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Grenzen der Chirurgie im (hohen) Alter: klinische, ethische, juristische Aspekte

Alessandro Wildisen Klinik für Magen-Darm-Chirurgie Sursee

Adipositaszentrum Innerschweiz

Senioren-Universität: Medizin 16. Oktober 2014

Altersstruktur 2050

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

1.Fall

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  87 jährige mit Schwindel, Kopfschmerzen

•  Gute Lebensqualität

•  Schädel-MRI

•  Hirnableger eines Lungenkrebs

•  Vorschlag zur Bestrahlung, keine Chirurgie

•  Patientin und Angehörige entscheiden anders

•  Zuwarten und Verlauf beobachten (wait and watch)

2.Fall

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  89 jähriger mit leichter Blutarmut

•  Zustand nach Magenresektion vor 30 Jahren

•  Ordentliche Lebensqualität

•  Magenspiegelung und CT Bauch/Thorax

•  Magenkrebs lokalisiert ohne Ableger

•  Entscheid zur kurativen Operation und Magenresektion

3.Fall

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  83 jährige mit Leistungseinschränkung

•  Herzuntersuchung: schwerer Klappenfehler

•  Bisher mässige Lebensqualität

•  Ohne Operation schlechte Prognose

•  Mit Operation 5-Jahres-Überleben von 80 %

•  Operation mit erheblichen Risiken

•  Angehörige fragen: bezahlt denn das die KK?

4. Fall

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  89 jähriger Golfspieler, hatte diverse Herzinfarkte

•  Gute Lebensqualität

•  Invalidisierende Hüftarthrose beidseits

•  Ohne Operation kein Golf mehr

•  Orthopäde rät zur Operation trotz Herzrisiken

•  Freund rät zum Kauf eines Golfwägeli

•  Patient holt eine Zweitmeinung ein

5. Fall

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  REGA –Einsatz im Wohntower Zürich bei Grossbrand

•  3 Personen müssen in Extremis noch gerettet werden

•  Ein 20-, 46- und ein 79 –jähriger

•  Letzterer hat wegen Rauch ein akutes Asthma

•  Der Helikopter kann nur 2 Personen retten

•  Was entscheiden Arzt und Pilot?

•  Aristoteles, Aristophanes, Plautus: „...sie sind kalt, emotionslos, pessimistisch, geizig (de senum avaritia!)...“

•  Aristoteles: „Geras“ (alt) „Ge“ (Erde, kalt)

Geschichte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Platon: „Gerontokratie“

•  Cicero: „ Pflicht die Älteren zu respektieren“

Geschichte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Petrarca: „...sie verhindern den Fortschritt...“ (dignitas, senectus, auctoritas)

Geschichte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Ptolomäus: „...letzte Phase unter Einfluss des Saturn, daher eine melancholische Phase...“ •  Seneca: „...Senectus ipsa morbus est..“ •  Seneca: „...Intellektuelle Phase des Alters..“

Geschichte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Jugendkult: Schwangerschaft im hohen Alter

•  Schönheitskult: (Botox, plastische Chirurgie, Anti-Aging) •  Immer älter...: Präventivmedizin, Geriatrie

•  Bessere Hygiene

•  Optimale Ernährung

•  Bildung, Fitness, Erholung..... • 

Heute

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  WHO: > 65 Lebensjahr

•  Geriatrie: > 70!

•  Die 3 „I‘s“: Instabilität

Immobilität Intellektueller Abbau

Definition Alter

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Geriatrie: Altersmedizin

•  Gerontologie: Alterswissenschaft

Altersmedizin heute

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Man lebt länger, aktiver, gesünder.... •  Welche Risiken? •  Welche Potentiale? •  Einfluss auf Gesundheitssystem?

•  Soziale Folgen?

Altersstruktur

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Altersstruktur 2050

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Altersstruktur 2100

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Alter

1800 2100 0

100

•  1950 4% alte Menschen •  2000 7% •  2050 18%

•  EU/USA 13% resp. 12% im 2000!

•  Prognose bis 2050 in EU: 115% Zunahme

Altersstruktur

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Demografische Entwicklung in der Westlichen Welt ist wohl problematisch, ein ungelöstes Problem! „ ist alt werden nun ein eine Last oder ein Privileg?

Altersstruktur

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Wie reagiert die Politik?

•  Wie die Gesellschaft?

