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1Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Hygieneplanung beim ambulanten Operieren, Umgang mit MRSA und Anforderungen an die
RLT-Anlagen
Akademie für öffentliches Gesundheitswesen, Düsseldorf, 19. Oktober 2006
Prof. Dr. Walter PoppKrankenhaushygieneUniversitätsklinikum Essen
2Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Themen
Gesetze, Richtlinien, Empfehlungen
Hygieneplan
MRSA
RLT-Anforderungen
3Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
G-BA: Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung, 2005
Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung ambulanter Operationen (1994): u.a. Hygieneplan, Sterilisator
BMV: Arthroskopie-Vereinbarung (1994): räumliche Anforderungen
Vertrag KV Nordrhein/Kassen zu Katarakt-OPs
§ 17: HygieneüberwachungÖGDG (NW)
G-BA: Qualitätsprüfungsrichtlinie vertragsärztliche Versorgung, 2006
Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei sonstigen stationsersetzenden Leistungen gemäß § 15 des Vertrages nach §115b Abs. 1 SGB V: u.a. Hygieneplan, Infektionserfassung
Regelungen der Selbstverwaltung
§ 3: Hygieneplan, Vorgehen bei Infektionen regeln§ 8: Erfassung der Sekundärheilungen in den operativen Disziplinen
KHV NRW
BGV A1BGV A2BGR 250 = TRBA 250
BGliche Arbeitsschutz-vorschriften
ArbeitsstättenV, ArbeitsschutzgesetzBioStoffV und TRBAsGefahrstoffV und TRGSe
Staatliche Arbeitsschutz-vorschriften
Sachkenntnis, erforderliche Mittel, validierte VerfahrenMPG und MPBetreibV
§ 6: Meldepflichten§ 23: Infektionsstatistik§ 36: Hygieneplan, Begehungen durch Gesundheitsamt
IfSG
§ 115b Abs. 1: QS beim ambulanten Operieren erforderlichSGB V
Rechtsvorschriften beim ambulanten Operieren
4Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Vertrag zwischen KV Nordrhein und diversen Kassen bzgl. ambulant durchgeführter Katarakt-Operationen (Rhein Ärztbl
4/2006, 90ff)
Zertifizierung durch TÜV Rheinland (BZH Freiburg, DEKRA Stuttgart, i-med-cert Dortmund, TAW Cert Altdorf, TÜV Nord Cert Essen) nach Audit für 3 Jahre, jährliche Überwachungsaudits.
„Gegenstand … ist … abgestimmte Projektskizze sowie das Handbuch zum Qualitätsmanagement…“
Hygienerahmenplan jeder Praxis mit Organigrammen, Ablaufschemata, Schulungen, Fehlerlenkung.
Orientierung an DIN EN ISO 9001:2000.
Teilweise veraltete Vorgaben (Stand 2002 lt. KV).
Ziel: Anerkennung durch Überwachungsbehörden
5Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Arbeitsschutz
Grundprinzipien:
Arbeitgeber ist verantwortlich.Arbeitgeber muß Gefährdungsermittlungen machen, Risiken beurteilen, Betriebsanweisungen erstellen, Mitarbeiter schulen/unterrichten, Dokumentation.Fachkräfte für Arbeitssicherheit und Betriebsärzte sind zu bestellen.
Arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen sind anzubieten.Impfungen sind anzubieten.Erste Hilfe ist zu regeln: D-Arzt-Verfahren, Augen- und HNO-Arzt-Verfahren.Erste Hilfe ist zu dokumentieren und mindestens 5 Jahre aufzubewahren.
Persönliche Schutzausrüstung ist zu stellen.Sie ist vom Arbeitgeber zu reinigen/desinfizieren.Die Berufskleidung ist vom Arbeitgeber zu reinigen/desinfizieren, wenn sie kontaminiert ist.
Berufskrankheiten sind anzuzeigen.Insbes. BK-Nr. 3101 (Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Masse besonders ausgesetzt war)
6Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Arbeitsstätten-Verordnung vom 12. August 2004
Inhalte u.a.:
Arbeitsstätten müssen den hygienischen Erfordernissen entsprechend gereinigt werden.
RLT-Anlagen müssen regelmäßig sachgerecht gewartet und auf ihre Funktionsfähigkeit geprüft werden.
Mittel und Einrichtungen zur Ersten Hilfe bereitstellen.
Nichtraucherschutz.
Umkleide-, Wasch- und Toilettenräume sind für Männer und Frauen getrennt einzurichten oder es ist eine getrennte Nutzung zu ermöglichen.
Oberflächen müssen leicht zu reinigen sein.…
7Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Unfallverhütungsvorschrift Grundsätze der Prävention BGV A1 (Januar 2004)
Pflichten des Unternehmens§ 2 Grundpflichten des Unternehmers§ 3 Beurteilung der Arbeitsbedingungen, Dokumentation, Auskunftspflichten§ 4 Unterweisung der Versicherten (jährlich)
Pflichten der Versicherten
Organisation des betrieblichen Arbeitsschutzes§ 19 Bestellung von Fachkräften für Arbeitssicherheit und Betriebsärzten§ 20 Sicherheitsbeauftragte
8Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Unfallverhütungsvorschrift Grundsätze der Prävention BGV A1 (Januar 2004)
Erste Hilfe§ 24 Allgemeine Pflichten des Unternehmers
Sachmittel und Personal zur Verfügung stellenErforderliche ärztliche Versorgung veranlassenDurchgangsarzt (es sei denn, dass der erstbehandelnde Arzt festgestellt hat, dass die Verletzung nicht über den Unfalltag hinaus zur Arbeitsunfähigkeit oder die Behandlungsbedürftigkeit voraussichtlich nicht mehr als eine Woche beträgt)Augen- bzw. HNO-ArztErste Hilfe dokumentieren, 5 Jahre aufheben
Persönliche Schutzausrüstung§ 29 Bereitstellung
9Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Betreuung durch Dach-oder Standesorganisation, z.B. BGW-Dienst:-Erstbegehung durch Fachkundigen,-Teilnahme an Fortbildungsmaßnahme (6 h),-Selbständige Fortführung der Gefährdungsbeurteilung,-Betreuung durch Betriebsarzt oder Fachkraft bei Bedarf.
