist NYHA I oder II)

- Häufig echokardiographischer Zufallsbefund bei- Schlaganfall, periphere arterielle Embolie

obstruktive Form (meist NYHA III oder IV)- Hämodynamische Wirkung bis hin zum

kardiogenen Schock- Häufig assoziiert mit zentralen oder peripheren

Embolien

Klappenthrombose: Diagnose

1) Anamnese und Klinik

2) Echokardiographie /TEE

3) Durchleuchtung

Klappenthrombose: Diagnose

1) Anamnese und KlinikZ.n. mechanischem Klappenersatz

Auskultationsbefund mit neuem (oder fehlendes!!) Herzgeräusch, verändertes Klappengeräusch

Hinweise für od. dokumentierte subtherapeutische Antikoagulation in den letzten Wochen

rasch auftretende DyspnoeThrombembolie: Schlaganfall, periphere Embolien

Zeichen der kardialen Dekompensation mit Tachykardie, Hypotonie, Stauung

Klappenthrombose: Diagnose

2) Echokardiographie- transthorakal bzw. besser transösophageal (insbes. MKE)

- Relevanter Anstieg des transvalvulären Gradienten, verändertes Flußmuster im Verlauf als Hinweis für mechanisches Problem der Klappe oder thrombot. Material

- Nachweis der eingeschränkten Funktion und echoreicher Strukturen

- Lokalisation anhand des Farbdopplers

- Differenzierung thrombotisches Material vs. fibrotischesMaterial vs. Vegetation anhand Größe, Einschränkung der Klappenfunktion, Echogenität

Klappenthrombose: Diagnose

3) DurchleuchtungVeränderung der Beweglichkeit mit Beurteilung der Winkel bei Öffnung / Schluß

Therapieoptionen

1) Operative Therapie

2) Alternative Therapiemöglichkeiten

Therapieoptionen

Operative Therapie mit dringlicher oder notfallmäßiger OP-Indikation

• Klappenersatz oder „nur“ Thrombektomie

• Problem: Mortalitätsrate bis 69%

• NYHA-Klasse I und II: geringe Mortalität

• NYHA-Klasse III und IV: hohe Mortalität

Therapieoptionen

2) Alternative Therapiemöglichkeit: ThrombolyseEmpfehlung der ESC (2007)� Operativ: obstruktive Thrombose bei kritischen

Patienten ohne schwerwiegende Begleiterkrankung(Klasse IC-Empfehlung)

� Lyse:- kritische Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen und hohem Mortalitätsrisiko- keine rasche Verfügbarkeit Chirurgie- primäre Therapie bei TK- oder PK-Prothese

Lysetherapie bei AKE, MKE

200 Fälle mit Thrombose und Lyse bei mech. AKE oder MKE (Lengyel M. et al. 1997: J Am Coll Cardiol 1997; 30:1521-6) :

- 82% Erfolgsrate, neuere Publikationen 91-100%-Komplikationen: 12% periphere / zentrale (5%) Embolie

11% Erneute Klappenthrombose5% relevante / 7% geringe Blutungen6% Mortalität

-Prädiktoren für Komplikationen: stattgehabter Schlaganfall sowie Größe des Thrombus

-Kontraindikationen: aktive innere Blutung, Z.n. Hirnblutung, Hirntumor, extreme art. HTN, kürzliche Operationen

Therapie

Entscheidung für Lyse in Zusammenarbeit mit HTG-Chirurgie bei

-Kardiogenem Schock mit weiterer kardialer und respiratorischer Verschlechterung

- Re-OP mit per se erhöhtem OP-Risiko

- unklarem Lungenbefund mit V.a. Lungentuberkulose

�hohes OP-Risiko

Keine absoluten Kontraindikationen gegen Lysetherapie

Therapie

Actilyse (tPA): Bolus 10mgdann 90 mg innerhalb 90 min

Anschließend therapeutische Antikoagulation mit Heparin (Ziel-PTT 55-80s)

Kurz nach Lysetherapie deutliche klinische Besserungmit Kreislaufstabilisierung, respiratorischer Verbesserung

Keine Blutungskomplikation

Echokardiographie nach Lyse

Pmean 30 -> 6,8 mmHg

Pmax 45 -> 13 mmHg

Damit deutlich größere MÖF (PHT) 1,9 cm²

Durchleuchtung nach Lyse

Verlauf

- Zunächst problemloser Verlauf- Vorhofflimmern mit Tachyarhythmie und- Erneute kardiale Dekompensation 14 Tage

nach Lyse- Echokardiographie: Re-Thrombosierung im

Bereich des MKE- Erneute Lyse mit gutem Ergebnis, ohne

Komplikationen

Verlauf

Weitere medikamentöse Therapie:

Heparin i.v. mit Ziel-PTT 70-90 sek und Einstellung auf

Marcumar mit Ziel-INR 3-4 sowie ASS 100 mg/d

Abklärung Tbc-Verdacht: kein Nachweis einer aktiven Tbc

Verlauf

Entlassung mit • Marcumar, Ziel-INR 3-4• ASS 100 mg/d• Empfehlung zunächst monatlicher

echokardiographischer Kontrollen

Verlauf

Wiedervorstellung in der kardiologischen Ambulanz

• Echokardiographisch kein Nachweis eines Thrombus im Bereich des MKE

• Klinisch kein Hinweis für erneutes thrombot. Geschehen

• Problem: INR 1,5 bei fehlender Compliance

Akute Mitralklappenstenose bei Thrombose im Bereich des Mitralklappenersatz mit

Kardiogenem SchockErfolgreiche und komplikationslose

LysetherapieWeiterhin erhöhtes Risiko für

Kunstklappenthrombose bei bestehender Sprachbarriere und eingeschränkter Compliance