•  Verschiebung Pensionsalter („lex“ couchepin)

•  Konservierung von wertvollem Know how

•  Respekt einer grossen Lebenserfahrung

•  Optimale Integration in die moderne Gesellschaft

Altersstruktur

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Konrad Adenauer (1876 -1967)

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Inzidenz von Krankheiten

•  Medikamente

•  Mehrfachkranke •  Veränderter Stoffwechsel

•  Veränderte Körperfunktionen

•  Psychosoziale Faktoren

•  Lebenserwartung

Besonderheiten des Alters

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

• 

Inzidenz von Dickdarmkrebs

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Magendarmtumore in der CH: Alter bei ED

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Bundesamt für Statisitk 2005

Alter bei Diagnose

m w Tot

Speiseröhr. 67 72 69

Magen 70 74 71

Leber 63 71 66

Pankreas 70 74 72

Dickdarm 70 73 71

Todesursachen in der CH

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Bundesamt für Statisitk 2006

•  60- 79 jährige Männer: 15-20% 5 und mehr Krankheiten

•  60- 79 jährige Frauen: 20-25% 5 und mehr Krankheiten

Polymorbidität = Mehrfachkrankheiten

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Folgen in der Chirurgie:

Postop. Komplikationen Pflegeheim Postop. Sterberate Spitex

Polymorbidität = Mehrfachkrankheiten

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Mortalität nach Hüftfrakturen

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Roche, BMJ 331; 2005

Polymorbidität und Pflegebedürftigkeit

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Höpflinger F, Hugentobler V. Familiale, ambulante und stationäre Pflege im Alter – Perspektiven für die Schweiz. Huber Bern 2005.

Pflegebedürftigkeitsquoten: •  bis 79-Jährige: < 10% •  80-84-Jährige: 20% •  >85-Jährige: 30-35%

Komorbidität in der Viszeralchirurgie

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Coobergh J.Clin.epidemiol., 52: 1999

Alter N Ko-Mo

Speiseröhre 60-74 166 66 % >75 92 63 %

Magen 60-74 599 64 % >75 479 71 %

Pankreas 60-74 272 66 % >75 152 70 %

Dickdarm 60-74 882 37 % >75 2079 60 %

Veränderter Stoffwechsel

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Grundumsatz geringer

•  Stoffwechsel verlangsamt

•  Geringere O2 –Verfügbarkeit

•  Veränderter Hormonspiegel (Menopause)

•  Langjährige Folgen des Stoffwechsels (Diabetes)

Veränderte Funktionen

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Wundheilung

•  Immunabwehr

•  Bewegungsausmass

•  Hirnfunktionen

•  Herz-Kreislauf-Lunge

•  Fragile physiologische Balance!!

Psychosoziale Faktoren

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Keine Berufstätigkeit Rehabilitationsziele

•  Familiäres Umfeld Pflegebedürftigkeit

•  Soziale Kontakte Häusliche Versorgung

•  Lebenswille Therapiewille

•  Krankheitsverarbeitung Verwirrtheitszustand

Lebenserwartung in der CH

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Männer Frauen 1990 74 80,8 2000 76,9 82,6 2005 78,7 83,8 2010 79,8 85 2020 81 86 2030 83,3 87,7 2040 84 88,7 2050 85 89,5

Bundesamt für Statisitk 2006

Mittlere Lebenserwartung

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Mittlere Lebenserwartung, Stauffer / Schaetzle, Barwerttafeln, Zürich 2001,

Risikoerfassung :Karnofsky-Index

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Bartels, Chirurg: 68, 1997

Morbidität postoperativ

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Turrentine,Amer Coll Surg:203, 2006

Mortalität postoperativ

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Turrentine,Amer Coll Surg:203, 2006

•  Retrospektiv: < 70 J = 358 > 70 J = 147

• Morbidität 11,7 % 16 % (ns)

• Letalität 2,4 % 5,3 3 % (ns)

• 5-JÜLR 22,4 % 24,1 % (ns)

Speiseröhrekrebs

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Ellis, Jam coll surg, 187:1998

60-69J 70-79J >80J

(n=77) (n=51) (n=15)

• Morbidität 45 % 35 % 20 %

• Letalität 1,3 % 3,9 % 0 %

•  Magenentfernung = gute Chance zur Heilung • Magenteilentfernung anstreben (bessere Lebensqualität)

Magenkrebs

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Schlag, Onkologe, 8;2002

retrospektiv: <70J >70J

(n= 283) (n=103)

• Morbidität 23 % 28 % ns

• Letalität 3,9 % 4,9 % ns

• 5-JÜLR 40 % 42 % ns

Leberkrebs

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Hanazaki J Am coll Surg:192:2001

•  Retrospektiv: < 75 J = 2598 > 75 J = 515

• Morbidität 56 % 70 % (s)

• Letalität 7 % 10 % (s)

• Intensiv 20 % 47 % (s)

Pankreaskarzinom

Viszeralchirurgie LUKS Sursee lightner, J Am coll surg, 198:2001

• Cave Pankreaschirurgie im Alter!!