Einsatzzeiten vorgeschrieben (0,25 h pro Jahr und Person).Dazu zählen nicht arbeitsmed. Vorsorgeuntersuchungen und Fahrzeiten.
Gefährdungsbeurteilung alle 5 Jahre durch Betriebsarzt oder Fachkraft für Arbeitssicherheit,Auch bei neuen Arbeitsverfahren oder baulichen Veränderungen.
Beschäftigte:Auch geringfügig Beschäftigte, Zivis, Leiharbeitnehmer, ABM-Kräfte, Ein-Euro-Jobber, Familienangehörige,Umrechnung anhand der Stundenzahl.Nicht freie Mitarbeiter, Medizinstudenten, Honorarkräfte, Unternehmer selbst.
neinjanein51 und mehr Beschäftigte
jajaneinMehr als 10 bis 50 Beschäftigte
jajajaBis zu 10 Beschäftigte
AlternativbetreuungRegelbetreuungGrundbetreuung / Anlassbezogene Betreuung
Betriebsgröße
Betriebsärzte und Fachkräfte für ArbeitssicherheitBGV A2 (Januar 2004)
10Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
TRBA 250: Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen, November 2003
Gefährdungsbeurteilung durch Arbeitgeber
Zuordnung zu Schutzstufen 1 – 4
Schutzstufe 2 u.a.:Injektionen usw., Wundversorgung, OP, Umgang mit benutzten Instrumenten,
Entsorgung, Reinigung und DesinfektionSchutzstufe 3 u.a.:
Erreger der Risikostufe 3, offene Lungen-Tbc
Schutzmassnahmen:Baulich, technischOrganisatorisch, hygienisch
u.a. Hygieneplan erstellenKeine Schmuckstücke, Uhren und Eheringe, wenn hyg. Händedesinfektion
erforderlich (ehemals in VBG 103 = BGV C 8)Persönliche Schutzausrüstung
Vom Arbeitgeber zu stellen und zu reinigen/desinfizierenAuch Arbeitskleidung bei Verschmutzung durch Arbeitgeber zu reinigen/desinfizierenSchutzkleidung nicht mit nach Hause nehmen
11Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
TRBA 250: Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen, November 2003
Verhalten bei UnfällenSchriftlich festlegenAbstimmen mit Betriebsarzt und HygieneverantwortlichenAuch Postexpositionsprophylaxe festlegenVerletzungen dokumentieren und der vom Arbeitgeber benannten Stelle (z.B. Betriebsarzt)
melden
Desinfektionsmittel müssen gelistet sein
BetriebsanweisungRegelmässige Unterweisung
Arbeitsmed. VorsorgeuntersuchungenImpfungen anbieten
12Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Legionellen (2006)Umweltbundesamt
DGKH: Aufbereitung MP, RLT-AnlagenDGSV: Fachkunde u.a.Arbeitskreis Krankenhaushygiene des AWMF
Fachgesellschaften
C 1.1: HändehygieneC 1.2: SchutzkleidungC 2.1: Reinigung und Desinfektion von FlächenC 2.2: Aufbereitung von MedizinproduktenC 5.3: Operationen und andere invasive Eingriffe
RKI-Richtlinie
W 551: LegionellenDVGW
VDI 2167: RLT-AnlagenVDI 6023: Wasserinstallationen, z.B. Hygieneplan
VDI
DIN EN 556, DIN EN 866, DIN EN 554, DIN EN ISO 17664, DIN 58946, 58947, 58948, 58952, 58953 u.a.: Sterilisation, Aufbereitung von MedizinproduktenDIN 1946-4: RLT-Anlagen
DIN
Richtlinien und Empfehlungen beim ambulanten Operieren
13Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Hygienepläne
Vorgeschrieben nachTRBA 250, Kap. 4.1.2.3IfSG, § 36
Grundsätzlich Gestaltung offen (Tabellen, Text).
Ist-Analyse, Gefährdungsermittlung, Soll-Definition
Empfehlung:Regelung der wichtigen Fragen am Arbeitsplatz!Zugänglich über Intraweb! (Aushänge oft nicht aktuell.)Regelmässig aktualisieren, dokumentieren.Auch Verantwortlichkeiten, Zuständigkeiten, Dokumentation regeln.Eventuell ausdehnen auf Personalschutz, Betriebsanweisungen: Ein Plan
für alles!Regelmässige Schulungen, dokumentieren!
14Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Ambulantes OperierenEmpfehlungen der TRBA 250
HIVHepatitis B,C
+Sofortmaßnah-men bei Verletzungen
+Schutz-handschuhe
+Händewaschen, Händepflege
+Hygienische Hände-desinfektion
+Dienst- und Schutzkleidung
Allgemeine Personalhygiene
Hygieneplan für den ambulanten OP
15Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Nadelstichverletzung:
1. Desinfektion2. Sofortige Vorstellung in der Rettungsstelle oder beim Durchgangsarzt
Blutprobe von Verletztem und Spender3. Serologische Diagnostik
Schnellstmöglich!Hep. B und C, HIV
4. Transport ins LaborGgfs. mit Taxi (Kosten übernimmt BG)Ggfs. Probe des Spenders anonymisieren
5. Labor-Ergebnis und KonsequenzenErgebnis der Laboruntersuchung nach 2 Stunden möglich!Hepatitis B:
Impfung bis 48 h nach EreignisAnti-HBs < 10 IU/L nicht ausreichend, bei 10-100 IU/L reicht Impfung (auch wenn Spender HBsAg-
neg.)Hepatitis C:
Derzeit keine Postexpositionsprophylaxe verfügbarVerfolgen über 6, 12 und 26 Wochen oder PCR einmalig nach 4 WochenFalls Antikörper kommen: Postexpositionsprophylaxe z.B. mit Interferon und Ribavirin
HIV:Postexpositionsprophylaxe 2-24 h nach Ereignis, nach 72 h sinnlosPostexpositionsprophylaxe, off-label-use, Kosten trägt BGFalls Spender und Verletzter neg.: Kontrolle nach 6, 12 und 26 Wochen
6. Meldung an BG(Mülder: Nadelstichverletzungen. Der bagatellisierte „Massenunfall“. Dt Ärztebl 102, 2005, A558-561
16Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Ambulantes OperierenEmpfehlungen der TRBA 250
+Desinfektion von Raum und Mobiliar
+ Wäsche+ Betten
Geschirr-, Wäsche-, Bettenaufbereitung
Falls externer Aufbereiter: An-und Ablieferung, Sammlung der Instrumente.(begrenzte) Viruzidie?
+Desinfektion und Sterilisation der Geräte, Instrumente usw.
(begrenzt) viruzid?Flächendesinfektion im OP zwischen und nach den Eingriffen?
+Umgang mit Flächen-und Instrumentendes-infektionsmitteln
+Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Konzentrationen usw.
Allgemeine Desinfektionsmaß-nahmen
Hygieneplan für den ambulanten OP
17Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Ambulantes OperierenEmpfehlungen der TRBA 250
MeldepflichtenVorgehen bei MRSA: Isolierung, zeitliche Abfolge, Schutzkleidung
+Isoliermaßnahmen usw. bei bestimmten Krankheiten
falls externer Aufbereiter: An- und Ablieferung, Sammlung der InstrumenteSterilgutlagerung: Ort, Fristen(begrenzte) Viruzidie?Instrumente klassifiziert nach Risikogruppen?PCs, Flachbildschirme?CJK-Risiko? Aufbereitung?
+Instrumenten- und Geräteaufbereitung
Eher 3 Minuten!+Chirurgische Händedesinfektion
Personaleinschleusung, Kleiderordnung, OP-Schuhe
+BereichskleidungFunktionsbereiche
Hygieneplan für den ambulanten OP
18Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Ambulantes OperierenEmpfehlungen der TRBA 250
WiedervorstellungVerbandwechsel?
?Spezielle klinische Tätigkeiten
Punktionen und InjektionenInfusionenBlasenkatheterZVKsVorbereitung am VortragRasieren präoperativ (möglichst in OP-Abteilung, am OP-Tag, keine Nassrasur)Einschleusen in OP
+Patientenvorbereitung
+Haut- und Schleimhaut-desinfektion
Mund-Nasen-Schutz im OP-SaalHandschuheSchutzbrille (Aerosole, Sekretspritzer, evtl. HIV und Hep. C)
?SchutzkleidungDiagnostik, Pflege, Therapie
Hygieneplan für den ambulanten OP
19Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Ambulantes OperierenEmpfehlungen der TRBA 250
+Probenabnahmen und -transport
-Kontroll-untersuchungen
Mikrobiologische Diagnostik
+Abfall
+ WäscheGeschirr, Instrumente, Wäsche
falls externer Aufbereiter: An- und Ablieferung, Sammlung der Instrumente.(Begrenzte) Viruzidie?
+Sterilgut
-Lebensmittel, Speisen
Ver- und Entsorgung
Hygieneplan für den ambulanten OP
20Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Aufbereitung, Reinigung, DesinfektionAnästhesie
DesinfektionRöntgen
ArbeitsanweisungArthroskopie
Qualifikationen?Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten?Hygiene- und QM-Verantwortliche?Regelmäßige Teambesprechungen: Termine, Teilnehmer, Themen, Dokumentation?
Personal
Sonstiges speziell für ambulantes Operieren
Filterwechsel geregelt?Überwachungsuntersuchungen?Ausfall geregelt?Dezentrale Geräte?
DIN 1946-4, VDI 6022RLT-Anlage
Sterilisator, RDGs, FolienschweißgerätMPBetreibVValidierung
Gibt es ein Erfassungssystem? Zahlen?§ 23 IfSGInfektionserfassung
Meldung geregelt?Vorkommnis definiert?
§ 3 MPBetreibV und MPSV
Meldepflicht bei Vorkommnissen mit Medizinproduktegesetz
RegelungGgfs. VorschriftInhalt
Hygieneplan für den ambulanten OP
21Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
WartungTitrierung, Keimnachweis
Desinfektionsmittel-Dosier-Gerät
WartungThermologger
Fäkalienspüle
Durchspül-Untersuchungen, Abstriche?Endoskope?
Sonstiges speziell für ambulantes Operieren
Nach VDI 6022: Schulung, Befeuchterwasser, Hygieneinspektionen, Legionellen, WartungPartikel, Luftströmung nach DIN 1946-4
RLT
ValidierungRegelmässige Prüfung: Leercharge, Bowie-Dick-Test, Vakuumtest, BioindikatorenWartung
Sterilisator
ValidierungRegelmässige Prüfung: Bioindikatoren, ThermologgerWartung
RDGs für Instrumente
Evtl. nach TWVO (Gesundheitsamt)Watercooler, Trinkbrunnen
Wasser?Überwachungs-untersuchungen
RegelungWas?Inhalt
Hygieneplan für den ambulanten OP
22Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
23Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
TRBA 250, Neuerung 2006, Kap. 4.2.4
Sichere Instrumente in folgenden Einsatzbereichen:- Patienten mit Infektionen entsprechend Risikogruppe 3 und
4.- Behandlung fremdgefährdender Patienten.- Rettungsdienst und Notaufnahme.- Gefängniskrankenhäuser.- Wenn Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge
übertragen werden können, z.B. Blutentnahmen und sonstige Punktionen zur Entnahme von Körperflüssigkeiten. Ausnahme: geringes Risiko in Absprache mit Betriebsarzt, festgelegte Arbeitsabläufe, jährliche Schulungen, sicheres Entsorgungssystem.
24Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
25Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
26Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
MRSA beim Operieren(RKI 1999, Kat. I B)
Notwendige diagnostische und kleinere therapeutische Eingriffe, soweit vertretbar, im Patientenzimmer.
Elektive und invasiv-diagnostische Eingriffe möglichst vermeiden.
Operative Eingriffe handhaben wie Operationen der Gruppe C.Alternativ am Ende des OP-Programms.Immer direkt danach Desinfektion.
27Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
MRSA beim Operieren
Wartebereich separiert?
Regelungen zur Wundkontrolle und zum Verbandwechsel?
Werden bekannte MRSA-Träger wiedererkannt (Akte kennzeichnen)?
28Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Aufgaben der Raumlufttechnik
Physiologisch günstiges Raumklima schaffen.
Hygienisch einwandfreie Qualität der Innenraumluft schaffen.
Lasten (Stoffe, Gerüche, Feuchte, Wärme) abführen.
Gegen gesundheitlich nachteilige und belästigende Stoffe und Einflüsse schützen.
Keine Beeinträchtigung der Gesundheit oder Störungen der Befindlichkeit, der thermischen Behaglichkeit oder Geruchsbelästigungen.
(VDI 6022-1, S. 8)
29Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
RLT-Anlage und GeräteGesamtheit der Bauelemente, die zur ventilatorgestützten Lüftung eines oder mehrerer Räume erforderlich sind. Im Sinne dieser Richtlinie gehören dazu auch anlagentechnische Gruppen wie z.B. zentrale und dezentrale RLT-Geräte, Endgeräte etc.
Dezentrale RLT-GeräteSind im Gegensatz zu zentralen RLT-Geräten jeweils nur einem Raum zugeordnet. Sie versorgen den Raum mit Sekundärluft oder Außenluft. Dazu können zählen
•Ventilatorkonvektoren/Fan Coil Geräte,•Schrankgeräte,•Luft-Kältemittel-Anlagen/Splitanlagen…
(VDI 6022-1, S. 5, S. 7)
30Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Krankheitsbilder durch RLT-Anlagen
Befeuchterlunge
Legionellose
Befindlichkeitsstörungen
Sick-Building-Syndrom
Allergien
Krankenhausinfektionen
31Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Schema einer Klimaanlage
32Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Zweistufige RLT-Anlage: 2 Filter.Dreistufige RLT-Anlage: 3 Filter – letztes Filter endständig.
Filtergüte:1. Filter: F5 oder F7.2. Filter: F7 oder F9.3. Filter: H13 oder H14, sog. S-Filter.
33Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
34Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
DIN 1946-4: Raumlufttechnik. Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern, 1999
Raumklasse II: Zweistufige RLT-Anlage: 2 Filter.Raumklasse I: Dreistufige RLT-Anlage: 3 Filter.
Filterstufen:1. Filterstufe: saugseitig nahe Außenluftansaugung.2. Filterstufe: druckseitig am Anfang der Zuluftleitung.3. Filterstufe endständig - Deckenfeld (im OP) oder im Auslaß.
Druckhaltung → Strömungsrichtung der Luft halten.Strömung der Luft: Sterilflur → OP-Saal → Ein/Ausleitung →Flur.
35Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
„Klassische“ Untersuchungen zu RLT-Anlagen und Krankenhausinfektionen:Lidwell und KollegenÜber 8.000 Hüft- und Knie-Gelenksersatz-OperationenErfassung der Wundinfektionen
Lidwell, O.M. et al: Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after total hip or kneereplacement: a randomised study. Br Med J 285, 1982, 10-14
Lidwell, O.M.: Ultraclean air, wound contamination and sepsis in joint replacement surgery. NATNews Juli 1984, 17-20
Lidwell, O.M. et al: Infection and sepsis after operations for total hip or knee-joint replacement: influence of ultraclean air, prophylactic antibiotics and other factors. J Hyg, Camb 93, 1984, 505-529
Lidwell, O.M. et al: Ultraclean air and antibiotics for prevention of postoperative infection. Acta Orthop Scand58, 1987, 4-13
Ganz-Körper-Schutzanzug mit Luftversorgung
Normale OP-Kleidung
0,1 %0,9 %
0,7 %1,6 %RLT-Anlage
0,8 %3,4 %Keine RLT-Anlage
Mit AntibioseOhne Antibiose
WundinfektionsrateOP-Bedingung
36Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Aktuelle Erkenntnisse und Empfehlungen zu RLT-Anlagen in Krankenhäusern (Literatur)
Kappstein, I.: Literaturübersicht über die Bedeutung der Luft als Erregerreservoir für postoperative Infektionen (POI) im OP-Gebiet. 2001
Auswertung von über 100 LiteraturzitatenErgebnis: Das Konzept der DIN 1946/4 stand nie auf einer rationalen Basis.