Kolorektales Karzinom

Viszeralchirurgie LUKS Sursee Colorectal Cancer Collaborativ Group Lancet:356,2000

>65J 11600

65-74J 10863

74-85J 9164

>85J 2567

Notfalloperation 11% 15% 18% 21%

Respiratorische Kompl.

5% 10% 12% 15%

Anastomosen- Insuffizienz

4% 5% 4% 3%

Letalität 1,3-5,2% 0-15% 5-23% 7,7-48%

6-JÜLR 53% 45% 33% 21%

•  Indikationsstellung: was ist möglich, was sinnvoll?

•  Risikoerfassung

•  Beherrschung von Komplikationen

•  Outcome-Dokumentation

•  Implantate

•  Sekundär/Tertiärprophylaxe

Besonderheiten der Alterschirurgie I

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Präoperatives Assessment wichtig

•  Nicht sparen mit Initialdiagnostik (Herzabklärung) •  Funktionsorientiert denken: kann sie gehen, Kontinenz ?

•  Einfache Massnahmen: grosser Benefit

•  Familiäres Umfeld früh miteinbeziehen

•  Post- op. Managment wichtig: Delir-Dekubitusprophylaxe

Besonderheiten der Alterschirurgie II

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Besonderheiten der Alterschirurgie II

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Aus ethischer Sicht geht es um die Kernfrage:

Nützt der Eingriff dem Patienten?

Ethische und rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Eine Nichtdurchführung von Maßnahmen sollte nur deshalb erfolgen, weil aus Sicht der Behandler gerade der Verzicht auf die Operation für den Patienten den größten Nutzen hat.

•  Individueller Wunsch von Patient und Familie

•  Recht des Hochbetagten nicht alle zur Verfügung stehenden Optionen wie Chemotherapie, radikale Operation, nutzen zu wollen.

Ethische und rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Rationierung medizinischer Leistungen kein Alterskriterium! Das Lebensrecht ist unteilbar, auch im Alter!

Ethische und rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Rationierung ohne Rechtsgrundlage (wie in England) sind unzulässig und verletzen die Menschenwürde, und sind Zeichen der Entsolidalisierung

Ethische und rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  A propos Solidarität: diachrone Gleichbehandlung! Junge werden einmal alt, Alte waren einmal Jung!

Ethische und rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Wenn Pflichtmitgliedschaft und Zwangsbeitrag in einer KK für alle gilt, dann auch Rechtsanspruch auf Leistungen für Heilung oder Krankheitslinderung auch bei kurzer Lebens- erwartung

Ethische und rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Operationsmotive (persönliche Optimierung) sozial- versicherungsrechtlich unbedeutend

Ethische und rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

.

•  Es gibt keine kalendarische Altersgrenze für onkologische viszeralchirurgische Operationen.

•  Der individuelle Nutzen einer solchen Operation muss immer den Risiken und möglichen Belastungen für den alten

Patienten gegenübergestellt werden.

Ethische und rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Elektive nicht onkologische Eingriffe, Palliation!

•  Verbesserung der Lebensqualität, Symptombekämpfung

•  Zur Risikoabwendung

•  Abwägung mit konservativen Massnahmen

•  Relevante Op- Sterberate ist hier nicht akzeptabel

Ethische und rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Notfalloperation in der Akutsituation nicht vermeidbar

•  Optimale Anästhesie

•  Schnelle, zielführende Operation durch Erfahrenen!

•  Perfektes postoperatives Management

Ethische und rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Rechtsgrundlagen unabhängig vom Alter für alle gleich •  Trotzdem intensive Diskussionen am Intensivbett bei Grenzsituationen nicht vermeidbar, auch sinnvoll.

Rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Rechtliche Aspekte

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Alternder Organismus verändert sich qualitativ

•  Alter unabhängig von Begleiterkrankungen ein wichtiger aber ungenügend definierter Prognosefaktor •  Biologie entscheidend: survival of the fittest!!

Zusammenfassung I

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Studienergebnisse nur 1 Seite der Medaille!

•  Evidence alone never make decisions for you!

•  Viele Studien mit lückenaften Daten

Zusammenfassung II

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

•  Operations- Indikation höchstgradig individuell

•  Operations-Technik und Taktik individuell

•  Notfall-Operation: hohe Letalität und Morbidität

•  Operation häufig besser als Alternative!

Zusammenfassung II

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Sind viszeralchirurgische Grosseingriffe

beim Betagten gerechtfertigt?

Ja, aber mit dem Ziel:

Zusammenfassung III

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Viszeralchirurgie LUKS Sursee

Nicht dem Leben Jahre , sondern den Jahren Leben zu schenken!