Folgerungen:1. Es gibt keine Daten aus klinischen oder mikrobiologischen Studien,
mit denen die Luft als relevantes Erregerreservoir für endemische POI ohne Implantation großer Fremdkörper (z.B. Gelenke) gelegt werden könnte.
2. Es gibt hinreichende Daten dafür, daß die Luft bei Operationen mit Implantation großer Fremdkörper als Erregerreservoir für endemische POI von Bedeutung ist.
37Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Aktuelle Erkenntnisse und Empfehlungen zu RLT-Anlagen in Krankenhäusern (Literatur)
Kappstein 2001 – Fortsetzung der Folgerungen:
3. Es gibt überzeugende Daten dafür, daß eine Kontamination der Luft im unmittelbaren Bereich von OP- und Instrumentiertisch eine direkte oder indirekte Kontamination des OP-Feldes zur Folge hat.
4. Es gibt eine Vielzahl dringender Hinweise dafür, daß die Luft bei der Erregerübertragung während der OP im Zusammenhang mit epidemischen POI von großer Bedeutung sein kann; es handelt sich dabei allerdings um seltene Ereignisse.
5. Es gibt keinen Hinweis darauf, daß die Luft in den an den OP angrenzenden Räumen einen Einfluß auf die POI-Rate hat.
38Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Aktuelle Erkenntnisse und Empfehlungen zu RLT-Anlagen in Krankenhäusern (Literatur)
Kappstein 2001 – Folgerungen bzgl.Anforderungen an RLT-Anlagen im OP:
1. RLT-Anlagen müssen den Bereich von OP- und Instrumentisch mit keimarmer Luft versorgen.
2. Eine stabile turbulenzarme Verdrängungsströmung ist erforderlich, die groß genug ist, den Schutzbereich von OP- und Instrumententisch vor einer Vermischung mit der angrenzenden Raumluft zu schützen.
3. Dieser zentrale Schutzbereich muß auch bei Personalbewegungen und Öffnen der Türen stabil bleiben.
4. Alle anderen Räume der OP-Abteilung außer den OP-Sälen können mit den heute in Bürogebäuden üblichen RLT-Anlagen ausgestattet werden, insbesondere sind dabei Schwebstofffilter (HEPA-Filter) nicht erforderlich.
39Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Engelhart, S. et al.: Impact of portable air filtration units on exposure of haematology-oncology patients to airborne Aspergillus fumigatus sporesunder field conditions. J Hosp Infect 54, 2003, 300-304
Anlaß:Prüfung von portablen Luftfiltergeräten NSA Model 7100A/B Environmental Air System (National Safety Associations Limited, Memphis, TN, USA)
Methode:Untersuchungen auf Aspergillus fumigatus Sporen auf einer hämatologischen Station
Ergebnis:Innenraum-Mittelwert ohne Gerät: 8,1 KBE/m3 (<0,8 – 42 KBE/m3)Außenluft-Mittelwert: 9,4 KBE/m3 (<0,8 – 50 KBE/m3)Innenraum-Mittelwert mit Gerät: 5,3 KBE/m3 (<0,8 – 41 KBE/m3)Somit nur Reduktion um ein DrittelAußerdem laut und warm – geringe PatientenakzeptanzSomit derzeit nicht zu empfehlen
40Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
105 Operationen, 3 OP-Säle mit Laminar Air-flow (3 Filter)Vergleich: Räume mit (2 Filter) und ohne RLT-Anlage
Messung OP-Feld (max. 50 cm Distanz)Keime: MAS-100 (Merck), 37°C, 48 hPartikel: APC plus (Biotest)Feinstäube: P-Trak Ultrafine Particle Counter (TSI)
Morgens vor ArbeitsbeginnVor jeder OP(Lagerung)Vor erstem SchnittWährend OPNach OP
Operationsart (septisch-aseptisch)PersonenzahlTüröffnungenAbdeckung (Einmal – Einmal mit Baumwolltüchern kombiniert)Gesprächsfrequenz (gering: nur Notwendiges – erhöht: mehr)
Zustimmung Ethik-Kommission
41Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
11.80042.4005105OP-Feld: täglich während OP
Mediane der Messwerte
6.0002060040Faktor Reduktion
11.90029.300522OP-Feld: täglich morgens vor Arbeitsbeginn
6.10035.5002.500.000210112. Filter F7 / F9
12.60013.90021.500.00025010Keine
> 5 µ> 0,5 µ
Feinstaub/cm3
Partikel/m3KBE/m3
nRLT-Anlage
42Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
0 – 40.0001Während OP
0 - 4602Nach OP
Vor erstem Schnitt
Morgens vor Arbeit
0 - 1702
0-5001Laminar-Air-Flow, OP
33 – 13.5006.100Zweistufige RLT-Anlage
5.300 – 20.40012.600Keine RLT-Anlage
SpanneMedianMessung
Feinstaub in Partikel/cm3
43Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
< 0,0011940Feinstaub
0,002111.0004.034.000> 0,3 µ
0,00639.000964.000> 0,5 µ
0,01419.000267.000> 1 µ
pOhne Koagulation
Mit Koagulation
Partikel
Partikel/cm3 (Median) am OP-Feld mit und ohne Koagulation
44Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Kein signifikanter Einfluß vonOperationsart (septisch-aseptisch),Personenzahl,Türöffnungen,OP-Dauer,Gesprächsfrequenz.
Partikel > 5 µ/m3 und KBE/m3 signifikant niedriger bei Einmalabdeckung.
45Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Folgerungen:
Tatsächlich hohe Luftqualität im OP-Feld auch unter realen OP-Bedingungen.
Relativ geringer Einfluß von OP-Art (septisch/aseptisch), Personenzahl, Häufigkeit der Türöffnungen und Umfang des Sprechens.Bessere Luftqualität durch Einmalabdeckung.
Hohe (Ultra)Feinstaub-Belastung bei Gewebekoagulation mit Risiko z.B. einer Virus-Exposition (z.B. Papillomviren).Personalschutz klärungsbedürftig, z.B. FFP3-Masken.
Vereinfachte Überwachung der RLT-Anlage durch Messungen auf OP-Tisch-Niveau naheliegend.Dadurch höhere Überwachungsfrequenz möglich.
Vorschlag: Überwachung insbesondere durch Partikelmessung mit Surrogat-Partikeln von > 5 µ für Bakterien und Ultrafeinstäuben für Viren.
46Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
DIN 1946-4:Raumlufttechnik. Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern. März
1999
11 Wartung und Kontrolle der RLT-Anlagen nach der Inbetriebnahme11.2 Hygienische KontrollenVeranlassung durch Betreiber.Vorher Reinigung und Flächendesinfektion der Zuluftleitungen einschl. der
Luftauslässe hinter der 3. Filterstufe sowie der von der RLT-Anlage versorgten Räume
Hygienische Untersuchung jährlich (siehe B2):Partikelzählung (Raumklasse I, direkt in Zuluft, mind. 3 Messungen je
Zuluftauslass)Luftkeimmessung (nur Raumklasse I, direkt am Zuluftdurchlass, Blut-Agar oder
CS-Agar, 36°C und 48 h, ggfs. 20°C und 120 h)StrömungsrichtungBefeuchterwasser (< 1.000 KBE/ml, 20°C und 36°C und 44 h)
Nach jedem Wechsel der 3. Filterstufe:PartikelmessungGgfs. Luftkeimmessung
Nach Reparaturen mit möglichen hygienischen Auswirkungen Hygieniker zuziehen.Immer auch Befeuchterwasser untersuchen.
47Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Hygienische Abnahmeprüfung und hygienische Kontrollen nach DIN 1946 Teil 4 Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern (1988).
Empfehlungen der Kommission für Krankenhaus- und Praxishygiene der Sektion Hygiene und Gesundheitswesen (III) der DGHM
Bundesgesundhbl 6/1989, 239-241Bewertung:
(1) Durchlassgrad 0,1 %(2) Durchlassgrad 2 %
1041.000.000400.000R-Filter (2)
104100.00040.000R-Filter (1)
10410.0004.000S-Filter
GrenzwertRichtwertGrenzwertRichtwert
Luftkeimkonzentration (KBE/m3)
Luftpartikelkonzentration (> 0,5 µm/m3)
3. Filterstufe
48Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
RKI: Richtlinie KrankenhaushygieneKap. 5.1 und 4.3.3: Anforderungen der Hygiene bei Operationen und
anderen invasiven Eingriffen (September 2001)
„2.1.3 Raumlufttechnische AnlagenEine Minderung des Infektionsrisikos durch Luftführungssysteme mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung mit extrem keimarmer Luft ergibt sich nur bei aseptischen Eingriffen mit besonders hohem Infektionsrisiko (z.B. Endoprothesenimplantation) (Kat. I B). Die Größe des durch turbulenzarme Verdrängungsströmung zu schützenden Bereichs richtet sich nach der Art der operativen Eingriffe. In der Regel umfasst er den OP-Tisch und die Instrumententische.Sofern eine RLT-Anlage installiert ist oder wird, kann abweichend von der DIN 1946, Teil IV die Raumklasse I nur für die Operationsräume vorgesehen werden, in den anderen Räumen kann sie nach Raumklasse II ausgeführt werden (Kat. I B).“
49Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
DGKH-Leitlinie: Ausführung und Betrieb von raumlufttechnischen Anlagen (RLT-Anlagen) in Krankenhäusern (Entwurf, Stand 2002)
OP-Räume:
Vertikale, turbulenzarme Verdrängungsströmung (TAV) mit einem primären Turbulenzgrad von < 5 %Sog. TAV- oder LAF-Decken (Laminar Air Flow), z.B. mit Gewebeauslass, über dem SchutzbereichSchutzbereich von 2,8 x 2,8 m anstrebenDementsprechend Deckengröße von 3,2 x 3,2 mAngrenzende Schürzen von mindestens 5 bis 50 cm Länge unverzichtbar
Endständige Filterstufe Schwebstofffilter der Klasse 14 nach EN1422
Richten der sterilen Instrumente und Materialien für OP im Schutzbereich (unter TAV-Decke), ggfs. eigene TAV-Nischen bei separatem Richten
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DGKH-Leitlinie: Ausführung und Betrieb von raumlufttechnischen Anlagen (RLT-Anlagen) in Krankenhäusern (Entwurf, Stand 2002)
Relative Feuchte im OP nicht über 50 % (wegen der dampfdiffusionshemmenden Schutzkleidung des Personals)Ansonsten keine Entfeuchtung in Räumen erforderlichWegen der guten Luftfiltrierung und der staubarmen Raumluft kann im Winter für die meisten Krankenhausräume auf eine Befeuchtung verzichtet werden (ansonsten Zielwert 30 %)
TAV-Betrieb auf Nutzungsdauer beschränkenBefeuchtung kann in Nicht-Nutzungszeiten ganz ausgestellt werden
Bei OP-Betrieb Temperatur des Zuluftstromes mind. 0,5 K unter Umgebungstemperatur
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DGKH-Leitlinie: Ausführung und Betrieb von raumlufttechnischen Anlagen (RLT-Anlagen) in Krankenhäusern (Entwurf, Stand 2002)
Hygienische Abnahme und periodische Überwachung:
Voraussetzung: technische Abnahme und Grundreinigung
Begehung der RLT-Anlage und der versorgten RäumeHygienische Untersuchung in den relevanten Bereichen
Partikelmessungen
Vierteljährliche Prüfung der Strömungsrichtungen während des OP-Betriebes (Räume gegeneinander, auch TAV-Decke gegen Raum –Lerneffekt!
Luftkeimbestimmungen nach Entscheidung des Krankenhaushygienikers
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VDI 6022: Hygiene-Anforderungen an Raumlufttechnische Anlagen: Wesentliche Aussagen
Personal (Inspektion, Wartung, Instandsetzung):Schulung erforderlichKategorie B: 1 Tag
Befähigung zur Hygiene-KontrolleKategorie A: 2 Tage
Befähigung zur Hygiene-InspektionInhalte der Schulung:
hygienische und mikrobiologische Grundlagen, hygienische Problemzonen in RLT-Anlagen, Überwachung von RLT-Anlagen, vorgeschriebene Messungen, gesundheitliche Schäden
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VDI 6022: Hygiene-Anforderungen an Raumlufttechnische Anlagen: Wesentliche Aussagen
Hygiene-Kontrolle:In „kurzen Zeitabständen“Personal mit Qualifikation der Kategorie BSichtkontrolle der Anlagenteile auf Hygienemängel wie z.B. Keimwachstum, Verschmutzung, Rostbildung, Kalbablagerung und Beschädigungen
Untersuchung des Befeuchterwassers alle 14 Tage:Dip-SlidesRichtwert 1.000 KBE/ml
Untersuchung des Kühlturmwassers alle ½ Jahre:Richtwert 10.000 KBE/ml
Dokumentation!
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VDI 6022: Hygiene-Anforderungen an Raumlufttechnische Anlagen: Wesentliche Aussagen
Hygiene-Inspektion:Bei AbnahmeAlle 2 Jahre (Anlagen mit Befeuchtung)Alle 3 Jahre (Anlagen ohne Befeuchtung)Qualifikation der Kategorie ABegehung der gesamten Anlage einschließlich repräsentativer versorgter Räume, Bestimmung von Klimaparametern, SichtkontrolleLegionellen-Konzentration im Befeuchterwasser: 1 KBE/mlLegionellen-Konzentration im Kühlturmwasser: 10 KBE/ml
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VDI 2167- 1: Technische Gebäudeausrüstung von Krankenhäusern. Heizungs- und Raumlufttechnik. Dezember 2004. Entwurf
Geltungsbereich:Krankenhäuser allgemeinTagesklinikenArztpraxen mit Eingriffsräumen
Schutzbereich:Operationsfeld/tischPatientenabdeckungOffene Material- und InstrumentiertischeSteril eingekleidetes OP-Team
Größe des Deckenfeldes:3 x 3 mBei Spezialkliniken ggfs. kleinere Auslässe oder Schutzkonzepte
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Musterlastanordnung zur OP-Qualifizierung nach VDI 2167-1Unter dem OP-Tisch ist der Verteiler für die Referenzlast sichtbar.
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DIN 1946-4. Raumlufttechnik – Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern. Entwurf. April 2005
Anwendungsbereich:Krankenhäuser, Tageskliniken, Arztpraxen mit Eingriffsräumen, ambulante OP-Zentren
Raumklasse I: dreistufige Filterung, 3. Filterstufe endständig.Erste Filterstufe mind. F5, möglichst F7.Zweite Filterstufe mind. F9.Dritte Filterstufe ausschließlich Schwebstofffilter Klasse H13. Immer mit Differenzdruckmanometer.
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DIN 1946-4. Raumlufttechnik – Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern. Entwurf. April 2005
Operationsräume:
Alle Räumen und Flächen einschließlich Fluren mindestens Raumklasse II,OP-Räume Raumklasse I.
OP-Räume werden unterschieden:- Mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung (TAV) zur Erzielung eines
Schutzbereiches für OP-Tisch und Instrumentiertisch (Raumklasse Ia)- Mit Mischströmung oder Verdrängungsströmung (Raumklasse Ib).
Im Rahmen der Planung hat der Betreiber die beabsichtigte Nutzung der Operationseinheiten/en mit differenzierten Angaben zu den Operationsarten (z.B. Implantation alloplastischer Materialien), Operationsdauer, Größe des oder der Operationsfelder und Anzahl, Platzierung der OP-Tischsäule, Größe und Anordnung der Instrumentiertische sowie Immunstatus der zu operierenden Patienten schriftlich festzulegen. Auf der Basis dieser Daten erfolgt dann die Festlegung der Luftführungssysteme durch den Hygieniker.
61Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
DIN 1946-4. Raumlufttechnik – Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern. Entwurf. April 2005
OP-Raumklasse Ia:
Schutzbereich umfaßt OP-Feld/er, Instrumentiertische mit offen liegenden Sterilgütern und das steril eingekleidete OP-Team.
Im allgemeinen Schutzbereiche von >3 m x 3 m, entsprechend Zuluftdeckensystemevon 3,2 m x 3,2 m. Ggfs. Schürze bis 2,10 m.
Zuluftgeschwindigkeit > 0,23 m/s.Zulufttemperatur < Ablufttemperatur.Raumheizung über Heizflächen.Schalldruckpegel der RLT-Anlage < 45 dB(A).
Beispiele:- Orthopädische und Unfall-Chirurgie(z.B. TEP, Wirbelsäulenchirurgie),- Allgemeinchirurgie (z.B. Hernien-Netzimplantate),- Herz-/Gefäßchirurgie (z.B. Gefäßprothesen),- Neurochirurgie,- Urologische Chirurgie (z.B. Penisprothesen),- Gynäkologie (z.B. Mammaprothesen),- Transplantationen (z.B. ganze Organe),- Tumoroperationen mit großflächig-offenem Operationsfeld,- Operationen mit Zeitsummen, TAV erfordern für Asepsis.
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DIN 1946-4. Raumlufttechnik – Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern. Entwurf. April 2005
OP-Raumklasse Ib:
Beispiele:- Diagnostische Arthroskopie,- Mediastino- und Thorakoskopie,- Linksherzkatheter-Untersuchungen,- Schrittmacher-Implantationen.
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Rot: äußere 4 Eckpunkte des Laminarisators (z.B. Gewebeverteilter), später entferntSchwarz: 10 cm Abstand nach innenOrange: SeitenhalbierendeWeiß: Schnittpunkt in MitteGrün: Mitte der Lampendurchführung
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DIN EN 13779: Lüftung von Nichtwohngebäuden – Allgemeine Grundlagen und Anforderungen an Lüftungs- und Klimaanlagen. Mai 2005
Ersetzt DIN 1946-2!
Gilt für Planung, Bau sowie Betrieb von Lüftungs- und Klimaanlagen in Nichtwohngebäuden, die für den Aufenthalt von Menschen bestimmt sind.Enthält die Definition der Parameter, die für derartige Anlagen relevant sind.Wohngebäude sowie Gebäude mit freier Lüftung liegen nicht im Anwendungsbereich des Dokumentes.
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DIN EN 13779
Klassifizierung der Außenluft (AUL)
Luft mit hohen Konzentrationen gasförmiger Verunreinigungen und Staub
AUL 4
Luft mit sehr hohen Konzentrationen gasförmiger Verunreigungenoder Staub
AUL 5
Luft mit hoher Konzentration gasförmiger VerunreinigungenAUL 3
Luft mit hohem (Fein-)StaubgehaltAUL 2
Saubere Luft, nur zeitweise staubbelastet (z.B. Pollen)AUL 1
BeschreibungKategorie
Sauber: WHO- und nationale Luftqualitäts-Kriterien eingehalten.Hoch: um Faktor von maximal 1,5 übertroffen.Sehr hoch: um Faktor von mehr als 1,5 übertroffen.
66Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
DIN EN 13779
Mittlere RaumluftqualitätRAL 3Niedrige RaumluftqualitätRAL 4
Hohe RaumluftqualitätRAL 2
Diverse Quantifizierungsmöglichkeiten
Spezielle RaumluftqualitätRAL 1BeschreibungKategorie
Klassifizierung der Raumluftqualität (RAL)
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DIN EN 13779
1200> 1000RAL 4
800600 – 1000RAL 3
500400 – 600RAL 2
350< 400RAL 1
StandardwertÜblicher Bereich
Erhöhung der CO2-Konzentration gegenüber der Außenluft-CO2-Konzentration, in ppm
Kategorie
CO2-Konzentration in Räumen
Alternativ auch Klassifizierung nach empfundener Luftqualität möglich (decipol, entsprechend CR 1752 – sehr schwer umsetzbar)
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DIN EN 13779
F4/F6F6/F7F6/GF/F9F6/GF/F9AUL 5 (sehr hohe Kon-zentration)
F6/F8F8
F6/F8
F8
RAL 2 (hoch)
F6/F7F7
F6/F7
F7
RAL 3 (mittel)
RaumluftqualitätAußenluft-qualität
Empfohlene Filterklassen je Filterstufe (entspr. EN 779)
RAL 4 (niedrig
RAL 1 (spezial)
GF: Gasfilter oder chemisches Filter
G4/F6F7/F9AUL 4 (Staub und Gase)
F6F7/F9AUL 3 (Gase)G4/F6F7/F9AUL 2 (Staub)
F6F9AUL 1 (reine Luft)
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Umluftkühlgerät, Stand 2003
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Folgerungen
Planung: Welche OPs sollen gemacht werden?Wie wird die Entwicklung in den nächsten 10-20 Jahren sein?Gemeinsame Nutzung durch verschiedene Fachgebiete?
Ist eine RLT-Anlage erforderlich, ggfs. in welcher Güte?Narkosegasabsaugung? BG-Zulassung?Reichen Umluftkühlgeräte?Fensterlüftung?Eher zu RLT-Anlage tendieren!
RLT-Anlage:Zwei- oder dreistufig?Kühlung?Befeuchtung? (eher nicht)Laminar flow, Deckenfeldgröße?
Überwachung:Partikelmessung – unter Gewebedecke, auf Tischniveau?StrömungsrichtungenTemperatur im und neben dem Luftstrom?Befeuchterwasser nach VDI 6022Legionellen im Kühlturmwasser
71Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
Veranstaltungen der Krankenhaushygiene am Universitätsklinikum Essen
Tagesmodule Hygienebeauftragte24. Oktober 200723. November 20075 Termine in 2007
14. März 2007Ein Kessel Buntes – aktuelle Themen der KrankenhaushygieneGanztagesveranstaltung
15. Und 16. März 2007Kurs: Hygiene in der ambulanten Pflege
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